Gülhane Askeri T›p Akademisi E¤itim Hastanesi’nde
Akut Bakteriyel Gastroenterit Etkenleri Aras›nda
Campylobacter jejuni ve Campylobacter coli’ nin Yeri ve
Bunlar›n Antimikrobiklere Duyarl›l›klar›n›n Araflt›r›lmas›
Investigation of the Role of Campylobacter jejuni and
Campylobacter coli in the Etiology of Acute Gastroenteritis and
Their Susceptibility to Antimicrobial Agents at Gülhane Military
Medicine Academy Research Hospital
Mustafa Güney1
, Ahmet C. Baflustao¤lu2
GATA, 1Kan E¤itim Merkezi ve Kan Bankas› Müdürlü¤ü ve 2T›bbi Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Ankara
ÖZET
Amaç: Campylobacter türleri akut bakteriyel gastroenterit etkenleri aras›nda s›k rastlananlardand›r. Bu çal›flman›n amac›, akut gastroenterit nedeniyle rutin d›flk› kültürü için mikrobiyoloji laboratuvar›na gönderilen d›flk› örneklerinde Campylobacter türlerinin s›kl›¤› ve antimikrobik ajanlara dirençlerinin belirlenmesidir.
Gereç ve Yöntem: Bu amaçla, 01 Temmuz ile 30 Eylül 2008 tarihleri aras›nda Gülhane Askeri T›p Akademisi E¤itim Hastanesi klinik ve polikliniklerinden gelen 379 d›flk› örne¤i çal›flmaya al›nd›. Campylobacter türlerinin izolasyonu için d›flk› örnekleri, modifiye Charcoal Cefaperazon Deoxycholate Agara ekildi ve 42°C’de 48-72 saat mikroaerofilik atmosferde anaerobik kavanozda inkübe edildi. Campylobacter türlerinin; Gram boyama, hareket muayenesi, H2S üretimi, nalidiksik asit ve sefalotin duyarl›l›¤›, hippurat hidrolizi, indoksil asetat,
katalaz ve oksidaz testleri ile tan›mlanmas› ve ayr›m› yap›ld›.
Bulgular: Toplam 379 d›flk› kültürünün 25’inde (% 6.6) enterik bir patojen saptand›. Etyolojik ajan olarak 14 Campylobacter (%3.7) ve 11 Salmonella (%2.9) türü izole edildi. Shigella türü izole edilmedi. Campylobacter olarak izole edilen 14 kökenin 13’ü C. jejuni (%92.9) ve 1’ide C. coli (%7.1) olarak tan›mland›. Daha sonra Campylobacter sufllar›n›n CLSI kriterlerine göre agar dilüsyon yöntemi ile antibiyotik duyarl›l›¤› çal›fl›ld›. Biri d›fl›nda bütün Campylobacter sufllar› eritromisine duyarl›; siprofloksasine %64.3 ve tetrasiklin ile doksisikline %35.7 oran›nda dirençli olarak bulundu.
Sonuçlar: Bu çal›flma, Campylobacter türlerinin akut gastroenteritin yayg›n nedenlerinden biri oldu¤unu göstermektedir. Bu nedenle Campylobacter türleri rutin olarak araflt›r›lmal›d›r. Makrolid grubu antibiyotikler Campylobacter enteritinin tedavisinde ilk seçenek olmal›, florokinolonlara karfl› yüksek direnç olabilece¤i unutulmamal›d›r.
Anahtar Kelimeler: Campylobacter türleri, izolasyon, antimikrobiyal direnç
G‹R‹fi
Enfeksiyöz gastroenteritler, tüm dünyada s›k görülen ve geliflmekte olan ülkelerde bebek ve çocuklarda önemli morbidite ve mortaliteye ne-den olan hastal›klard›r. Fekal-oral yolla bulaflan bu enfeksiyonlar, nüfusun kalabal›k, yetersiz ve dengesiz beslenmenin oldu¤u, hijyenik koflulla-r›n bozuk oldu¤u ülkelerde, pek çok insan›n ölümüne sebep olmaktad›r. Tüm dünyada oldu-¤u gibi ülkemizde de özellikle çocuklarda akut gastroenterit etkenleri aras›nda, rotavirüs, ente-rotoksijenik Escherichia coli, Campylobacter türleri ile Salmonella ve Shigella türleri en s›k izole edilen etkenler olarak bildirilmektedir(1-3). Campylobacter türlerinin izolasyonu, selektif besiyeri gerektirmesi ve mikroaerofilik ortama ihtiyaç duymas› nedeniyle zaman al›c›, zahmetli ve pahal› gibi görünse de uygun ortam sa¤land›-¤›nda kolayl›kla sa¤lanabilir. Dünyada insidans› %1–35 olarak bildirilen Campylobacter
gastro-enteritinin Salmonella ve Shigella gastroenterit-lerinden 2 ila 7 kat fazla oldu¤u belirtilmektedir (4). Türkiye’de ise yap›lan farkl› çal›flmalarda izolasyon oran›n›n % 1.4-13 aras›nda de¤iflti¤i bildirilmifltir (4-6).
Günümüzde Campylobacter tan›s›nda; direkt mikroskobik yöntemler, antijen arama, serolojik yöntemler ve baz› gen bölgelerinin tespitine da-yal› moleküler yöntemler kullan›lsa da alt›n standart patojenin izolasyonudur.
Normal flartlar alt›nda kendi kendini s›n›rlayan Campylobacter gastroenteritlerinde antimikro-bik tedaviye gerek yoktur. Ancak uygunsuz ko-nak faktörleri olan hastalar ile uzam›fl fliddetli vakalarda antibiyotik kullan›labilir (7). Floroki-nolonlar›n 1980’li y›llar›n sonu ile 1990’l› y›lla-r›n bafllay›lla-r›nda, eti için beslenen hayvanlay›lla-r›n ça-buk büyütülebilmesi için veterinerlikte kullan›-ma girmesiyle Campylobacter türlerine karfl›
SUMMARY
Objective: Campylobacter gastroenteritis is one of the most frequently encountered causes of acute bacterial gastroenteritis. The aim of this study was to determine the frequency and antimicrobial resistance of Campylobacter species isolated from the stool specimens of patients with acute gastroenteritis.
Materials and Methods: In this study 379 stool specimens obtained from patients admitted to in-patient and out-patient clinics of Gülhane Military Medicine Academy Hospital between 01 July and 30 September 2008, were included. For identification of Campylobacter species, the stool specimens were inoculated onto modified Charcoal Cefoperazon Deoxycholate Agar and incubated at 42° C for 48-72 hours in microaerophilic atmosphere within anaerobic jar. Campylobacter species were identified according to Gram staining, typical motility, oxidase and catalase reactions, indoxyl acetate test, hippurate hydrolyzation, nalidixic acid and cephalothin susceptibility testing and H2S production. Antibiotic suscebtibility of the Campylobacter strains were studied by agar dilution method according to CLSI guidelines.
Results: In 25 (6.6 %) of 379 stool cultures, gastrointestinal pathogens were isolated. Campylobacter species. were isolated in 14 samples (3.7%) and Salmonella species. in 11 samples (2.9%) as etiological agents of gastroenteritis. There were no Shigella species. isolation from the samples. Thirteen (92.9%) of Campylobacter isolates were Campylobacter jejuni, and one (7.1%) was C. coli. All Campylobacter strains were susceptible to erythromycin except one. The rates of resistance to other antibiotics were as follows: ciprofloxacin 64.3%, tetracycline and doxycycline 35.7%.
Conclusion: This study indicated that Campylobacter species were one of the most common causes of acute gastroenteritis in our region. Campylobacter species should be routinely investigated in the stool samples of patients with acute gastroenteritis. Macrolides are the first choice for treatment of campylobacter gastroenteritis, however, the high rate of resistance to quinolones should be considered in antibiotherapy decion making. Key Words: Campylobacterspecies, isolation, antimicrobial resistance
artm›fl ilaç direncinin ciddi bir sa¤l›k sorunu ol-du¤una dikkat çekilmeye bafllanm›flt›r (8). Bu çal›flmada amac›m›z, Gülhane Askeri T›p Akademisi (GATA) E¤itim Hastanesine baflvuran hastalardaki Campylobacter türlerinin s›kl›¤›n› ve antimikrobik direnç durumunu tespit etmektir.
GEREÇ VE YÖNTEM
01 Temmuz 2008 ile 30 Eylül 2008 tarihleri aras›nda GATA E¤itim Hastanesi T›bbi Mikro-biyoloji Anabilim Dal› Bakteriyoloji laboratu-var›na gönderilen ishal flikayetli hastalara ait d›flk› örnekleri çal›flmaya al›nd›. Gelen tüm d›fl-k› örnekleri makroskobik ve mikroskobik ola-rak de¤erlendirilerek raporland›.
Gelen her örne¤in, modifiye Charcoal Cefape-razon Deoxycholate Agar (CCDA; Oxoid, CM379, Hamphshire, ‹ngiltere) besiyerine tek koloni düflecek tarzda ekimi yap›ld›. Ekimi plaklar›, mikroaerofilik ortam› sa¤lamak ama-c›yla 2.5 litrelik anaerobik jarlara (Mitsubishi Gas Company Inc., Japonya) bir paket Campy-Gen 2.5L (Oxoid, Hamphshire, ‹ngiltere) koya-rak 42°C’lik etüvde 72 saat inkübe edildi (7,9). C. jejuni ATCC 37291 suflu her uygulamada mikroaerofilik ortam›n ve kullan›lan besiyerle-rinin kalite kontrolü amac›yla kullan›ld›.
Gelen tüm d›flk› örnekleri ayn› zamanda Salmo-nella ve Shigella yönünden klasik yöntemlerle de¤erlendirildi (7).
Standart inkübasyon sonras› plaklar Campylo-bacter türleri yönünden incelemeye al›nd›. fiüp-heli görülen kolonilere s›ras›yla Gram boyama, hareket muayenesi, katalaz ve oksidaz testleri yap›ld›. Mart› kanad› fleklinde k›vr›k görünümlü gram negatif boyanan, hareketli, oksidaz ve ka-talaz pozitif bakteriler Campylobacter türü ola-rak de¤erlendirildi. ‹zole edilen sufllar, ileri ta-n›mlama ve antimikrobik duyarl›l›k testlerinin
yap›lmas› için %15’lik gliserollü besiyerine 3-4 McFarland bulan›kl›l›k derecesi olacak flekilde ekilerek -85°C’de sakland›.
Tan›mlama için hippurat hidrolizi, indoksil ase-tat disk testi, sefalotin ve nalidiksik asit duyarl›-l›k ve son olarak triple sugar iron (TSI) agar’da H2S üretiminin tespiti yap›ld›. Hippurat
hidroli-zi olumlu, indoksil asetat disk testinde mavi mor renk oluflumu olan, sefalotin ve nalidiksik asite dirençli olup TSI’da H2S üretimi olmayan
örnekler C. jejuni olarak de¤erlendirildi. Yuka-r›daki tablonun ayn›s› olan ancak hippurat hid-rolizi olumsuz olan bir örnek ise C. coli olarak tan›mland›.
Antimikrobik Duyarl›l›k Testi için %15’lik gli-serollü besiyerinde -85°C’de dondurulan tüm sufllar çözdürülerek iki kere pasajlar› yap›ld›. Antimikrobik duyarl›l›k testleri Clinical and La-boratory Standards Institute’un (CLSI) aerop üreyen bakteriler için dilüsyon yöntemi ile anti-mikrobik duyarl›l›k testleri önerilerine göre a-gar dilüsyon yöntemi ile yap›ld›(10). Bu mak-satla üretici firmadan lot numaralar›na göre po-tensleri ö¤renilen eritromisin, tetrasiklin, doksi-siklin ve siprofloksasin antimikrobikleri kulla-n›ld›. Stok çözeltileri 512 µg/ml olacak flekilde haz›rland›. Bunun için CLSI taraf›ndan önerilen formüller kullan›ld›. Toplam 13 dilüsyon haz›r-lanan çözeltilerden al›nan 2 ml’lik antimikrobik solüsyon, 18 ml dökülmüfl olan %5’lik koyun kan› eklenmifl Mueller-Hinton agar besiyeri (Oxoid, Hamphshire, ‹ngiltere) plaklar› ile ka-r›flt›r›ld›¤›nda 1:10 suland›r›ld› ve 256 µg/ml ile son konsantrasyon 0.0625 µg/ml aras›nda oldu. Daha sonra haz›rlanan 104
CFU’luk bakteri ino-külumunun 2 µl’si besiyerine b›rak›ld›. Standart olarak bütün plaklar 42°C’de 24 saat mikroae-rofilik ortamda inkübe edildi. Bu süre sonunda plaklar de¤erlendirmeye al›nd›. Duyarl›l›klar, CLSI’n›n antimikrobik duyarl›l›k testleri için
standart rehberinde belirtilen M‹K kriterlerine göre yorumland›(11).
Çal›flma prevalans çal›flmas› oldu¤undan ortala-ma %5’lik prevalans› %2’lik hata pay› ile öngö-rüldü. Y›ll›k 1500 civar›nda d›flk› kültürü bak›-lan hastanemizde "Sample Size" program›na göre %95’lik bir güven aral›¤›nda 350 hastal›k bir popülasyon ile çal›flma amaçlanm›flt›r. BULGULAR
01 Temmuz 2008 – 30 Eylül 2008 tarihleri ara-s›nda GATA E¤itim Hastanesine ishal flikayeti ile gelip "akut gastroenterit" ön tan›s› alan 379 d›flk› örne¤i, T›bbi Mikrobiyoloji Anabilim Dal› Bakteriyoloji Laboratuvar›’nda Salmonella, Shigella ile araflt›rmam›za konu olan Campylo-bacter yönünden incelendi. Bu örneklerin yafl gruplar›na ve cinsiyetlerine göre ay›r›m› fiekil 1 ve fiekil 2’de belirtilmifltir. Örneklerin 202’si erkek 177’si kad›n olup en çok örnek 21-40 yafl grubundan toplanm›flt›r. Campylobacter izolat-lar›n befli (%35.7) 0-5 yafl grubu, üçü (%21.4) 6-10 yafl grubu, biri (%7.1) 11-15 yafl grubu, bi-ri (%7.1) 16-20 yafl grubu, üçü (%21.4) 21-40 yafl grubu ve geri kalan bir sufl (%7.1) da 40 yafl üstü gruptan tespit edilmifltir.
379 d›flk› örne¤inin 25’inde (% 6.6) bakteriyel bir patojen izole edilmifltir. Bu 25 izolat›n 14’ü (% 56) Campylobacter türü (bütün d›flk› örnek-lerinde izolasyon oran› % 3.7), 11’i (% 44) ise Salmonella türü (bütün d›flk› örneklerinde izolasyon oran› % 2.9) olarak belirlendi. ‹zole edilen Campylobacter türlerinin 13’ü standart fenotipik yöntemlerle C. jejuni ve biri de C. coli olarak belirlenmifltir.
Salmonella izolatlar›n›n dördü Salmonella Enteridis, dördü Salmonella Paratifo B ve geri kalan üçü de Salmonella Typhimurium olarak tan›mland›. Belirtilen süre içinde Shigella türü izole edilmemifltir.
Toplam 379 d›flk› örne¤i de¤erlendirildi. Gelen d›flk› örneklerinin hepsi makroskobik ve mik-roskobik olarak incelendi. Yap›lan mikmik-roskobik incelemede 260 d›flk› örne¤inde lökosit ve erit-rosite rastlanmad›. Geri kalan 119 d›flk› örne¤i-nin 12’sinde makroskobik kan, 21’inde ise mik-roskobik olarak anlaml› düzeyde eritrosit sap-tand›. Yine bu 119 örne¤in 22’sinde her sahada bol lökosit, 34’ünde her sahada 5-6 lökosit ve 63’ünde 1-2 lökosit tespit edildi.
‹zole edilen 14 Campylobacter türünün 10’unda (% 71.4) d›flk›n›n mikroskobik incelemesinde lökosit tespit edilmifltir. Ancak makroskobik kan veya mikroskobik eritrosit sadece dört (% 28.6) örnekte görülmüfltür.
Ayr›ca TSI agarda H2S üreten sufl bulunmad›.
Di¤er bir tan›mlama kriteri olan nalidiksik asit duyarl›l›k testinde, 14 suflun dokuzu nalidiksik aside; yap›lan disk difüzyon testine göre ise sufllar›n hepsi sefalotine dirençli olarak belirlendi. Elde edilen tüm sufllara agar dilüsyon yöntemi ile antimikrobik duyarl›l›k testi yap›ld›. Test sonuçlar› Tablo 1’de belirtilmifltir.
Yeniden canland›r›lan ve pasajlanan 13 C. jejuni suflunun biri hariç hepsi eritromisine duyarl› olarak bulundu. Direnç oran› %7.6, M‹K50de¤eri
1µg/ml, M‹K90 de¤eri 2 µg/ml ve M‹K aral›¤›
0.25- ≥128 olarak belirlendi. Tetrasiklin ve dok-sisiklin direnç oranlar› birbirine benzer olarak bulunmufltur. Tan›mlanan 13 C. jejuni suflunun befli (%38.4) hem tetrasikline hem de doksisikline dirençli olarak bulunmufltur. Tetrasiklin için M‹K50de¤eri 1µg/ml, M‹K90de¤eri ≥128 µg/ml
ve M‹K aral›¤› 0.25 - ≥128 µg/ml olarak belir-lendi. Doksisiklin için ise M‹K50 de¤eri 0.5
µg/ml, M‹K90de¤eri ≥128 µg/ml ve M‹K aral›¤›
0.125 - ≥128 µg/ml olarak belirlendi. On üç C. jejuni izolat›n›n dokuzu (%69.2) siprofloksasine dirençli olarak bulunmufltur. Bu antimikrobik için M‹K50de¤eri 8 µg/ml, M‹K90 de¤eri ≥128
µg/ml ve M‹K aral›¤› 0.25 - ≥128 µg/ml olarak belirlenmifltir. Ayr›ca C. coli olarak tan›mlanan izolat›m›z da tetrasiklin ve doksisikline karfl› di-rençli di¤er iki antimikrobik ilaca karfl› duyarl› oldu¤u tespit edilmifltir.
TARTIfiMA
Gastroenteritler, tüm dünyada s›k görülen ve pek çok ülkede bebek ve çocuklarda önemli morbidite, mortalite ve ciddi maddi kayba yol açan, bakteri, virüs ve parazitlerin neden oldu¤u hastal›klard›r. Amerika Birleflik Devletleri’nde (ABD) befl yafl alt›ndaki ortalama 16.5 milyon çocu¤un, 1.3 ila 2.3 milyonunun her y›l bir di-yare ata¤› geçirdi¤i ve bunun da bir milyar do-larl›k bir maliyete neden oldu¤u bildirilmifltir (12). Araflt›rmam›z›n konusunu kapsayan bakte-riyel etkenler aras›nda ise E. coli, Salmonella, Shigella ve Campylobacter türleri en önde gel-mektedir.
Günümüzde hemen hemen bütün mikrobiyoloji laboratuvarlar›nda d›flk› örnekleri Salmonella ve Shigella türleri yönünden incelenmektedir. 1980’li y›llar›n bafllar›ndan itibaren giderek ar-tan önemi nedeniyle Campylobacter türlerinin de pek çok laboratuvar taraf›ndan izolasyonuna bafllanm›flt›r. Ancak bu yerlerin büyük bir ço-¤unlu¤unda düzgün bir takip yap›lmad›¤›ndan ve
Grafik1. Örneklerin yafl gruplar›na göre da¤›l›m›
Grafik 2. Örneklerin cinsiyetlere göre da¤›l›m›
Tablo 1. ‹zole edilen Campylobacter sufllar›n›n antimikrobiyal duyarl›l›klar›*
‹ZOLAT # ER‹TROM‹S‹N TETRAS‹KL‹N DOKS‹S‹KL‹N S‹PROFLOKSAS‹N
M‹K De¤eri S/I/R M‹K De¤eri S/I/R M‹K De¤eri S/I/R M‹K De¤eri S/I/R
‹zolat 1 0.5 S 2 S 1 S ≥128 R ‹zolat 2 2 S 16 R 8 R 64 R ‹zolat 3 1 S 0.5 S 0.25 S 0.25 S ‹zolat 4 2 S ≥128 R ≥128 R ≥128 R ‹zolat 5 ≥128 R 2 S 1 S 0.5 S ‹zolat 6 0.5 S 1 S 0.5 S 4 R ‹zolat 7 2 S 0.5 S 0.25 S 32 R ‹zolat 8 2 S 0.5 S 0.5 S 8 R ‹zolat 9 0.5 S ≥128 R ≥128 R ≥128 R ‹zolat 10 0.25 S 0.25 S 0.125 S 32 R ‹zolat 11 (C. coli) 1 S 32 R 16 R 0.5 S ‹zolat 12 0.5 S 1 S 0.5 S ≥128 R ‹zolat 13 0.5 S 0.125 S 0.125 S 1 S ‹zolat 14 1 S ≥128 R ≥128 R 1 S
sa¤l›kl› kay›tlar tutulamad›¤›ndan Campylobacter enteritinin gerçek insidans› hakk›nda tam bir bilgi yoktur. ABD’de FoodNet raporlar›na göre 1997 y›l›na kadar giderek artan bir seyir izlemifl ve bu döneme kadar Salmonella ve Shigella enteritlerinden daha yüksek seyretmifltir. Food-Net raporlar›na göre 1997 y›l›nda Campylobac-ter insidans› 25.2/100.000 olarak kaydedilmifl-tir. Ülke içinde bölgesel farkl›l›klar olmas›na ra¤men, 2002 raporlar›nda 16.1/100.000’lik Salmonella insidans›n›n ard›ndan ikinci etken olarak 13.3/100.000’lik bir orana gerilemifl ve bu gerileme sabit ve dura¤an bir flekilde günümüze kadar devam etmifltir (13,14). Bu iki enteritin ana bulaflma yolu olan kontamine tavuk ve k›rm›z› et tüketimi oldu¤undan, gerekli tedbirlerin al›nmas› için harekete geçilmifl ve Campylobacter için 2005 raporlar›nda 13.3’ lük oran, 12.3’e kadar düflürülmüfltür. Hees ve arka-dafllar› (15) bu düflüflü, 2000’li y›llar›n bafllar›nda kufl gribi epidemisine ba¤l› olarak kümes hay-vanlar›n›n tüketimindeki azalmaya ba¤lam›fllard›r. Bunun yan›nda dünyada gastroenterit etkenleri-nin tespitine yönelik pek çok çal›flma yap›lm›fl-t›r. Maltezeu ve arkadafllar› (12) 32 d›flk› örne¤i ile yapt›klar› çal›flmada 10 Campylobacter, 12 Salmonella, bir Shigella, dokuz Aeromonas ve alt› E. coli izolat› bulurlarken, SENTRY çal›fl-mas›nda 2003 y›l›nda Latin Amerika ve Avru-pa’daki gastroenteritlerden izole edilen 1479 et-kenin 182’si (%12) Campylobacter türü olarak bildirilmifltir. Bu çal›flmada Salmonella (%56) ve Shigella (%21) izolatlar› ilk iki s›ray› almak-tad›r (16). Abu Elamren ve arkadafllar› (17) 2007 y›l›nda, de¤erlendirdikleri 150 d›flk› örne-¤inden %6 Shigella, %4.7 Campylobacter, %2 Salmonella, %4.7 E. coli 0157:H7 izole ettikle-rini bildirmifllerdir Kulkarni ve arkadafllar› (18) kültür yöntemlerini karfl›laflt›rd›klar› çal›flmada, 343 d›flk› örne¤inde 17 Campylobacter (ortalama
%5) izole edebilmifltir. Dünyada farkl› yöntem-lerle çal›fl›lan Campylobacter izolasyon oranlar› %2.7-7.5 civar›nda bildirilmifltir (12,17-20). Ülkemizde yap›lan çal›flmalarda ise 1985 ile 2005 y›llar›nda Campylobacter izolasyon oranlar› % 0-13 olarak bulunmufltur (1, 4-6). Ayr›ca 1975-2005 y›llar›n› kapsayan bir çal›flmada Salmonella %2-11, Shigella %2-9 oran›nda sap-tand›¤› bildirilmifltir (4). Bizim yapt›¤›m›z bu çal›flmada, 379 örnekte 14 Campylobacter türü ile %3.7’l›k bir izolasyon oran› elde edildi. Hem Campylobacter hem de di¤er enterik bakteriler aç›s›ndan bak›ld›¤›nda bizim verileri-miz dünyadaki ve Türkiye’deki izolasyon oran-lar› bildiren veriler ile uyumludur.
D›flk›da lökosit varl›¤› ile Campylobacter ente-ritleri aras›nda yak›n bir iliflki saptanmad›¤› bil-dirilmifltir. Kültür pozitifli¤i ile do¤rulanan ol-gular›n %25 ile %80‘inde d›flk›da lökosit bulun-mufltur (7). Bu çal›flmada izole edilen 14 Campylobacter türünün 10’unda (%71.4) d›flk›-n›n mikroskobik incelemesinde lökosit vard›. Dolay›s›yla lökosit varl›¤› tan›y› güçlendirse de d›flk› incelemesinde lökosit bulunmayan dört örnekte Campylobacter türünün izole edilmesi tan›y› ekarte ettirmedi¤inden d›flk›da lökosit varl›¤› anlaml› olmad›¤›n› düflündürmektedir. Campylobacter türleri pek çok β-laktam anti-mikrobik ilaca do¤al dirençli oldu¤undan bun-lar yerine toksisitesi az, etkinli¤i iyi, fekal flora-y› bask›lamayan ve ayn› zamanda da ucuz olan eritromisini enterit tedavisinde ilk seçenek ilaç olarak tavsiye etmektedir (21). Ancak büyüme verimini artt›rmak için hayvanc›l›k ve tar›mda eritromisinin kullan›m› nedeniyle bu ilaca karfl› direnç ortaya ç›kmaya bafllam›flt›r (22). Baz› Orta Asya ve Afrika’dan gelen yüksek direnç oranlar›(% 0.3-78.3) önemsenecek bir boyuttur (15, 23-28). Guevremont ve arkadafllar› (24) 2005 y›l›nda yapt›klar› bir çal›flmada, domuz
izolatlar›nda % 61 gibi yüksek bir de¤erde bul-mufllar ve bunu, hayvan çiftliklerinde tylosin kullan›m›na ba¤lam›fllard›r.
Türkiye’de ise Y›lmaz ve Tu¤rul (6) agar dilüs-yon yöntemi ile 25 Campylobacter suflunun yal-n›z ikisini (%8) eritromisine dirençli bulmufllar-d›r. Yapt›¤›m›z bu çal›flmada 14 Campylobacter izolat›n›n yaln›z birinde eritromisine karfl› di-renç tespit edilmifl olup didi-renç oran› %7.1 ola-rak belirlendi.
Campylobacter türlerinin tan›mlanmas›nda nali-diksik asit duyarl›l›k testi önemli bir kriterdir. Ancak 1980’li y›llar›n bafl›nda çok düflük olan nalidiksik asit direnci 2000’li y›llarda %94.5’le-re kadar ç›km›flt›r. Savaflan ve arkadafllar›n›n (8) buldu¤u bu de¤er nalidiksik asit duyarl›l›k testi-nin art›k Campylobacter tan›mlama kriteri ola-rak kullan›lmamas›n›n gerekti¤ini vurgulamak-tad›r. Chatzipanagiotou ve arkadafllar›n›n (29) yapt›¤› çal›flmada da benzer sonuçlar al›nm›fl ve onlarda bu testin çok güvenilir olmad›¤›n› bil-dirmifllerdir. Bu çal›flmada da çapraz direnç ne-deniyle siprofloksasine dirençli olarak buldu¤u-muz bütün sufllar ve ilave bir sufl, nalidiksik asi-de dirençli olarak tespit edilmifltir.
Florokinolonlar 1980’li y›llar›n sonlar›nda ye-tiflkinlerde akut gastroenterit tedavisinde kulla-n›labilece¤i bildirilmifltir (30). Ancak yine ayn› y›llarda bu antimikrobik ilaca karfl› ilk defa Campylobacter türlerinde direnç geliflti¤i rapor-lanm›flt›r (31). Daha sonralar› direnç oran› h›zla artm›flt›r. Hatta baz› araflt›rmac›lar tedavi s›ra-s›nda bile florokinolon direnci geliflebildi¤ini ifade etmifllerdir. Araflt›rmac›lar bu art›fl›n nede-nini, etinden yararlan›lan hayvanlar›n yetifltiril-di¤i çiftliklerde enfeksiyondan korunma, h›zl› büyüme ve et verimini artt›rma amac›yla floro-kinolonlar›n kullan›lmas›na ba¤lam›fllard›r (32). Bu güne kadar florokinolon direncinin tespiti için dünyada pek çok çal›flma yap›lm›flt›r. Bu
çal›flmalarda %9-69.6 civar›nda florokinolon di-renci bildirilmifltir(15, 23-27). Bu yüksek direnç oranlar›na tedbir olarak ad› geçen antimikrobik ilaçlar›n kullan›m› yasaklanmas›yla direnç ora-n›nda azalmalar kaydedilmeye bafllanm›flt›r. Mesela Danimarka’da 1998 y›l›nda C. coli için %17 olarak bulunan direnç 2001 y›l›nda Avrupa Birli¤inin bu ilaçlar›n kullan›m›n› yasaklama-s›yla %5’lere kadar düflmüfltür (32).
Türkiye’de ise bir iki çal›flma haricinde elde sa¤l›kl› veri mevcut de¤ildir. Öngen ve arkadafl-lar› (33) yine disk difüzyon yöntemi ile yapt›k-lar› benzer bir çal›flmada siprofloksasin direnci-ni %59 olarak bulmufllard›r. Y›lmaz ve arkadafl-lar›n›n (6) yapt›¤› çal›flmada ise %8 olarak bu-lunmufltur. Biz ise yapt›¤›m›z çal›flmada buldu-¤umuz 14 Campylobacter suflunun 9’unda di-renç (%69.2) tespit ettik. Bu aç›dan bak›ld›¤›n-da dünyabak›ld›¤›n-da yay›nlanan direnç oranlar› ile uyumlu oldu¤u de¤erlendirildi. Ancak direncin bu kadar yüksek olmas› ivedilikle tar›m ve hay-vanc›l›kta florokinolon kullan›m›na bir düzenle-me getirildüzenle-mesinin gerekti¤ini düflündürdüzenle-mekte- düflündürmekte-dir. Aksi takdirde bu durum 3-5 y›l içerisinde Campylobacter türlerinin neden oldu¤u enfeksi-yon tedavisinde florokinolon kullan›m› nere-deyse imkans›z hale gelece¤i fleklinde de¤erlen-dirilmektedir.
Tetrasiklin de hayvanc›l›kta büyümenin destek-lenmesi, ucuz ve genifl spektrumlu olmas› nede-niyle s›k kullan›lmaktad›r. Bu sebeple, tetrasik-lin direnci son yirmi y›lda giderek artmaktad›r. Yap›lan çal›flmalara göre tetrasiklin grubu ilaç-larda direnç oran› %19.6-56 civar›nda bildiril-mifltir (15, 23-27).
Direnç profili aç›s›ndan büyük co¤rafi farkl›l›k-lar göstermesine ra¤men yüksek düzey tetrasik-lin direnci ile tet(O) geni iliflkilendirilmifltir. Bu gen plazmid arac›l›¤›yla aktar›labilen bir özeli-¤e sahiptir. Yap›lan çal›flmalarda plazmid
bar›n-d›ran Campylobacter sufl oran›n› toplumda %70-100 civar›nda oldu¤u bulunmufltur. Agar dilüsyon ile yap›lan bir baflka araflt›rmada ise yüksek düzey tetrasiklin direncinin M‹K de¤eri-nin 32 µg/ml ile >256 µg/ml aras›nda oldu¤u ra-porlanm›flt›r. Bizim çal›flmam›zda da dirençli izolatlarda M‹K aral›¤› 16 - ≥128 µg/ml olarak bulundu¤undan yüksek düzey tetrasiklin diren-cinin mevcut oldu¤unu düflündürmektedir. Ayr›-ca tetrasiklin dirençli sufllarda yap›lan bir arafl-t›rmada PCR ile %97.8 oran›nda tet(O) geni olumlu olarak bulunmufltur (34).
Ülkemizde, di¤er antimikrobik ilaçlarda oldu¤u gibi Campylobacter türlerinin direnç profili ile ilgili çok az çal›flma vard›r. Y›lmaz ve arkadafl-lar› (6) yapt›¤› çal›flmada bütün Campylobacter sufllar›n› tetrasikline duyarl› olarak bulmufllar-d›r. Öngen ve arkadafllar› (33) ise tetrasiklinlere 22 sufltan sadece birinde direnç (%4.5) tespit etmifllerdir. Agar dilüsyon ile elimizde olan 13 C. jejuni suflunun 5’ini tetrasiklin dirençli ola-rak buldu¤umuzdan direnç oran› %38.4 olaola-rak belirlenmifltir. Dünyada yap›lm›fl baz› çal›flma-larda tetrasiklin grubu ilaçlara karfl› direnç veri-leri ile bizim çal›flmam›zdaki direnç veriveri-leri uyumlu oldu¤u de¤erlendirilmifltir.
Akut bakteriyel gastroenterit etkeni olarak Campylobacter türlerinin ilk s›rada yer almalar› nedeniyle, tüm mikrobiyoloji laboratuvarlar›nda rutin d›flk› kültür hizmetine dahil edilmesinin gerekti¤i ve antimikrobik ilaç direnci aç›s›ndan toksisitesi az, tolerans› kolay eritromisinin teda-vide ilk seçenek ilaç olarak de¤erlendirildi¤i so-nucuna var›lm›flt›r.
‹letiflim / Correspondence
Mustafa Güney
GATA Kan E¤itim Merkezi ve Kan Bankas› Müdürlü¤ü Etlik/Ankara
Tel: 312 304 4902 532 296 6257
e-mail: drmguney@yahoo.com
Kaynaklar
1. Tafl E, Ard›ç N. Akut gastroenteritli olgularda termofilik Campylobacter, E. coli O157:H7 ve Rotavirüs S›kl›¤›. KL‹M‹K Dergisi 2004; 17: 186-90.
2. Yaz›c› V, Gültekin B, Ayd›n N, Aral YZ, Aydo¤du A, Karao¤lu AÖ. Akut gastroenteritli olgular›n d›flk› örneklerinde baz› bakteri ve virüslerin araflt›r›lmas›. ANKEM Dergisi 2009; 23: 59-65.
3. Palandüz A. Gastrointestinal enfeksiyon etkenleri ve neden olduklar› klinik tablolar. Çocuk Enf Derg 2009; 3: 116-8.
4. Öngen B. Türkiye’de ishal etkenleri. ANKEM Dergisi 2006; 20(Ek-2): E121-44.
5. Kanan B, Akflit F. Akut gastroenteritli olgularda Campylobacter s›kl›¤›n›n araflt›r›lmas›. ‹nfek Derg 2003; 17: 11-4.
6. Atefl YA, Tu¤rul HM. Edirne’de ishal etkenleri aras›nda Campylobacter türlerinin yerinin ve antimikrobiklere duyarl›l›klar›n›n araflt›r›lmas›. ‹nfek Derg 2005;19: 53-9. 7. Fitzgerald C, Nachamkin I. Campylobacter and
Arco-bacter. In: Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, Landry ML, Pfaller MA, eds. Manual of Clinical Microbiology. 9th ed. Washington DC:ASM Press, 2007:933-46.
8. Savaflan S, Çiftçi A, Diker S. Emergence of quinolone among chiken isolates of Campylobacter in Turkey. Turk J of Vet Ani Sci 2004; 28:391-97.
9. Jerris RC, Fields PI, Isenberg HD. Fecal culture for Campylobacter and related organisms. Clinical Microbiology Procedures Handbook. 2nd ed. Washington DC: ASM Press, 2004.
10. Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Aerop üreyen bakteriler için dilüsyon yöntemi ile antimikrobik duyarl›l›k testleri; onaylanm›fl standart. Yedinci bask›, M7-A7. Ankara: Bilimsel T›p Yay›nevi, 2006.
11. Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Antimikrobik Duyarl›l›k testleri için uygulama standartlar›. Onsekizinci Bilgi Eki, MS100-S16. Ankara: Bilimsel T›p Yay›nevi, 2006.
12. Maltezou HC, Zafiropoulou A, Mavrikou M, et al. Acute diarrhoea in children treated in an outpatient setting in Athens, Greece. J Infect 2001; 43:122-27. 13. Foodborne Diseases Active Surveillance Network
(Foodnet). Morbidity and Mortality Weekly Report 2003; 52: 340-3.
14. Foodborne Diseases Active Surveillance Network (Foodnet). Morbidity and Mortality Weekly Report 2006; 55: 392-5.
15. Hees BC, Veldman-Ariesen MJ, Jong BM, Tersmette M, Pelt W. Regional seasonal differences in incidence and antibiotic resistance of Campylobacter from a nationwide surveillance study in the Netherlands:an overview of 2000-2004. Clin Microbiol Infect 2007; 13:305-10.
16. Streit JM, Jones RN, Toleman MA, Stratchounski LS, Fritsche TR. Prevalence and antimicrobial susceptibi-lity patterns among gastroenteritis-causing pathogens recovered in Europe and Latin America and Salmonel-la isoSalmonel-lates recovered from bloodstream infections in North America and Latin America: report from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program. Int J Antimicrob Agents 2006; 27: 367-75.
17. Abu Elamreen FH, Abed AA, Sharif FA. Detection and identification of bacterial enteropathogens by polymerase chain reaction and conventional techniques in childhood acute gastroenteritis in Gaza, Paletsine. Int J Infect Dis 2007; 11:501-7.
18. Kulkarni SP, Lever S, Logan JM, Lawson AJ, Stanley J, Shafi MS. Detection of Campylobacter species: a comparison of culture and polymerase chain reaction based methods. J Clin Pathol 2002; 55: 749-53. 19. Sinclair MI, Hellard ME, Wolfe R, Mitakakis TZ,
Leder K, Fairley CK. Pathogens causing community gastroenteritis in Australia. J Gastroenterol Hepatol 2005; 20: 1685-90.
20. Wilson G, Aitchison LB. The use of a combined enrichment-filtration technique for the isolation of Campylobacter spp. from clinical samples. Clin Microbiol Infect 2007;13: 643-4.
21. Taylor DE, Chang N. In Vitro susceptibilities of Campylobacter jejuni and Campylobacter coli to azithromycin and erythromycin. AAC 1991; 35:1917-8. 22. Angulo FJ, Baker NL, Olsen SJ, Anderson A, Barrett
TJ. Antimicrobial use in agriculture: controlling the transfer of antimicrobial resistance to humans. Semin Pediatr Infect Dis 2004; 15: 78-85.
23. Gallay A, Prouzet-Mauléon V, Kempf I, et al. Campylobacter antimicrobial drug resistance among humans, broiler chickens, and pigs, France. Emerg Infect Dis 2007; 13: 259-66.
24. Guévremont E, Nadeau E, Sirois M, Quessy S. Antimicrobial susceptibilities of thermophilic Campylobacter from humans, swine, and chicken broilers. Can J Vet Res 2006; 70: 81-6.
25. Wagner J, Jabbusch M, Eisenblätter M, Hahn H, Wendt C, Ignatius R. Susceptibilities of Campylobacter jejuni isolates from Germany to ciprofloxacin, moxifloxacin, erythromycin, clindamycin, and tetracycline. AAC 2003; 47:2358-61.
26. Padungtod P, Kaneene JB, Hanson R, Morita Y, Boonmar S. Antimicrobial resistance in Campylobacter isolated from food animals and humans in northern Thailand, FEMS Immunol Med Microbiol 2006; 47:217-25. 27. Papavasileiou E, Voyatzi A, Papavasileiou K, Makri A,
Andrianopoulou I, Chatzipanagiotou S. Antimicrobial susceptibilities of Campylobacter jejuni isolates from hospitalized children in Athens, Greece, collected during 2004-2005. Eur J Epidemiol 2007; 22:77-8. 28. Belanger AE, Shryock TR. Macrolide-resistant
Campylobacter: the meat of the matter. J Antimicrob Chemother 2007; 60:715-23.
29. Chatzipanagiotou S, Papavasiliou E, Malamou-Lada E. Isolation of Campylobacter jejuni strains resistant to nalidixic acid and fluoroquinolones from children with diarrhea in Athens, Greece. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1993; 12:566-8.
30. Goodman LJ, Trenholme GM, Kaplan RL, et al. Empiric antimicrobial therapy of domestically acquired acute diarrhea in urban adults. Arch Intern Med 1990; 150:541-6.
31. Endtz HP, Mouton RP, Reyden T, Ruijs GJ, Biever M, Klingeren B. Fluoroquinolone resistance in Campylobacter spp isolated from human stools and poultry products. Lancet 1990; 335:787.
32. Gupta A, Nelson JM, Barrett TJ, et al. NARMS Working Group Antimicrobial resistance among Campylobacter strains, United States, 1997-2001. Emerg Infect Dis 2004; 10:1102-9.
33. Öngen B, Nazik H, Kaya I. Rutin d›flk› kültürlerinde üretilen Campylobacter türleri ve antimikrobiyal duyarl›l›klar›: 5 y›ll›k sonuçlar›n de¤erlendirilmesi. ANKEM Dergisi 2007; 21:37-41.
34. Prats G, Mirelis B, Llovet T, Muñoz C, Miró E, Navarro F. Antibiotic resistance trends in enteropathogenic bacteria isolated in 1985-1987 and 1995-1998 in Barcelona. AAC 2000; 44:1140-5.
