SUMMARY
Necrotized Ovarian Torsion Following Hyperstimulation Syndrome and Pregnancy
Ovarian hyperstimulation syndrome is the most significant complication seen in women attending for ovulation induc- tion. The risk of adnexeal torsion is increased with severly enlarged ovaries. For these patients, conservative approach is recommended. When the ovaries and adnex are necrotized the only choice is salphingo-oophorectomy. In this case on explo- ration necrotized over is recognized and salphingo-ophorec- tomy has been done.
Key words:Hyperstimulation syndrome, torsion of ovary, pregnancy
Anahtar kelimeler:Hiperstimülasyon sendromu, torsiyone over, gebelik
Over hiperstimülasyon sendromu, ovulasyon indüksiyo- nu uygulanan kad›nlarda görülen en önemli kompli- kasyondur ve ovulasyon indüksiyonu uygulanan siklus- lar›n % 4’ünde gözlenir. Hafif olgularda sendrom, overde multiple kistler oluflmas› neticesinde overin bü- yümesi, abdominal distansiyon ve kilo al›m› ile karakte- rizedir. fiiddetli olgularda, asit, plöral effüzyon, elek- trolit bozukluklar›, hipovolemi ile beraber hipotansiyon ve oligüri gözlenir (1-3). Overler multipl folliküler kist- ler, stromal ödem nedeniyle afl›r› miktarda büyür ve bu büyümenin sonucunda adneks torsiyonu bu sendromun s›k gözlenen bir komplikasyonudur (4).
OLGU
29 yafl›nda ve 8 y›ll›k primer infertil hasta gebelik iste¤iyle May›s 2002’de klini¤imize baflvurdu. Hastan›n adetleri düzen- li olup yap›lan tetkiklerinde; hormon profili normal s›n›rlarda, 1998’deki histerosalpingografisinde her iki tuba aç›k, uterin ve tubal patoloji gözlenmemekte ve eflinin fiubat 2002 tarihin- de yap›lan spermiogram sonucu; volüm 2 ml, konsantrasyon
10 milyon/ml, motilite 60 dakikada % 40 ileri hareketli, mor- foloji % 75 normal morfoloji ve lökosit say›s› 1 milyon/ml’den az idi. Hastaya ayr›ca Nisan 2002 tarihinde ta- n›sal laparoskopi yap›lm›fl ve laparoskopide geçirilmifl pelvik infeksiyon ve endometriozis saptanmam›fl, her iki tuba aç›k olarak gözlenmiflti.
Hastaya gonadotropinlerle ovulasyon indüksiyonu ve intra- uterin inseminasyon planland›. ‹lk siklusta multipl foliküller saptanmas› ve estrodiol seviyesinin 3600 gelmesi üzerine hCG yap›lmay›p hasta ayaktan takibe al›nd›. Hasta Eylül 2002 tari- hinde tekrar ovulasyon indüksiyonu amac›yla klini¤imize ya- t›r›ld› ve Humegon 1x2 baflland›, takiplerinde 3 adet 18-20 mm’lik follikül elde edilmesi, estrodiol seviyesinin 1280 gel- mesi üzerine 10.000 Ü hCG yap›ld› ve intrauterin insemi- nasyon sonras› gebelik olufltu.
‹nseminasyondan yaklafl›k yedi hafta sonra, Kas›m 2002’de hasta kar›n a¤r›s› flikayetiyle klini¤imize baflvurdu. Yap›lan ultrasonografide, 9 haftal›k gebelik ve sa¤ overde 90x83 mm ve sol overde 43x0, 28x20, 19x20 mm’lik kistler mevcut olup Douglasta mayi saptanmad›. Hemogram ve biyokimya de-
¤erleri normal seyretmesi üzerine hasta taburcu edildi. Aral›k 2002’de hasta tekrar fliddetli kar›n a¤r›s› flikayetiyle baflvurdu.
Yap›lan muayenesinde defans vard›. Doppler ultrasonografi- sinde 14 haftal›k canl› gebelik ve sa¤ overde 110x90 mm’lik kist mevcut olup, torsiyone over lehine bulgular vard›. Bunun üzerine laparotomi planland›. Laparotomi esnas›nda sa¤ over ve tubalar›n torsiyone ve nekroze oldu¤u gözlenmesi üzerine sa¤ salpingooferektomi yap›ld›.
TARTIfiMA
Over hiperstimülasyon sendromunun (OHSS) 2/3’ü gebelik elde edilen sikluslarda gözlenir. OHSS gebelik- le beraber oluflmuflsa daha fliddetli ve daha uzun bir se- yir takip eder. OHSS, ovulasyonu sa¤lamak amac›yla hCG yap›lmas›n› takiben yaklafl›k bir hafta sonra geliflir ve sendrom yaklafl›k bir hafta içinde düzelir. Gebelik olan olgularda sendrom yaklafl›k 10-20 günde sonlan›r
(5). Bizim olgumuzda hCG dozundan yaklafl›k 7 hafta sonra OHSS geliflti ve hastaya 14. gebelik haftas›nda torsiyone over tan›s› kondu ve eksplorasyonda nekrotize
Hiperstimülasyon Sendromu Sonras› Nekrotize Torsiyone Over ve Gebelik
Sad›k fiAH‹N (*), Recep YILDIZHAN (*), Ertan ADALI (*), Necdet SÜER (*)
SSK Göztepe E¤itim Hastanesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i*
OLGU SUNUMU Jinekoloji-Obstetrik
Göztepe T›p Dergisi 19: 58-59, 2004
58
ISSN 1300-526X
oldu¤u için sa¤ salpingooferektomi yap›ld›. Bu geç bafl- lang›ç gösteren ve torsiyone over ile komplike olan bir olgudur.
OHSS, overlerden salg›lanan vazoaktif maddelerin art›- fl›na ba¤l› olarak artm›fl kapiller geçirgenlik sonras›
oluflmaktad›r. Hafif derecedeki OHSS’da over büyüme- si, abdominal distansiyon, kilo al›m› gözlenirken flid- detli olgularda intravasküler volümün azalmas›na ba¤l›
olarak hemokonsantrasyon, elektrolit bozukluklar›, re- nal yetersizlik ve tromboz gözlenebilir. Azalm›fl renal perfüzyona ba¤l› olarak sodyum tutulumu artar ve distal tübüllere geçen sodyum miktar› azal›r. Hidrojen ve po- tasyuma karfl›l›k sodyum de¤iflimi azal›r. Bunun netice- sinde hiperkalemik asidoz geliflir. Baz› olgularda eriflkin solunum yetersizli¤i sendromu görülebilir bu da % 50 mortalite oran›na sahiptir (5).
Hasta afl›r› kilo al›m›, hemokonsantrasyon, fliddetli a¤r›, oligüri, dispne, postural hipotansiyon gösteriyorsa has- taneye yat›r›lmal›d›r. Pelvik muayene over rüptürü ve kanamaya neden olabilece¤i için yap›lmamal›d›r. Yatak istirahati, günlük kilo ölçümleri, ald›¤› ç›kard›¤› takibi, hemogram, üre, kreatinin, elektrolitler, total protein, albumin ölçümleri yap›lmal›d›r. Plazma geniflleticiler ve elektrolit deste¤i yap›lmal›d›r (6). Human albumin tercih edilen volüm geniflleticidir. Diüretiklerin kullan›lmas›
önerilmez. Çok afl›r› miktarda hemokonsantrasyon göz- leniyorsa, arterial ve venöz tromboz riskine karfl› anti- koagulan tedavi bafllamal›d›r (7-9). fiiddetli olgularda folliküllerin transvajinal aspirasyonu ve mevcut gebelik varsa progesteron deste¤i gerekir (10).
Over rüptürü ve intraperitoneal kanama her zaman düflünülmelidir. Overlerin afl›r› derecede büyümesi so- nucu adneks torsiyonu riski artar. Over torsiyonu düflü- nülen hastalarda Doppler sonografide azalm›fl ak›m
gözleniyorsa torsiyon tan›s› konabilir. Ovulasyon in- düksiyonu sonras› torsiyon düflünülen hastalarda dop- pler sonografinin duyarl›l›¤› % 75 civar›ndad›r. Bununla beraber, normal ak›m gözleniyorsa torsiyonu ekarte et- tirmez (11). Torsiyon düflünülen hastalarda over koruyu- cu yaklafl›m önerilmektedir. Torsiyone olan over, iske- mi bulgular› olsa dahi, torsiyon düzeltilerek overler ko- runup operasyona son verilir (5). Over ve adneksler nekrotize oldu¤u zaman hastada salpingooferektomi tek seçenektir (11). Bu olguda da eksplorasyon esnas›nda nekrotize over ve adneksler gözlendi¤i için salpingo- oferektomi yap›ld›.
KAYNAKLAR
1. Engel T, Jewelewicz R, Dyrenfurth I, Speroff L: Ovarian hyper- stimulation syndrome: report of a case with notes on pathogenesis and treatment. Am J Obstet Gynecol 112:1052, 1972.
2. Navot D, Bergh PA, Laufer N: Ovarian hyperstimulation syn- drome in novel reproductive technologies: prevention and treatment.
Fertil Steril 58:249, 1992.
3. Schenker JG: Prevention and treatment of ovarian hyperstimula- tion syndrome. Hum Reprod 8:653, 1993.
4. Mashiach S, Bider D, Moran O, Goldenberg: Adnexal torsion of hyperstimulated ovaries in pregnancies after gonadotropin therapy.
Fertil Steril 53:76, 1990.
5. Speroff L, Glass RH, Kase NG: The hyperstimulation syndrome.
Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility, 1114.
6. Rizk B, Aboulghar M: Modern management of ovarian hyper- stimulation syndrome. Hum Reprod 6:1082, 1991.
7. Rizk B, Meagher S, Fisher AM: Severe ovarian hyperstimulation syndrome and serebrovascular accidents. Hum Reprod 5:697, 1990.
8. Fournet N, Surrey E, Kerin J: Internal juguler vein thrombosis after ovulation induction with gonadotropins. Fertil Steril 56:354, 1991.
9. Steawart JA, Hamilton PJ, Murdoch AP: Thromboembolic dis- ease associated with ovarian hyperstimulation and assisted conception tecniques. Hum Reprod 12:2167, 1997.
10. Fakih H, Bello S: Ovarian cyst aspiration: a therapautic approach to ovarian hyperstimulation syndrome. Fertil Steril 58:829, 1992.
11. Bellver J, Escudero E, Pellicer A: Bilateral partial oophorecto- my in the management of severe ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS): Ovarian mutilating surgery is not an option in the manage- ment of severe OHSS. Hum Reprod 18(7):1363-7, 2003.
S. fiahin ve ark., Hiperstimülasyon Sendromu Sonras› Nekrotize Torsiyone Over ve Gebelik
59
