251
Kalp hastalar›nda koagülasyon ve fibrinolitik sistem ile ilgili
çal›flmalarda hat›rlanmas› gereken bir bulgu: spontan eko kontrast
(Sekonder pulmoner hipertansiyonda pulmoner vasküler yata¤›n
trom-botik, fibrinolitik ve proliferatif aktiviteleri)
Spontaneous echo contrast: a finding to remember in studies on
coagulation and fibrinolysis in heart disease
(Thrombotic, fibrinolytic and proliferative activities of pulmonary vascular bed in
secondary pulmonary hypertension)
Koagülasyon ve fibrinolitik sistemdeki bozukluklar iskemik kalp hastal›klar› baflta olmak üzere, mitral kapak hastal›klar›, atriyal fibrilasyon, kalp yetersizli¤i ve pulmoner hipertansiyon gibi birçok s›k karfl›lafl›lan kalp hastal›klar›nda araflt›r›lm›flt›r. Araflt›rmalar›n büyük ço¤unlu¤unda koagülasyon ve fibrinoliz parametrelerinde bozulma belirlense de, ölçülen de¤erlerin önemli da¤›l›m göstermesi ve sa¤l›kl› kiflilerle hastalar aras›n-da geçifl de¤erlerinin fazlal›¤› nedeni ile hangi de¤erlerin risk-li, hangilerinin normal oldu¤una karar verilmesi güçtür. Birçok hematolojik parametrenin rutin bak›lmamas›, analitik hatalar, de¤iflkenlikler ve testlerin pahal›l›¤› da ilk planda akla gelen di-¤er sorunlard›r. Bu nedenle, klinisyenler koagülasyon e¤ilimi-ni gösterebilecek klie¤ilimi-nik yarar› kan›tlanm›fl, ucuz ve tekrarlana-bilir bir tetkik olan ekokardiyografiden yararlanmaya çal›flmak-tad›r. Transözofajiyal ekokardiyografi ve harmonik görüntüle-me tekniklerinin klinik kullan›ma girgörüntüle-mesi ile fark edilen intraka-viter spontan eko kontrast koagülasyon ve tromboembolik olay e¤ilimini öngördürebilecek de¤erli bir bulgudur. Atriyal fibri-lasyon, mitral darl›¤› ve kalp yetersizli¤inde transözofajiyal ekokardiyografide s›k rastlanan bir bulgu olan spontan eko kontrast, kan ak›m›ndaki yavafllaman›n bir belirtisi olup artm›fl, sistemik ve lokal koagülasyon aktivitesi ile birlikte olufltu¤u çe-flitli araflt›rmalarda gösterilmifltir (1,2).
Derginizin Haziran 2005 say›s›nda Ergün ve arkadafllar›-n›n (3) sekonder pulmoner hipertansiyonlu olgularda pulmoner yata¤›n trombotik, fibrinolitik ve proliferatif aktivitelerini ince-ledikleri makalelerini ilgiyle okudum. Sekonder pulmoner hi-pertansiyonlu 71 olguda pulmoner arter ve sol ventrikülden kan örnekleri al›nm›fl ve birbirleri ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda sol ventrikülden al›nan kan örneklerinde plazminojen aktivatör in-hibitör-1 düzeyinin anlaml› derecede düflük, trombosit kökenli büyüme faktörünün, damar endoteli büyüme faktörünün ve D-dimer düzeyinin anlaml› derecede yüksek oldu¤u görülmüfl. Von-Willebrand faktörü, protein C, antitrombin III, fibrinojen ve plazminojen bak›m›ndan iki bölgeden al›nan kan örnekleri ara-s›nda anlaml› fark saptanmam›fl. Araflt›rman›n olgu grubunu
oluflturan sekonder hipertansiyonlu hastalarda etiyoloji 23 ki-flide (%32) mitral kapak hastal›¤›, 22 kiki-flide iskemik dilate kar-diyomiyopati (%31) ve 14 kiflide idiyopatik ve postpartum kardi-yomiyopati (%19) olarak bildirilmifl.
Mitral darl›¤› hastalar›nda transözofajiyal ekokardiyografi yap›ld›¤› zaman sol atriyumda spontan eko kontrast s›kl›¤› çe-flitli çal›flmalarda %45 ile %90 aras›nda de¤iflmekte, genellik-le %60 civar›nda bulunmaktad›r (4,5). Merkezimizin izgenellik-ledi¤i bir dilate kardiyomiyopatili olgu serisinde iskemik dilate kardiyo-miyopatili hastalarda sol atriyal spontan eko kontrast s›kl›¤› %60, non-iskemik dilate kardiyomiyopatide %40’d›r (6). Ergün ve ark.’n›n araflt›rmas›nda da a¤›rl›kl› olgu grubunun mitral ka-pak hastal›kl› ve kardiyomiyopatili olgular oldu¤u göz önünde bulundurulursa sol atriyal spontan eko kontrastlar› bulunabi-lece¤i ve sol ventrikülden al›nan kan örneklerinde bu duru-mun da etkili olabilece¤i hat›rlanmal›d›r. Nitekim, Peverill ve ark. (7) mitral darl›kl› hastalarda sol atriyum ve periferik dola-fl›mdan al›nan kan örneklerini karfl›laflt›rd›klar›nda, spontan eko kontrast› olmayan olgularda sol atriyumda protrombin ak-tivasyonu fragman› 1+2’nin benzer bulundu¤unu, buna karfl›l›k spontan eko kontrast› olanlarda sol atriyumda daha yüksek ol-du¤unu gözlemifller, Wang ve ark. ise (8) sol atriyumda trom-bosit aktivitesi, trombin oluflumu ve fibrinolizisi sa¤ atriyum-dan fazla bulmufl ve koagülasyon e¤iliminin spontan eko kont-rast› yo¤un olan kiflilerde daha fazla oldu¤unu bildirmifllerdir. Dilate kardiyomiyopatili hastalarda ise spontan eko kontrast› varl›¤›nda kan viskozitesinde artma ve hemoreolojik denge-sizlik belirlenmifltir (9).
Sonuç olarak, özellikle sol kalp boflluklar›n› ilgilendiren patolojiler varl›¤›nda koagülasyon e¤ilimi bölgesel ak›m yavafl-lamas›ndan da kaynaklanabilir. Ergün ve ark.’n›n bulgular›n› yorumlarken bu durum ak›lda tutulmal›d›r.
Dilek Ural
Kocaeli Üniversitesi T›p Fakültesi
Kardiyoloji Anabilim Dal›
Kocaeli, Türkiye
Yaz›flma adresi: Doç.Dr. Dilek Ural, Kocaeli Üniversitesi T›p Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dal›, Umuttepe Kampüsü – Kocaeli.
Tel: 0-262-303, E-posta: dilek_ural@hotmail.com
Kaynaklar
1. Daniel WG, Nellessen U, Schroder E, et al. Left atrial spontaneous echo contrast in mitral valve disease: an indicator for an increased thromboembolic risk. J Am Coll Cardiol 1988; 11: 1204-11.
2. Black IW. Spontaneous echo contrast: where there's smoke the-re's fire. Echocardiography 2000; 17: 373-82.
3. Ergün K, Balbay Y, Cihan G, ve ark. Sekonder pulmoner hipertansi-yonda pulmoner vasküler yata¤›n trombotik, fibrinolitik ve prolife-ratif aktiviteleri. Anadolu Kardiyol Derg 2005; 5: 95-100.
4. Saha GK, Ali MA, Hossain N, et al. Incidence of spontaneous ec-hocontrast in left atrium in mitral stenosis detected by transoesop-hageal echocardiography and related factors. Bangladesh Med Res Counc Bull 2000; 26: 56-60.
5. Ha JW, Chung N, Kang SM, et al. Enhanced detection of left atrial spontaneous echo contrast by transthoracic harmonic imaging in mitral stenosis. J Am Soc Echocardiogr 2000; 13: 849-54.
6. Kozda¤ G, Vural A, Özden M, ve ark. Dilate kardiyomiyopatili has-talar›n hangisinde sol atriyal spontan eko kontrast geliflir? Türk Kardiyol Dern Arfl 2005; 33: 2-9.
7. Peverill RE, Harper RW, Gelman J, et al. Determinants of increased regional left atrial coagulation activity in patients with mitral stenosis. Circulation 1996; 94: 331-9.
8. Wang J, Xie X, He H, et al. Hypercoagulability existing in the local left atrium of patient with mitral stenosis. Chin Med J 2003; 116: 1198-202.
9. Turchetti V, Bellini MA, Ricci D, et al. Spontaneous echo-contrast as an in vivo indicator of rheological imbalance in dilatative car-diomyopathy. Clin Hemorheol Microcirc 2001; 25: 119-25.
Anadolu Kardiyol Derg
2005; 5: 251-2 Koagülasyon ve fibrinolitik sistem ile spontan eko kontrastDilek Ural
252
Yazar›n Yan›t›
Say›n Editör,
Öncelikle, meslektafl›m›z›n yaz›m›za göstermifl oldu¤u ilgisi-ne ve de¤erli katk›lar›na teflekkür ederim.
Ad› geçen makalemizin bulgular› sekonder pulmoner hiper-tansiyonda pulmoner vasküler yatakta artm›fl trombotik ve proli-feratif, ve azalm›fl fibrinolitik aktivite lehinedir; ancak tart›flmada da belirtti¤imiz gibi kan örneklerinin septostomi yoluyla sol atri-yumdan de¤il retrograd olarak sol ventrikülden al›nm›fl olmas› yani sol atriyumun bak›lan parametrelere olan katk›s›n›n belirle-nememifl olmas› çal›flmam›z›n en önemli k›s›tl›l›¤›d›r. ‹deal olan pulmoner arterle karfl›laflt›r›lacak olan örneklerin hem sol atri-yumdan hem de sol ventrikülden al›nmas› ve böylece pulmoner vasküler yata¤›n ve sol atriyumun trombotik, fibrinolitik ve proli-feratif aktivitelere olan etkilerinin ayr› ayr› de¤erlendirilmesidir.
Belirtti¤iniz gibi çal›flmam›z›n hasta grubuna benzer hastala-r› içeren çal›flmalar sol atriyal spontan ekokontrast (SEK) varl›¤›-n›n klinik tromboembolik olaylarla ve protrombotik durumla iliflki-li oldu¤unu göstermifltir (1). Genel olarak SEK, artm›fl eritrosit ag-regasyonunun ve fibrinojen düzeyinin sonucu olarak kabul edil-se de (1) inflamatuvar faktörlerin (2) ve platelet agregatlar›n›n (3) da SEK patogenezinde rolü oldu¤u düflünülmektedir. Çal›flma-m›zda SEK varl›¤› dikkate al›nmam›flt›r. Dolay›s›yla SEK olan has-talar›m›zda bölgesel ak›m yavafllamas›n›n protrombotik faktörle-re olan muhtemel katk›s› de¤erlendirilmemifltir. Bu konuda dik-kate al›nmas› gereken iki nokta mevcuttur. Birincisi çal›flmam›z-da SEK patogenezinde önemli rolü olan fibrinojen düzeyinin
pul-moner arter ile sol ventrikül aras›nda benzer bulunmas›d›r. Has-ta populasyonumuzda SEK mevcut olan hasHas-talar›n oran› çok faz-la olsayd› bu sol ventrikül kan›na artm›fl fibrinojen düzeyi ofaz-larak yans›yabilirdi. Ancak hastalar›m›za transözofajiyal ekokardiyog-rafi yapmadan sadece fibrinojen düzeyinden yola ç›k›larak böy-le bir yorumun yap›lmas› ve bu yoruma SEK patogenezinde etki-li olan di¤er faktörlerin dahil edilmemesi bu görüflümüzü sadece zay›f bir varsay›m haline getirmektedir. ‹kinci nokta ise çal›flma-m›zda sadece protrombotik ve fibrinolitik aktivitelerin de¤il proli-feratif aktivitenin de de¤erlendirilmifl ve pulmoner vasküler ya-tak lehine artm›fl olarak bulunmas›d›r.
Kumral Ergün
Türkiye Yüksek ‹htisas Hastanesi
Kardiyoloji Bölümü, Ankara, Türkiye
Kaynaklar
1. Kwaan HC, Sakurai S, Wang J. Rheological abnormalities and thromboembolic complications in heart disease: spontaneous ec-ho contrast and red cell aggregation. Semin Thromb Hemost 2003;29:529-34.
2. Conway DS, Buggins P, Hughes E, Lip GY. Relation of interleukin-6, C-reactive protein, and the prothrombotic state to transesop-hageal echocardiographic findings in atrial fibrillation. Am J Car-diol 2004;93:1368-73.
