Derleme
Review
Progresif Maküler Hipomelanozis
Progressive Macular Hypomelanosis
‹nci Mevlito¤lu, Caner Aykol
Selçuk Üniversitesi Meram T›p Fakültesi, Deri ve Zührevi Hastal›klar Anabilim Dal›, Konya, Türkiye
62
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii//AAddddrreessss ffoorr CCoorrrreessppoonnddeennccee:: DDrr.. ‹nci Mevlito¤lu, Selçuk Ünivesitesi Meram T›p Fakültesi, Deri ve Zührevi Hastal›klar Anabilim Dal›, 42100, Konya, Türkiye, Tel.: +90 332 223 62 04 E-posta: drcaneraykol@gmail.com GGeelliiflfl TTaarriihhii//RReecceeiivveedd:: 12.04.2011 KKaabbuull TTaarriihhii//AAcccceepptteedd:: 19.04.2011
Özet
Progresif maküler hipomelanozis (PMH) ilk olarak 1988 y›l›nda Guillet taraf›ndan tan›mlanm›flt›r. PMH s›kl›kla gövdeyi tutan, asemptomatik, zor fark edilen, numuler, skuams›z, hipopigmente maküllerle karakterizedir. PMH ço¤unlukla adölesan ve genç kad›nlarda görülür. Etyopatogenezi hala bilinmemektedir. Wood lambas› alt›nda hipopigmente maküllerde k›rm›z› foliküler flo-rasan görünürken komflu normal deride floflo-rasan gözlenmez. PMH’nin histopatolojik bulgular› genellikle non-spesifiktir, ancak hipopigmente maküllerin melanin içeri¤inin normal deriye göre azalm›fl olmas› s›k görülen bir bulgudur. Etkili bir tedavi halen bilinmemektedir. Ancak fototerapi PMH’yi kontrol alt›na almada etkili bulunmufl olmas›na karfl›n hastal›¤›n rekürrensini önlememektedir. Biz bu makalede PMH’nin etyopatogenezi, klinik bulgular›, histopatolojisi, ay›r›c› tan›s› ve tedavi seçeneklerini derlemeyi amaçlad›k. (Türkderm 2011; 45: 62-5)
Anahtar Kelimeler: Progresif maküler hipomelanozis, pigmentasyon bozukluklar›
Summary
Progressive macular hypomelanosis (PMH) was initially described and named by Guillet in 1988. PMH is characterized by asymptomatic, ill-defined, nummular, non-scaly, hypopigmented macules, localized predominantly on the trunk. PMH is mostly seen in adolescents and young females. The etiopathogenesis of PMH is still unknown. The red follicular fluorescence becomes visible in the hypopigmented macules under Wood’s lamp but is absent in normal adjacent skin. The histopathologic findings in PMH are usually non-specific, but a common feature is the decreased melanin content in the hypopigmented macules compared to the normal skin. No effective therapy is currently known. Phototherapy was found to be effective for the control of PMH; however, it does not prevent recurrence of the disease. In this paper, we aimed to review the etiopathogenesis, clinical findings, histopathology, differential diagnosis and treatment options of PMH. (Turkderm
2011; 45: 62-5)
Key Words: Progressive macular hypomelanosis, pigmentation disorders
Türkderm-Deri Hastal›klar› ve Frengi Arflivi Dergisi, Galenos Yay›nevi taraf›ndan bas›lm›flt›r. Turkderm-Archives of the Turkish Dermatology and Venerology, published by Galenos Publishing.
Girifl
Progresif Maküler Hipomelanozis
Progresif maküler hipomelanozis (PMH) ilk kez 1988 y›l›nda Guillet taraf›ndan tan›mlanm›fl zor fark edilen, numuler, hipopigmente maküllerle seyreden bir pig-mentasyon bozuklu¤udur1. Lezyonlar s›kl›kla gövde ön ve arka yüzüne yerleflir. Bazen boyun ve üst
ekstre-mitelerin proksimal k›s›mlar› tutulabilir. Yüz tutulumu ise oldukça nadirdir. Eller ise hemen hiç tutulmayan bölgedir. Hipopigmente maküller Wood lambas› alt›n-da incelendi¤inde foliküler k›rm›z› floresan verirken normal deri floresan vermez. Geçmiflte cutis trunci va-riata, creola diskromia, idiyopatik genifl maküler hipo-melanozis, yayg›n pitriazis alba gibi çok farkl› isimlen-dirilen bu tablo günümüzde progresif maküler hipo-melanozis fleklinde adland›r›lmaktad›r2.
DOI: 10.4274/turkderm.45.15
Etyopatogenez
Progresif maküler hipomelanozisin etyopatogenezi hakk›nda pek çok hipotez öne sürülmüflse de etyopatogenez hala aç›k de¤ildir.
Guillet, PMH tan›s› alan hastalar›n ›rk olarak miks etnisite (siyah ve beyaz ebeveynleri olan) gösterdi¤ini ve hastal›¤›n oluflumunda miks etnik orjinin önemli oldu¤unu vurgulam›flt›r1. Ancak günümüzde miks etnisite göstermeyen pek çok PMH hastas› tan›mlanm›flt›r2,3.
Borelli ise cutis trunci variata olarak tan›mlad›¤› ancak bugün PMH olarak kabul edilen hastal›¤›n ayn› aile bireylerinde gö-rülen bir genodermatoz oldu¤unu ileri sürmüfltür4. Günümüz-de pek çok çal›flmada hastalarda hemen hiç aile öyküsünün olmamas› bu hipotezi desteklememektedir.
Fitzpatrick ise PMH’deki hipopigmantasyonu uzun zaman ön-ce geçirilmifl ve kaybolmufl bir fungal infeksiyonun neden ol-du¤u pigment de¤iflikliklerine ba¤lam›flt›r5. Ancak PMH olgula-r›nda yap›lan potasyum hidroksit (KOH) incelemede ve biyopsi örneklerinde mantar hif ve sporlar›na rastlanmamaktad›r2,3,6. Westerhof ise PMH patogenezinde propionibacterium türleri-nin etkisi oldu¤unu ileri sürmüfltür. Yapt›klar› çal›flmada 8 PMH hastas›ndan 7 tanesinde lezyonel foliküler deride P.ac-nes varl›¤›n› göstermifllerdir. Nonlezyonel deri bölgesinde ise sadece 1 hastada P.acnes gösterilmifltir7. Wood ›fl›¤› muayene-sindeki k›rm›z› foliküler floresan deride cornybacterium ve propionibacterium türlerinin varl›¤›na iflaret eder. Bu bakteri-lerin üretti¤i porfirinler UV ›fl›n› alt›nda k›rm›z› görünür. Özel-likle bu bakterilerin neden oldu¤u k›rm›z› foliküler floresan›n PMH lezyonlar›nda gözlenmesi ve hastalar›n çeflitli topikal an-tibakteriyel ajanlardan fayda gördü¤ünün bildirilmesi etyolo-jide P.acnes’in sorumlu olabilece¤ini düflündürmektedir2. An-cak akne vulgaris hastalar›nda hipopigmentasyonun görül-memesi, nedenin baflka bir tür bakteri olabilece¤i sorusunu akla getirmektedir. Bu amaçla Relyveld ve arkadafllar› ampli-fiye fragman uzunluk polimorfizm tekni¤i kullanarak yapt›k-lar› çal›flmada 14 PMH hastas›ndan 8’inde akne vulgarisde gö-rülen P.acnes’den farkl›, daha önceden tan›mlanmam›fl bir propionibacterium türü varl›¤›n› göstermifller ve PMH gelifli-minde rollerinin aç›kl›¤a kavuflmas› için daha ileri çal›flmalara ihtiyaç oldu¤unu vurgulam›fllard›r8.
Epidemiyolojik ve Klinik Özellikler
Hastal›¤›n prevalans› tam olarak bilinmemektedir. S›kl›kla di-¤er hipopigmentasyon ile seyreden (pitriazis versikolor gibi) hastal›klarla kar›flt›r›larak yanl›fl tan› al›r. Koyu tenli kiflilerin yo¤un oldu¤u co¤rafyalarda, hipopigmente maküller daha kolay fark edildi¤inden bu bölgelerde daha s›k tan› al›r2,3. Gu-illet taraf›ndan Fransa’dan tan›mlanan tüm hastalar miks et-nik orjinli hastalard›r1. Avrupa’dan Hollanda2, Almanya9 ve Türkiye’den10bildirilen olgularda ise belirgin bir etnik özellik yoktur. Bunun d›fl›nda Singapur’dan11, Kore’den6, Çin’den3ve Brezilya’dan da12olgu bildirilmifltir. Kad›n/erkek oran›, Hollan-da Pigmentasyon Bozukluklar› Enstitü’sünde takip edilen 291 hastada 7/1 olarak bildirilmifltir2. Hwang6ve Duarte12
yapt›kla-r› çal›flmalarda kad›nlarda 3 kat daha fazla görüldü¤ünü bil-dirmifllerdir. Kumarasinghe ve arkadafllar› ise yapt›klar› çal›fl-mada kad›n/erkek oran›n› eflit bulmufllard›r11. Hastal›k 13-45 yafl aral›¤›nda görülebilse de hastalar›n çok büyük bir bölümü 20’li yafllardad›r. Ortalama yafl de¤iflik çal›flmalarda 23,8 - 26,5 aras›nda bildirilmektedir2,3,6,11,13. Sonuç olarak PMH adölesan ve genç eriflkin dönemde daha s›k görülen ve kad›nlar› daha çok etkileyen bir hastal›k olarak kabul edilebilir.
Progresif maküler hipomelanozisin temel klinik özelli¤i hipo-pigmente, numuler, belli belirsiz, üzerinde skuam bulunma-yan maküllerdir (Resim 1). Özellikle gövde ön ve arka yüzüne yerleflirken, boyun ve üst ekstremitelerin proksimal k›s›mlar› da etkilenebilir. Zamanla hipopigmente maküller konfluent bir hal alabilir. Lezyonlarda kafl›nt›, a¤r›, disestezi gibi herhan-gi bir subjektif semptom bulunmaz. Hastalar›n öyküsünde da-ha önce geçirilmifl herda-hangi bir inflamatuvar dermatoz öykü-sü yoktur. Asemptomatik lezyonlar sadece kozmetik sorun tefl-kil eder. Baz› hastalar taraf›ndan ise hiç fark edilmeyebilir2,3,13.
Tan›
Hastal›¤›n tan›s›nda klinik bulgular›n yan›s›ra hipopigmente maküllerle karakterize di¤er dermatozlar›n ekarte edilmesi oldukça önemlidir. Wood lambas› muayenesi, histopatoloji, immünohistokimyasal çal›flmalar, konfokal lazer scanning mikroskobi ve elektron mikroskobik inceleme tan›ya yard›mc› olabilir.
Wood Lambas› Muayenesi: Wood lambas› alt›nda PMH
lez-yonlar› daha belirginleflirken lezyonlarda foliküler k›rm›z› flo-resan dikkat çeker. Sa¤lam deride ise floflo-resan izlenmez.
Histopatoloji: Histopatolojik bulgular nonspesifiktir. Sa¤lam
komflu deri ile hipopigmente maküller histopatolojik olarak karfl›laflt›r›ld›¤›nda tek farkl›l›¤›n hipopigmente maküllerde epidermal melanin içeri¤inin komflu sa¤lam deriye oranla azalm›fl olmas›d›r. Dermis genellikle normal görünümdedir2. Wu ve arkadafllar› yapt›klar› çal›flmada dermisin superfisyal
k›-Mevlito¤lu ve ark. Progresif Maküler Hipomelanozis Türkderm
2011; 45: 62-5
63
www.turkderm.org.tr
Resim 1. Gövde arka yüzde yayg›n, konfluent, skuams›z, hipopig-mente maküller
s›mlar›nda nadiren lenfositik infiltrasyona rastlam›fllard›r3. Spongiozis gibi ekzamatöz infiltrasyon bulgular›, atipik lenfo-sitik infiltrasyon, epidermotropizm ve mantar spor ile hifalar›-na histopatolojik kesitlerde rastlanmaz2. Lezyonal deride pilo-sebase üniteyi içeren kesitlerde Gram boyama yap›ld›¤›nda Gram (+) bakteriler gösterilebilir7.
‹mmünohistokimya: Yap›lan çal›flmalarda hipopigmente
ma-küller ile komflu sa¤lam deri, melanosit morfolojileri ve say›la-r› bak›m›ndan immunhistokimyasal olarak S-100 boyama ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda anlaml› fark bulunmam›flt›r6,11. Wu ve arka-dafllar› S-100 boyas› melanositlere spesifik olmad›¤›ndan im-munhistokimyasal olarak S-100 yan›nda tirozinaz related pro-tein 1 (TRP-1) ve tirozinaz (T311) boyalar› da kullanm›fllar an-cak her üç boyamada da normal deri ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda hi-popigmente maküllerde melanosit say›s› ve morfolojisi aç›s›n-dan istatistiksel olarak anlaml› fark saptamam›fllard›r3.
Konfokal Lazer Scanning Mikroskobi: Hipopigmente alanlar
konfokal lazer scanning mikroskobi ile incelendi¤inde dermal papilla etraf›nda sa¤lam bir pigment halkas› görülmektedir. Ancak, çevreleyen normal deri ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda melanin içeri¤i azalm›flt›r3.
Elektron Mikroskobik ‹nceleme: PMH lezyonlar› elektron
mik-roskobik olarak normal deri ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda içerdikleri melanozomlar›n daha küçük ve daha erken evrede (evre II-III) oldu¤u ve membranla çevrili gruplar fleklinde kümelendi¤i gözlenmektedir. Bu bulgular Fitzpatrick deri tipi V ve VI olan hastalarda deri tipi III ve IV olan hastalara göre çok daha be-lirgindir2,13.
Ay›r›c› Tan›
Ay›r›c› tan›da di¤er edinsel hipopigmentasyonla seyreden has-tal›klar düflünülmelidir. En çok kar›flan hashas-tal›klar; pitriazis versikolor, postinflamatuvar hipopigmentasyon, pitriazis al-ba, lepra ve hipopigmente mikozis fungoidestir. Pitriazis ver-sikolor lezyonlar›n›n s›n›rlar› daha belirgindir ve lezyonlar da-ha asimetrik yerleflir. Üzerinde ince skuamlar bulunabilir. Wo-od lambas› muayenesinde sar› floresan verir. KOH inceleme, mantar kültürü ve biyopsi materyallerinde mantar hif ve spor-lar›na rastlan›r. Postinflamatuvar hipopigmentasyonda önce-den geçirilmifl bir inflamatuvar dermatoz öyküsü vard›r. Pitria-zis alba lezyonlar› s›kl›kla çocuklarda ve yüz ile ekstremiteler-de yerleflir. Lezyonlarda ince beyaz skuamlar bulunabilir. Has-talarda s›kl›kla atopi öyküsü mevcuttur. Lepra hastalar›nda lezyonlara duyu kusuru efllik edebilir. Hipopigmente mikozis fungoideste ise histopatolojik olarak epidermotropizm ve ati-pik lenfositik infiltrasyon tiati-piktir. Lezyonlar kafl›nt›l› olabilir2.
Tedavi
PMH için günümüzde, etkili ve kabul görmüfl bir tedavi proto-kolü bulunmamaktad›r. Tedavide bugüne kadar sistemik ve topikal antifungaller, topikal steroidler, topikal ve sistemik antibakteriyel ajanlar ile PUVA ve darbant UVB gibi
ultraviyo-le tedaviultraviyo-leri denenmifltir. Özellikultraviyo-le topikal ve sistemik antifun-gal ajanlar ile topikal steroidler etkisiz bulunurken, ultraviyo-le tedaviultraviyo-leri ve ultraviyoultraviyo-le iultraviyo-le topikal antibakteriyel kombinas-yonlar›ndan baflar›l› sonuçlar al›nm›flt›r2,6.
Yap›lan bir çal›flmada PUVA tedavisi ve %5 benzoil peroksit / %1 klindamisin losyon kombinasyonu ile PUVA ve %0,005 flu-tikazon propionat krem kombinasyonu 14 hafta boyunca uy-gulanm›fl ve PUVA + antibakteriyel kombinasyonu PUVA + an-tiinflamatuvar kombinasyonuna göre anlaml› flekilde üstün bulunmufltur. PUVA hastal›¤›n tedavisinden çok repigmentas-yonu h›zland›rmakta, antibakteriyel ajanlar ise patogenezde sorumlu tutulan propionibacteriumlar›n neden oldu¤u inhi-bisyonu ortadan kald›rmaktad›r14.
Chung ve arkadafllar› 20 seans darbant UVB ile PMH’li bir has-tay› baflar›yla tedavi etmifller ve hastada rekürrens gözleme-mifllerdir15. Erpolat ve arkadafllar› ise bir PMH olgusunu dar-bant UVB + %1 topikal klindamisin losyon kombinasyonu ile baflar›l› bir flekilde tedavi etmifllerdir10. Wu ve arkadafllar› dar-bant UVB + benzoil peroksit kombinasyonunu bir PMH hasta-s›nda uygulam›fllar ve etkili bulmufllard›r16. Sim ve arkadafllar› darbant UVB ile darbant UVB + topikal antibakteriyel ajan (benzoil peroksit/klindamisin) kombinasyonunu karfl›laflt›rm›fl-lar ve kombine terapinin darbant UVB’nin tek bafl›na kullan›-m›na üstün olmad›¤›n› saptam›fllard›r17. Kwah ve arkadafllar› ortalama 27 seans darbant UVB tedavisi verdikleri 6 hastay› tedavi etmifller ancak tedavi sonland›r›ld›ktan sonra 3 hastada nüks görmüfllerdir. En erken nüks tedavi sonras› 4. haftada ge-liflmifltir18.
PMH tedavisinde PUVA ile darbant UVB’nin karfl›laflt›r›ld›¤› 84 hastal›k bir çal›flmada, her iki tedavi de etkili bulunmufl ancak etkinlik bak›m›ndan her iki grupta istatistiksel olarak anlaml› bir fark tespit edilmemifltir. Darbant UVB daha az yan etki po-tansiyeline sahip oldu¤undan tedavide PUVA’ya tercih edile-bilece¤i vurgulanm›flt›r. Ayn› çal›flmada fototerapinin PMH’yi kontrol alt›na alabildi¤i ama hastal›¤›n rekürrensi üzerine et-kisi olmad›¤› bildirilmifltir12.
Farkl› tedavi seçeneklerinin kullan›ld›¤› 20 hastadan oluflan bir çal›flmada ise 7 hastaya çeflitli topikal tedaviler (4 hastaya pikal kortikosteroid, 2 hastaya topikal tretinoin, 1 hastaya to-pikal pimekrolimus), 6 hastaya darbant UVB, 4 hastaya oral minosiklin verilmifl, 3 hasta ise tedavisiz takip edilmifltir. Dar-bant UVB uygulanan tüm hastalarda klinik iyileflme görülmüfl-tür. Topikal tedavi verilen hastalardan ise yaln›z %1 hidrokor-tizon losyon ile tedavi edilen bir hastada baflar›l› sonuç al›n-m›flt›r. Oral minosiklin kullanan hastalardan bir hastada klinik yan›t al›nm›flt›r. Tedavisiz takip edilen hastalardan ise yaln›z birinde yaklafl›k 8,3 y›l sonra spontan repigmentasyon görül-müfltür6.
Sonuç olarak PMH tedavisinde fototerapi, hastal›¤›n rekür-rensi üzerine etkisi olmamas›na karfl›n bugün için tedavi seçe-nekleri aras›nda ilk s›rada görünmektedir. Topikal antibakte-riyel ajanlar d›fl›nda di¤er topikal tedavi seçenekleri etkili de-¤ildir. Gelecekte, hastal›¤›n patogenezinin daha net ortaya konmas› daha efektif tedavi seçeneklerinin gelifltirilmesinde yol gösterici olacakt›r.
Mevlito¤lu ve ark.
Progresif Maküler Hipomelanozis
Türkderm 2011; 45: 62-5
64
Kaynaklar
1. Guillet G, Helenon R, Gauthier Y, Surleve-Bazeille JE, Plantin P, Sassolas B: Progressive macular hypomelanosis of the trunk: primary acquired hypopigmentation. J Cutan Pathol 1988;15:286-9. 2. Relyveld GN, Menke HE, Westerhof W: Progressive macular
hypomelanosis: an overview. Am J Clin Dermatol 2007;8:13-9. 3. Wu XG, Xu AE, Song XZ, Zheng JH, Wang P, Shen H: Clinical,
pathologic, and ultrastructural studies of progressive macular hypomelanosis. Int J Dermatol 2010;49:1127-32.
4. Borelli D: [Cutis "trunci variata." A new genetic dermatosis]. Med Cutan Ibero Lat Am 1987;15:317-9.
5. Fitzpatrick TB. In: Sober AJ, Fitzpatrick TB, editors: Yearbook of dermatology. St Louis (MO): Mosby-Year Book, 1996:416-7. 6. Hwang SW, Hong SK, Kim SH et al: Progressive macular
hypomelanosis in korean patients: a clinicopathologic study. Ann Dermatol 2009;21:261-7.
7. Westerhof W, Relyveld GN, Kingswijk MM, de Man P, Menke HE: Propionibacterium acnes and the pathogenesis of progressive macular hypomelanosis. Arch Dermatol 2004;140:210-4.
8. Relyveld GN, Westerhof W, Woudenberg J et al: Progressive macular hypomelanosis is associated with a putative Propionibacterium species. J Invest Dermatol 2010;130:1182-4. 9. Neynaber S, Kirschner C, Kamann S, Plewig G, Flaig MJ:
Progressive macular hypomelanosis: a rarely diagnosed hypopigmentation in Caucasians. Dermatol Res Pract 2009;2009:607682.
10. Erpolat S, Gorpelioglu C, Sarifakioglu E: A case of progressive macular hypomelanosis treated with 1% topical clindamycin lotion and narrow-band ultraviolet B. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2010;26:277-8.
11. Kumarasinghe SP, Tan SH, Thng S, Thamboo TP, Liang S, Lee YS: Progressive macular hypomelanosis in Singapore: a clinico-pathological study. Int J Dermatol 2006;45:737-42. 12. Duarte I, Nina BI, Gordiano MC, Buense R, Lazzarini R: Progressive
macular hypomelanosis: an epidemiological study and therapeutic response to phototherapy. An Bras Dermatol 2010;85:621-4.
13. Relyveld GN, Dingemans KP, Menke HE, Bos JD, Westerhof W: Ultrastructural findings in progressive macular hypomelanosis indicate decreased melanin production. J Eur Acad Dermatol Venereol 2008;22:568-74.
14. Relyveld GN, Kingswijk MM, Reitsma JB, Menke HE, Bos JD, Westerhof W: Benzoyl peroxide/clindamycin/ultraviolet A is more effective than fluticasone/ultraviolet A in progressive macular hypomelanosis: a randomized study. J Am Acad Dermatol 2006;55:836-43.
15. Chung YL, Goo B, Chung WS, Lee GS, Hann SK: A case of progressive macular hypomelanosis treated with narrow-band UVB. J Eur Acad Dermatol Venereol 2007;21:1007-9.
16. Wu XG, Xu AE, Luo XY, Song XZ: A case of progressive macular hypomelanosis successfully treated with benzoyl peroxide plus narrow-band UVB. J Dermatolog Treat 2010;21:367-8.
17. Sim J, Lee D, Lee J, Kim Y: Comparison of the clinical efficacy of NBUVB and NBUVB with benzoyl peroxide/clindamycin in progressive macular hypomelanosis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2011. [Epub ahead of print].
18. Kwah YC, Chong WS, Thiam-Seng Theng C, Goh BK: Treatment of progressive macular hypomelanosis with narrow-band ultraviolet B phototherapy. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2010;26:153-5.
Mevlito¤lu ve ark. Progresif Maküler Hipomelanozis Türkderm
2011; 45: 62-5
