292 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2002; 50(2): 292-294
Hemorajik Plevral Sıvı ve
Hepatosplenomegali ile Seyreden İlginç Bir Over Hiperstimülasyon Sendromu (OHSS) Olgusu
Özlem URAL GÜRKAN*, Akın KAYA*, Ayşe BAÇÇIOĞLU*, Ruşina DOĞAN*, Turan ACICAN*, Numan NUMANOĞLU*
* Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Anabilim Dalı, ANKARA
ÖZET
Ovülasyon indüksiyonun en dramatik ve en sık görülen komplikasyonu over hiperstimülasyon sendromu (OHSS)’dur.
OHSS hafif assitle seyreden formdan hayatı tehdit edici forma kadar geniş bir klinik yelpaze ile karşımıza çıkabilir. Biz de kliniğimize OHSS’ye bağlı olarak gelişen pulmoner semptomları nedeniyle yatırılan bir olguyu, çeşitli yönleriyle irdeleme- yi amaçladık.
Anahtar Kelimeler: Over hiperstimülasyon sendromu (OHSS), hepatosplenomegali, plevral sıvı, pulmoner bulgular.
SUMMARY
An Interesting Case of Ovarian Hyperstimulation Syndrome (OHSS) with Hemorhagic Pleural Effusion and Hepatosplenomegaly
Ovarian Hyperstimulation Syndrome (OHSS) is an iatrogenic complication of ovulation induction. It has a wide range of clinical manifestation, ranging from mild forms to severe life-threatening conditions. Pulmonary manifestations are reported to be 3%. The most common pulmonary manifestations are dyspnea, moderate hypoxemia and exudative pleural effusion.
We report herein a case of hemorrhagic pleural effusion and hepatosplenomegaly occuring in the context of pharmacologi- cal ovarian hyperstimulation.
Key Words: Ovarian hyperstimulation Syndrome (OHSS), hepatosplenomegaly, pleural effusion, pulmonary involvement.
Farmakolojik over stimülasyonu özellikle geçti- ğimiz son 10 yılda infertilite alanında başarılı bir tedavi modalitesi olarak geniş kabul gördü.
Ovülasyon indüksiyonun en dramatik ve en sık görülen komplikasyonu over hiperstimülasyon sendromu (OHSS)’dur. OHSS hafif assitle seyre-
den formdan hayatı tehdit edici forma kadar ge- niş bir klinik yelpaze ile karşımıza çıkabilir. Biz de kliniğimize OHSS’ye bağlı olarak gelişen pul- moner semptomları nedeniyle yatırılan bir olgu- yu çeşitli yönleriyle irdelemeyi amaçladık.
Ural Gürkan Ö, Kaya A, Baççıoğlu A, Doğan R, Acıcan T, Numanoğlu N.
Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2002; 50(2): 292-294 OLGU SUNUMU
Pulmoner emboli ön tanısı ile kliniğimize refere edilen 38 yaşındaki kadın hastanın hikayesin- den, 2. çocuğa gebe kalabilmek için infertilite tedavisi gördüğü ve “human menapozal gona- dotropin” ve “human korionik gonadotropin” ile over stimülasyonu yapıldığı öğrenildi. Beşiz ge- beliği takiben gelişen assit, genel durum bozuk- luğu nedeniyle stimülasyondan 1 ay sonra tera- pötik abortus yapıldığı ve kürtajı müteakip 3.
günde yan ağrısı, taşikardi ve nefes darlığı geli- şen hastanın, çekilen akciğer grafisinde plevral sıvı saptanması üzerine pulmoner emboli ön ta- nısıyla bir süre takip edildiği öğrenildi. Kliniğin- de düzelme görülmemesi üzerine hasta Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Anabilim Dalı Solunum Yoğun Ba- kım Ünitesi’ne refere edildi.
Fizik muayenede solda skapula altından bazale kadar matite mevcuttu ve bu alanlarda solunum sesleri alınamıyordu. Batın hassas idi ve muaye- nede assit mevcut idi. Kalp hızı 116/dakika, TA:
110/60 idi.
PA akciğer grafisinde sol orta ve alt zonda açıklı- ğı yukarı bakan parabol gösteren homojen gölge koyuluğu izlendi (Resim 1). Arter kan gazlarında pH: 7.49, PaCO2: 32 mmHg, PaO2: 43 mmHg, SaO2: %84 olarak saptandı. Sedimentasyonun 50 mm/saat ve hemoglobinin 10 g/dL olması dı- şında patolojik laboratuvar bulgusu saptanmadı.
Hastaya yapılan abdominal ultrasonografide he- patosplenomegali, over çapında belirgin artış ve
yaygın assit saptandı. Pulmoner BT anjiyografi- de solda masif sıvı ve kompresif atelektazi sap- tandı. Alt ekstremite ve portal venöz sistem, Doppler ultrasonografi normal olarak bulundu.
EKO’da pulmoner arter sistolik basıncı 25 mmHg ve kalp boşlukları normal olarak bulundu.
Torasentez yapılan hastadan hemorajik mayii alındı ve sıvı hematokriti %6 olarak raporlandı. Sı- vı sitolojisi class II idi ve gram-giemsa boyamalar- da bol eritrosit dışında başka patoloji yoktu.
Hastada eşlik edebilecek diğer patolojileri ekar- te etmek amacıyla tümör belirleyicileri ve immü- nolojik panel çalışıldı, ancak bunlarda patoloji saptanmadı. Kadın hastalıkları ve doğum kon- sültasyonu neticesinde albumin ve diüretik teda- visi ve bir kez de 700 cc kadar plevral sıvı boşal- tımı uygulandı. Kliniğimize yattıktan 1 ay sonra çekilen PA akciğer grafisinde plevral sıvının be- lirgin gerilediği ve yapılan abdominal ultraso- nografide over çaplarının belirgin küçüldüğü, hem hepatosplenomegalinin hem de assitin kay- bolmuş olduğu görüldü.
TARTIŞMA
OHSS, over hiperstimülasyonu yapılan olguların
%3-5’inde görülen bir tablodur (1). OHSS’de gö- rülen klinik tablo 5 gruba ayrılmıştır:
1. Overlerde büyüme ve abdominal distansiyon.
2. Birinci gruptaki bulgulara bulantı ve kusma eklenmiştir.
3. İkinci gruptaki semptomlara ek olarak ultra- sonografide assit mevcuttur.
4. Klinik olarak belirgin assite plevral sıvı, disp- ne eklenmiştir.
5. Hemokonsantrasyon, koagülasyon anormal- likleri, bozulmuş renal perfüzyon tablosu ile sey- reden ve hayatı tehdit edici boyutlara varabilen bir tablodur (2).
Pulmoner semptom ve bulguların irdelendiği bir çalışmada, tüm pulmoner tutulumlar içinde %4 olguda lober pnömoni, %2 olguda akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS), %2 olguda pulmoner tromboembolinin tabloya hakim olduğu, akciğer grafisinde en sık görülen bulgunun bilateral di- yafragma elevasyonu, plevral sıvı ve pulmoner
293
Resim 1. Olgumuzun PA akciğer grafisinde solda plevral sıvı gözlenmekte.
atelektazi olduğu, hastaların büyük kısmında dispne, takipne, orta dereceli hipoksemi, hipo- karbi ve respiratuar alkaloz gözlendiği belirtil- miştir (3). Plevral sıvının natürü tüm olgu ve se- rilerde eksüda vasfında sıvı olarak raporlanmış- tır (2,4-6). Olgumuz hematokriti 6 olan hemora- jik sıvısı olması nedeniyle literatürdeki olgular- dan farklılık arz etmektedir. Hemorajik sıvıya he- patosplenomegalinin eşlik etmesi ve yine bu bulgunun da literatürdeki diğer olgularda belirtil- memiş olması nedeniyle hepatosplenomegali ve hemorajik sıvının eşlik eden başka bir patoloji ile açıklanıp açıklanamayacağını araştırmak ama- cıyla olgumuz immünolojik süreçler ve maligni- te yönünden irdelenmiş, ancak bu yönde bir ka- nıta rastlanılamamıştır. Ayrıca, tüm bu bulgula- rın kliniğe yatışın 1. ayının sonunda gerilemiş ol- ması da bu bulguların OHSS tablosuna bağlı ol- duğunu düşündürmektedir. Yine olgumuzda he- mokonsantrasyonun mevcut olmamasının has- tanın vajinal kanamasına bağlı olduğu düşünül- mektedir.
OHSS’de plevral sıvı eksüdasyonunun patoge- nezi halen ortaya konamamıştır. Over kapillerle- rinde ve diğer mezotelyal damarlarda artmış vasküler permeabilite, HCG ile stimülasyon ya- pılan overlerden salınan vazoaktif maddelere bağlı olarak, sıvının 3. boşluğa sekestrasyonu olası mekanizmalar olarak öne sürülmektedir (2,6). Anjiyotensin kaskad komponentleri, IL-1, IL-6, IL-8, TNF-α, vasküler endotelyal “growth”
faktör (VEGF), endotelin 1’in rolü üzerinde du- ran araştırmacılar da vardır (7-11).
OHSS’nin tedavisi semptomatik destek tedavi olarak özetlenebilir. Semptomlar spontan olarak geriler. Ancak nadiren olgularda akciğer ödemi, pulmoner emboli, ARDS gelişebileceği akıldan çıkartılmamalıdır (3,12). Biz de olgumuzda semptomatik destek tedavi ile iyi sonuç aldık.
OHSS reprodüktif dönemdeki ovülasyon indük- siyonu yapılan kadınlarda ortaya çıkan solu- numsal semptom ve bulgularda mutlaka akılda tutulması gereken bir patolojidir.
KAYNAKLAR
1. Levin MF, Kaplan BR, Hutton LC. Thoracic manifestati- ons of ovarian hyperstimulation syndrome. Can Assoc Radiol J 1995; 46: 23-6.
2. Man A, Schwarz Y, Greif J. Pleural effusion as a presen- ting symptom of ovarian hyperstimulation syndrome.
ERJ 1997; 10: 2425-6.
3. Abramov Y, Elchalal U, Schenker JG. Pulmonary mani- festations of severe ovarian hyperstimulation syndrome:
A multicenter study. Fertil Steril 1999; 71: 645-51.
4. Hsieh MJ, Tsao TC, Cheng PJ. Ovarian hyperstimulation syndrome with minimal ascites and massive pleural ef- fusion: Report of a case. J Formos Med Assoc 1994; 93:
882-4.
5. Rabinerson D, Shalev J, Royburt M, et al. Severe unila- teral hydrothorax as the only manifestation of the ovari- an hyperstimulation syndrome. Gynecol Obstet Invest 2000; 49: 140-2.
6. Roden S, Javin K, Homsson J, Israel Biet D. An uncom- mon etiology of isolated pleural effusion: The ovarian hyperstimulation syndrome. Chest 2000; 118: 256-8.
7. Chen CD, Wu MY, Chen HF, et al. Prognostic importance of serial cytokine changes in ascites and pleural effusion in women with severe ovarian hyperstimulation syndro- me. Fertil Steril 1999; 72: 286-92.
8. Rizk B, Aboulghar M, Smitz J, Ron-El R. The role of vas- cular endothelial growth factor and interleukins in the pathogenesis of severe ovarian hyperstimulation syndro- me. Hum Reprod Update 1997; 3: 255-66.
9. Delbaere A, Bergmann PJ, Englert Y. Features of the re- nin-angiotensin system in ascites and pleural effusion during severe ovarian hyperstimulation syndrome. J As- sist Reprod Genet 1997; 14: 241-4.
10. Abramov Y, Schenker JG, Lewin A, et al. Plasma inflam- matory cytokines correlate to the ovarian hyperstimula- tion syndrome. Hum Reprod 1996; 11: 1381-6.
11. Van de Vrie W, Baggen MG, Visser W, et al. High renin and prorenin in plasma and pleural exudate of a patient with the ovarian hyperstimulation syndrome. Neth J Med 1997; 51: 232-6.
12. Semba S, Moriya T, Youssef EM, Sasano H. An autopsy case of ovarian hyperstimulation syndrome with massi- ve pulmonary edema and pleural effusion. Pathol Int 2000; 50: 549-52.
Yazışma Adresi:
Dr. Özlem URAL GÜRKAN
Barış Sitesi Mustafa Kemal Mahallesi No: 54/17 Eskişehir Yolu 7. km ANKARA
e-mail: ozlemgurkan@dr.com Hemorajik Plevral Sıvı ve Hepatosplenomegali ile Seyreden İlginç Bir Over Hiperstimülasyon Sendromu (OHSS) Olgusu
294 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2002; 50(2): 292-294
