ŞEH TIP BÜLTENİ /998
.. . .
Yardımlı Ureme Tekniklerinden Intra Uterin Inseminasyon (İUİ.)'un Ovulasyon İndüksiyonu ile Kombine Sonuçları
The combined resıılts of IUI and ovulation induction which are assisted reprodııctive techniques
Ender YUMRU, İnci DAVAS ERŞEN, Oğuz KAYA, Ayşe AYDIN KARA
Şişli Etfal Hastanesi 2. Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği
ÖZET
AMAÇ: Yardı.mlı üreme tekııiklffindeıı irıtrauteriıı insemi- nasyomııı (İUİ) ovıılasymı indiiksiyoııu ile komhiııe edilme- siyle elde edilecek .wınııç-/arın saptanması.
MATERYAL VE METOD: Ocak 95-Hazircm 97 tarihleri
arası.rıda Ş.EH. il. Kadm Hastalıkları Pe Doğum Kliniğine
infertilirc ııedeniylc hcışvuran 130 olgudan 25'ine ovulas- yon indiiksiymııı + İUİ uygulandı. 10 olgu erkekfaktörii, 8 olgu cen•ic:al .ftıktiir, 7 olgu mııltıjJl faktiir ( anovulasyon ve/veya erkekfaktiirü ve/veya cervical faktiir) tanısı alarak İUİ ıırııgramıııcı alındı. Toplam. 43 siklustcı, 30 sik/usta hir kez, 13 sik/usta 2 kez olmak iizere 56 kez İUİ çalışması ya- pıldı. 26 sik/us CC + İUİ, 3 sik/us HMG + HCG + İUİ, 14 sik/us HMG + CC + İUİ + HCG uygulandı.
BULGULAR: Toplam 4 gehelik elde edildi. 3 olgu CC + İUİ ile, I olgu HMG + İUİ + HCG ile gehe kaldı. Başarı oram siklııs haşına %9.3, hasta haşıııa %16 olarak bulun- du.
SONUÇ: Yardımlı üreme rekniklerindeıı İUİ sonuçları lite- ratürle uyumlu hulımmakla hirliktc, İUİ'un. iııfertilite teda- visindeki yeri heklerıcııden azdır.
ANAHTAR KELİMELER: İntrauterin inseminasyon,
oı•ulasymı iııdiiksiymıu.
GİRİŞ
İUİ yıkanmış ve konsantre edilmiş semenin intruterin kaviteye direkt transferidir. Spermin servikal faktöre
bağlı olarak servikal mukusu ve servikal kanalı geç- mesindeki zorluklarda kullanılması endikasyonu var-
dır (1, 2, 3). Oligospermi ve astenozoospermi tedavi- sindeki terapötik değeri sorgulanabilir bir yöntem olarak bilclirilmi~tir (4, 5).
Yazışma Adresi:
Op. Dr. Ender Yumru
Şişli Etfal II. Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği Şişli / İstanbul
Tel: (0212) 231 22 09 (1775)
SUMMARY
OBJECTIVE: To investigate the results ()f'conıhination of
inırauterin irısemination and inductimı of'ovulatioıı.
MATERIAL AND METHOD: The ovulatimı iııductioıı
and JUi are applied to 25 patients oııt of' 130 wlıo hcıvc he- en admitted to Gynaecology and Ohstetrics Cliııic il ar Şiş
li Et.fal Hospital hetween the dates 01.01.95-01.06.97 . /Uf program included 10 cases diagnosed witlı nıale .ftıcwr, 8 cases with cervical .factor, 7 cases with mu/tiple factor (unovuiatirm aııd!or male .factor and!or cervicalfactoı). in a total of 43 cycles /Uf study that was perfrırmcd orıce iıı
30 cycles, twice in 13 eye/es added up to 56. CC + /Uf in 26 eye/es, HMG + HCG + !Uf in 3 cyclcs and HMG + CC
+ JUi + HCG in 14 cycles have heen applied.
RESULTS: There was a total of 4 pregnancy cases. 3 pa- tients became pregnant with CC + JUi and I patient with HMG + /Uf + HCG. The success rate was frıuııd to he 9.3%, per eyde, and 16% per patieııt.
CONCLUSION: Altlıough tize results of/Uf (assisted rep- roductive technique) are cornpatihle with tlıe liıcrature, its role in infertility is /ess prornising ıhan expected.
KEY WORDS: İntrauterine insernirıation, ovulatioıı induı:
tion.
İUİ endikasyonları aşağıda gösterilmiştir.
İUİ ENDİKASYONLARI (1) Demonstre Endikasyonlar
-Penisin anatomik defektleri -Retrograt ejekulasyon
- Çiftlerin ejakülatuar veya seksüel disfonksi -
yonları
-Vaginanın anatomik defektleri (2) Diğer Endikasyonlar
- Ölümden veya sterilizasyondan sonra eşin se- meninin kullanılması
-Seks seçimi (X'e bağlı genetik hastalıkların ön- lenmesi amacıyla)
27
(3) Tartı~nıalı Enclikasyonlar - İmmunolojik infertilite
- Oligospermi (astenospermi, teratozoospemıi)
- Dü~nıan servikal mukus - Poor postkoital test
Bütün sperm hazırlama teknikleri semenden prostag- landinleri ve hücresel artıkları ayırmak, normal yük- sek motilitesi olan spenn popülasyonunu konsantre etmek amacını güder. En basit hazırlama metodu sperm yıkamadır (swim-up) (5, 7, 8).
İmmunolojik olarak serviks kadın genital yollarının ilk savunma bölgesidir. Çqitli antikor aktiviteleri servikste bulunur (10, 11). Eğer İUİ'cle olduğu gibi
doğal bariyer atlanırsa, peritoneal kaviteye mikroor-
ganizmaların sokulma riski artar ( 12). Ortamda anti- biyotik kullanımı (streptomisin, penisilin) swim-up
sırasında hemen semen ile birleştirilirse mikroorga-
nizmaların uzaklaştırıldığı gösterilmiştir.
GEREÇ VE YÖNTEM
Çalışmada 1 .6.95-30.12.1997 tarih leri arasında Ş.E.H. 2. Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğine in- fertilite nedeniyle başvuran 130 olgudan 25 tanesine ovulasyon indüksiyonu+ İUİ uygulandı. 10 olgu er- kek faktörü (sperm sayısı 20 milyon/ml'den az, hare- ketlilik oranı %60'dan az), 8 olgu servikal faktör (post koital testi poor olanlardan ASA tetkiki istendi, hepsinde eşlerden en az birinde ASA (+)b ulundu), 7 olgu multipl faktör (anovulasyon ve/veya erkek fak- törü ve/veya servikal faktör) tanısı alarak İUİ progra- mına alındı. İUİ uygulama zamanını saptamak için USG'ye başvuruldu. HCG uygulamasını takiben en erken 24 en geç 48 saat içinde, ovulasyon tespitinden sonra en geç 24 saat içinde İUİ uygulandı.
BULGULAR
Toplam 25 hastaya 43 siki usta, 30 siki usta I kez, 13 siklusta 2 olmak üzere toplam 56 kez İUİ çalışması yapıldı. 26 siklus CC + İUİ, 3 siklus HMG + HCG + İUİ, 14 siklus CC + HMG + HCG + İUİ uygulandı.
Ovulasyon indüksiyonu + İUİ kombine sonuçları Tablo ] 'eledir.
Toplam 4 gebelik elde edildi. 3 olgu CC + İUİ ile 1 olgu HMG + HCG + İUİ ile gebe kaldı. Başarı oranı
28
ŞEH TIP Bl/LTENİ 1991!
siklus başına %9.3, hasta başına % 16 olarak bulun- du. Ovulasyon indüksiyonu+ İUİ ile elde edilen ge- belikler ve prognozları Tablo 2'dedir.
Servikal faktör nedeniyle İUİ yapılan 8 hastadan gebelik elde edildi. Gebelik spontan abortusla sonuç- landı. Erkek faktörü nedeniyle İUİ uygulanan I O has- tadan 2 gebelik elde edildi. Multipl faktör (servikal faktör + erkek faktörü) nedeniyle İUİ uygulanan 7 hastadan l gebelik elde edildi. Son 3 gebelik termde
sağlıklı doğumla sonuçlandı. Farklı ovulasyon in- düksiyonu yöntemleri + İUİ ve infertilite nedenleri- nin kombine sonuçları Tablo 3'dedir.
TARTIŞMA
Toplam 43 siki usta çeşitli ajanlarla ovulasyon indük- siyonu+ İUİ uygulanan 25 hastadan 4'ü gebe kalabil- miştir. Siki us başına elde edilen %9.3'lük oran litera- türde bildirilen %6.8'Iik orana uygundur ( 18, 19).
İUİ sonuçlarının yorumlanması kontrol eksikliği ve standart yokluğu nedeniyle zordur. Erkek infertilite- sincle % 14-25'1ik bir gebelik oranı verilmiştir (2, 9).
Çalışmada I O erkek faktörlü infertil çiftte 2 gebelik elde edilmiş olup, gebelik oranı %20'dir. Servikal faktör infertilitesi nedeniyle yapılan İUİ çalışımıla
rında gebelik oranı %36'dır (5, 6, 13). Çalışmada 8 vakada I gebelik elde edilmiş olup oran % l 2.5'tir.
İUİ'nin immunolojik infertilitedeki rolü tam aydınla
tılmamıştır. Şu andaki İUİ hazırlama tetkikleri ASA'lı erkeklerdeki sem inal ve prostat sıvı !'arından antikor bulaşmasını engelleyememektedir ( 14).
Kadında sperm antikorları serumda, genital traktüs sıvılarında ve genital epitelde bulunabilir (15). İUİ serviksi geçmesine rağmen uterustaki , fallop tüple- rindeki veya sıvılarındaki antijen-antikor reaksiyon-
ları elimine edilemez (3).
İmmunolojik infertiliteyi sorgulayan çalışmalar ( 1, 16) küçük hasta grupları ile yapılmıştır ve sadece bir çalışma hariç (l 7) ümit kırıcı bulunmuştur. Çalışma
da serum sperm aglütinasyon antikor! u erkeklerde
%25, kaclınlarcla %40 gebelik oranı bildirilmiştir.
Oligoastenozoospermi veya açıklanamayan infertili- tecle CC ve/veya HMG ile ovulasyon indüksiyonu İUİ'un etkinliğini arttırabilir ( 19).
Çalışmada CC tedavisi sonrası İUİ uygulanan I va- kanın 2'si gebe kalmıştır (% 17 .27). Literatürdeki
%20.5'1ik orana yakındır (22). HMG tedavisi sonrası
ŞE/-1 Ti/' {3(İLTENİ /998
Tablo 1: Ovulasyon indüksiyonu+ İUİ'nin kombine sonuçları
Tedavi Hasta sayısı Siklus sayısı Ovulasyon Gebelik Hasla başına
İndüksiyonu + gebelik
İUİ sayısı yüzdesi
CC 15 26 37 3 %20
MG 3 3 3 1 %33.3
HMG +CC 7 14 116
Toplam 25 43 156 4 %16
Tablo 2: Ovulasyon indüksiyonu + İUİ ile elde edilen gebelikler ve prognozları Ovulasyon indüksiyonu
CC+ İUİ
HMG + CC+ İUİ HMG + İUİ Toplam
Gebelik
3
4
Prognoz
Termcle doğum Spontan Abortus 2
3
Tablo 3: Farklı ovulasyon indüksiyon yöntemleri + İUİ ve infertilite nedenlerinin kombine sonuçları Ovulasyon indüksiyonu Erkek faktörü
CC+ İUİ 8
HMG+CC+İUİ
HMG + İUİ 2
Toplam 10
Gebelik 2
İUİ uygulanan 3 vakanın 1 'i gebe kalmıştır (%33.3).
Literatürde %31.57'lik oran bildirilmiştir (23). İUİ sonucunda gebe kalanların % l 2.5-26'sında spontan abort bildirilnıi)tir (20, 21 ).
İnfertil bir grup için tipik olan bu göreceli yüksek aborl oranı gebeliğin erken biokinıyasal teşhisi, ileri maternal yaş veya nıorfolojik olarak anormal sperm ile fortilizasyon ve başka faktörlerin rolünün olabile-
ceği bir kombinasyonu yansıtır.
Servikal faktör Multipl faktör Toplam
2 1 11
5 6 11
l 3
8 7 25
1 . 4
SONUÇ
İUİ anatomik veya psikojenik anormalliklerde veya servikal faktör infertilitesinde yine de en fazla tavsi- ye edilen yöntemdir. Eğer 4-6 zamanlanmış siklusta
İUİ sonrası gebelik elde edilmenıişse diğer tedavi şe
killeri denenmelidir. Çalışmada yardınılı üreme tek- niklerinden İUİ'un sonuçları literatürle uyumlu ol- makla birlikte infertilite tedavisindeki yeri beklenen- den azdır.
29
2
3
4
5
6
7
8
KAYNAKLAR
Shulman S, Harlin B, Davis P, Reyniak JV: Im- mune infertility and new approaches to treat- mant. Fertil Steril. 29: 309, 1984.
Natchtiıral I RD: lndications, techniques and succes/rates for AIH. Semin Reprod Endocri- nol %: %. 1987.
Moghissi KS: Some reflections on intrauterine insemination. Fertil Steril 46: 13, 1986.
Kerim J, Quinn P: Washed inrauterin insemina- tion in the treatment of oligospermic infertility.
Semin Reprod Endocrinol 23, 1987.
Ailen NC, Herbert CM, Maxson WS, Regors BJ et al: Intrauterine insemination. Fertil Steril 44:
569. 1985.
Nachtigall RD, Faure N, Glass RH: Artifıcial
insemination of husbands sperm. Fertil Steril 32: 141, 1979.
Kerin JF, Peek J, Warnes GM et al: Improved conception after JUi of washed spermatozoa from men with poor quality semen. Lancet. 1:
533, 1984.
Trounson AO, Moher LR, Wood C, Leeton JF:
Effect of delayed insemination on in vitro ferti-
lizatioıı. J Reprod Fertil. 64: 285, 1982.
9 Cohen J, Edwarcls R, Fehi l ly C et all: in vitro
fertilizatioıı: a treatment for m,ıle infertility.
Fertil Steril 43: 422, 1985.
1 O Joyce D, Vassilopaulos D: Sperm-mucus inte- raction and aı1ificialinsemination. Clin Obstet Gynecol. 8: 587, 1981.
11 Rebello R, Green FH: A study of the secretory
iınmune systenı of the female geni tal tract. Br J Obstet Gynaecol 82: 812, 1975.
12 Stove SC. de la Maza LM, Peterson EM: Reco- very of microorganisms for the pelvic cavity af- ter artifical insemination. Fertil Steril. 46: 61,
1986.
30
ŞEH TIP BÜLTENİ 199/i
13 Alexander NJ, Ackerman S: Therapeutic in- semination. Obstet Gynecol Clin North Am. 4:
4, 1988.
14 Bronson R, Cooper G, Rosenfeld D: Sperm an- tibodies: their role in infertility. Fertil Steril 42:
171, 1984.
15 Maghissi KS: The function of the cervix ın
human reproduction. Curr Probl Obstet Gynecol. 7: I, 1984.
16 Pepperell RJ, McBain JC: Unexplained infer- tility a review. Br J Obstet Gynecol 92: 569, 1985.
17 Confıno E, Friberg J, Dudkiewicı AB, Gleiched N: Intrauterine insemination with washed human spermatozoa. Fertil Steril 46: 55, 1986.
18 Horbay GL, Cowell CA, Casper RF: Multiple folicular recruitnıent aııd intrauterine in- semination outcomes compared by ancl diag- nosis. Hum Reprod 6: 947, 1991.
19 Sher G, Knutien VK, Stratton CJ et al: in vitro sperm capacitation and transcervica l int- rauterine insemination . Fertil Steril 41: 260, 1984.
20 Moghissi KS, Gruber JS, Evans Yanes S:
Homologous artificial insemination. Anı J Obs- tet Gynecol 129: 909, 1977.
21 Toftle RC, Najel TC, Tagatz GE et al: Int- rauterine insemination. Fertil Steril 43: 743,
1985.
22 Martinez AR, Bemadus RE, Woorhorst FJ et al:
A controlled study of HCG incluced ovulation versus urinary LH surge for timing of int- rauterine insemination. Hum Reprod 6: 1247, 1991.
23 Padova G, Briguglia G, Tita P et al: Ovulation monitored by serum 17-b-estradiol and ult- rasound. Acta Eur Fertil 19: 283, 1988.
