178
Kalp yetersizli¤inde beta-bloker tedavisinin transmitral ve
pulmoner ven ak›mlar› ile spontan eko-kontrast düzeyi üzerine etkisi
Effects of beta-blockers on transmitral, pulmonary venous flows, and spontaneous
echo-contrast grades in heart failure
A
Ammaaçç:: Bu çal›flmada sinüs ritmindeki kalp yetersizli¤i olan hastalarda metoprolol tedavisinin transmitral ve pulmoner ven ak›mlar› ile spontan eko-kontrast oluflumu üzerine etkisinin de¤erlendirilmesi amaçland›.
Y
Yöönntteemmlleerr:: Çal›flmaya kalp yetersizli¤i bulunan 24 hasta (yafl ortalamas› 55±8 y›l) dahil edildi. Hastalara 1 ay süre ile metoprolol süksinat, kontrollü sal›n›m tableti, 12.5 mg’dan bafllanarak hedef doz 50 mg olacak flekilde titre edilerek uyguland›. Tedavi öncesi ve sonras› trans-torasik ekokardiyografi uyguland›. Transmitral ve pulmoner venöz ak›mlar› ile spontan eko kontrast düzeyi de¤erlendirildi.
B
Buullgguullaarr:: Kalp h›z› anlaml› oranda azalma gösterdi. Ejeksiyon fraksiyonunda istatistiksel anlaml› de¤ifliklik izlenmedi. Tedavi sonras› önce-si ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda izovolümik gevfleme zaman›nda belirgin azalma saptand›, (108±27ms’ye karfl› 98±22 ms, p<0.05), mitral E dalgas› ve E/A oran›nda anlaml› art›fl vard› (67±12ms’ye karfl› 74±14ms, p<0.05 ve 0.9 ± 0.2’ye karfl›n 1.1 ± 0.1, p<0.05, s›ras›yla). Metoprolol tedavi-si sonras› pulmoner ven tedavi-sistolik h›z›nda anlaml› düzeyde art›fl izlendi 50±12 cm/sn’e karfl›n 56±13 cm/sn, (p<0.05). Spontan ekokontrast dü-zeyinde ise de¤iflim izlenmedi.
S
Soonnuuçç:: Metoprolol tedavisi erken dönemde transmitral ve pulmoner ven ak›mlar›nda düzelme sa¤layabilir. (Anadolu Kardiyol Derg 2005; 5: 178-81) A
Annaahhttaarr kkeelliimmeelleerr:: Kalp yetersizli¤i, transmitral ak›m, pulmoner venöz ak›m, spontan eko kontrast, metoprolol
Ö
ZETSait Mesut Do¤an, Mustafa Ayd›n, Metin Gürsürer, Ayd›n Dursun, Fatih Çam, Tolga Onuk, Hediye Madak
Zonguldak Karaelmas Üniversitesi, T›p Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dal›, Zonguldak, Türkiye
O
Obbjjeeccttiivvee:: In this study, we aimed to investigate effects of metoprolol treatment on transmitral, pulmonary venous flows and spontaneous ec-ho contrast in patients with heart failure.
M
Meetthhooddss:: Twenty-four patients (mean age: 55±8 years) with heart failure were enrolled to the study. All were given metoprolol succinate with titrated target dose of 50 mg/d controlled release tablets for 1 month. Transmitral flow and pulmonary venous flow, systolic, diastolic and at-rial reversal flow velocities were measured, and compared with the pretreatment values.
R
Reessuullttss:: Heart rate significantly decreased. No significant change was observed in ejection fraction. When the post treatment values were compared with the pretreatment values, it was detected that isovolumetric relaxation time significantly decreased (p<0.05), mitral E wave and E/A ratio were significantly increased (p<0.05 and p<0.05, respectively) after the treatment. A significant increase was observed in pulmonary vein systolic velocity after metoprolol treatment (p<0.05).
C
Coonncclluussiioonn:: Metoprolol treatment can cause an improvement in transmitral and pulmonary venous flows. (Anadolu Kardiyol Derg 2005; 5: 178-81) K
Keeyy wwoorrddss:: Heart failure, transmitral flow, pulmonary venous flow, spontaneous echo contrast, metoprolol
Girifl
Kronik kalp yetersizli¤i (KY) bulunan hastalarda mitral dolufl ak›mlar›n›n prognoz üzerinde önemli bir belirteç oldu¤u gösteril-mifltir (1,2,3). Pulmoner venöz ak›mlar normalde sistol ve diyas-tolde gerçekleflen ileri ak›m ve atriyumun kas›lmas› esnas›nda oluflan geri ak›mdan oluflmaktad›r (4,5,6). Pulmoner venöz ak›m-lar pulsatildir, ve sol atriyum bas›nc›, kompliyans›, kontraktilitesi, kalp ritmi ve sol ventrikül kompliyans›ndan etkilenir (7,8,9). Beta-blokerler kronik kalp yetersizli¤i tedavisinde mortalite üzerine en etkili medikal ajanlard›r (10). Kalp yetersizli¤inde, metoprolol kullan›m›n›n yararl› etkileri çok say›da çal›flmada gösterilmifltir
(11,12). Beta-blokerlerin, transmitral ak›mlara etkisi k›smen araflt›r›lm›fl olmakla birlikte pulmoner ven ak›mlar› ve spontan eko-kontrast (SEK) üzerine etkisi yeterince araflt›r›lmam›flt›r. Metoprolol süksinat kullanan KY hastalar›nda, transmitral ve pulmoner ven ak›mlar›ndaki de¤iflimler ile SEK oluflumu üzerine etkilerini araflt›rma amac›yla bu çal›flma planland›.
Yöntemler
Hastalar›n klinik özellikleri
Çal›flmaya metoprolol süksinat uygulanan 24 KY hastas› or-talama yafl 55± 8 y›l (erkek/kad›n 14/10) dahil edildi. Kalp
yeter-Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii:: Dr. Mustafa Ayd›n, Zonguldak Karaelmas Üniversitesi, T›p Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dal›, 67600 Kozlu, Zonguldak Tel: 0372 2610169, Fax: 0 372 2610155, E-posta: drmustafaaydin@hotmail.com
A
BSTRACTsizli¤i sebebi olarak 8 hastada geçirilmifl miyokard infarktüsü, 7 hastada kronik iskemik kalp hastal›¤›, 5 hastada dilate kardiyo-miyopati, 4 hastada sistemik arteryel hipertansiyon vard›. Top-lam 6 hastada diyabetes mellitus, 4 hastada geçirilmifl baypas öyküsü vard›. On iki hasta New York Kalp Cemiyeti (NYHA) s›n›f-lamas›na göre s›n›f II, 9 hasta s›n›f III ve 3 hasta s›n›f IV idi. Has-talar›n tümü anjiyotensin dönüfltürücü enzim inhibitörü (ACE‹), 13 tanesi diüretik ve 12 tanesi digoksin almaktayd›lar.
Ekokardiyografik olarak saptanan aort kapak hastal›¤›, ileri mitral yetersizli¤i, sol dal blo¤u ve atriyal fibrilasyon (AF) hasta-lar› çal›flma d›fl› b›rak›ld›.
Hastalara 1 ay süre ile metoprolol süksinat, kontrollü sal›n›m tableti, hedef doz 50 mg olacak flekilde titre edilerek uyguland›. Tüm hastalara tedavi öncesinde transtorasik ekokardiyografi (TTE) uyguland› ve metoprolol süksinat tedavisinin birinci ay›nda ifllem tekrarland›. Tedavi sonras› elde edilen de¤erler tedavi ön-cesi ile karfl›laflt›r›ld›. Çal›flman›n yürütülebilmesi için hastane-miz etik kurulundan onay al›nd›. Ayr›ca çal›flmaya dahil edilen tüm hastalar bilgilendirildi ve onaylar› al›nd›.
Ekokardiyografik inceleme
Ekokardiyografik de¤erlendirme, Vingmed Vivid Five Dopp-ler ekokardiyografik görüntüleme sistemi ile yap›ld›. Hastalar sol yan yatar pozisyonda olduklar› halde parasternal uzun aks ve apikal görüntülerden M-Mod ve 2 boyutlu ekokardiyografik pa-rametreler elde edilerek yap›ld›. M-Mod ölçümleri, Amerikan Ekokardiyografi Derne¤inin önerdi¤i kriterlere göre yap›ld› (13). Tüm ölçümler ve kay›tlar normal solunum s›ras›nda ve ekspiras-yon sonunda yap›ld›. Modifiye Simpson metodu kullan›larak, api-kal 2 ve 4 boflluk pencerelerden endokardiyal kenarlar tespit edilerek sol ventrikül diyastol ve sistol sonu volümleri ölçülerek sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (EF) hesapland› (14). “Pulsed wave” (PW) ve “continuous wave” (CW) Doppler ultrasonik in-celemede 2.5 MHz transdüser kullan›ld›. Apikal 4 boflluk pence-rede PW-Doppler ile diyastol esnas›nda örnek volümü mitral ka-pakç›k uçlar›na yerlefltirilerek elde edile diyastolik mitral ak›m trasesi elde edildi. Traseden mitral erken dolufl (E), geç dolufl (A) zirve h›zlar›, E/A oran› ve mitral E dalgas› deselerasyon zaman› (EDZ) ölçüldü. ‹zovolümetrik relaksasyon zaman› (‹VRZ), mitral ve aortik ak›mlar›n efl zamanl› kay›tlar› ile aortik ak›m›n sonun-dan mitral ak›m›n bafllang›c›na kadar olan süre olarak belirlendi.
Sonuçta transmitral ve pulmoner venöz ak›mlar arac›l›¤›yla tüm diyastolik süreç de¤erlendirildi. Buna göre anormal relak-sasyon paterni (evre I: transmitral E:A oran› <1, EDZ >220 ms, PVs:PVd oran› >1, PVa < 35 cm/s), psödonormalizasyon paterni (evre II: E:A oran› 1 – 2 aral›¤›nda, EDZ, 150 - 220 ms aral›¤›nda, PVs:PVd oran› <1, PVa >35 cm/s), ve restriktif patern (evre III: E:A oran› >2, EDZ <150 ms, PVs:PVd oran› <1, PVa >35 cm/s) ola-rak tan›mland›.
Pulmoner ven ak›mlar› örnek volumün sa¤ üst pulmoner ve-nin sol atriyum orifisinden 5-10 mm içeri yerlefltirilerek elde edil-di. Pulmoner ven ak›m trasesinden pulmoner ven sistolik (PVs), pulmoner ven diyastolik (PVd) ve pulmoner ven atriyal geri ak›m (PVa) h›zlar› ölçüldü. Üç at›mdan elde edilen de¤erlerin ortala-mas› al›nd›.
Sol atriyal spontan eko-kontrast tan›s› ekran kazanç ayar› ya-p›larak sol atriyal kavite içinde dinamik sigara duman›na benzer görünüme dayanarak yap›ld›. Spontan eko-kontrast ciddiyeti flu flekilde de¤erlendirildi, SEK yok; dinamik sigara duman› görüntü-sü yok, hafif SEK: minimal ya da seyrek da¤›lm›fl eko görüntügörüntü-sü, orta SEK: Tüm kardiyak döngü boyunca yo¤un olarak girdap
flek-linde da¤›lan h›zl› hareketli eko görüntüsü, ciddi SEK: Yo¤un eko dansitesi ve çok yavafl hareket eden girdap görüntüsü vermesi (15). Sol atriyal eko kontrast görüntüsü birbirinden ba¤›ms›z iki ekokardiyografi ifllemcisi taraf›ndan derecelendirildi.
‹statistik inceleme
Veriler ortalama±SD veya yüzde olarak verildi. Metoprolol tedavisi öncesi ve sonras›n›n karfl›laflt›r›lmas›nda “paired t” tes-ti, SEK de¤erlendirilmesinde Ki-kare testi kullan›ld›. p<0.05 olma-s› istatistiksel olarak anlaml› kabul edildi. ‹statistiksel hesapla-malar için SPSS 8.0 istatistik program› (ABD) kullan›ld›.
Bulgular
Hastalar›n tedavi öncesi klinik özellikleri Tablo 1’de sunul-mufltur. Tedavi öncesi ve tedavi sonras› transmitral, pulmoner ven ak›mlar› ile SEK de¤erleri Tablo 2’de sunulmufltur. Metopro-lol süksinat tedavisi sonras› ile öncesi karfl›laflt›r›ld›¤›nda kalp h›z›, sistolik ve diyastolik kan bas›nc›nda istatistiksel anlaml› azalma vard› ( 80 ± 13 at›m/dk’ya karfl›n 68 ± 9 at›m/dk , p<0.01, 126 ± 22 mm Hg ya karfl› 112 ± 28 mm Hg p <0.05 ve 84 ± 11 mm Hg ya karfl› 72 ± 15 mm Hg p<0.05,s›ras›yla) Sol ventrikül diyas-tol sonunda minimal azalma ve EF’de minimal art›fl vard›. Ancak bu düzelmeler istatistiksel anlaml›l›k düzeyinde de¤ildi. Tedavi öncesi 12 hasta fonksiyonel kapasite III ve IV iken tedavi sonra-s› 8 hasta fonksiyonel kapasite II ve IV idi (p<0.01). Tedavi son-ras› de¤erler, tedavi öncesi ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda ‹VRZ istatistik-sel anlaml› azalma saptand›, (108±27ms’ye karfl› 98±22 ms, p<0.05) Mitral E dalgas› ve E/A oran›nda anlaml› art›fl olmas›na karfl›n (67±12 cm/s’ye karfl› 74±14cm/s, p<0.05 ve 0.9 ± 0.2 ye kar-fl›n 1.1 ± 0.1, p<0.05, s›ras›yla). mitral A dalgas›nda ve E dalgas› deselerasyon zaman›nda anlaml› farkl›l›k gözlenmedi. Metopro-lol tedavisi sonras› tedavi öncesi ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda pulmo-ner ven sistolik ak›m h›z›nda istatistiksel olarak anlaml› art›fl iz-lendi (50±12 cm/s’ye karfl› 56±13 cm/s, p<0.05). Bununla birlikte pulmoner ven diyastolik ak›m h›zlar›nda istatistiksel anlaml› de-¤ifliklik izlenmedi. Tedavi öncesi ve sonras› SEK saptanan hasta say›s›nda ve derecesinde de¤ifliklik gözlenmedi.
Tart›flma
Kalp yetersizli¤i olan hastalarda Doppler ekokardiyografi ile saptanan transmitral ve pulmoner ven ak›mlar›n›n normale göre daha bozuk oldu¤u bilinmektedir. Sol ventrikül girifl ak›mlar› ve pulmoner ven ak›mlar› sol ventrikül diyastolik fonksiyonlar›n›n
Anadolu Kardiyol Derg
2005; 5: 178-81 Beta-blokerlerin eko bulgular›na etkisiDo¤an ve ark.
179
K KYY ((nn==2244))
Yafl (y›l) 55±8
Erkek / kad›n 14 / 10
Vücut yüzey alan› (m2) 1.7±0.3
Sol atriyal çap (mm) 45 ± 5
Sol ventrikül diyastol sonu çap (mm) 62 ± 7
Ejeksiyon fraksiyonu (%) 32 ± 7
Kullan›lan ilaçlar
ACEI (n) 24
Diüretik (n) 13
Digoksin (n) 12
ACEI: anjiyotenzin dönüfltürücü enzim inhibitörleri, KY: konjestif kalp yetersizli¤i
T
Taabblloo 11.. KKoonnjjeessttiiff kkaallpp yyeetteerrssiizzllii¤¤ii oollaann hhaassttaallaarr››nn kklliinniikk vvee bbaazzaall e
de¤erlendirilmesinde de¤erli birer araçt›r. Beta-blokerlerin KY’de kullan›lmas›n›n mortalite ve semptomlar üzerine olumlu etkileri yay›nlanm›flt›r. Çal›flmam›zda metoprolol verilen KY olan hastalarda bir ayl›k tedavi sonras› transmitral ve pulmoner ak›m-lar ile SEK düzeyindeki de¤iflimleri araflt›r›lm›fl›r. Pulmoner ven sistolik ak›m›, atriyal relaksasyon ve kalbin bazalinin hareketiyle iliflkilidir. Pulmoner ven diyastolik ak›m›, (mitral kapa¤›n aç›lma-s›n› takiben sol atriyum sol ventrikül aras›ndaki bas›nç fark›n›n h›zla azald›¤›) sol ventriküle kan›n h›zl› geçifli ile iliflkilidir. Atriyal geri ak›m atriyal sistol esnas›nda gerçekleflen geri ak›mla mey-dana gelmektedir (16).
Kardiyak etkileri ele al›nd›¤›nda beta blokerler; kalp h›z›n› azalt›rlar, diyastolik dolum süresini uzat›rlar, sol ventrikül sistolik disfonksiyonunda etkili rol alan sempatik aktivasyonu da azalt›r-lar. Bunlar›n yan›nda negatif atriyal inotropik etkinin, potansiyel olarak zararl› etki yapabilece¤i de bilinmektedir (17).
Sol ventrikül diyastolik fonksiyon bozuklu¤unda pulmoner ven ak›mlar›nda da bozulmalar›n oldu¤u saptanm›flt›r (18). An-dersson ve ark.n›n (19) yapm›fl olduklar› çal›flmadakine benzer flekilde pulmoner ven diyastolik ak›mda belirgin düzelme bula-mad›k. Ancak ayn› çal›flmada saptanan sonucun aksine bu ça-l›flmada pulmoner ven sistolik ak›mda belirgin art›fl gözledik. Be-lirgin semptomatik hastalarda metoprololun pulmoner ven ak›m-lar›na etkisinin de daha belirgin olabilece¤i düflünülebilir. Yap›-lan bir çal›flmada; pulmoner ven diyastolik ak›m›n›n sol ventrikül fonksiyonundan do¤rudan etkilendi¤i ifade edilmifltir (6). Diyas-tol esnas›nda sol atriyumun adeta bir pasaj görevi gördü¤ü bu nedenle sol ventrikül fonksiyonunun do¤rudan pulmoner vene yans›d›¤› belirtilmifltir. Bizim çal›flmam›zda PVd ak›m›nda metop-rolol tedavisi ile anlaml› düzelme olmad›. Bu sonuçtan metopro-lolun sol ventrikül sistolik disfonksiyonu olan hastalarda sol atri-yumun pasaj fonksiyonunun etkilenmedi¤i sonucuna ulafl›labilir. Poulsen ve ark. (20) miyokard infarktüsü geçiren hastalarda metoprolol tedavisinin sol ventrikül diyastolik dolufl, pulmoner
venöz ak›mlar ve sistolik fonksiyonlar üzerine etkilerini araflt›r-m›fllard›r. Bu çal›flman›n sonuçlar› restriktif dolufl paterni özellik-leri göstermekteydi. Tedavi sonunda EDZ uzam›fl, E/A oran› azal-m›fl, ‹VRZ ise uzam›fl olarak saptanm›flt›r. Erken dönemde EF de-¤iflmemifl, uzun dönemde ise iyileflme göstermifltir. Bu sonuçlar restriktif paternde düzelme olarak yorumlanm›flt›r. Diyastolik ak›mlardaki düzelme erken dönemde (3 ayda), sistolik fonksiyon-lardaki iyileflme ise uzun dönemde ancak gerçekleflmifltir. Bizim elde etti¤imiz sonuçlarda diyastolik ak›m örnekleri restriktif pa-ternden daha çok anormal relaksasyonu tan›ml›yordu, 5 hastada psödonormalizasyon örne¤i, 5 hastada ise restriktif patern göz-lenmekteydi. Tedavi sonras› restriktif patern örne¤i izlenen has-talar›n say›s›nda anlaml› oranda düzelme saptand›. Buna karfl›n psödonormalizasyon örne¤i izlenen hasta say›s›nda anlaml› dü-zelme izlemedik. Bizim sonuçlar›m›zda metoprolol tedavisi ile ‹VRZ zaman› azald›, E dalgas›, E/A oran› ve pulmoner venöz ak›m sistolik h›z› art›fl gösterdi. E dalgas› deselerasyon zaman› normal s›n›rlara yak›n düzeyde idi. E dalgas› A dalgas›ndan s›n›rda kü-çük olarak izlenmekteydi.
Kalp yetersizlikli hastalarda diüretik ve anjiyotensin dönüfl-türücü enzim inhibitörleri (ACE‹) gibi konvansiyonel ilaçlar ile optimal tedavi almakta iken, eklenen metoprolol tedavisi morta-lite ve morbidite üzerinde faydal› etkide bulunmaktad›r (21,22). Bu etki hastalar›n semptomlar›nda ve fonksiyonel kapasitelerin-de belirgin düzelme sa¤lamaktad›r. Hafif-orta kapasitelerin-derecekapasitelerin-de KY olan hastalarda standart tedaviye beta-bloker ilave edilmesinin fonk-siyonel kapasiteyi art›rd›¤› gösterilmifltir (23). Benzer flekilde bi-zim hastalar›m›zda metoprolol tedavisi ile fonksiyonel kapasite-de belirgin düzelme saptad›k. Tedavi öncesi NYHA’ya göre fonk-siyonel s›n›flamas› s›n›f III ve IV olan hasta say›s› 12 (%50) iken tedavi sonras› bu say› 8 (%33)’e düflmüfltür.
Andersson ve ark. (19) yapt›klar› çal›flmada beta bloker veri-len KY’li hastalarda 24. haftada ejeksiyon fraksiyonu %33’ten %41’e ulaflm›flt›r. Çal›flmam›zda metoprolol tedavisiyle sol
vent-Anadolu Kardiyol Derg 2005; 5: 178-81 Do¤an ve ark.
Beta-blokerlerin eko bulgular›na etkisi
180
T
Teeddaavvii ÖÖnncceessii ((nn==2244)) TeTeddaavvii SSoonnrraass›› ((nn==2244)) PP
Kalp h›z› (at›m/dk) 80 ± 13 68 ± 9 <0.01
Sistolik kan bas›nc›(mm Hg) 126 ± 22 112 ± 28 <0.05
Diyastolik kan bas›nc›(mm Hg) 84 ± 11 72 ± 15 <0.05
Fonksiyonel s›n›flama (S›n›f III-IV)(%) 12(50) 8(33) <0.01
EF (%) 32 ± 7 33 ± 9 NS
Izovolumik gevfleme zaman› (ms) 108±27 98±22 <0.05
Mitral E dalgas› (cm/s) 67±12 74±14 <0.05
Mitral A dalgas› (cm/s) 70±13 68±12 NS
Transmitral E/A oran› 0.96 ± 0.4 1.1 ± 0.1 <0.05
E-dalgas› deselerasyon zaman› (EDZ) 160±38 168±36 NS
PPssööddoonnoorrmmaalliizzaassyyoonn ppaatteerrnnii aa ((%%)) 55 ((2200)) 55 ((2200)) NNSS RReessttrriikkttiiff ddoolluuflfl ppaatteerrnnii bb ((%%)) 55 ((2200)) 33 ((1122)) <<00..0055 Pulmoner ven ak›mlar›
Sistolik ak›m h›z› (cm/s) 50±12 56±13 <0.05
Diyastolik ak›m h›z› (cm/s) 44±14 43±12 NS
Atriyal geri ak›m h›z› (cm/s) 28±9 29±10 NS
PPVVss// PPVVdd 1.17±0.12 1.25±0.14 NS
Spontan eko-kontrast (n) 7 7 NS
A: geç transmitral pik h›z›. E: erken transmitral pik h›z›; EF: Ejeksiyon fraksiyonu, Pva: atriyal geri ak›m h›z›, Pvd: diyastolik ak›m h›z›, Pvs: sistolik ak›m h›z›
aPsödonormalizasyon paterni, E/A oran› 1 – 2 aral›¤›nda, E-dalgas› deselerasyon zaman›, 150 - 220 ms aral›¤›nda, Pulmoner ven sistolik/diastolik h›zlar› oran› <1, pulmoner ven atriyal geri ak›m h›z› >35 cm/s. b Restriktif dolufl paterni; E/A >2 veya E- dalgas› deselerasyon zaman› <140 ms olarak tan›mland›.
T
rikül ejeksiyon fraksiyonunda anlaml› düzelme olmad›. Bu durum muhtemelen sürenin k›sa olmas›na ba¤l›yd›. Bununla birlikte hastalarda belirgin semptomatik düzelme kaydedildi. Fonksiyo-nel kapasitesi III ve IV olan hastalar›n oran› tedavi sonras› %50’den %33’e geriledi. Bu sonuç do¤rudan ejeksiyon fraksiyo-nundaki iyileflmeden ba¤›ms›z olarak hastalardaki sempatik ak-tivasyonun k›r›lmas›, kalp h›z› ve kan bas›nc›ndaki azalma ile sa¤lanm›fl olabilir. Ayr›ca elde etti¤imiz sonuçlar metoprololun SEK üzerine olumlu veya olumsuz bir etkisi olmad›¤› yönündedir. Bu çal›flmada metoprolol süksinat tedavisi ile görece k›sa bir zaman periyodu olan çal›flma zaman›nda sol ventrikül girifl ak›mlar› ve pulmoner ven sistolik h›z›nda iyileflmeler izlenmifltir. Konunun daha fazla hasta say›s› ve daha uzun süre ile de¤erlen-dirilmesi gerekmektedir.
Çal›flman›n s›n›rl›l›klar›
Çal›flma süresi olarak 1 ayl›k süreç k›sa bir süre olarak de-¤erlendirilebilir. Bundan dolay› uzun döneme genellenemez. So-nuçlar› ileri düzeyde etkiledi¤inden atriyal fibrilasyonlu hastalar çal›flmaya al›nmam›flt›r, bu yüzden de bu hastalardaki durum bi-linmemektedir. Çal›flma plasebo kontrollü bir çal›flma olarak planlanmam›flt›r. Ayr›ca pulmoner ven ak›mlar›n›n de¤erlendiril-mesinde daha duyarl› sonuçlar›n elde edilmesine olanak sa¤la-yabilecek olan transözofajiyal ekokardiyografi kullan›lmam›flt›r.
Sonuç
Çal›flmam›zda metoprolol süksinat tedavisi sonras› kalp ye-tersizlikli hastalarda mitral E dalgas›, E/A oran› ve PVs de¤erin-de anlaml› iyileflme, IVRT de¤erin-de¤erinde¤erin-de ise azalma izledik. Bu bulgu metoprololun kalp yetersizlikli hastalarda mitral ve pulmoner ven ak›mlar›na faydal› etkide bulunabilece¤ini düflündürmektedir. Bu de¤iflim sol ventrikül diyastol sonu bas›nc› ve sol atriyum ba-s›nc›ndaki azalma ile iliflkili olabilir, sol ventrikül diyastolik fonk-siyonu ve kalp yetersizli¤i semptomlar› metoprolol tedavisinden olumlu olarak etkilenmektedir. Sonuç olarak metoprolol tedavisi erken dönemde ejeksiyon fraksiyonunda belirgin art›fl sa¤lama-sa da mitral ve pulmoner ven ak›mlar› üzerine iyilefltirici etki sa¤lamaktad›r.
Kaynaklar
1. Xie GY, Berk MR, Smith MD, Gurley JC, De Maria AN. Prognostic value of Doppler transmitral flow patterns in patients with conges-tive heart failure. J Am Coll Cardiol 1994;24:132-9.
2. Rihal CS, Nishimura RA, Hatle LK, Bailey KR, Tajik AJ. Systolic and diastolic dysfunction in patients with clinical diagnosis of dilated cardiomyopathy: relation to symptoms and prognosis. Circulation 1994;90:2772-9.
3. Pozzoli M, Capomolla S, Sanarico M, et al. Doppler evaluations of left ventricular diastolic filling and pulmonary wedge pressu-re provide similar prognostic information in patients with systo-lic dysfunction after myocardial infarction. Am Heart J 1995;129:716-25.
4. Rajagopalan B, Friend JA, Stallard T, Lee GD. Blood flow in pul-monary veins: I. Studies in dog and man. Cardiovasc Res 1979;13:667-76.
5. Klein AL, Tajik AJ. Doppler assessment of pulmonary venous flow in healthy subjects and in patients with heart disease. J Am Soc Echocardiogr 1991;4:379-92.
6. Keren G, Sherez J, Megidish R, Levitt B, Laniado S. Pulmonary ve-nous flow pattern--its relationship to cardiac dynamics. A pulsed Doppler echocardiographic study. Circulation 1985;71:1105-12. 7. Keren G, Meisner JS, Sherez J, Yellin EL, Laniado S.
Interrelations-hip of mid-diastolic mitral valve motion, pulmonary venous flow, and transmitral flow. Circulation 1986;74:36-44.
8. Keren G, Sonnenblick EH, LeJemtel TH. Mitral annulus motion. Re-lation to pulmonary venous and transmitral flows in normal sub-jects and in patients with dilated cardiomyopathy. Circulation 1988;78:621-9.
9. Klein AL, Hatle LK, Burstow DJ, et al. Doppler characterization of left ventricular diastolic function in cardiac amyloidosis. J Am Coll Cardiol. 1989;13:1017-26.
10. Bristow M. b-Adrenergic receptor blockade in chronic heart failu-re. Circulation 2000;101:558–69.
11. Tangeman HJ, Patterson JH. Extended-release metoprolol succi-nate in chronic heart failure. Ann Pharmacother 2003 May;37:701-10.
12. Herlitz J, Wikstrand J, Denny M, et al. MERIT-HF Study Group. Ef-fects of metoprolol CR/XL on mortality and hospitalizations in pati-ents with heart failure and history of hypertension. J Card Fail. 2002;8:8-14.
13. Sahn DJ, De Maria A, Kisslo J, Weyman A. Recommendations re-garding quantitation in M-mode echocardiography: results of a survey of echocardiographic measurements. Circulation 1978; 58: 1072-83.
14. Schiller NB, Shah PM, Crawford M, et al. Recommendations for quantitation of the left ventricle by two-dimensional echocardiog-raphy. J Am Soc Echocardiogr 1989;2:358-64.
15. Daniel WG, Nellessen U, Schroder E, et al. Left atrial spontaneous contrast in mitral valve disease: an indicator for an increased thromboembolic risk. J Am Coll Cardiol 1988;11:1204-11.
16. Klein AL, Bailey AS, Cohen GI, et al. Effects of mitral stenosis on pulmonary venous flow as measured by Doppler transesophageal echocardiography. Am J Cardiol 1993;72:66-72.
17. Pollak A, Falk RH. Aggravation of postcardioversion atrial dysfunc-tion by sotalol. J Am Coll Cardiol 1995; 25: 665-71.
18. Keren G, Sherez J, Megidish R, Levitt B, Laniado S. Pulmonary ve-nous flow pattern — its relationship to cardiac dynamics. Circula-tion 1979;13:667-76.
19. Andersson B, Svealv BG, Tang MS, Mobini R. Longitudinal myocar-dial contraction improves early during titration with metoprolol CR/XL in patients with heart failure Heart 2002 ;87:23-8.
20. Poulsen SH, Jensen SE, Egstrup K. Effects of long-term adrenergic beta-blockade on left ventricular diastolic filling in patients with acute myocardial infarction. Am Heart J 1999;138:710-20.
21. MERIT-HF Study Group. Effect of metoprolol CR/XL randomized in-tervention trial in congestive heart failure (MERIT-HF). Lancet 1999; 353: 2001-7.
22. Hjalmarson A, Goldstein S, Fagerberg B, et al. Effects of control-led-release metoprolol on total mortality, hospitalizations, and well-being in patients with heart failure: the Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in congestive heart failure (MERIT-HF). MERIT-HF Study Group. JAMA 2000;283:1295-302.
23. Terzi S, Dayi SU, Akbulut T, et al. Assessment of the efficacy of bi-soprolol administration by cardiopulmonary exercise testing in pa-tients with heart failure. Anadolu Kardiyol Derg 2003;3: 313-8.
Anadolu Kardiyol Derg
