KRONİK KULAK BURUN BOĞAZ ENFEKSİYONLARINDA BİYOFİLMİN YERİ. Doç. Dr. Esra Kazak

KRONİK KULAK BURUN BOĞAZ ENFEKSİYONLARINDA

BİYOFİLMİN YERİ

Doç. Dr. Esra Kazak 28.12.2016

KBB ENFEKSİYONLARINDA BİYOFİLM

Giderek tedavi direnci artmaktadır

Hastalıklar hem kronikleşmekte, hem sık tekrarlamaktadır Bakterilerde direnç artmakta

B İ YOF İ LM !

„ Kronik mastoidit, otitis media, kronik rinosinüzit, adenoidlerin ve tonsillerin kronik enfeksiyonları

„ Orta kulak ventilasyon tüplerinin, ses protezleri, trakeal tüplerin fonksiyon bozukluklarında

„ Baş boyun kanserleri

BİYOFİLM İLE İLİŞKİLİ HASTALIKLAR

„  Dental plaklar

„  Kateter (trakeal, damar, üriner, şant) enfeksiyonları

„  Eklem ve kalp protez enfeksiyonları

„  Endokardit

„  Kistik fibrozis

„  Kontak lens enfeksiyonları

„  Böbrek taşları

„  Osteomiyelit

„  Kronik sinüzit

„  Kronik otitis media

BİYOFİLM İLE İLİŞKİLİ HASTALIKLAR

„  Kronik enfeksiyonlar, diyabetik ayak enfeksiyonları

„  Nekrotizan fasiit

„  Safra yolu enfeksiyonları

„  Kolera gibi gastrointestinal enfeksiyonlar

„  CAPD peritoniti

„  Greft enfeksiyonu

„  Penil protez enfeksiyonu

„  Safra yolu stent obstrüksiyonu

„  Sütür enfeksiyonu

„  Vajinal tamponlara bağlı Toksik şok sendromu

„  Prostatit

BİYOFİLM NEDİR?

ü  Yabancı bir yüzeye veya bozulmuş konak savunması olan mukozal yüzeye yapışarak

ü  Kendi ürettikleri polimerik yapıda jelsi bir tabaka içinde yaşayan

ü  Mikroorganizmaların oluşturduğu topluluk

Jelsi tabaka- Bakteri hücreleri tarafından üretilen, ekzopolisakkarit (ekzopolimer-EPS) polisakkarit bazlı ağ tabakasıdır

TARİHÇE

„ 17. yy da Von Leeuwenhoek kendi diş kazıntısı üstünde

„ 1970’lerde JW. Costerton

Akarsu içindeki bakterilerde tanımladı- biyofilm

„ Glikokaliks matriks içinde yapışkan bakteri toplulukları

„ Adezyona yol açan gen sunumu

Elektron mikroskopi (TEM- SEM) Konfokal elektron mikroskopi

„ Mikrobiyal enfeksiyonların %75’inden fazlasının biyofilm oluşumu ile ilişkili olduğu belirtilmiştir

„ Mikrobiyal biyofilmlerin alet üzerinde oluşturdukları hasarlar, ürün kontaminasyonları, enerji kayıpları ve neden oldukları enfeksiyon hastalıkları milyonlarca dolarlık kayıplara sebep olmaktadır

BİYOFİLM NEDİR?

ü  Yabancı bir yüzeye veya bozulmuş konak savunması olan mukozal yüzeye yapışarak

ü  Kendi ürettikleri polimerik yapıda jelsi bir tabaka içinde yaşayan

ü  Mikroorganizmaların oluşturduğu topluluk

Jelsi tabaka- Bakteri hücreleri tarafından üretilen, ekzopolisakkarit (ekzopolimer-EPS) polisakkarit bazlı ağ tabakasıdır

BİYOFİLM YAPISI

Ekstrasellüler Matriks

„ %97 Su

„ %1-2 EPS

„ %1-2 Globuler Glikoproteinler

„ %1-2 Nükleik asit, Lipit, Fosfolipit

Bu matriks içinde yüzeye sıkıca tutunan bakteri, çoğalarak mikro kolonileri, sonrasında biyofilm tabakasını oluşturur

BİYOFİLM

„ Bakteriler dışında funguslar, protozoonlar, viruslar, algler de biyofilm oluşturur

„ Genellikle birden fazla tür hatta cins birliktedir

İ Yİ DE BİYOFİLM NEDİR?

ü 

Mikroorganizmaların birlikte yaşayabilmek ve sağ kalabilmek için oluşturduğu…..Topluluk oluşturmaktalar

Ekstrasellüler Polimerik Madde (EPS) ile yüzeye, birbirlerine ve ara yüzeylere yapışmalarını sağlayan

Gen transkripsiyonu ile mikroorganizmaların fenotipik değişiklikler gösterdiği

ü 

Metabolik yükü paylaştıkları Özverili davranış gösterdikleri

ü 

Çeşitli dağılma mekanizmaları ile yeni odakların kolonize

olmasını sağlayan bir oluşum

BİYOFİLM NE İŞE YARAR?

Bakteriyi

„ Nem, ısı, pH değişiklikleri gibi çevresel koşullardaki değişimlerden, ultraviyole ışık etkisinden korur

„ Besin depolanması, atık uzaklaştırılmasını kolaylaştırır

„ Bakterilerin kümeler halinde ve ekzopolisakkarit matriks içerisinde bulunmaları sonucu fagosite edilmeleri güçleşir

„ Humoral immün sistem bileşenlerinin bakterilere ulaşımı engellenmiş olur

BİYOFİLM NE İŞE YARAR?

„ Konak çevresi içinde mikroorganizmaların yaşaması ve yeni alanlarda yerleşmesini sağlar

„ Konak savunması tarafından öldürülmeye, temizlenmeye ve antimikrobiyal ajanlar ile tedaviye daha dirençlilerdir

„ Antibiyotik in vitro doğru da olsa, in vivo matrikste saklanmış bakteriyi öldüremez

„ Biyofilmlerdeki bakterilerin dolaşım sistemi veya yakın dokulara saçılması ile yoğun antibiyoterapiye rağmen tekrarlayan

enfeksiyonlar görülebilir

BİYOFİLM OLUŞUMU

Bakterilerin yüzeye bağlanma yatkınlığı

Ø  Ortamın pH’ı ve sıcaklığı

Ø  Bakterinin türü, hücre duvarının yapısı, (Gram +/-),

Ø  Bakteri sayısı, bağlandığı yüzeyin özellikleri, hücre hareketliği,

Ø  Ortamdaki besin maddeleri içeriği, miktarı, iyon konsantrasyonu gibi pekçok faktör ile değişmektedir

„ Bazı bakteriler daha fazla eğilime sahiptir

Staphylococcus, Pseudomonas, Enterobacter, Flavobacterium, Alcaligenes, Bacillus..

BİYOFİLM NASIL OLUŞUR?

Mekanizma 5 basamaktan oluşur

„ Bakteriyemi… Savunma sistemi X…….

„ Önce organik artıklar birikir, yüzey enerjisi ve yükünü nötralize edecek bir katman oluşturur ki bu sayede bakteriler tutunur

„ Ancak tutunacak yerler varsa (kateter, ölü doku, yapay kapak, stent, protez) bakteriler yapışır, bu organik materyaller besin de sağlar

„ Çevredeki sıvı ortamın hızı da önemlidir

„ 1. Basamak

Saniyeler içinde, yüzeye geri dönüşümlü, elektrostatik bağlı

bağlanma olur

Bakterilerin bağlanması ile bir takım genler aktive olur Bakteri genetik fenotipinde değişiklikler olur

Mikroorganizmalar logaritmik çoğalır

„ II. Basamak

Birinci basamaktan dakikalar sonra

Adhezinler ile geri dönüşümsüz bağlanır, bakteriler adhezinler ile diğer hücrelere de bağlanır

Çoğalma devam eder, Quarum Sensing gen aktivasyonu görülür Hücreler arası iletişimi sağlayan kimyasal sinyaller göndermeye

başlanır

„  Ayrıca bakteri yüzey protein yapısı da düzenlenir

„ III. Basamağa Doğru

Sinyal yoğunluğu belli bir düzeye ulaşınca ekzosellüler polimerik madde (EPS:Slime) salınımını sağlayan genetik mekanizmalar aktive olur

„ Mikroorganizma agregatları oluşur, çevresi matriks ile sarılıdır

„ Matriks yapısının %50-90’nını EPS, kalanı proteinler, eDNA vb moleküllerden oluşur

„ 111. Basamak

Biyofilm kalınlığı 10μm’yi aştığında başlar, 1.olgunlaşma dönemi

%10-25’i bakteri hücrelerinden

%75-90’ı EPS matriksten oluşur

„ EPS yapışkan bir madde olup, planktonik bakterileri, gıdaları, mineral, kristal, korozyon maddelerini yakalar

Bu yapı tabakalar halinde kalınlaşır

„ Gram pozitiflerdeki EPS katyonik

„ Gram negatiflerde nötral veya polianyonik

„ 1V. Basamak

Biyofilm kalınlığının 100μm’yi aştığında 4. basamak ve 2. olgunlaşma dönemi

Hücreler çoğalmakta, açık su kanalı sistemi bulunmaktadır Diğer bakteri veya mantarlar biyofilm yüzeyine yapışırlar

„ V. Basamak

4. aşamadan birkaç gün sonradır, bakterilerin bazısı planktonik forma dönüşür

Dış güçlerin etkisi veya dalgalanma hareketi ile ya da büyümenin bir parçası olarak

Biyofilmi terkeder, kan yoluyla, kayarak, saçılarak, yuvarlanarak yeni yüzeylere doğru yola çıkar

“Biyofilm bir mikroorganizma yuvasıdır”

https://www.youtube.com/watch?v=be-mjOGiquk

BİYOFİLM YAPISI-

ÇOK HÜCRELİ CANLILARI TAKLİT

„ Matriks içindeki bakteriler homojen değildir

„ En alttakiler ölü bakteriler, onun üstünde durağan, açlık sınırında yaşayan yavaş çoğalanlar vardır

„ Üzerinde anaerop/mikroaerofil üreyenler

„ En üstte normal, hızlı üreyenler bulunur

„ Biyofilm yapısı içinde su ve besinlerin dolaştığı küçük kanallar vardır

Besinlerin dağıtılmasında

  Atıkların temizlenmesinde rol oynar

Biyofilme ait adeta ilkel bir dolaşım sistemidir

BİYOFİLM BAKTERİLERİ

„ Açlık sınırında yaşar

Yavaş çoğalır, antibiyotik etkisinden korunur

„ Gıdaları su kanallarından molekül difüzyonu ve sıvı akımı ile temin eder

Sıvı akım gücü bakteri üreme kontrolünde rol oynar Çevreye yakın olanlar daha hızlı ürer

„ Çevrelerindeki matriks bunları dış etkilerden korur ν Antibiyotik

ν Antikor

ν Toksik maddeler

QUORUM SENSİNG

ü  Bakterilerin sosyal bir yaşamları olduğu ilk defa1970’lerin başında bir deniz bakterisi olan Vibrio fischeri üzerinde yapılan çalışmalar sırasında ortaya çıktı

ü  Birlikte iken ışıma

kafadan bacaklı (bobtail squid gibi)

QUORUM SENSİNG

Organizmalar aktivitelerini kontrol etmek için sinyal amacı ile küçük yayılabilir molekülleri kullanırlar

„ Hücreler arası sinyal sistemi –

Hücre dışı kimyasal moleküllerle hücreler arası iletişim ağı

„ N-Asetil homoserin lakton sınıfına ait küçük, diffüz edebilir moleküller salgılanır

QUORUM SENSİNG

„ Yüzeye tutunan bakteriler, bu sistem ile çevrede

mikroorganizmaların miktarını anlayabilir, bu verileri diğerlerine iletebilir

„ Yüzeye tutunan bakteri sayısı arttıkça, sinyalin konsantrasyonu artar

„ Biyofilm oluşumuna yönelik işlem başlatılmış olur  Çevresinde yoğun bakteri olan bir bakteri o topluluğa katılma eğilimi gösterir

QUORUM SENSİNG (QS)

„ Koloni oluşumu, üreme hızını düzenler

„ Türler arası iletişimi sağlar

„ Hücre dışı enzim ve hücresel lizinlerin üretimini düzenler

„ Spor oluşumu

„ Antibiyotik sentezlenmesi, toksin üretiminde rol alır

„ Virülans faktör oluşumu

„ Patojen bakteri enfeksiyonlarında mikroorganizmanın beslenme değişimini düzenlemektedir

„ İnvazif özellikleri belirler

QS MOLEKÜLLERİ

„ QS molekülleri otoindükleyici olarak da ifade edilirler

„ Üretildikleri hücrenin metabolizması üzerinde düzenleyicidirler

„ Bakteriler birbirleriyle haberleşme amacıyla, türler arası ve tür içi 3 tip sinyal molekülü kullanıyor

1. N- Acyl-homoserine lactones (AHLs) Gram negatif 2. Autoinducer peptides (AIPs) Gram pozitif

3. Autoinducer-2 (AI-2) Gram negatif ve gram pozitif

„ S. aureus’un QS mekanizması engellendiği zaman biyofilm oluşumunun arttığı gözlenmiştir.

„ S. aureus’ un

düşük miktarlarda biyofilm oluşumunu artırırken

yüksek miktarda bulunduğu ortamda biyofilm oluşumunu bırakarak, konak hücreyi işgal ettiği düşünülmektedir

TANI

„ Biyofilm enfeksiyonlarının tanısı enfeksiyon kliniği var ancak

„ Kültür negatifse

„ Mikroskopi pozitif, kültür negatifse

„ Koloni sayısı az ise

„ Antibiyotik direnci varsa

„ Tekrarlarsa ve tedavi yanıtı zayıf ise akla gelmelidir

BİYOFİLM ENFEKSİYONLARI

PARSEK- SINGH TANI KRİTERLERİ

„ Patojenik bakteri yüzeyle ilişkili olmalıdır

„ Enfekte dokuda matriks içinde gömülü hücre kümeleri olmalıdır (mikrobiyal agregat)

„ Lokalize bir enfeksiyon olmalıdır

„ Antibiyotiklere duyarlı planktonik bakteri olmasına rağmen tedavi yanıtsızlığı görülmelidir

„ Klinik olarak enfeksiyon varlığına rağmen kültür sonucu negatif

„ Konağın farklı dokularında, immün sisteme rağmen, bakteriyel makrokoloniler tespit edilmesi (yetersiz klerens)

Parsek MR, Singh PK Annu Rev Microbiol 2003, 57:677-701

TANI

„ 

Doku yada implante dokunun mikroskopik incelemesi, glikokaliks yapı içerisindeki mikroorganizmalarin

gösterilmesine dayanır

„ Çıkarılan kateterde biyofilm saptama yöntemleri Kateter ucu Gram boyama (Cooper)

Kateter ucu akridin orange boyama Scanning E/M

Maki yöntemi

„ TCP metodu (doku kültürü plak yöntemi)

„ Tüp yöntemi

Kongo kırmızısı agar yöntemi

„ Biolimunesans inceleme

„ Reflecting spectroscopy

„ Piezoelektrik sensor

„ Elektron mikroskopi

„ Konfokal mikroskopi

Kronik OM nedeni ile alınmış Adenoid doku- Konfokal mikroskopi

Kırmızı ok- enflammatuvar hücre

Yeşil nokta bakteri- kırmızı ölü bakteri

„ Konfokal lazer mikroskopi ile tarama (CSLM)- flöresan in situ hibiridizasyon yöntemi ile

„ Dezavantaj- ölü planktonik bakteri kitlesinin ayırt edemeyebilir

„ İzole edilen bakterinin biyofilmde büyüme kapasitesi yardımcı olabilir

„ Ancak bakterinin otoflöransı yanlış yorumlamaya sebeb olabilir

SORUN NE?

„ Biyofilm içindeki mikroorganizmalar dirençlidir

„ Antimikrobiyal ilaçlar

„ Dezenfektanlar

„ Germisidler güç etkiler

ENFEKSİYONLARDA BİYOFİLM

„ Enfeksiyonun eradikasyonunu ve tedavisini güçleştirmektedir 1- Savunma sistemine dirençlidir, immün öldürme, temizleme, antimikrobiyal ajanlar ile tedaviye dirençlidir

2- Biyofilmler bakteriyi çevresindeki dokulara veya kan dolaşımına yayılmasında odak teşkil ederler, enfeksiyon odağı olurlar, tedaviye rağmen tekrarlayabilir

„ Biyofilm içindeki bakterilere ilacın biyofilm penetrasyonu güçtür

„ Yavaş üredikleri için antibiyotik etkisine daha az duyarlıdır

„ Yüzeyde olan bakteriler antibiyotikten etkilenir

„ Derindekiler bir enfeksiyon odağı olarak kalır, konak direnci

düştüğünde biyofilmden kopup ayrılan bakteriler akut enfeksiyona sebep olabilir

„ Neden daha dirençliler?

„ Matrikse antibiyotik penetrasyonundaki güçlük veya inaktive olması nedeni ile

„ Üreme hızının yavaşlaması

„ Biyofilme bağlı fizyolojik değişiklikler

„ Heterojen topluluk tek strateji yetersiz

„ Matriks antibiyotik difüzyonunu engeller P. aeruginosa enfeksiyonlarında siprofloksasin Biyofilm yoksa 40sn.de

Biyofilm varsa 21 dakikada enfeksiyon yerine ulaşır

„ Pseudomonas aljinatını eriten aljinat liyaz eklenirse ulaşım kolaylaşır

„ Biyofilm bakterilerinin üreme hızı

Bakteri ne kadar hızlı ürerse antibiyotik o kadar etkili

Beta laktamlar hızlı üreyenlere etkilidir!!!

„ Yeni (<10 gün) oluşmuş biyofilm bakterileri antibiyotik etkisine daha duyarlıdır

„ Cerrahi profilaksi etkilidir

„ Üreme hızı niye yavaşlar?

„ Fizyolojik çevre değişiklikleri

„ Biyofilm bakterileri stres durumundadır DNA harabiyeti

Reaktif oksijen varlığı Osmotik baskı

Gıda azlığı

Toksik metabolitler

Stres durumunda gen regülasyonunu sağlayan rpoS (RNA polimeraz sigma) genleri aktive olur

„ Aşırı mutasyona uğrayan yeni fenotip ortaya çıkar

„ Endojen reaktif oksijen (ROS)yükü artar

„ Mutasyon artışı antibiyotik direncini indükler

AmpC tipi beta laktamazlar- Beta laktam gyrA mutasyonları- Kinolon

Eflux pompa sistemi artışı

Çoklu ilaç eflux pompa sistemi- Tobramisin Pmr sistem mutasyonları- Kolistin

BİYOFİLM ERADİKASYON YÖNTEMLERİ

„ Mekanik (sonikasyon vb) harabiyet/uzaklaştırma

„ İmmün modülasyon (düşük doz azitromisin, doksisiklin)

„ Quorum sensing inhibitörleri

„ Biyofilm ilişkili genlerin harabiyeti

„ Ekstrapolimer matriksin bozulması

BİYOFİLM ERADİKASYON YÖNTEMLERİ

„ Kalıcı Cihazlar

Tasarım olarak değiştirilmesi

Yüzeylerinin daha özel bileşikler(albimin, ionlu silikon) ile kaplanması

BİYOFİLM ERADİKASYON YÖNTEMLERİ

„ Antibiyotik

Lokal antimikrobikler (gümüş veya tobramisin)

Biyofilm penetrasyonu iyi olan ilaçlar (Örn: Rifampisin (kombine), daptomisin, ekinokandinler)

Klaritromisin ve eritromisin gibi makrolidler

Kinolonlar çoğalmayan bakteriler üzerine de etkilidir

Makrolidler muhtemelen antienflammatuvar veya farklı etkilerinden dolayı biyofilm oluşumunu engeller

BİYOFİLME ETKİLİ ANTİBİYOTİKLER

BİYOFİLME ETKİLİ ANTİBİYOTİKLER

„ Biyofilm varlığında antibiyotik tedavi süresi daha uzun mu olmalı?

„ Olgun bir biyofilm tabakası çıplak gözle bile görülebilen yapışkan bir oluşumdur

„ Biyofilm varlığında enfeksiyonun sadece antibiyotik tedavisi ile iyileşmesi olanaksızdır

„ Tedavide enfeksiyonun yerine göre ν Kateter varsa çıkarılması

ν Diyabetik ayak ve diğer deri yumuşak doku enfeksiyonlarında cerrahi debridman

n  Yabancı cismin çıkarılması, uzaklaştırılması gerekir

„ Bazan da kalıcı kateterlerin ve biyomedikal protezlerin çıkarılması olanaksızdır

„ Her iki durumda da biyofilm varlığında antibiyotik tedavi süresi daha uzundur

KOMBİNASYON?

„ Kolistin ve tobramisin

„ Kolistin P.aeruginosa’nın bölünmeyen formuna etkili tek antibiyotik

„ Biyofilm yüzeyindekilere etkili olmayabilir, bunlara da kinolonlar etkili

„ İn vitro kolistin+siprofloksasin tüm tabakalara etkili

„ Bu kombinasyon kistik fibrozisli hastalarda da etkili

QS İNHİBİTÖRLERİ

Bilinen ilaç moleküllerinin bakteriyel QS üzerindeki etkileri onların farklı medikal uygulamalarda kullanılma potansiyelleri olduğunu

göstermektedir

İnsan kullanımına uygun QS inhibitörleri geliştirilebilirse, bu moleküllerin antibiyotiklerden farkı ne olacak?

„ Üremeyi direkt olarak etkilemeyeceklerinden, dirençli bakterilerin gelişimine neden olmayacaklar

„ Konakta mevcut yararlı bakteri kolonilerini yok etmeyecekler

„ Mevcut antibiyotiklerle kullanıldığında etkilerini arttıracaklar

QS İNHİBİTÖRLERİ

QUORUM SENSİNG İNHİBİTÖRLERİ

„ Doğal İnhibitörler

„ Sentetik Analoglar

QS İNHİBİTÖRLERİ

P. aeruginosa QS moleküllerini azitromisin ve siprofloksasin sub inhibitör dozlarında inhibe ediyor, tobramisin ise elastazı inhibe ediyor

Salisilik asit, nifuroksazid ve klorzoksazon’un P. aeruginosa quorum sensing sistemini inhibe ettiği görülmüştur

„ Sarımsak ekstraktları dirençli biyofilm bakterilerini antibiyotiklere duyarlı hale getiriyor

Gram negatif bakterilerde çevreyi algılama sistemini bloke ettiği tespit edilen ilk bileşik, kırmızı bir deniz algi olan Delisea pulchra’dan izole edilen halojenlenmiş furanonlardır

YENİ UFUKLAR

„ İletişim sinyalleri analogları

„ Biyofilmin parçalanmasını sağlayacak fiziksel ve kimyasal madde uygulanımı

„ Matriksin güçlenmesini sağlayan etkilere karşı savaşarak, örneğin demir gibi bazı metaller, matriksi stabilize eder

Bağışıklık sistemi tarafından üretilen ve demir bağlayıcı olan

laktoferrin Pseudomonas aeruginosa’nın biyofilm kapasitesini ortadan kaldırır

„ Doğada bazı canlılarda kendi biyofilm oluşmasını engelleyen bileşenler salgılarlar

Örneğin kırmızı algler halojenli furanon salgılar- AHL QS inhibisyonu yapar

KULAK BURUN BOĞAZ

ENFEKSİYONLARINDA BİYOFİLM

„ Giderek tedavi direnci artmaktadır

„ Hastalıklar hem kronikleşmekte, hem sık tekrarlamaktadır

„ Bakterilerde direnç artmakta

„ Biyofilm!

„ Kronik mastoidit, otitis media, kronik rinosinüzit, adenoidlerin ve tonsillerin kronik enfeksiyonları

„ Orta kulak ventilasyon tüplerinin, ses protezleri, trakeal tüplerin fonksiyon bozukluklarında

„ Kronik enflamasyon—Tümör ? Baş boyun kanserleri

ORAL KAVİTE

„ Oral mikrorganizmalar biyofilm oluşturmak zorundadır- mikrobiom

„ Diş yüzeyi üzerinde oluşan plaklarda asidofiller ve gram negatif anaeroblar artmıştır

„ Yetişkin periodontitten bazı spesifik gram negatif anaeroblar suçlanmıştır

„ Ne zaman zararlı?

KULAK ENFEKSİYONLARI

Kronik enfeksiyonlarda veya orta kulakta sebat eden efüzyonlarda suçlanmıştır

„ Orta kulak mukozası üstünde biyofilmin direkt tespiti bunu doğrulamıştır

„ OME’ da klasik kültür yöntemleri işe yaramayabilir

„ Kronik otitis mediada da orta kulak efüzyonunda steril kültürlerde, PCR ile bakteri DNA’ları (H. influenza) tespit edilmiştir

„ Aktif enfeksiyon??

„ Endotoksin, bakteriyal mRNA tespit edilmiştir

„ Biyofilmlerde üreyen endotoksinler savunma sistemini güçlü aktive etmiyor….Kronik enfeksiyon

„ Kolesteatomlu hastalarda KOM atakları biyofilm ile uyumlu bulunmuştur

„ Kolesteatomun keratin matriksi biyofilm için uygun alan sayılmıştır

„ Bu durumda cerrahi müdahale tek tedavi seçeneği olmaktadır

„  Timpanostomi tüp veya koklear implant, yapay kemikçikler gibi daha özel kalıcı cihazların tekrarlayan süperenfeksiyonları da biyofilme bağlanmıştır

„  Timpanostomi tüp yerleştirilenlerde post timpanostomi otoreyi açiklayabilir

„  Koklear implantların rekalsitrant enfeksiyonu fonksiyon kaybı ile çıkarılmasını gerektirebilir

„  Çıkarılan cihazların elektron mikroskopisi mikroorganizma ve ekstrasellüler matriksi göstermiş.

„  İmplante edilmemiş kontrollerde mikroorganizma görülse de matriks görülmemiştir

Chichillas H.influenzae inokule etmiş Ampisillin tedavisinin 72. saatinde, tüm efüzyonlarda biyofilm saptamış

Kırmızı renkli boya ölü Yeşil renkli boya canlı bakterileri gösterir

Koklear İmplant

„ Enfeksiyon etkeni S. epidermidis, S. aureus

„ Alet ilişkili enfeksiyonlar genellikle biyofilm nedenlidir

„ Aletin çıkarılması kesin çözüm, ancak zor ve pahalı

„ Mıknatıslı cep gibi yuva içindeki implantlarda daha çok biyofilm gelişir

„ İmplantın lateral yüzeyi daha oyuntulu olması nedeni ile biyofilme daha çok zemin hazırlar

„ Biyofilm eskidikçe, tedaviye direnç artar

KALICI TIBBİ CİHAZLAR VE BİYOFİLM

„ Enterococcus faecalis

„ Staphylococcus aureus

„ Staphylococcus epidermidis

„ Streptococcus viridans

„ Escherichia coli

„ Klebsiella pneumoniae

„ Proteus mirabilis

„ Pseudomonas aeruginosa

ALET İLİŞKİLİ ENFEKSİYONLARDA ANTİBİYOTERAPİ

„  Antibiyotik seçiminde

Hücre duvar sentez inhibitörleri büyüme hızı yavaş olanlarda etkinliği az

„  Eritromisin, rifampisin, tetrasiklin, fosfomisin gibi antibiyotikler, biyofilm üzerine vankomisin, klindamisin, teikoplanin, sefalotinden daha etkili

„  Özellikle rifampisin kombinasyonda bulunmalıdır

Beta laktam ve rifampisin kombinasyonu uzun süreli önerilebilir

„  Gerekli cerrahi debridman ve uzamış tedavi seçenek olabilir

„  Uzun süreli düşük doz klaritromisin tedavisi önerilmiş

„  Kronik Pseudomonas ilişkili enfeksiyonlarda aleti çıkarmak gerekebilir, olgu örneğinde biyofilmde ayrıca S.aureus saptanmış

„  Aletin erken dönemde çıkarılması en etkili tedavi!

BURUN- BOĞAZ ENFEKSİYONLARI

Kronik Tonsillit

„ Tekrarlayan tonsillit ve tonsiller hipertrofi nedeni ile tonsillektomi yapılan hastalarda tonsillerde biyofilm varlığı gösterilmiştir

„ Çiftci ve ark. Tonsillektomi yapılan hastaların tonsil örneklerinde farklı mekanik işlem uygulayarak , transmisyon elektron

mikroskopisi ile biyofilm yapısını araştırmışlardır

ü  Kronik tonsillitli tüm hastaların tonsillerinde biyofilm yapısını

ü  Bu tabakanın mekanik güçler ile uzaklaştırılabildiğini göstermişler

„ Enfekte ve hipertrofik tonsillerde tonsil kriptleri biyofilm için pozitiftir

„ Kronik tonsiilit nedeni ile tonsillektomi yapılmış hastaların

%60’ında tonsilde biyofilm saptanmış

„ Biyofilmde izole edilen en sık etkenler S. aureus ve H. influenzae

„ Horlama, apne, burun tıkanıklığı, tonsiller hipertrofi biyofilm ilişkili saptanmıştır

*Alasil ve ark. 2013

„ TMP-SMX direnç!

BURUN- BOĞAZ ENFEKSİYONLARI

Kronik Rinosinüzit

„ Kronik sinüzit nedeni ile endoskopik sinüs cerrahisi geçiren tüm sinüs mukozalarında biyofilm bulunur

„ Başka bir nedenle burun ameliyatı geçirenlerde biyofilm saptanmamıştır

„ Adenoid doku kronik rinosinüziti olanlarda biyofilm ile kaplı iken Obstruktif uyku apnesi olanlarda kaplı değildi

„ Kronik Larenjit- CSLM ile araştırılmış ve %62 örnekte biyofilm tespit edilmiş

Tanımlanan organizmalar- S. aureus, H. influenzae, Candida albicans

„ Baş, boyun kanserlerinde bağımsız risk faktörü olarak tespit edilmiştir

Onkojenik virüsler bilinmekte

Epiteldeki biyofilm , epitelde onkojenik transformasyona neden olabileceği gösterilmiş

Biyofilmin neden olduğu enflammatuvar metobolit hasarı—epitel hasar-hücre proliferasyonu

„ Alkol ve sigara oral mikrobiomu etkiler, alkolden mutajenik asetaldehit üretimini etkiler

„ Kanser tedavisi sonrası mikrobiyal kolonizasyonu arttıran pek çok faktör mevcut

„ Yara iyileşmesi, bozulmuş konak savunması,dolaşımdaki bozulma, bozulmuş mukoid fonksiyonlar, radyoterapi görmüş

doku..Malnutrisyon..

„ Osteoradyonekroz – Baş boyun kanserlerinde en sık görülen komplikasyonlardan biri

„ Bozuk oral hijyen, zayıf dişler, dental biyofilm..Osteoradyonekrozu arttırdığı gösterilmiş

„ Ses protezleri- Trakeal tüpler

Ses protezlerinde Geç dönemde en sık disfonksiyon sebebi kapakların kapanmasını engelleyen biyofilm oluşumu

„ Granülasyon dokusu oluşumu, lokal enflamasyon, TÖF oluşumu da biyofilm ile ilişkilendirilmiş

Trakeal tüplerde 6.günden sonra biyofilm izlenmiş

„ Aspirasyon pnömonisine zemin hazırlayabilir

„ Staphylococcus, Streptococcus, E.coli, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas spp. .. Candida türleri

„ In vitro – in vivo farklılık Ortam farklı çeşitlilikte mikroorganizma ile dolu!!!

„ Değişim- Tekrarlayan değişimler, stenoz?, TÖF gelişimi?

„ Mekanik temizlik, iç kanülün temizliği, ses protezleri için özel fırçalar

„ Iç kanülü olmayan endotrakeal tüp teizmliğinde mukus traşlayıcıları (mucus shaver)

„ Antibiyotik kullanımı – florada değişim, dirençli etkenlerin seçilmesi

„ Probiotikler (yoğurt, kaymak gibi fermente süt ürünleri)

„ Oral hijyen ve düzenli temizlik, (dil, diş, tonsillerden mekanik temizlik) kısmen engelleyebilir

„ Fermente süt ürünleri?

„  Trakeösofageal implantlarda en önemli patojen C.albicans- özellikle hif formuna dönüşümü

Fermente süt ürünleri- Streptococcus thermophilus, Lactobacillus Hif formuna dönüşümünü engellediği gösterilmiştir

Sütteki laktoferrrin, antiCandida immunoglobulin A antikorları

Hindistan’da normal diyette yoğurt ve kaymak varlığı 201 gün kadar ortalama ses protez ömrü

Protezlerin Modifikasyonu

„ Silikon- serbest oksijen radikallerinden ve konak savunma sisteminden daha fazla etkilenebilir

„ Fluoroplastik seçenek olabilir (C. albicans’a daha az duyarlı)

„ Vankomisin gibi antibiyotikler ile kaplı materyaller

„ QS inhibitörü bitki ekstraktları, antiadhesiv insan serum albumin, gümüşoksit antiseptik metal oksitler ile kaplı materyaller

„ Yeni protez materyalleri, irritasyona sebeb olmayacak kaplı yüzeyli protezler – pahalı

„ Gelecekte?

„ Suni larenks

„ Doğal antibiyofilm bileşikler-

(Manuka balı, sinefungin, eugenol, Rubus ulmifolius’den elde edilen ekstratların)

„ Biyofilmdeki hücreler arası bağlantıları zedeledikleri gösterilmiş.

„ Teorik olarak N-Asetil sistein ve diğer mukolitikler disulfit bağlarını zedeler, mukus viskozitesini azaltır, biyofilmin

patojenitesini azaltır

TEŞEKKÜRLER