T. Oft. Gaz. 38, 371-374, 2008
(*) Ankara Numune Egitim ve Araflt›rma Hastanesi, 3. Göz Klinigi, Ankara Yaz›flma adresi: Ast. Dr. Seray Aslan Bayhan, Afl›k Veysel Mah. Baglarbafl› Cad. 110/14, Abidinpafla - Ankara E-posta: seraybayhan@mynet.com
Eksternal Dakriosistorinostomi Cerrahisinde Tek Flep ve Çift Flep Sonuçlar›m›z
Seray Aslan Bayhan (*), Ömer Faruk Recep (*), Betül Düzen (*), Hikmet Has›ripi (*)
ÖZET
Amaç: Eksternal dakriosistorinostomi cerrahisinde tek flep ve çift flep sonuçlar›n› karfl›lafl- t›rmak
Gereç-Yöntem: Ocak 2005-Aral›k 2006 tarihleri aras›nda klinigimizde eksternal dakriosis- torinostomi uygulanan 108 hastan›n 111 gözü retrospektif olarak degerlendirildi. 39 kad›n, 15 erkek hastan›n 54 gözüne tek flep eksternal dakriosistorinostomi, 43 kad›n, 13 erkek hastan›n toplam 57 gözüne çift flep eksternal dakriosistorinostomi ameliyat› yap›ld›. Ameliyat 7 hastada genel anestezi alt›nda, 101 hastada lokal anestezi alt›nda uyguland›.
Bulgular: Çift flep uygulanan 57 gözün 31'ine silikon tüp entübasyonu yap›l›rken, tek flep uygulanan 54 hastan›n 30 una silikon tüp entübasyonu yap›ld›. Çift flep uygulanan grubun orta- lama takip süresi 18,8 ay (5-27 ay) iken, tek flep uygulanan grubunki 13 ay (4-27 ay) idi. Çift flep uygulanan grupta %96,49, tek flep uygulanan grupta %96,29 baflar› elde edildi. Gruplar aras›nda cerrahi baflar› oran›nda istatistiksel olarak anlaml› bir fark izlenmedi (Fisher kesin ki- kare testi, p>0,05).
Sonuç: Çal›flmam›z eksternal dakriosistorinostomi cerrahisinde cerrahi baflar› aç›s›ndan çift flep anastomozunun tek flep dakriosistorinostomiden fark› olmad›g›n› göstermektedir.
Anahtar Kelimeler: Eksternal dakriosistorinostomi, çift flep, tek flep.
SUMMARY
The Results of External Dacryocystorhinostomy Operations Performed with Single Flap and Double Flaps
Purpose: To compare the results of external dacryocystorhinostomy operations performed with single flap and double flaps.
Material-Method: Retrospective data of 111 eyes of 108 patients undergoing external dacryocystorhinostomy between January 2005-December 2006 in our clinic is evaluated. Single flap dacryocystorhinostomy was performed on 54 eyes (39 female and 15 male patients) and double flap external dacryocystorhinostomy was performed on a total of 57 eyes (43 female, 13 male patient). Seven patients were operated under general anesthesia and101 patients were ope- rated with local anesthesia.
Results: Silicone tube implantation was performed on 31 of 57 eyes in double flap group and on 30 of 54 patients in single flap group. Mean follow up period was 18.8 months (5-27) in double flap group and 13 months (4-27) in single flap group. The success rate was 96,49% in
Mecmuaya Gelifl Tarihi: 31.03.2008 Düzeltmeden Gelifl Tarihi: 14.05.2008 Kabul Tarihi: 13.06.2008
372
G‹R‹fi
Toti taraf›ndan 1904 y›l›nda tarif edilen eksternal dakriyosistorinostomi (DSR) nazolakrimal kanal t›ka- n›kl›klar›nda yaklafl›k 100 y›ld›r standart cerrahi prose- dürdür (1). Günümüzde Dupey-Dutemps ve Bourget in 1921 de gelifltirdikleri ön ve arka fleplerin birbirine sü- türe edildigi metod kullan›lmaktad›r (2). Kinosian 1963'te, kese içinden burun boflluguna direkt bir aç›kl›k yaratarak flep oluflturmadan, kese lümeni ve bu aç›kl›g›
vazelinli gazl› bez ile doldurup, yaln›zca kese ön duva- r›nda yap›lan kesiyi kapatarak cerrahi sürenin k›sald›g›- n› ve teknik olarak bu ifllemlerin kolay oldugunu ileri sürmüfltür. Son y›llarda endonasal DSR ile de oldukça yüksek baflar› oranlar› bildirilse de eksternal DSR %80- 98 gibi yüksek baflar› oran› nedeniyle hala birçok göz doktorunun ilk tercihi olmaktad›r (3-6).
Her ne kadar lakrimal kese ve burun mukozas›ndan oluflturulan alt ve üst fleplerin karfl›l›kl› uç uca anasto- moz edildikleri eksternal DSR metodu literatürde olduk- ça baflar›l› olarak bildirilse de degiflik mukozal anasto- moz yöntemlerinin baflar› oranlar›n› karfl›laflt›ran çok fazla yay›n yoktur.
Bu çal›flmada amac›m›z eksternal dakriyosistori- nostomi ameliyat›nda çift flep ve tek flep sonuçlar›m›z›
karfl›laflt›rmak ve baflar›ya etkisini degerlendirmektir.
GEREÇ ve YÖNTEMLER
Ankara Numune Egitim ve Araflt›rma Hastanesi 3.
Göz Klinigi'nde Ocak 2005-Aral›k 2006 tarihleri aras›n- da eksternal dakriyosistorinostomi uygulanan 108 hasta- n›n 111 gözü retrospektif olarak degerlendirildi. Ayn›
gözden dakriosistit nedeniyle daha önceden ameliyat edilmifl olgular ve cerrahi esnas›nda fleplerde defekt oluflan olgular çal›flmadan ç›kar›ld›. 43 kad›n, 13 erkek hastan›n toplam 57 gözüne çift flep eksternal dakriyosis- torinostomi; 39 kad›n, 15 erkek hastan›n 54 gözüne tek flep eksternal dakriyosistorinostomi ameliyat› yap›ld›.
Ameliyat 7 hastada genel anestezi (5 çift flep, 2 tek flep hastas›) alt›nda, 101 hastada lokal anestezi alt›nda uygu- land›.
Hastalar›n baflvuru flikayetleri göz yaflarmas› ve za- man zaman beliren çapaklanma idi. Çal›flmadaki tüm
hastalar rutin oftalmik muayeneden geçirildi. Muayene sonucunda olgulara Waters grafisi çektirildi ve hastalar- da ameliyata engel nazal problem olmad›g› kulak-bu- run-bogaz poliklinigince ameliyat öncesi belirlendi.
Hastalara hangi cerrahi tipinin uygulanacag›na cerrahi s›ras›nda cerrah taraf›ndan hemoraji veya alt fleplerin sütürasyonunu zorlaflt›racak nedenlere bagl› olarak ran- domize karar verildi.
Lokal/genel anestezi alt›nda buruna adrenalinli meç yerlefltirilip alt ve üst punktumlar dilate edildikten sonra iç kantüsten 7-8 mm uzakl›ktan ve iç kantal ligamentin yap›flma yerinin biraz üst k›sm›ndan bafllayarak 10-15 mm olacak flekilde cilt ve cilt alt› kesisi yap›ld›. Künt di- seksiyon ile periosta ulafl›ld›. Lakrimal kese lakrimal fossadan uzaklaflt›r›ld›. Periost diseke edildi. Kerrison punch kullan›larak kemik pencere aç›ld›. Kese ve muko- zadan H flepleri oluflturuldu. Tek flep yap›lacak olgular- da üst fleplerin daha büyük oluflturulmas›na özen göste- rildi, sütüre edilmemifl alt fleplerin üzerine kese lümeni ve nazal kavite aras›ndaki aç›kl›k yerine antibiyotikli pomad ve vazelin sürülmüfl gazl› bez yerlefltirildi. Üst flepler gazl› bezi sütüre etmemeye özen gösterilerek 6/0 vicryl ile sütüre edildi. Cilt 6/0 vicryl ile sütüre edildi.
Çift flep uygulanan olgularda kese ve mukozaya ait alt ve üst flepler 6/0 vicryl ile karfl›l›kl› sütüre edildikten sonra cilt kapat›larak operasyona son verildi.
Kanaliküllerde ve/veya ortak kanalikülde darl›k ve- ya küçük ve fibrotik kese olmas› durumunda silikon tüp entübasyonu yap›ld›. Buna göre çift flep uygulanan göz- lerin 31'nde, tek flep uygulanan gözlerin 30'nda dakriyo- sistorinostomi cerrahisine silikon tüp entübasyonu ek- lendi. Silikon tüpler komplikasyonun olmad›g› olgular- da 6. ay›n sonunda ç›kar›ld›. 2 hastan›n 1 gözüne çift flep DSR, 1 gözüne tek flep DSR uyguland›. Hastalar›n ortalama takip süresi çift flep grubunda 18,8 (5-27 ay), tek flep grubunda 13 (4-27 ay) idi. Hastan›n flikayetleri- nin düzelmesi ve lavajda pasaj›n aç›k olmas› baflar› ola- rak degerlendirildi.
SONUÇLAR
Çift flep DSR uygulanan 57 gözün (56 hasta) 2'nde nüks izlendi (%96,49 baflar›). Bu olgulardan birincisinde postoperatif 2. haftada purulan sekresyon olmas› nede- Seray Aslan Bayhan, Ömer Faruk Recep, Betül Düzen, Hikmet Has›ripi
double flap group and 96,29% in single flap group. There was no statistically significant difference between the surgical success rates of the groups (the fisher exact chi-square test, p>
0,05).
Conclusion: Our study suggests that external dacryocystorhinostomy with double flap anastomosis has no difference from external dacryocystorhinostomy with single flap for the sur- gical success rates.
Key Words: External dacryocystorhinostomy, double flaps, single flap.
373
niyle tüp ç›kar›ld›, 1 ay sonra lavajda pasaj›n kapal› ol- mas› nedeniyle revizyon tüplü DSR yap›ld›.
Diger olguda tüp ç›kar›ld›ktan 5 ay sonra (postope- ratif 11. ay) flikayetlerin tekrar bafllamas› ve lavajda pa- saj›n kapal› olmas› nedeniyle revizyon yap›ld›. Çift flep DSR uygulanan 1 bayan hastada postoperatif yara yeri hematomu geliflti, hastan›n kumadin dozunu yanl›fl kul- land›g› ögrenildi, kardiyoloji bölümü önerileriyle kuma- din dozu düzenlendi, hematom drenaj› gerekmedi. 1 er- kek olguda tüpe bagl› enfeksiyon görüldügü için silikon tüp 6. ay beklenmeden 4. ayda al›nd›. 1 kad›n olguda si- likon tüpe bagl› postoperatif 1. ayda ankiloblefaron ge- liflti. Baflvuru esnas›nda fistülize dakriosistit olan bir er- kek olguda fistülektomi+ tüplü çift flep DSR yap›ld›, 26 ayl›k takibinde nüks izlenmedi.
Tek flep DSR uygulanan 54 hastan›n 2'nde nüks iz- lendi. Olgulardan birincisine postoperatif 3. ay ikincisi- ne ise 9. ay revizyon tüplü DSR yap›ld›. Tek flep DSR uygulanan bir kad›n hastaya 3. ay takibinde yara yerin- den fistül oluflumu nedeniyle fistülektomi+ tüp ç›kar›l- mas› cerrahisi yap›ld›.
Çift flep ve tek flep gruplar›n› cerrahi baflar› aç›s›n- dan Fisher kesin ki kare testi ile degerlendirdigimizde gruplar aras›nda istatistiksel olarak anlaml› bir fark iz- lenmedi(p>0.05).
TARTIfiMA
Lakrimal drenaj sistemi t›kan›kl›g› sonucu geliflen epifora ve kesede tekrarlayan enfeksiyon ataklar› hasta için hem rahats›zl›k verici hem de tehlikeli olmaktad›r.
Bu t›kan›kl›g›n tedavisi cerrahi olup klasik cerrahi me- tod olan eksternal dakriyosistorinostomi ameliyat›n›n baflar› flans› oldukça yüksektir (7). Çeflitli çal›flmalarda
bu oran %80 ile %99 aras›nda degiflmektedir ki bizim çal›flmam›zda da hem çift flep hem de tek flep grubunda baflar› oran› %96 d›r.
Dakriyosistorinostominin cerrahi baflar›s›nda yeter- li bir fistülizasyon ve nazolakrimal aç›kl›k saglamak için lakrimal kese ve nazal mukozal fleplerin dikkatli bir flekilde apoze edilmesi gerekmektedir. Ancak eksternal DSR cerrahisi çok kolay olmayan ve önemli derecede uzun sürebilen bir cerrahi prosedürdür. Cerrahi esnas›n- da mukozal fleplerin oldukça zor sütüre edilmesi, yeni oluflturulmufl lakrimal yolun granülasyon dokusuyla os- teotomi seviyesinde t›kanmas› veya anterior ve posterior fleplerin adhezyonu bu ameliyat›n limitasyonlar›d›r. Bu limitasyonlar›n üstesinden gelebilmek için klasik DSR cerrahisinde çeflitli modifikasyonlar yap›lmaktad›r. Mu- kozal flep oluflturulmas›ndaki modifikasyonlar günü- müzde uygulanmaktad›r.
Serin ve ark. 63 hastada yapt›klar› çal›flmada tek flep ve çift flep eksternal DSR uygulad›klar› gruplar›n baflar› oranlar›nda fark olmad›g›n› belirtmifllerdir. An- cak tek flep olgular›nda bizim olgular›m›zdan farkl› ola- rak posterior flepler eksize edilmifltir (8).
Yine Baldeschi ve ark. üst flepleri mümkün oldu- gunca büyük oluflturduklar› ve orbikularis kas›na ast›k- lar› tek flep uygulamal› modifiye DSR tekniginin sonuç- lar›n›n oldukça güvenilir oldugunu cerrahiyi kolaylaflt›- r›p süresini k›saltt›g›n› bildirmifllerdir (9).
Becker modifiye Kasper teknigi kullanarak muko- zal flep oluflturmadan yapt›g› DSR olgular›nda baflar›n›n kanaliküler t›kan›kl›g›n nazolakrimal kanal t›kan›kl›g›na efllik ettigi olgularda %92.5 tan %80 e düfltügünü bildir- mifltir (10).
Avasthy ve Agrawal 1962 de tek flep DSR yönte- mini 50 hastalar›nda %94 baflar› oran› ile uygularken dikkat edilmesi gereken en önemli hususun fleplerin pasaj› t›kayacak ölçüde büyük b›ra- k›lmamas› oldugunu belirtmifllerdir (11). Sei- der ve arkadafllar› kendi olgular›nda her ne ka- dar çift flep olgular›n›n baflar› oran›n›n istatis- tiksel olarak anlaml› olmasa da tek flep olgula- r›ndan daha iyi oldugunu bildirse de bunun tek flep teknigini eskiden sadece cerrahi esnas›nda komplike olan vakalarda kullanmalar›ndan kaynakland›g›n› belirtmifller ve son y›llarda tüm vakalar›nda tek flep oluflturduklar›n› bil- dirmifllerdir (12).
Bu çal›flmalara benzer flekilde çal›flmam›zda çift flep tekniginin tek flep teknigine baflar›
yönünden avantaj› olmad›g› görülmüfltür. Üst fleplerin kolayl›kla sütüre edilecek ölçüde bü- Eksternal Dakriosistorinostomi Cerrahisinde Tek Flep ve Çift Flep Sonuçlar›m›z
Çift flep Tek flep
Toplam göz say›s› 57 54
Silikon tüp entübasyonu 31 30
Ortalama takip süresi 18,8 (5-27) ay 13 (4-27) ay Komplikasyon 1 hastada ankiloblefaron 1 hastada fistül
oluflumu oluflumu
1 hastada hematom oluflumu
Nüks 2 2
Baflar› oran› % 96,49 % 96,296
Tablo 1. Olgular›n takip sonuçlar›
374
yük oluflturulmas› ve sütüre edilmemifl alt fleplerin üze- rine kese lümeni ve nazal kavite aras›ndaki aç›kl›k böl- gesine antibiyotikli pomad ve vazelin sürülmüfl gazl›
bez yerlefltirilerek flep adhezyonunun engellenmesi ol- dukça etkili oldugunu düflünmekteyiz.
Kronik dakriosistit tedavisinde silikon tüp entübas- yonu yap›l›p yap›lmamas›na kanaliküllerin ve lakrimal kesenin durumu degerlendirilerek karar verilir. Silikon tüp entübasyonu anastomoz sahas›nda rejenere olan mu- kozan›n bu bölgede oluflturabilecegi obstruksiyonu önle- mektedir (13). Silikondan gözyafl› yollar›na zarar› olma- yan inert bir madde olarak bahsedilse de literatürde sili- kona bagl› punktum ve kanaliküllerin erozyon ve enfek- siyonu, korneal abrazyon, pyojenik granulom,punktum- lar aras› semblafaron oluflumu,kronik nazal irritasyon ve enflamatuar kitle gibi komplikasyonlar görülebildigi be- lirtilmektedir (14-16). Çal›flmam›zda bir hastada silikon tüpün oluflturdugu enflamasyona bagl› ankiloblefaron oluflumu meydana gelmifltir.
Çal›flmam›z DSR çift flep anastomozunun sadece anterior fleplerin sütüre edildigi tek flep teknigine üs- tünlügü olmad›g›n› desteklemektedir. Sadece anterior flepleri sütüre ederek anastomoz oluflturmak hem uygu- lamas› daha kolayd›r hem de DSR cerrahisinin baflar›s›- n› etkilemiyor gibi gözükmektedir.
KAYNAKLAR
1. Toti A . Novo metodo conservat›re di cura radicale dele suppurazioni chroniche del sacco lacrimale (dacriocistor- hinostomia). Clin Mod Firenze 1904;10:385-9.
2. Dupuy-Dutemps L, Bourget J. Procede plastique de dacr- yocystorhinostomia et ses resultats. Ann Ocul J 1921;
158:241-61.
3. Erdöl H, Akyol N, ‹mamoglu HI, Sözen E. Long term follow up of external dacryocystorhinostomy and the fac- tors affecting its success. Orbit 2005;24:99-102.
4. Warren JF, Seiff SR, Kavanagh MC. Long-term results of external dacryocystorhinostomy. Ophthalmic Surg Lasers Imaging 2005;36:446-450.
5. Hartikainen J, Grenman R, Puukka P, Seppa H. Prospec- tive randomized comparision of external dacryocystorhi- nostomy and endonasal laser dacryocystorhinostomy.
Ophthalmology 1998;105:1106-1113.
6. Duffy MT. Advances in lacrimal surgery. Cur r Opin Ophthalmol. 2000;11:352-356.
7. Shun-Shin GA, Thura›rajan G. External dacryocystorhi- nostomy-an end of an era? Br J Ophthalmol 1997;81:716- 7. Review.
8. Serin D, Alagöz G, Karsl›oglu S, Celebi S, Kükner S. Ex- ternal dacryocystorhinostomy: Double-flap anastomosis or excision of posterior flaps? Ophthal Plast Reconstr Surg. 2007; 23(1):28-31.
9. Baldeschi L, Nardi M, Hintschich CR, Koornneef L. An- terior suspended flaps: a modified approach for external dacryocystorhinostomy. Br J Ophthalmol 1998;82:790- 792.
10. Becker BB. Dacryocystorhinostomy without flaps. Oph- thalmic Surg 1988;19(6):419-27.
11. Avasthy P, Agrawal TP. One-flap dacryocystorhinos- tomy. Br J Ophthalmol 1962;46(7):435-7.
12. Seider N, Kaplan N, Gilboa M, Gdal M, Miller B, Beiran I. Effect of timing of external dacryocystorhinostomy on surgical outcome. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2007;
23(3):183-6.
13. Evereklioglu C, Gündüz A, Er H. Silikon tüplü ve silikon tüpsüz eksternal dakriyosistorinostominin karfl›laflt›rmal›
sonuçlar›. MN Oftalmol 2000;7(2):167-169.
14. Recep ÖF, Y›ld›z M, Karaatl› S, Tur an A, Has›ripi H.
Dakriyosistorinostomide silikon tüp entübasyon ve tüp fiksasyonunda silikon kelepçeleme. T. O ft. Gaz. 2002;32, 948-951.
15. Özay S, Bakbak B, Önder F. Eksternal dakriyosistorinos- tomide silikon tüp entübasyonu endikasyonlar›. MN Of- talmol 2005;12(2):152-155.
16. Demir T, Y›ld›r›m S. Komplike ve nüks dakriyosistitlerde bikanaliküler silikon tüp entübasyonunun dakriyosistori- nostomi ile kombine edilmesi. T K lin J Ophthalmol 2002, 11:62-68.
Seray Aslan Bayhan, Ömer Faruk Recep, Betül Düzen, Hikmet Has›ripi
