Primer Göðüs Duvarý Tümörleri
PRIMARY CHEST WALL TUMORS
Hatice Demirbað, Bülent Aydemir, Mehmet Yýldýrým, Tamer Okay, Murat Yaþaroðlu, Oya Uncu Ýmamoðlu, Ilgaz Doðusoy, Alper Fýndýkçýoðlu
Siyami Ersek Göðüs Kalp ve Damar Cerrahisi Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, Göðüs Cerrahisi Kliniði, Ýstanbul
Ö
Özzeett
Ammaçç: Göðüs duvarý tümörleri vücudun bütün primer tümörlerinin %2’sini oluþturan ve %60-80’i malign karakterde olan tümörlerdir. Cerrahi tedavide göðüs duvarý rekonstrüksiyonu da gerektirebilen geniþ duvar rezeksiyonlarý yapýlýr.
Materyal vve Metod: 1992 ve 2000 yýllarý arasýnda, kliniðinimizde primer göðüs duvarý tümörü tanýsý ile opere edilen 36 olgu retrospektif olarak incelendi.
Bulgular: Olgulardan 12’si kadýn, 24’ü erkekti. Ortalama yaþ 54’dü. Olgulardan %61’inde tümör kotlarda, %25’inde yumuþak dokuda, %14’ünde sternumda lokalize idi. En sýk karþýlaþýlan malign tümör kondrosarkom (%36), benign tümör ise kondrom (%8) olarak saptandý. Rekonstrüksiyon amacý ile otojen kot grefti, kas flepleri ve sentetik greftler kullanýldý. Ortalama hastanede kalýþ süresi 7.6 gün olarak bulundu. Olgularýmýzda postoperatif mortalite görülmedi. Opere edilen malign karakterdeki 28 olgudan takip edilebilen 18 olguda 5 yýllýk ortalama sürvi %45 olarak bulundu.
Sonuçç: Primer göðüs duvarý tümörlerinde doðru tedavi için erken teþhis ve uygun vakalarda yeterli rezeksiyon önemlidir.
Anahtarr kelimelerr: Göðüs duvarý, tümör
Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg 2003;11:110-113
S
Su
um
mm
maarry
y
Background: Of all the primary tumors, chest wall tumors represent 2%, and 60 - 80% of those tumors have malignant characteristics. Wide resections of chest wall are performed which reconstruction may also be necessary for surgical treatment of chest wall tumors. Methods: We performed a retrospective study in 36 patients underwent surgery for the treatment of primary chest wall tumors at our clinic between 1992 and 2000.
Results: 12 patients were females, 24 were males, mean age was 54. In our serie, 61% of tumor localizations were on the ribs, 25% of them in soft tissue, 14% of them were localized at sternum. Majority of the malignant tumors were chondrosarcomas. These represented 36% and benign tumors as chondromas comprised for 8% of all chest wall tumors. For reconstruction autologous costal grafts, muscular flaps and synthetic grafts were used in the surgical procedures.Average hospital stay was 7.6 days. No postoperative mortality occured within our serie. Mean five year survival rate was 45% in the 18 cases whom could be followed up out of 28 malignant cases.
Conclusion: Early diagnosis and adequate resection is important for curative treatment in primary chest wall tumors.
Keyyworrds: Chest wall, tumor
Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2003;11:110-113
110
Adrres: Dr. Hatice Demirbað, Siyami Ersek Göðüs Kalp ve Damar Cerrahisi Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, Göðüs Cerrahisi Kliniði, Ýstanbul e-mmail: haticedemirbag@yahoo.com
G
Giirriiþþ
Göðüs duvarý yumuþak dokular, kýkýrdak ve kemik iskeletten meydana gelir. Göðüs duvarý tümörlerinin büyük bir kýsmý yumuþak dokulardan kaynaklanan tümörlerdir [1]. Bu tümörler vücudun bütün primer tümörlerinin %2’sini, toraksa ait malignitelerin ise %5’ini oluþtururlar [2]. Bu tümörlerde malignite oranýnýn %60-80 olduðu bildirilmiþtir [3].
Tedavide göðüs duvarý rezeksiyonunu ilk olarak 1898’de Parham tanýmlamýþtýr [4]. 1921’de Hedgeblom %74’ü malign olan 313 olgu bildirmiþtir [5]. Göðüs duvarý tümörlerinin tedavisinde iskelet yapýnýn rezeksiyonu gerektiðinden yelken göðüs ve buna baðlý solunum yetmezliði nedeni ile mortalite ve morbidite artabilmektedir. Göðüs duvarý defektlerinin kapatýlmasýnda 1947’de Watson ve James otolog materyal olarak fasia lata’yý, 1947’de Maier geniþ cilt greftlerini,
1948’de de Bisgard ve Swenson kot greftlerini tarif etmiþlerdir [6]. Campbell 1950’de halen yaygýn olarak kullanýlan miyokutanöz flepleri tarif etmiþtir [7]. Günümüzde göðüs duvarýnýn rekonstrüksiyonunda sentetik meþler (marlex, prolene vb.) ve solid yamalar (methylmetacrilate vb.) güvenli olarak kullanýlmaktadýr [8,9]. Postoperatif dönemde düþük morbidite ve mortalite yeterli rezeksiyon ve rezeksiyon sonrasý oluþan defektin iyi rekonstrüksiyonuna baðlýdýr.
M
Maatteerry
yaall v
vee M
Meetto
od
d
1992 ve 2000 yýllarý arasýnda kliniðimizde primer göðüs duvar tümörü tanýsý ile opere edilen 36 olgu retrospektif olarak incelendi. Çalýþmaya göðüs duvarýna metastaz yapan tümörler ve göðüs duvarýna invazyon yapan intratorasik tümörler dahil edilmedi. Olgular cinsiyet, yaþ, kitle lokalizasyonu, klinik
Demirbað et al
Primery Chest Wall Tumors
bulgular, uygulanan cerrahi tedavi yöntemi, histopatolojik taný, erken ve uzun dönem sonuçlarýna göre deðerlendirildi. Operasyon öncesi hastalar posterior-anterior ve lateral akciðer grafileri, bilgisayarlý tomografi, manyetik rezonans, kemik sintigrafisi ve solunum fonksiyon testleri ile incelendi. Gerek görülen olgularda rutin incelemeler dýþýnda kardiyovasküler tetkikler de uygulandý.
Hastalarýn 12’si (%33.3) kadýn, 24’ü (%66.6) erkekti. Yaþlarý 10 ile 76 arasýnda olup ortalama yaþ 54’tü. Anterior ve posterior aksiller hatlar arasý yan duvar, anterior aksiller hattýn önü ön duvar ve posterior aksiller hattýn arkasý arka duvar olarak kabul edildiðinde, tümörün en sýk yerleþim yeri 27(%75) olgu ile ön duvar olarak bulunmuþdu. Tümör 4 olguda (%11.1) yan duvar, 5 olguda (%13.9) ise arka duvar yerleþimliydi.
Olgularda en sýk baþvuru sebebinin giderek büyüyen þiþlikler
111
Resim 1. Göðüs ön duvarýnda þiþliðe sebep olan kitle. Tablo 1. Preoperatif þikayetler.
Þikayet Hasta sayýsý Yüzde (%)
Þiþlik 14 38.9
Aðrý 12 33.3
Aðrý + þiþlik 5 13.9
Asemptomatik 5 13.9
Tablo 2. Malign tümörler.
Histolojik taný Hasta sayýsý Yüzde (%) Malign kemik doku tümörü
Kondrosarkom 13 36.1
Soliter plazmasitom 6 16.7
Osteosarkom 2 5.5
Ewing sarkomu 1 2.8
Toplam 22 61.1
Malign yumuþak doku tümörü
Leiomyosarkom 2 5.5
Malign epitelyal tm 2 5.5
Malign fibröz histiositom 1 2.8
Lenfoma 1 2.8
Toplam 6 16.6
Genel Toplam 28 77.7
Tablo 3. Benign tümörler.
Histolojik taný Hasta sayýsý Yüzde (%) Kemik doku tümörü Kondrom 3 8.3 Toplam 3 8.3 Yumuþak doku tümörü Kavernöz hemanjiom 1 2.8 Lipom 1 2.8 Angiolipom 1 2.8 Fibröz histiositom 1 2.8 Scwannoma 1 2.8 Toplam 5 14 Genel Toplam 8 22.3
Resim 2. Göðüs ön duvar tümörünün MRI görüntüsü.
Resim 3. Göðüs duvarý rezeksiyonu ve “prolen” meþ ile rekonstrüksiyon.
Demirbað ve Arkadaþlarý Primer Göðüs Duvarý Tümörleri Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg
112 olduðu saptanmýþdý (Tablo 1).
Olgularda histopatolojik taný insizyonel biyopsi veya eksizyonel biyopsi ile kondu. Beþ santimetreden küçük tümörlerde taný için eksizyonel biyopsi, 5 cm’den büyük tümörlerde insizyonel biyopsi yapýldý. Þüpheli olgularda ve rezeksiyon sýnýrlarýnda tümör aramak için “frozen section” yapýldý. Bu yöntemlerle kitlenin benign ve malin ayrýmý yapýldý. Benign tümörlerde 2 cm, malin tümörlerde 4 cm lateral sýnýr býrakýlarak duvar rezeksiyonu uygulandý. Hiçbir olguda intratorasik organlara invazyon görülmedi. Hastalarýmýzda preoperatif metastaz þüpheli lezyon olmadýðý için ince iðne aspirasyon biyopsisine (ÝÝAB) gerek duyulmadý. Sadece postoperatif takip edilen 5 olguda metastaz þüphesi üzerine ÝÝAB yapýldý ve bunlardan 3 tanesinde metastaz saptanmýþdý. Sternum rezeksiyonu yapýlan olgularýn tümünde, anterior veya anterolateral yerleþimli 5 cm’den büyük defektlere rekonstrüksiyon uygulandý. Rekonsrüksiyon amacý ile 4 olguda otojen kot grefti, 6 olguda kas flepleri, 10 olguda sentetik greftler kullanýldý. Onaltý olguda rekonstrüksiyon gerekmedi. Kas flebi olarak 4 olguda latissimus dorsi, 2 olguda pektoralis majör kaslarý kullanýldý. Sentetik greft uygulanan olgularýn tümünde iki kat hazýrlanmýþ “marlex” veya “prolen” meþ kullanýldý.
Olgulardan 22’sinde (%61) kot tümörü, 9’unda (%25) yumuþak doku tümörü, 5’inde (%14) ise sternum tümörü mevcuttu. Tümörlerin patolojik tiplerinin geniþ bir yelpaze içinde daðýldýðý görüldü (Tablo 2 ve 3). Olgulardan 28’i (%77.7) malign karekterde idi. Onüç olgu (%36.1) ile kondrosarkom en sýk karþýlaþýlan malign tümör, 3 olgu (%8.3) ile kondrom ise en sýk karþýlaþýlan benign tümör olarak bulundu.
Olgularýn ortalama hastanede kalýþ süresi 7.6 gündü. Miyokutanöz flep ile rekonstrüksiyon uygulanan 2 olguda cilt kenarýnda nekroz geliþmesi nedeni ile yara revizyonu yapýldý. Olgularýmýzda erken dönemde postoperatif mortalite görülmedi.
T
Taarrttýýþþm
maa
Göðüs duvarý tümörlerinde en sýk görülen semptomlar þiþlik ve aðrýdýr. Primer göðüs duvarý tümörlerinde aðrýnýn varlýðý kötü prognozu iþaret eder [10]. Olgularýmýzýn % 38.8’inde þiþlik, %33.3’ünde aðrýnýn mevcut olduðu %13.8’inde ise aðrý ve þiþliðin birlikte görüldüðü belirlenmiþtir.
Tümörün olgularýn %75’inde ön duvar, %14’ünde posterior duvar, sadece %11.1’inde yan duvar yerleþimli olduðu görülmüþtür. Bu durum göðsün ön duvarýnda daha çok doku ve organ olmasýna veya travmaya daha açýk olmasýna baðlanabilirse de çalýþmamýzda bu konuda bir bulguya rastlanmamýþtýr. Eriþkinlerde primer göðüs duvarý tümörleri en sýk yumuþak dokudan kaynaklanýr (%50) [1]. Bizim olgularýmýzda ise tümörün %61 oranýnda kotlardan, %25 oranýnda ise yumuþak dokulardan ve sadece %14’ünde sternumdan köken aldýðý görülmektedir.
Göðüs duvarý tümörlerinde habis ve selim lezyonlarýn klinik ve radyolojik ayýrýmý oldukça zordur [11]. Tanýda iðne aspirasyonu, insizyonel biyopsi veya eksizyonel biyopsi kullanýlýr. 5 cm’den küçük tümörlerde eksizyonel, 5 cm’den büyük tümörlerde ise insizyonel biyopsi tercih edilmektedir [1]. Ýðne aspirasyon biyopsisi sadece metastaz þüphesinde tercih edilmektedir. Biz olgularýmýzda her üç biyopsi
tekniðinden de faydalanýlmýþtýr.
Primer göðüs duvarý tümörleri vücudun bütün primer tümörlerinin %2’sini toraksa ait malignitelerin ise %5’ini oluþturmaktadýrlar. Bu tümörlerde malignite oraný %60-70’dir [1,2]. Literatürle uyumlu olarak olgularýmýzýn %77’sinde tümörün malign karakterde, %23’ünde benign karakterde olduðu tespit edilmiþtir. Literatürde en sýk görülen malign tümörler malign fibröz histiositom ve kondrosarkom, benign tümörler ise kondrom ve desmoid tümör olarak bildirilmektedir [1]. Bizim olgularýmýzda ise habis tümörlerde kondrosarkom, selim tümörlerde de kondrom en sýk karþýlaþtýðýmýz histopatolojik tipler olarak karþýmýza çýkmaktadýr.
Kondrosarkomun histolojik evrelemesinin surviyi belirleyeceði, birçoðunun iyi diferansiye olduðu, tedavi edilmezse erken dönemde metastaz yaptýðý, tam rezeksiyon sonrasý 5 yýllýk survinin %70 dolaylarýnda olduðu, metastaz görülmesi ya da inkomplet rezeksiyon durumunda 5 yýllýk survinin %26’lara kadar düþeceði çeþitli yayýnlarda bildirilmektedir [10-12]. Bizim çalýþmamýzda. tamamý ön duvarda lokalize yaþlarý 30 ile 76 arasýnda deðiþen 13 olguda kondrosarkom tespit edilmiþtir. Tüm olgularda komple toraks duvar rezeksiyonu yapýlmýþtýr. Takip edilebilen 8 olguda 5 yýllýk yaþam %53 bulunmuþtur ve 2., 6. ve 7. yýlýnda 3 olgumuz halen takip edilmektedir.
Soliter plasmasitomun en sýk yerleþim yeri kotlar (%62), takiben sýrasýyla klavikula (%21), sternum (%12) ve skapula (%4) olarak belirtilmektedir [13]. Soliter plasmasitom olgularý çoðunlukla 5.-6. dekatlarda, iyi sýnýrlý, zýmba deliði gibi litik lezyonlar olarak görülürler [14]. Cerrahinin soliter plasmasitomadaki tek rolü teþhistir. Lokal tedavinin tipi hastalarýn çoðunda geliþen multipl miyeloma baðlý ölüm nedeniyle sürviyi etkilememektedir. Bu olgularda radyoterapi ve kemoterapinin beraber kullanýmý ile 5 yýllýk yaþam %20’dir [14]. Serimizde plasmasitom 6 olguda tespit edilmiþtir. Bunlardan 2’si sternum, 4’ü kot kaynaklýdýr. Olgularýmýzýn literatüre uygun olarak 5-6 dekatlarda olduklarý saptanmýþtýr. Takip edilebilen 3 olgu 18., 32. ve 38. aylarda kaybedilmiþtir. Primer göðüs duvarý tümörlerinde rezeksiyon geniþliði hakkýndaki görüþler deðiþiktir. Rezeksiyonun geniþliði habis doku býrakmayacak þekilde olmalýdýr [15,16]. Malign tümörler tercihen kemik boyunca yayýldýðý için kotta en az 4-5 cm lateral marjinle rezeksiyon tavsiye edilmiþtir [17]. 1986’da King ve arkadaþlarý primer göðüs duvar tümörlü hastalarda uzun dönem survide rezeksiyon geniþliðinin etkilerini analiz etmiþler ve tümörden 4 cm ve daha uzak sýnýrla rezeksiyon yapýlan olgularda 5 yýllýk surviyi %56, 2 cm sýnýrla rezeksiyon yapýlan olgularda ise %29 olarak bulmuþlardýr. Bizim olgularýmýzýn tamamýnda tümörün bir alt ve üstündeki kot rezeke edilmiþ ve 3- 4 cm sýnýrla duvar rezeksiyonu tamamlanmýþtýr. Beþ olguya parsiyel sternum rezeksiyonu, 22 olguya kot rezeksiyonu, 5 olguya cilt ile beraber tüm duvar rezeksiyonu, diðer 4 olguya da eksizyonel biyopsi yapýlmýþtýr.
Rezeksiyon sonrasý oluþan büyük defektler baþarýlý bir þekilde rekonstrükte edilebilmektedir [16]. Postoperatif mortalite ve mobiditenin rekonstrüksiyon yapýlan olgularda daha iyi olduðu bildirilmektedir [18]. Herhangi bir yerde lokalize, en geniþ çapý 5 cm’den küçük ve yüksek posterior (skapula altý) 10 cm den küçük defektlerin rekonstrüksiyon gerektirmediði bildirilmiþtir [19]. Bu bölgede skapulanýn koruyuculuðu ön plandadýr. Olgularýmýzýn 5’inde tümörün posteriyor yerleþimli olmasý ve
Demirbað et al
Primery Chest Wall Tumors
diðer 11 olguda da defekt büyüklüðünün 5 cm’den küçük olmasý nedeni ile 16 olguda rekonstrüksiyon gerekmemiþtir. Oluþan duvar defektleri gerek adele greftleri (latisimus dorsi, rektus abdominis, pectoralis majör, serratus anterior kaslarý ve omentum), gerekse sentetik materyaller (polypropilene yama, polytetraflouroetylene yama, methylmetacrilate yama vs.) kullanýlarak kapatýlabilmektedir [20-23]. Parsiyel sternum rezeksiyonu yapýlan 5 olgudan 4’ünde otojen kot grefti ile rekonstrüksiyon yapýlmýþtýr. Altý olguda rekonstrüksiyon amacý kas flepleri kullanýlmýþtýr. Kas flebi olarak 4 olguda latisimus dorsi, 2 olguda pectoralis majör kas flepleri tercih edilmiþtir. On olguda ise sentetik greftler kullanýlmýþtýr.
Sentetik greftlerin en önemli dezavantajlarý infeksiyon için potansiyel yaratmalarýdýr. Kontamine duvar defektlerinde veya neoadjuvan radyoterapiyi takiben tam kat duvar rezeksiyonu yapýlan olgularda rekonstrüksiyon için sentetik materyellerin kullanýmýndan kaçýnýlmasý önerilmektedir [24,25]. Bu grupta otojen kas flepleri tercih edilir [22]. Sentetik greft olarak tüm olgularda iki kat hazýrlanmýþ “marlex” veya “prolene” meþ kullanýlmýþtýr. “Marlex” veya “prolene” mesh çift kat olarak defektin iç kýsmýna yerleþtirilip “U” süturlerle defektin kenarlarýna tespit edilmiþ ve stabilizasyon saðlanmýþtýr. Hiçbir olguda enfeksiyon geliþmemiþtir.
Ýki “marlex” meþ arasýna methyl metacrilate uygulamasýyla sandviç mesh elde edilmekte olup göðüs duvarý defektinin rijiditenin saðlanmasýnda kullanýlýr. Kliniðimizde 16 olguda kullanýlan 2 kat meþ ile toraks duvarýnýn stabilizasyonu yeterli olarak saðlanmýþ olup hiçbir olgumuzda methyl metacrilate kullanýmýna ihtiyaç olmamýþtýr.
Sabanathan primer malign göðüs duvarý tümörlerinde komplet rezeksiyon ile 5 yýllýk sürviyi %68 olarak bildirmiþtir [19]. Opere edilen malign karakterdeki 28 olgudan takip edilebilen 18 olguda 5 yýllýk ortalama sürvi %45 olarak bulunmuþtur. Minimal fonksiyonel kayýplarýn ihmal edilebileceði olgularda, büyük defektlerin otolog ve sentetik greftlerin de kullanýmý ile baþarýlý bir þekilde rekonstrükte edilebilmesi, tedavide geniþ sýnýrlý cerrahi rezeksiyonu mümkün kýlmaktadýr.
Primer göðüs duvarý tümörlerinde doðru tedavi için erken teþhis ve uygun vakalarda yeterli rezeksiyon önemlidir. Radyolojik olarak taný konduðunda bu tümörlerin yüksek oranda malign olduklarý ve operasyon esnasýnda “frozen section”’ýn tanýda yetersiz kaldýðý da dikkate alýnýrsa preoperatif histopatolojik tanýnýn mutlaka konmasý gereklidir. Özellikle 5 cm’den küçük tümörlerde eksizyonel 5 cm’den büyük tümörlerde insizyonel biyopsi tercih edilmelidir.
K
Kaay
yn
naak
kllaarr
1. Pairolero PC. Chest wall tumors. In: Shields TW, LoCicero
J, Ponn RB, eds. General Thoracic Surgery.
Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins, 2000: 589-98. 2. Pairolero PC. Chest wall reconstruction. In: Shields TW,
LoCicero J, Ponn RB, eds. General Thoracic Surgery Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins, 2000:599-608.
3. Stelzer P, Gay WA. Tumors of the chest wall. Surg Clin North Am 1980; 60:779-86.
4. Hansan FB. The ontogeny and phylogeny of the sternum.
Amj Anat 1919;26:41.
5. Hedgeblom C. Tumors of the bony chest wall. Arch Surg 1921;3:56-85.
6. Sabiston DC. The surgýcal management of congenital bifid sternum with partial ectopia cordis J. Thoroc Surg 1959;35:118.
7. Ravitch MM. Pectus excavatum and heart failure. Surgery 1951;30:178
8. Ravitch MM. Technical problems in the operative correction of the pectus excavatum. Ann Surg 1965;162:29. 9. Fonkalsrud EW, Follette D, Sarwat AK. Pectus excavatum repair using autolgous perichondrium for sternal support. Arch Surg 1978;113:1433-7.
10. Anduson BO, Burt ME. Chest Wall Neoplasm and their Management. Ann Thorac Surg 1994;58:1774-81.
11. Eng J, Sabanathan S, Pradhan GN, et al. J R Coll Surg Edin 1990;35:44-7.
12. Pairolero PC. Chest wall tumors. In Shields TW, LoCicero J, Ponn RB, eds. General Thoracic Surgery. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins, 1994:579-88.
13. Burt M, Karpeh M. Medical tumors of the chest wall. J Thorac Cardiovasc Surg 1993;105:89-96.
14. Martini N. Tumors of the chest wall. International practise in cardiothorac surgery 1985:279-90.
15. Sabanathan S, Shah R, Mearns AS. Surgical treatment of primary malignant chest wall tumours. Eur J Cardiothorac Surg 1997;11:1011-6.
16. Martini N, Huvos A, Smith J, et al. Primary malignant tumors of the sternum Surg. Gyrecel chest 1974;138:391-5. 17. Yamazaki K, Koya A, Koshiko S, et al. Surgical
management of chest wall tumors. Kyobu Geka 1999;52:392-4.
18. Pairolero PC. Surgical Management of neoplasms of the chest wall.In. Sabiston DC, Spencer FC,eds. Surgery of the Chest. Philadelphia: WB Saunders Company, 1990:437. 19. Hasse J. Surgery for primary,invasive and metastatic
malignancy of the chest wall. Eur J Cardiothorac Surg 1991;5:346-51.
20. Al-Kattan KM, Breach NM, Kaplan DK, et al. Soft–tissue reconstruction in thoracic surgery. Ann Thorac Surg 1995;60:1372-5.
21. Galli A, Rapoiso E, Santi P. Reconstristion of full-thickness defects of the thoracic wall by myocutaneous flap transfer: Latissimus dorsi compared with transverse rectus abdominis. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 1995;29:39-43.
22. Ayabe H, Oka T, Akamine S, et al. Chest wall reconstruction after resection of malignant chest wall tumors. Nippon Geka Gakkai Zasshi 1998;99:326-30. 23. Yokote K, Osada H. Indication and method of chest wall
reconstruction. Kyobu Geka 1996;49:38-41.
24. Fui AC, Hong GS, Ng EH, et al. Primary reconstruction after extensive chest wall resection. Aust N Z J Surg 1998;68:655-9.
25. Mc Cormak P, Bains M, Bettic EJ, et al. New trends in skeletal reconstruction after resection of chest wall tumors. Ann Thorac Surg 1981;31:45-52.
113
Demirbað ve Arkadaþlarý Primer Göðüs Duvarý Tümörleri Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg
