Yer ve Yüzey Dezenfeksiyonunda Ucuz Çözümler. Dr.Aziz Öğütlü Sakarya Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji

(1)

Yer ve Yüzey Dezenfeksiyonunda Ucuz Çözümler

Dr.Aziz Öğütlü

Sakarya Üniversitesi Tıp Fakültesi

Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji

(2)

Hastane Kaynaklı Enfeksiyonlar

• Hastane enfeksiyonları

• hasta mortalite ve morbiditesi

• hastane maliyetleri

• En ideal ve en ucuz çözüm el yıkama

• Kontaminasyon kaynağı çevre mi, Hasta mı?

• İki çalışma;

• Çevresel kontaminasyonla temas = Hasta ile direkt temas

Stiefel U, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2011;32:185–187.

Guerrero DM, et al . Am J Infect Control 2012;40:556–558.

(3)

Çevre kontaminasyonunda önemli mikroorganizmalar

• MRSA

• VRE

• Acinetobacter spp.

• Clostridium difficile

• Norovirus

• Rotavirus

• SARS

(4)

Bazı patojenlerin cansız yüzeylerde yaşama süreleri

Patojen Yaşama süresi

S. aureus (MRSA dahil) 7 gün - > 12 ay Enterococcus spp. (VRE dahil) 5 gün - > 46 ay

Acinetobacter spp. 3 gün - 11 ay

Clostridium difficile (sporlar) > 5 ay

Norovirus 8 saat - >2 hafta

Pseudomonas aeruginosa 6 saat - 16 ay Klebsiella spp. 2 saat - >30 ay

Hota B, et al. Clin Infect Dis 2004;39:1182-9

Kramer A, et al. BMC Infectious Diseases 2006;6:130

(5)

Karbapenem dirençli Enterobacteriaceae: Hastane odası kontaminasyon sıklığı ve inokule edilen değişik yüzeylerde yaşam süreleri

(6)

Beş farklı yüzeyde 72.Saatte üç bakteri de

tamamen ölüyor

(7)

Odada kalan önceki hastadan hastane kaynaklı patojen kazanılmasının artmış riski ~ %120

* Odadaki önceki enfekte hasta; ^İki hafta içinde odadaki herhangi bir enfekte hasta

(8)

Hastane Kaynaklı Enfeksiyonlar(HKE)



Temizlik /Dezenfeksiyon

• Donskey, derlemesinde

• yer ve yüzey temizlik/dezenfeksiyon işleminin iyileştirilmesi → HKE’ı azaltmaktadır

• Başka bir çalışmada hasta odasının sporosidal dezenfektanla temizliği

• Personelin oda yüzeylerine eldivenle temasında MRSA ve C.difficile bulaşını 

Donskey CJ. Am J Infect Control 2013;41(suppl 5):S12–S19 Kundtrapu S. Infect Control Hosp Epidemiol 2012;33:1039–1042.

(9)

(10)

Yer ve Yüzey Dezenfeksiyonu

• Hasta bakım alanları dışında yüzey temizliğinde deterjan ve su yeterlidir (Category II).

• Kritik olmayan yüzeyleri EPA onaylı hastane dezenfektanları ile temizleyin

(Category II, IC).

• Kritik olmayan yüzeylerde yüksek düzey dezenfektan/ sıvı kimyasal sterilizan kullanmayın!

(Category IB).

(11)

Yer/yüzey dezenfeksiyonunda risk sınıflaması ve uygulanacak yöntemler

Risk düzeyi Hastane Bölümü Uygulanacak yöntem

Yüksek riskli alanlar Ameliyathane, yoğun bakım ünitesi, enfeksiyon kontrol komitesi

tarafından belirlenen özel alanlar (allojeneik/otolog kemik iliği nakli yapılan hastaların odaları, solid organ nakli yapılan hastaların odaları,

nötropenik hasta odaları, izolasyon odaları, otopsi salonu, vb)

Temizlik + dezenfeksiyon

Orta riskli alanlar Laboratuarlar, hasta odaları (banyo ve tuvaletler dahil), mutfak

Temizlik*

Düşük riskli alanlar Hemşire, doktor odaları, (banyo ve tuvaletler dahil), ofisler, kafeterya, koridorlar ve depolar

Temizlik*

*Yüzeylerin vücut sıvıları ve salgıları ile kirlenmesi durumunda temizliğe ek olarak dezenfeksiyon sağlanmalı

(12)

• İzolasyon odaları, YBÜ’ler, vb.

• Elle sık temas eden yüzeyler (yemek masası, yatak, kapı kolu, monitör, klavye, telefon vb.)

• Günde en az bir kez

temizlik + dezenfeksiyon

• Hasta, sağlık çalışanı ve çevre ile uyumlu düşük düzey dezenfektan

Temizlik + dezenfeksiyon

(13)

Oda yüzeylerine temas sıklığının mikrobiyal yükle ilişkisi

Yüzey temas sıklığı

Temizlik öncesi

Ort CFU/RODAC (%95 CI)

Temizlik sonrası (mean) Ort CFU/RODAC (%95 CI)

Yüksek 71.9 (46.5-97.3) 9.6

Orta 44.2 (28.1-60.2) 9.3

Düşük 56.7 (34.2-79.2) 5.7

• Oda yüzeylerindeki mikrobiyal kontaminasyonun düzeyi temizlik öncesi ve sonrası temas sıklığından bağımsız olarak benzer bulunmuş

• Buna göre temas edilen tüm yüzeyler temizlenmeli ve dezenfekte edilmeli

Huslage K, Rutala WA, Weber DJ. ICHE. 2013;34:211-212

(14)

Elle temas eden tüm yüzeyler dezenfektanla temizlenmelidir.

«sık temas edilen» objeler yakın zamanda tanımlandı

«yüksek riskli» objeler epidemiyolojik olarak tanımlanmadı.

(15)

Dezenfektan seçimi

• Etkili dezenfeksiyonda iki unsur

• Dezenfektan seçimi

• İşlem (yüzeylere yeterli temas, süre, personel eğitimi, üretici firma direktiflerine uymak vb)

• Düşük düzey dezenfektan seçimi = yüksek düzey dezenfektan

• Temas süresi daha uzun ve daha geniş spektrum

(16)

 Geniş spektrum

 Hızlı etkili

 Yeterli süre nemli kalmalı

 Çevresel faktörlerden Etkilenmemeli

 Toksik olmamalı

 Yüzeylerle uyumlu olmalı

 Yeterli süre kalıcı olmalı

 Kullanımı kolay olmalı

 Kabul edilebilir kokusu olmalı

 Ekonomik olmalı

 Çözülebilir

 Stabil

 Temizleyici özellikte

 Yanmaz olmalı

İdeal dezenfektan

Böyle bir dezenfektan YOK

(17)

Yer ve Yüzey Dezenfektanları

• Kritik olmayan gereçler için

• Etil veya izopropil alkol (% 70-90),

• Klor 100 ppm (1:500 dilüsyon),

• Akselere H2O2 (%0.5-%1.4),

• Fenolik bileşikler (üretici firma önerileri doğrultusunda),

• iyodofor (üretici firma önerileri doğrultusunda),

• kuaterner amonyum (üretici firma önerileri

doğrultusunda) düşük düzey dezenfektan olarak

kullanılmaktadır.

(18)

Pratik değil; özel cihazlar ve pahalı

• Hidrojen peroksit buhar

• Hidrojen peroksit kuru sis

• UV lamba

• Düşük düzey hidrojen peroksit gaz

• Ozon

• Formaldehit

• Klor dioksit

• Süperokside su

(19)

Dezenfektan etkinlik testleri

• Kurumunuzda en fazla HKE’ye yol açan etkenler?

• Alınacak dezenfektan bunlara etkili mi?

• HKE’ın %79.1’i vejetatif bakteri → bunlara mutlaka etkili.

• ABD Çevresel Koruma Dairesi (EPA)

• Staphylococcus aureus

• Salmonella choleraesuis

• Pseudomonas aeruginosa

• Türkiye halk sağlığı Kurumu’ndan ruhsatlı biyosidal ürünler

• Escherichia coli K1

• Pseudomonas aeruginosa

• Staphylococcus aureus

• Enterococcus hirae’ye karşı etkinliğini gösteren TS EN 13727+A1:2013 standardına göre test edilmektedir.

(20)

Spaulding sınıflaması

• Kritik – Steril dokulara ya da dolaşım sistemine temas eden maddeler steril olmalı.

• Yarı kritik – Mukoz membranlara ve sağlam olmayan deri ile temas eden maddeler yüksek düzey dezenfeksiyon

• Kritik olmayan- Sağlam deri ile temas- düşük düzey

dezenfeksiyon

(21)

Spaulding 1957→ 2011

Dezenfektan ve sterilanlarda mikrobiyal direncin hiyerarşisi

Mikroorganizma

Alkol

Örnek

McDonnell G. J Hosp Infect 2011;78:163–170

dirençli

duyarlı

Ebola, MERS

(22)

Hastaneniz için optimal dezenfektan seçim kriterleri

Özelliği Sorular Skor (1-10)

Mikrobisid özelliği HKE etkenlerinin çoğuna etkili mi?

-salgın etkenlerine etkili mi?

-hastanenizin ilgi alanı içinde mi?

Öldürme ve temas süresi

HKE patojenleri ne kadar çabuk öldürüyor?

Etiketinde yazan öldürme süresi kadar yüzeyde ıslak kalıyor mu?

Güvenlik Toksisitesi kabul edilebilir düzeyde mi?

Yanıcı özelliği kabul edilebilir düzeyde mi?

Kişisel koruyucu ekipman ihtiyacı minimum düzeyde mi?

Ürün hastanedeki yüzeylerle geçimli mi?

Kullanım kolaylığı Kabul edilebilir kokusu var mı?

Raf ömrü kabul edilebilir düzeyde mi?

Hastanenin istediği formda mı? (Sıvı, spray, tb, yeniden doldurulabilir vb) Organik madde varlığında etkisi?

Suda çözününürlüğü?

Tek basamakta temizlik ve dezenfeksiyon?

Kullanım talimatları kolay ve anlaşılır?

Diğer faktörler Üretici firma başlangıç ve sürekli eğitim?

7/24 müşteri desteği

Son maliyeti kabul edilebilir mi?

Ürün hastanenizde kullanılan dezenfektanların standardizasyonuna yardımcı mı?

Rutala WA, Weber DJ.. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014 Jul;35(7):855-65

(23)

Hastaneniz için optimal dezenfektan seçim kriterleri

• Beş kategori

• Her kategori 1-10 puan

• Minimum 1, maksimum 50 puan

• En yüksek puanı toplayan ürün en uygun dezenfektandır

Rutala WA, Weber DJ.. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014 Jul;35(7):855-65

(24)

Aktif kimyasal madde

%5.25 Sodyum hipoklorit Fenolik bileşikler Quaterner amonyum bileşikleri

Akselere hidrojen peroksit

Dezenfeksiyon seviyesi

Orta Orta-Düşük Düşük Orta-düşük

Toksisite düzeyi (EPA)

Kategori I Kategori I-II Kategori III Kategori III-IV

Öncesinde temizlik

Gerekli gerekli Tek basamaklı

ürünlerde gereksiz

Tek basamaklı dezenfektan.

(Gereksiz) Depolama Ambalajında < 3 ay.

Dilüe halde <24 saat

Stabil Stabil 2 yıl stabil

Temas süresi 5-10 dk 10 dk 10 dk 1-10 dk

Sağlığa etkisi Amonyak ve asitlerle karışmasızehirli gaz

Karsinogen? Kontakt dermatit, astım

---

Temas kontrolü Kişisel koruyucu ekipman,

havalandırma  Kişisel koruyucu ekipman,

havalandırma

Kişisel koruyucu ekipman,

havalandırma

Düzenli havalandırma

(25)

Dezavantajları  Konsantrasyonda mobilya ve dokumalara tahriş, kötü koku,

amonyaktan ve yanıcı maddelerden uzak depo, temas halinde yıkanmalı

Zemin yüzeylerine tahriş, Bebek ve çocuklardan uzak tutulmalı, tortu kalır (iyice durulanmalı)

Yoğun durulama gerekli

Cilt ve oral temas sonrası durulanmalı (çocuk oyuncakları)

Avantajları Ucuz, satın alımı kolay, konsantrasyonu

değiştirilerek farklı amaçlarla kullanılır

Kullanıma hazır Kullanıma hazır Kullanıma hazır, Dilüsyonu koroziv değil, bazı ürünleri kokusuz, çoğu zaman durulama gereksiz Aktif kimyasal

madde

%5.25 Sodyum hipoklorit Fenolik bileşikler Quaterner amonyum bileşikleri

Akselere hidrojen peroksit

Kontaminasyon

Rutala WA et al. CDC Guideline for Disinfection & Sterilization In Healthcare Facilities, 2008

(26)

Kontamine antiseptik ve dezenfektanlarla

ilişkili salgınlar

(27)

En fazla kontaminasyon quaterner amonyum bileşikleri

Çamaşır suyu ya da klor tabletleri ile YOK

(28)

Annals of Clinical Microbiology and Antimicrobials 2015,14:13

İstanbul ili özel hastanelerde dezenfeksiyon işlemleri

yatak sayısı ile ilişkilidir

(29)

İstanbul ili özel hastanelerde kullanılan yer ve yüzey dezenfektanları

Ünite Çamaşır

suyu ya da klor tableti

Fenolik bileşikler

Kuaterner amonyum

Formaldehid Karışım içeren bileşikler

Yoğun Bakım % 39 % 4

% 47

^{% 1} ^{% 29}

Ameliyathane % 31 % 4

% 46

^{% 3} ^{% 33}

Hasta odaları

% 64

^{% 4} ^{% 39} ^{% 1} ^{% 27}

(30)

ÇÖZÜMLER

(31)

Tek aşamalı ürünler (temizleyici/dezenfektan)

• Temizleyici kısmı, kir yükleri arasına geçen bir ajan olarak etki eder

 dezenfektanın öldürme eylemine katkı sağlar

• Ürünlerin maliyet etkinliği açısından “tek aşamalı” iddiası oldukça önemlidir. Çünkü işgücü ve ürün maliyetini

azaltır

(32)

Öldürme süresi / temas süresi

• Laboratuar testlerinde dezenfektanla 10 dakika boyunca temas

• Gerçek dünyada; 10 dakika boyunca nemli kalmaz

• Birkaç dakika ıslak kalması dezenfektanların çoğuna öldürme için yeterli zamanı sağlayacaktır.

• Temas zamanıyla ilgili doğal bir sonuç rezidüel etkinliktir. Kuru durumdaki dezenfektanların rezidüel etkinliği yoktur.

• Dezenfektanın etkisi yalnızca nem varlığında yer alır.

(33)

Aktivite hesaplaması

• Aktif dezenfektanın milyonda parça (PPM) değeri Aktif içerik %’si x 10,000

Seyreltme Oranı

• Dezenfektanın kir yüküne uygulandığında ne kadar etkili olduğunu

(34)

Ekonomik

• Ne kadar ekonomik olduğunu belirlemek amacıyla litre başına maliyetine değil, son kullanım maliyetine

odaklanmalıdır.

• Son kullanım maliyeti;

Litre maliyeti / litre başına seyreltme oranı

(35)

Otomatik Temizleyici

• Koridor ve giriş gibi büyük alanlar  ıslak paspas

• Otomatik bir temizleyici maliyet etkin

• Zemin temizliği ve dezenfeksiyonu için otomatik temizleyici kullanılırken iki kez fırçalama yapılması önerilmektedir.

(36)

Endemik Clostridium difficile enfeksiyonu

• Clostridium difficile enfeksiyonu endemik ya da salgın

• Rutin çevre temizliğinde 1:10 dilüsyonda (%5.25-%6.15 sodium hypochlorite) çamaşır suyu

• Klor solüsyonu günlük hazırlanmıyorsa 30 gün kapaklı opak bir şişede saklanabilir,

• 30 gün sonrasında klor konsantrasyonunda %50 azalma olur

(37)

Sonuç olarak

• Temizlik ve dezenfeksiyon talimatları

• Temizlik ve dezenfeksiyon basamakları belirlenmelidir.

• Seyreltme oranları ve ppm ölçümleri yapılarak son kullanım maliyetleri hesaplanmalıdır.

• Hastanede bulundurulacak dezenfektanlar: Yüksek düzey dezenfektan + Orta-düşük düzey dezenfektan (Klor)

• Klor tabletleri daha uzun stok ve dayanıklılık

• Geniş alanlarda otomatik temizleyici

(38)

En ucuz ürün

• Satın alım; Sağlık Bakanlığı Merkezi Kaynak Yönetim Sistemi (MKYS)

Yer ve yüzey dezenfektan en düşük maliyetler: klor tabletleri Değişken 0,4-2,5 TL/kg

Diğer dezenfektanlarla yaklaşık 10 kat satın alma fiyat farkı Stok: nemsiz ortamda aylarca

Pratiklik: Bir kere çizelge hazırlanıp tüm temizlik personeline dağıtılır İstenilen konsantrasyonda her düzeyde dezenfeksiyon

(39)

Çamaşır suyuna bağlı iki ölüm; asit

ürünlerle karıştırılıp inhale edilmiş

(40)

Kontrol edilmeyen hiçbirişlem yapılmış değildir

(41)