GÖÐÜS ve KARIN ÖN DUVARI REKONSTRÜKSÝYONLARINDA
TORAKOEPÝGASTRÝK FLEP DENEYÝMLERÝMÝZ
Nilgün Markal Ertaþ*, Serdar Yüce*, Berkant Özpolat**, Selim Çelebioðlu*
*SB Ankara Dýþkapý Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Kliniði, ANKARA.
**SB Ankara Dýþkapý Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, Göðüs ve Kalp Damar Cerrahisi Kliniði, ANKARA.
ÖZETGöðüs ve karýn ön duvarlarýna ait doku eksiklikleri sýklýkla travma ve tümör rezeksiyonuna baðlý olarak oluþur. Bunlardan baþka etyolojik etken olarak konjenital defektler, enfeksiyon ve radyasyon nekrozu sayýlabilir. Genellikle göðüs ve karýn ön duvarý rekonstrüksiyonlarýnda bölgesel kas ve kas-deri flepleri tercih edilir. Ancak özel bazý durumlarda mikrovasküler serbest doku aktarýmlarý da kullanýlabilir. Torakoepigastrik flep hem göðüs ön duvarý hem de karýn ön duvarý eksikliklerinin tedavisinde sýklýkla kullanýlmayan ancak alternatif olabilecek fasyokutan bir flepdir.
Kliniðimizde toplam 7 hastaya torakoepigastrik flep uygulandý.
Beþ hastada primer patoloji lokal olarak ilerlemiþ meme tümörü olup 1 hastada travmaya baðlý ekspoze iliak kemik ve 1 hastada insizyonel fýtýk onarýmý sonrasý karýn ön duvarý defekti idi. Torakoepigastrik fleplerin 2'si rotasyon arkýný arttýrmak amacý ile rektus abdominis kas-deri flebine çevrilerek kullanýldý. Hiçbir hastada erken dönemde ameliyat komplikasyonu ile karþýlaþýlmadý. Bir hastada geç dönemde geliþen osteomyelit sebebi ile kemik debridmaný yapýldý. Bir hastada flep distalinde geç dönemde hiperemi ve endürasyon geliþti. Biyopsi sonucu yabancý cisim reaksiyonu olarak rapor edildi. Bu hastada yabancý cisim reaksiyonunun kosta defekti rekonstrüksiyonu için yerleþtirilen polimetil metakrilata karþý geliþtiði düþünülerek implant çýkarýldý. Bu hastanýn flebi ile ilgili herhangi bir þikayeti olmadý. Bir hasta lokal olarak ilerlemiþ meme tümörünün metastazý sebebi ile kaybedildi.
Bunlarýn dýþýnda hiçbir hastada geç dönemde flepleri ile ilgili komplikasyon ile karþýlaþýlmadý.
Torakoepigastrik flep ön aksillar kývrýmdan iliak kemik kenarýna kadar çok geniþ bir rotasyon arkýna sahip olmasý sebebi ile hem göðüs ön duvarý hem de karýn ön duvarý defektlerini örtebilir. Flep planlamasý ve uygulamasý çok kolay olup, genel olarak ameliyat sonrasý komplikasyon riski düþüktür. Donör saha morbiditesi minimaldir. Torakoepigastrik flebin yukarýda sayýlan özellikleri sebebi ile göðüs ve karýn ön duvarý rekonstrüksiyonunda sýklýkla kullanýlan bölgesel kas ve kas-deri fleplerine iyi bir alternatif olabileceði açýktýr.
Anahtar Kelimeler: Karýn duvarý defekti, göðüs duvarý defekti, torakoepigastrik flep.
SUMMARY
Thoracic and abdominal anterior wall defects usually occur due to trauma and tumor resection. Other etiologic factors may be congenital defects, infection and radiation necrosis.
Regional muscle and musculocutaneous flaps are generally preferred for thoracic and abdominal wall reconstructions.
However in specific conditions, microvascular free tissue transfers may also be used. Thoracoepigastric flap, which is not frequently used in the treatment of either thoracic or abdominal wall reconstructions, may be an alternate fasciocutaneous flap.
We have performed 7 thoracoepigastric flaps in our clinic.
The primary pathology in 5 of the patients was locally advanced breast carcinoma. One patient had exposed iliac bone due to trauma and 1 patient had abdominal wall defect following incisional hernia repair. Two of the thoracoepigastric flaps were converted to rectus abdominis myocutaneous flaps to increase the rotation arc. We did not experience any early postoperative complications in any of the patients. Bone debridment was performed in 1 patient with osteomyelitis in the late postoperative period. Hyperemia and induration in the distal flap area developed in 1 patient in the late postoperative period. Biopsy result was reported as foreign body reaction. Since foreign body reaction was thought to be due to the polymethyl methacrylate which was placed to reconstruct costal defect, the implant was removed. This patient did not have any problem with her flap. One patient was lost due to the metastasis of her locally advanced breast carcinoma. We did not experience any other late postoperative complication associated with the flaps.
Thoracoepigastric flap may resurface any defect of either thoracic or abdominal wall since it has a very wide arc of rotation that is from anterior axillary fold to iliac bone crest.
Flap planning and procedure is easy whereas postoperative complication risk is low. Donor site morbidity is minimal.
Due to the above-mentioned properties of thoracoepigastric flap, it is obvious that it can be an alternate to the generally used regional muscle and musculocutaneous flaps in the treatment of thoracic and abdominal wall reconstructions.
Key Words: Abdominal wall defect, thoracic wall defect, thoracoepigastric flap.
GÝRÝÞ
Göðüs ve karýn ön duvarýnýn rekonstrüksiyon gerektiren defektleri genellikle travma, tümör rezeksiyonu, enfeksiyon, radyonekroz ve konjenital defektlere baðlý olarak geliþir 1 . Genel olarak günümüzde hem göðüs hem de karýn duvarý defektlerinin tedavisinde bölgesel pediküllü kas ve kas-deri flepleri tercih edilmektedir. Göðüs duvarý için en sýklýkla tercih edilen kas veya kas-deri flepleri pektoralis major, latissimus dorsi, serratus anterior ve rektus abdoministir 2,3,4,5,6 . Bazý özel durumlarda omental flep ve serbest doku aktarýmlarý (latissimus dorsi ve tensor fasya lata gibi) göðüs duvarý rekonstrüksiyonlarýnda tercih edilmektedir 7,8 . Karýn ön duvarý defektlerinin tedavisinde primer onarým, defekt üzerine prolen mesh uygulamasý, deri grefti ve fasyal serbestleþtirme gibi teknikler kullanýlmaktadýr 1 . Sayýlan tedavilerin yetersiz olduðu olgularda ise kas ve kas-deri flepleri pediküllü veya serbest olarak tercih edilmektedir 9,10,11 .
Torakoepigastrik flep Cormack ve Lamberty'in sýnýflamasýna göre tip A fasyokutan bir flepdir ve ilk defa Tai ve ark.larý tarafýndan tarif edilmiþtir 12,13,14 . Bu flep kullanýlarak bir çok göðüs ön duvarý, sternum ve karýn ön duvarýna ait büyük defektler kapatýlabilir 13 . Bu yazýda göðüs ve karýn ön duvarý defektleri bulunan 7 hastada torakoepigastrik flep uygulamalarýmýz sunulmuþtur ve flep ile elde edilen sonuçlar deðerlendirilmiþtir. Ayrýca karýn ve göðüs duvarý rekonstrüksiyonlarýnda kullanýlan teknikler literatür bilgileri ýþýðýnda tartýþýlmýþtýr.
MATERYAL ve METOD:
Kliniðimizde 2000-2005 yýllarý arasýnda toplam 7 hastaya torakoepigastrik flep (2'si rektus abdominis kas flebine çevrilerek) uygulandý. Hastalarýn 5'i kadýn, 2'si erkek olup yaþlarý 33- 62 yýl arasýnda deðiþti.
Kadýn hastalarýn tümünde primer patoloji lokal olarak ilerlemiþ meme kanseri idi. Bir hastanýn radyoterapi sonrasý geliþen cilt nekrozu sonucu kaburgalarý ekspoze olmuþtu.
Dört hastada ise nüks tümörün rezeksiyonu sonrasý göðüs kafesini içine alan tam kat defekt oluþtu. Kadýn hastalardaki göðüs ön duvarý defektlerinin ortalama yüzeyi 15x10 cm.
olarak ölçüldü. Mevcut göðüs kafesi kemik defektlerinin tümü prolen mesh ile sandviç þekline getirilmiþ polimetil metakrilat (PMMA) ile rekonstrükte edildi. Erkek hastalarda primer patoloji 1 hastada travma diðer hastada ise iatrojenik idi. Ýliak kemiðin ekspoze olduðu travmalý hastada 10x4 cm.lik defekt mevcut iken diðer hastada insizyonel herni onarýmý sonrasý geliþen 8x7 cm.lik karýn ön duvarý orta hat defekti vardý.
Torakoepigastrik flep 4 hastada ada flebi olarak, 1 hastada peninsular flep þeklinde ve 2 hastada rotasyon arkýný artýrmak için rektus abdominis kas-deri flebine çevrilerek kullanýldý. Dört flep kompozit sandviç PMMA implantý, 2 flep ekspoze kemikleri örtmek için ve 1 flep karýn duvarýndaki fasyal defekti onarmak için kullanýldý.
Cerrahi Teknik:
Torakoepigastrik fleplerin tabaný karýn orta hattýnda ksiphoid ile umblikulus arasýnda, üst rektus muskulokutan perforatör damarlarý ortalayacak þekilde ve distal uzantýsý
ön veya orta aksillar çizgiye kadar planlandý. Flebin geniþliði mevcut olan veya oluþacak olan defektin geniþliðine uyacak þekilde çizildi. Distal flep alanýndaki iðsi planlama sonradan köpek kulaðý olmaksýzýn primer kapamaya olanak tanýdý.
Uygun saha temizliði ve örtüm saðlandýktan sonra flep planlama sýnýrlarýndan cerrahi kesiler yapýldý. Serratus anterior kasý ve eksternal oblik fasya ortaya konduktan sonra bu yapýlarýn üzerinden flep kaldýrýldý. Ayný taraftaki rektus kasý kýlýfýnýn orta hattýnda, superior epigastrik arterden çýkan ve rektus kasýný delerek cildi besleyen muskulokutan perforatörlere zarar vermeden torakoepigastrik flepler peninsular veya ada þeklinde hazýrlandý. Peninsular ve ada flepler için rektus kýlýfýnýn bütünlüðü bozulmadý. Ancak torakoepigastrik flebin rotasyon arkýnýn yeterli olmadýðý olgularda torakoepigastrik deri adasý superior veya inferior tabanlý rektus abdominis kas-deri flebine çevrilerek rotasyon arký artýrýldý. Rektus kasýný dahil etmek amacý ile rektus kýlýfý açýldý ve rektus kasýnýn 1/3'ü yerinde býrakýlarak superior veya inferior tabanlý olarak kas kesici koter ile ayrýldý. Yine flebin taban yönüne baðlý olarak superior epigastrik pedikül yukarýdan veya aþaðýdan baðlandý. Torakoepigastrik flebin superior tabanlý rektus abdominis flebine çevrilerek kullanýlmasý ile elde edilen rotasyon arký deri adasýnýn kosta kenarýndaki kas pivot noktasýna çok yakýn olmasý nedeni ile kýsýtlý kaldý. Ýnferior tabanlý rektus abdominis flebine çevrilerek kullanýlan torakoepigastrik deri adasýnda ise rotasyon arký yeterli geniþlikte elde edildi çünkü pivot noktasý distalde istenen noktaya kadar diseke edilebildi. Ýnferior pediküllü rektus kasýnýn ciltaltý tünelden geçirilmesinde ve torakoepigastrik deri adasýnýn iliak kemik üzerindeki alýcý alana adapte edilmesinde bir problem ile karþýlaþýlmadý.
Rektus kýlýfýnýn açýldýðý olgularda kýlýf dikilerek primer kapatýldý.
Ýki hastada verici saha defekti primer, 1 hastada lokal flepler ile ve 4 hastada uyluktan alýnan kýsmi kalýnlýkta deri greftleri ile kapatýldý. Tüm hastalarda alýcý sahalara dren konuldu. Hiçbir hastada erken dönemde komplikasyon ile karþýlaþýlmadý. Meme kanserli bir hasta tümörünün uzak metastazlarý sebebi ile geç dönemde kaybedildi.
Meme kanseri bulunan baþka bir hastada PMMA'ya baðlý lokal reaksiyon geliþti ve implant çýkarýlarak flep defekte tekrardan adapte edildi. Hastanýn daha sonra herhangi bir problemi olmadý. Ýliak kemik ekspozisyonu sebebi ile flep uygulanan bir hastada geç dönemde osteomyelitin tespit edilmesi ile kemik debridmaný yapýldý. Flep yerine tekrar adapte edilerek tedavi sonlandýrýldý. Bu hastanýn geç dönemde herhangi bir problemi olmadý.
Olgu 1: 45 yaþýnda kadýn hasta 6 yýl önce duktal karsinom sebebi ile radikal mastektomi ameliyatý geçirmiþ.
Son 3 ayda sað göðüs ön duvarýnda deri grefti ile saðlam deri sýnýrýnda, yaklaþýk 3x4 cm. boyutlarýnda nüks kitle ortaya çýkmýþ (Resim 1a). Hastanýn alýnan biyopsisinde tümör nüksü teyit edilmiþ ve toraks komputerize tomografik incelemesinde tümörün kostalara invaze olduðu görülmüþ.
Genel anestezi altýnda mevcut kitle tam kat göðüs duvarý ile birlikte eksize edildi (Resim 1b). Oluþan defekt prolen mesh ile sandviç yapýlan PMMA ile rekonstrükte edildi
(Resim 1c). Ýmplantýn üstü 20x15 cm. boyutlarýnda planlanan torakoepigastrik flep ile örtüldü. Donör saha defekti uyluktan alýnan kýsmi kalýnlýktaki deri grefti ile kapatýldý. Hastanýn erken ve geç postoperatif döneminde herhangi bir problem ile karþýlaþýlmadý (Resim 1d).
Olgu 2: 62 yaþýndaki kadýn hasta 4 yýl önce duktal karsinoma sebebi ile sað modifiye radikal mastektomi ameliyatý geçirmiþ. Yaklaþýk 3 yýl kadar ameliyat yerinde nüksü olmayan hasta 1 yýldýr sað ön aksillar kývrýmda lokal nüks ile tekrar hastanemize baþvurmuþ. Hasta yapýlan biyopsi ve ileri tetkikler sonucunda lokal olarak ilerlemiþ meme kanseri tanýsý almýþ (Resim 2a). Hastaya tümör eksizyonu ve göðüs duvarý rekonstrüksiyonu planlandý.
Genel anestezi altýnda tümörün çýkarýlmasýný takiben oluþan tam kat kostal defekt prolen meshe sarýlý PMMA kompozit implant ile rekonstrükte edildi (Resim 2b). Ýmplant üzeri superior tabanlý torakoepigastrik cildi kapsayan rektus abdominis kas-deri flebi ile kapatýlýp, flep donör sahasý kýsmi kalýnlýkta deri grefti ile örtüldü (Resim 2c). Erken postoperatif dönemde bir problem ile karþýlaþýlmayan hastanýn geç postoperatif döneminde ise flebin distalinde hiperemik ve endüre kitle geliþti. Hasta genel cerrahi tarafýndan lokal nüks olarak deðerlendirildi ise de alýnan biyopsilerde malign tümör saptanmadý. Biyopsi sonucu yabancý cisim reaksiyonu olarak rapor edildi. Mevcut lezyonun PMMA'ýn lokal reaksiyonu olabileceði düþünülerek PMMA çýkarýldý. PMMA'ý çevreleyen kapsülün solunum dinamiðini koruyacak düzeyde kalýnlaþtýðý düþünülerek kosta rekonstrüksiyonu yapýlmadý. Flep defekte yeniden dikildi. Hastanýn mevcut lezyonu sorunsuz olarak iyileþti (Resim 2d).
Olgu 3: 33 yaþýnda erkek hasta geçirmiþ olduðu trafik kazasý sonucu karýn içine kanama ve pelvis kýrýðý sebebi ile genel cerrahi ve ortopedi kliniðinde opere edilmiþ.
Yaklaþýk 2 ay takip edilen hastanýn daha sonra iliak kemik kenarý boyunca cerrahi insizyon skarýndan kemik ekspoze olmuþ. Debridman ve primer kapama yapýlan hastanýn
kemik ekspozisyonunun devam etmesi üzerine kliniðimize danýþýldý. Hastada sol iliak kemiðin ekspoze olduðu 10x4 cm.lik doku defekti vardý. Hastanýn orta hatta ksiphoidinden umbilikus altýna kadar uzanan insizyon skarýnýn yaný sýra paramedian 13 cm.lik insizyon skarý mevcut idi (Resim 3a). Hastaya 17x7 cm. boyutlarýnda torakoepigastrik bölgeden flep planlandý (Resim 3b). Ýliak kemik debride edildikten sonra flep planlanan deri sýnýrlarýndan kesildi.
Rektus kasý ile birlikte kaldýrýlan torakoepigastrik deri adasý ciltaltý tünelden geçirilerek defekt örtüldü (Resim 3c). Alýcý saha primer kapatýldý. Yaklaþýk 2 ay bir problemi olmayan hasta yara yerinde akýntý sebebi ile baþvurdu.
Lokal anestezi altýnda flep kaldýrýldý ve iliak kemik bir miktar daha debride edildi. Flep alýcý sahadaki yerine iade edildi. Sonrasýnda hastada herhangi bir problem ile karþýlaþýlmadý (Resim 3d).
Resim 1a: Deri grefti-saðlam deri sýnýrýnda nüks tümör.
Resim 1b: Tam kat göðüs duvarý rezeksiyonu. Akciðer ve preperitoneal yað dokusunun görünümü.
Resim 1c: Kaburga defektinin kompozit prolen mesh PMMA implant ile rekonstrüksiyonu. Torakoepigastrik flebin planlanmasý.
Resim 1d: 8 ay sonraki geç postoperatif görünüm.
Resim 3a: Ekspoze iliak kemiðin görünümü.
Resim 3b: Ýliak kemiðin debride edildikten sonraki defektin görünümü. Rektus abdominis kasý ile birlikte kaldýrýlmýþ torakoepigastrik flebin transfer edilmeden önceki görüntüsü.
Resim 3c: Flebin ciltaltý tünelden geçirilip defekte adapte edilmiþ görüntüsü.
Resim 3d: Postoperatif 1.yýldaki görünüm.
Resim 2a: Ön aksillar kývrýmda nüks meme tümörü.
Resim 2b: Tümör eksizyonu sonrasý oluþan defekt.
Resim 2c: Rektus abdominis kasýnýn torakoepigastrik flebin tabanýna dahil edilerek elde edilen rotasyon arký ve flebin anterior aksillar kývrýma kadar uzanmasý.
Resim 2d: Postoperatif 6. ay görünüm. PMMA'ya karþý geliþen allerjik reaksiyon ve PMMA'nýn çýkarýlmasý sonrasýnda flep distalinde geliþen hiperpigmentasyon.
TARTIÞMA
Torakoepigastrik flep Cormack ve Lamberty sýnýflandýrmasýna göre tip A fasyokutan bir flepdir 12 . Flebi besleyen dominant pediküller superior epigastrik arterin muskulokutan perforatörleri ve komminikan venleridir (13,14). Perforatörler rektus abdominis kasýnýn üzerinden yüzeyel fasyayý delerek cilde ulaþýr.
Torakoepigastrik flebin planlamasý kolaydýr. Klasik olarak flep planlanýrken flebin deri adasý orta hatta ksiphoid ile umbilikus arasýnda herhangi bir yerde, lateralde ise orta aksillar çizgiye kadar çizim yapýlýr 13 . Ancak flebi karþý taraf perforatörlere veya eksternal oblik kastan çýkan perforatörlere tabanlý olarak planlamak da mümkündür15,16. Flebin boyutlarýný artýrmak için flebin distal ucu arka aksillar çizgiye kadar uzatýlabilir 17,18 . Bu flep ile göðüs ön duvarý, sternum, karýn alt duvarý ve üst ekstremiteye ait defektler rahatlýkla kapatýlabilir 13,14,16,19 . Torakoepigastrik flebin en önemli avantajlarý karýn ön duvarýnda kontür, renk ve deri uyumunu en mükemmel þekilde saðlamasýdýr13,20. Buna ek olarak verici sahanýn primer kapatýlabilmesi özellikle genç hastalarý estetik açýdan tatmin eder 13 . Bizim 4 olgumuzda primer kapamanýn yapýlamamasýnýn en önemli sebepleri hastalarýn obez olmasý ve hastalarýn kemoterapiye en erken dönemde verilme zorunluluðudur. Bir obez hastada deri greftsiz kapama yapabilmek için iki lokal flep planlamasý yapýlmýþtýr. Ancak bu giriþim postoperatif dönemde iyileþme süresi açýsýndan hastaya önemli bir kazanç saðlamamýþtýr. Özellikle obez hastalarda primer kapama yapýlamýyor ise en kýsa sürede iyileþmenin deri grefti ile saðlandýðý düþüncesindeyiz.
Flebin orjinal planlamasýndaki rotasyon arký birçok defekti kapatmak için yeterlidir. Ancak rotasyon arkýný artýrmak için flep ada þeklinde hazýrlanabilir. Bu uygulama köpek kulaðý deformitesinin engellenmesi açýsýndan ayrýca fayda saðlar. Rotasyon arkýnýn daha fazla artýrýlmasýnýn gerekli olduðu durumlarda ise flep rektus abdominis kas-deri flebine çevrilebilir 13 . Rektus abdominis kasý umbilikulus üzerinde 3 farklý þekilde deri adasý içerecek þekilde kas- deri flebi olarak planlanabilir. Bunlarýn hepsi transvers superior deri adalý rektus abdominis kas-deri flebi olarak adlandýrýlýrlar ve torakoepigastrik deri adasý bu lokalizasyonlardan biridir 21 . Bu noktada superior tabanlý rektus kasýnýn flebe dahil edilmesi ile elde edilecek olan rotasyon arkýnýn daha kýsýtlý olacaðý açýktýr. Bizim olgularýmýzda 1 hastada superior tabanlý, 1 hastada ise inferior tabanlý rektus abdominis kasý torakoepigastrik deri adasý ile birlikte kaldýrýlmýþtýr.
Torakoepigastrik flebi uygulamasý kolaydýr ve aksial kanlanmasý flebi oldukça güvenli yapar. Flebin sahip olduðu yumuþak doku kalýnlýðý polimetil metakrilat gibi implant materyallerini örtebilecek niteliktedir. Postoperatif dönemi genel olarak sorunsuz ve komplikasyon riski düþüktür 16,20. Karýn ön duvarý defektlerinin tedavisinde linea albanýn birbirine yaklaþtýrýlmasýndan ibaret olan primer onarým, eksternal oblik ve transvers abdominal kaslarda yapýlan parasagittal relaksasyon insizyonlarý ile gerçekleþtirilen fasyal serbestleþtirme iyi seçilmiþ orta hat defektleri için uygundur 1,22,23 . Deri grefti uygulamasý ise akut olarak kapatýlamayan karýn duvarý defektlerinin acil ve geçici
olarak kapatýlmasý için kullanýlýr. Greftlemeyi takiben yeterli yara iyileþmesi tamamlandýktan sonra defekt doku geniþletme tekniði veya uygun bir flep ile nihai olarak kapatýlýr 24,25 . Karýn duvarýnda fasyal serbestleþtirme ve medial ilerletmenin yapýlamadýðý olgularda pediküllü veya serbest flepler kullanýlýr. Pediküllü tensor fasya lata, anterolateral uyluk fasya-deri flebi, rektus femoris kas flebi ve proksimalden beslenen sartorius kas-deri flebi literatürde bu amaçla kullanýlan pediküllü fleplerdir 10,26,27,28. Bu pediküllü fleplerin rotasyon arklarýnýn ve flep boyutlarýnýn kýsýtlý olmasý serbest flep transferini gerektirebilir. Bu amaçla serbest tensor fasya lata, rektus femoris ve latissimus dorsi kas-deri flepleri en sýklýkla kullanýlan serbest fleplerdir 11,29,30 .
Torakoepigastrik flep karýn ön duvarý defektlerini örtmek için kullanýlabilir 13 . Ýçerdiði fasyal kat fýtýklaþmaya neden olan fasyal defektlerin rekonstrüksiyonunda prolen mesh gibi alloplastik materyallere iyi bir otojen alternatiftir.
Flebin klasik boyutlarý (25x7 cm) çoðu defekti kapatacak oranda geniþ olmasýna karþý flep boyutlarý geciktirmeli veya geciktirmesiz olarak arttýrýlabilir 15,17 . Flebin karþý taraf perforatörlerden beslenebilmesi de pratikte skarlý bir karýnda uygulama kolaylýðý saðlar 15 . Ýnferiora tabanlý rektus abdominis kasýnýn flebe dahil edilmesi rotasyon arkýný artýracaðýndan flebin uzaktaki defekte yaklaþmasý kolaylaþýr 13 . Torakoepigastrik flep fasya içermesi, geniþ boyutlarý, beslenme seçenekleri ve geniþ rotasyon arký ile karýn ön duvarýnýn birçok defektini kapamada yararlý olacaðý açýktýr.
Göðüs ön duvarý rekonstrüksiyonlarýnda primer kapama ve deri grefti uygulanabilecek olgular dýþýnda sýklýkla kas ve kas-deri flepleri tercih edilmektedir 1 . Bu amaçla en sýklýkla pektoralis major, latissimus dorsi, serratus anterior ve rektus abdominis kullanýlýr 2,6 . Omental flep ve serbest doku aktarýmlarý bazý özel durumlarda tercih edilebilir 8,9,31 . Kaburgalarý içine alan göðüs duvarý defektlerinde ise kemik stabilizasyonu amacý ile otojen doku (vaskülarize veya vaskülarize olmayan kemik greftleri, fasya), sentetik maddeler (teflon, akrilik, prolen mesh, Gore-tex) veya kompozit mesh (marleks ve marleks-metil metakrilat sandviç) kullanýlýr 1,32 .
Torakoepigastrik flep göðüs ön duvarý defektlerinin örtülmesinde etkin bir flepdir. Sadece erkek hastalarda deðil lokal olarak ilerlemiþ meme kanseri bulunan ve meme rekonstrüksiyonunun endike olmadýðý kadýn hastalarda da kullanýlabilir. Literatürde eski yýllarda torakoepigastrik flep ile meme rekonstrüksiyonu olgularý yayýnlanmýþtýr ancak bunlarýn günümüzde deðeri sadece tarihsel olmasýdýr.
Lokal olarak ilerlemiþ meme kanserli 5 olgumuzda tümör rezeksiyonu ve radyoterapi sonrasý oluþan defekler torakoepigastrik flep kullanýlarak baþarý ile kapatýlmýþlardýr.
Torakoepigastrik flep 4 hastada kullanýlan PMMA'ý örtmekte baþarýlý olmuþtur. Sadece bir hastada ön aksillar kývrýmda bulunan doku defektini örtmek için flebe superior tabanlý rektus abdominis kasý dahil edilerek rotasyon arký arttýrýlmak zorunda kalýnmýþtýr. Bunun dýþýnda flebin rotasyon arký yeterli olmuþtur. Bu gruptaki hastalarýn tümü opere edildikten çok kýsa bir süre içerisinde (10-15 gün) ve sorunsuz olarak kemoterapi için medikal onkolojiye
sevk edilmiþtir.
Sonuç olarak torakoepigastrik flep göðüs ve karýn ön duvarý rekonstrüksiyonlarýnda boyutlarýnýn ve kalýnlýðýnýn yeterli olmasý, güvenilir beslenmesi, geniþ rotasyon arký, sorunsuz postoperatif dönemi, verici sahanýn obez olmayan hastalarda primer kapatýlabilmesi, deri ve renk uyumunun estetik açýdan tatmin edici olmasý sebepleri ile literatürde tercih edilen diðer pediküllü kas ve kas-deri flepleri kadar etkin olabileceði açýktýr.
14. Tai Y., Hasegawa H. A transverse abdominal flap for reconstruction after radical operations for recurrent breast cancer. Plast Reconstr Surg 53: 52, 1974.
15. Braudi R., Pinotti J.A., Keppke E.M. A transverse thoracoabdominal skin flap for closure after radical mastectomy. Plast Reconstr Surg 61:547,1978.
16. Holmström H., Lossing C. The lateral thoracodorsal flap in breast reconstruction. Plast Reconstr Surg 77: 933, 1986.
17. Cronin T.D., Upton J., McDonough J.M. Reconstruction of the breast after mastectomy. Plast Reconstr Surg 59:
1, 1977.
18. Lewis V.L. Jr., Cook JQ. The nondelayed
thoracoepigastric flap: coverage of an extensive electric burn defect of the upper extremity. Plast Reconstr Surg 65:492,1980.
19. Schaeffer C.S., King L.R., Levin L.S. Use of the expanded thoracoepigastric myocutaneous flap in the closure of cloacal exstrophy. Plast Reconstr Surg. 97:1479,1996.
20. Rivas B., Carrillo J.F., Escobar G. Reconstructive management of advanced breast cancer. Ann Plast Surg 47:234, 2001.
21. Mathes S. J., Nahai F. Rectus abdominis flap.
Reconstructive Surgery. Principles, Anatomy, and Technique. New York, USA, Churchill Livingstone. Vol.
2: Section 10G; 1043-1083, 1997.
22. Mathes S.J., Steinwald P.M., Foster R.D., Hoffman W.Y., Antony J.P. Complex abdominal wall reconstruction: a comparison of flap and mesh closure. Ann Surg 232:
536, 2000.
23. Thomas W.O., Parry S.W., Rodning C.B.
Ventral/incisional abdominal herniorrhaphy by fascial partition release. Plast Reconstr Surg 9: 1080, 1993.
24. Fabian T.C., Croce M.A., Pritchard F.E. Planned ventral hernia: staged management for acute abdominal wall defects. Ann Surg 219: 643, 1994.
25. Brenneman F.D., Boulanger B.R., Antonyshyn O. Surgical management of abdominal wall disruption after blunt trauma. J Trauma 39: 539, 1995.
26. Williams J.K., Carlson G.W., deChalain T., Howell R., Coleman J.J. Role of tensor fasciae latae in abdominal wall reconstruction. Plast Reconstr Surg 101:713, 1998.
27. Koshy C.E., Kumar M.V., Evans J. Lower abdominal wall reconstruction using the anterior thigh
fasciocutaneous flap. Br J Plast Surg: 52: 667, 1999.
28. Peters W., Cartotto R., Morris S., Jewett M. The rectus femoris myocutaneous flap for closure of difficult wounds of the abdomen, groin, and trochanteric areas. Ann Plast Surg 26: 572, 1991.
29. Penington A.J., Theile D.R., MacLeod A.M., Morrison W.A. Free tensor fasciae latae flap reconstruction of defects of the chest and abdominal wall: selection of recipient vessels. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 30: 299, 1996.
30. Koshima I., Moriguchi T., Inagawa K., Urushibara K.
Dynamic reconstruction of the abdominal wall using a reinnervated free rectus femoris muscle transfer. Ann Plast Surg 43: 199, 1999.
31. Jurkiewicz M.J., Arnold P.G. The omentum: an account of its use in reconstruction of the chest wall. Ann Surg 185, 548, 1994.
32. Akan M.,Yýldýrým S., Mýsýrlýoðlu A., Aköz T., kargý B., Çakýr B. Tam kat göðüs duvarý defektleri ve onarým yöntemleri. Türk Plastik Cerrahi Dergisi 2: 97, 2003.
Dr. Nilgün Markal Ertaþ Bilkent 3 Ufuk Sit. D1/1 06800 Bilkent Ankara KAYNAKLAR
1. Roth D.A. Thoracic and abdominal wall reconstruction.
Aston S.J., Beasley R.W., Thorne C.H.M. (Eds). Grabb and Smith's Plastic Surgery, 5th edition, Philadelphia, Lippincott-Raven. 1023-1029, 1997.
2. Jurkiewicz M.J., Bostwick J. III, Hester T.R., Bishop J.B., Craver J. Infected median sternotomy wound:
successful treatment by muscle flaps. Ann Surg 191:
738, 1980.
3. Nahai F., Rand R.P., Hester T.R., Bostwick J. III, Jurkiewicz M.J. Primary treatment of the infected sternotomy wound with muscle flaps: a review of 211 consecutive cases. Plast Reconstr Surg 84: 434, 1989.
4. Larson D.L., Mc Murtrey M.J. Musculocutaneous flap reconstruction of chest-wall defects: an experience with 50 patients. Plast Reconstr Surg 73: 734, 1984.
5. Arnold P.G., Pairolero P.C., Waldorf J.C. The serratus anterior muscle: intrathoracic and extrathoracic utilization.
Plast Reconstr Surg 73: 240, 1984.
6. Miyamoto Y., Hattori T., Niimoto M., Toge T.
Reconstruction of full-thickness chest wall defects using rectus abdominis musculocutaneous flap: a report of fifteen cases. Ann Plast Surg 16: 90, 986.
7. Belcher P., McLean N., Breach N., Paneth M. Omental transfer in acute and chronic sternotomy wound breakdown. J Thorac Cardiovasc Surg 38: 186, 1990.
8. Harashina T., Takayama S., Ikuta Y., Fujino T.
Reconstruction of chest-wall radiation ulcer with free latissimus dorsi muscle flap and meshed skin graft. Plast Reconstr Surg 71: 805, 1983.
9. Williams J.K., Carlson G.W., deChalain T., Howell R., Coleman J.J. Role of tensor fascia latae in abdominal wall reconstruction. Plast Reconstr Surg 101:713,1998.
10. Þensöz Ö., Üstüner T.E., Taner O.F. Use of a sartorius myofasciocutaneous flap for reconstruction of a large, full-thickness abdominal wall defect. Ann Plast Surg 25:
193, 1990.
11. Williams J.K., Carlson G.W., Howell R.L., Wagner J.D., Nahai F., Coleman J.J. The tensor fascia latae free flap in abdominal-wall reconstruction. J Reconstr Microsurg 13: 83, 1997.
12. Cormack G.C., Lamberty B.G. A classification of fascio- cutaneous flaps according to their patterns of
vascularisation. Br J Plast Surg 37: 80, 1984.
13. Mathes S. J., Nahai F. Thoracoepigastric (Transverse Abdominal) flap. Reconstructive Surgery. Principles, Anatomy, and Technique. New York, USA, Churchill Livingstone. Vol. 2: Section 10J: 1107-1116, 1997.
