Kardiyak Resenkronizasyonun
Kalp Fonksiyonlar› Üzerine Etkisi
Dr.Enis O¤uz, Dr.fievket Görgülü
Dr.Siyami Ersek Gö¤üs, Kalp-Damar Cerrahisi Merkezi, Haydarpafla, ‹stanbul
Kardiyak resenkronizasyon tedavisi atriyoventri-küler ve ventrikül içi ileti gecikmesine ba¤l› sol vent-rikül fonksiyonlar›ndaki bozulman›n kardiyak stimü-lasyon yöntemiyle düzeltilmesidir. Atriyoventriküler ve ventriküler senkronizasyon bozuklu¤u olan dilate kardiyomiyopatili hastalarda, ilaç tedavisine dirençli kalp yetersizli¤inin tedavisinde umut verici bir yön-tem olarak ileri sürülmekte ve uygulanmaktad›r (1, 2). Kalbin ileti sistemindeki bozukluklar›n sol ventri-kül fonksiyonlar›n› nas›l bozdu¤u ve stimülasyon te-davisi ile nas›l düzeltilebilece¤inin anlafl›lmas› bu yeni tedavi yönteminin etkili bir flekilde uygulanabilmesi ve gelifltirilmesi için son derece önemlidir.
Atriyoventriküler ve ventrikül içi ileti gecik-melerinin sol ventrikül fonksiyonuna olumsuz et-kisinin mekanizmas›: Atriyoventriküler intervalin
uzamas›n›n sol ventrikül doluflunu k›s›tlad›¤› ve diyas-tolik mitral yetmezli¤ine yol açabildi¤i bilinmektedir (3) (fiekil 1A). Elektrokardiyografide PR intervalinde uzama ve sol dal blo¤u sol atriyoventriküler iletide uzamay› tahmin ettirmektedir. Ayr›ca sol dal blo¤u d›-fl›nda, ventrikül içi ileti gecikmelerinin bir k›sm›nda da sol atriyoventriküler interval uzamas› söz konusu ola-bilir. Dilate kardiyomiyopatili hastalarda, mitral annu-lus dilatasyonu ve sferik flekil alan ventriküle ba¤l› gö-receli olarak k›sa kalan papiller adaleler, mitral kapa-¤›n tam kapanamamas›na ve fonksiyonel mitral re-gürjitasyonuna yol açmaktad›r. Sol atriyoventriküler ileti uzamas› sonucu sol atriyum sistolünü sol ventri-kül kontraksiyonunun takip etmesindeki gecikme, di-yastol sonu bas›nc›ndaki artman›n da katk›s›yla tam kapanamayan mitral kapaklardan diyastolik mitral re-gürjitasyonuna neden olur. Konjestif kalp
yetersizli-¤inde sol atriyum sistolü, sol ventrikül diyastol sonu volümünü maksimum sarkomer gerginli¤ini sa¤laya-cak flekilde artt›rmaktad›r. Böylece Frank Starling me-kanizmas›n›n en etkili flekilde çal›flmas› mümkün ol-maktad›r. Diyastolik mitral regürjitasyonunun meyda-na gelmesi diyastol sonu volümünün azalmas›meyda-na, böy-lece Frank Starling mekanizmas›n›n etkin çal›flmas›na engel olur. Ayr›ca sol ventrikül kontraksiyonunun sol atriyum kontraksiyonuna göre gecikmesi, sol ventri-kül diyastolik dolufl süresini k›salt›r (fiekil IA).
Sol ventrikül içi ileti gecikmesi, baz› sol ventrikül duvarlar› kas›l›rken di¤erlerinin kas›lmas›nda gecik-me, yani ventriküler senkronizasyon bozuklu¤u ile sonuçlan›r. Kas›lmas› geciken bölgelerin pasif hareke-ti ve bu bölgeler kas›lmaya bafllad›¤›nda erken kas›-lan bölgelerin relaksasyonu, sistolde kan ak›m›n›n aort yerine ventrikül içinde yer de¤ifltirmesine yol açar. Bu çalkalama hareketine ba¤l› at›m volümünde-ki azalma, sol ventrikül sistol sonu volümünün, dola-y›s›yla sistolik yükün artmas›na neden olur (4). Ayr›ca papiller adalelerin tutundu¤u duvarlardaki senkroni-zasyon bozuklu¤u, papiller adale fonksiyon bozuklu-¤una ve fonksiyonel mitral yetmezli¤inin artmas›na yol açar (5, 6). Ek olarak sol ventrikül duvarlar›ndaki ileti gecikmeleri, sistol süresinde uzama ve relaksas-yonun bafllamas›nda gecikmeye neden olur.
Ventriküler resenkronizasyon tedavisi:
Atriyo-ventriküler ve Atriyo-ventriküler senkronizasyondaki bozul-man›n düzeltilmesi amac›yla sa¤ ventrikül, sol ventri-kül serbest duvar ve sa¤ atriyuma elektrotlar yerleflti-rilmekte ve bu elektrotlar, her üç elektrot aras›nda stimülasyon zamanlamas›n›n ayarlanabildi¤i kal›c› kalp pili bataryalar›na ba¤lanmaktad›r. Böylece sol atriyum ve sol ventrikül elektriksel aktivasyonlar›; sa¤ ventrikül ve sa¤ ventriküle yak›n sol ventrikül duvar-lar› ile sol ventrikül serbest duvar› iletileri aras›ndaki zamanlama de¤ifltirilebilmektedir.
Atriyoventriküler optimizasyon: Uzam›fl sol
at-338
E⁄‹T‹M
EDUCATION
Yaz›flma Adresi: Dr. Enis O¤uz
Ba¤lar Yolu Cad. Bulgurlu Mah. Ekflio¤lu Özyener Sit. A Blok Daire 16 81190 Ümraniye/‹stanbul
riyoventriküler intervalin k›salt›lmas› ve geciken sol ventrikül iletisinin sol ventrikülün erken stimülasyonu ile ventrikül fonksiyonu düzeltilmeye çal›fl›lmaktad›r. Geciken sol ventrikül duvarlar›n›n erken stimülasyonu ve atriyum sistolünü sol ventrikül kontraksiyonunun takip edece¤i flekilde k›salt›lm›fl sol atriyoventriküler interval, sol ventrikül diyastolik dolufl süresinin uza-mas›na ve diyastolik mitral regürjitasyonunun
kaybol-mas›na yol açmaktad›r (7) (fiekil IB,C,III).
Sol ventrikül duvar hareketlerinin senkroni-zasyonu: Sol dal blo¤u, sol ventrikül içi iletide
yavafl-lama ve sol ventrikül serbest duvar›nda ileti gecikme-si ile sonuçlan›r. Sol dal blo¤u varl›¤›nda sol ventrikül serbest duvar›ndan ve sa¤ ventrikülden efl zamanl› uyar› verilmesi interventriküler septum ve sol ventri-kül serbest duvar›n›n birlikte kas›lmas›n› sa¤layabilir.
A
B
C
E MK DMR AoEj E A AoEj DMR E A MK AoEjfiekil 1: Atriyobiventriküler stimülasyonun kardiyak eko-Doppler ile de¤erlendirilmesi. A. Sol dal blo¤u ve atriyoventriküler ileti gecikmesinin mitral inflow, re-gürjitan ak›m ve aort sistolik ak›m üzerine etkisi: sol ventrikül ejeksiyonunda gecikme ve buna ba¤l› diyas-tolik dolufl süresinde k›salma, diyasdiyas-tolik mitral regür-jitasyonu. B. Biventriküler stimülasyon ile sol ventri-kül kontraksiyonunun erkene çekilmesi sol ventriventri-kül diyastolik dolufl süresinde artma ve diyastolik mitral regürjitasyonunda azalma ile sonuçlan›r. C. Atriyo-ventriküler interval optimizasyonu ile diyastolik mit-ral regürjitasyonun ortadan kalkmas›.
(MK: mitral kapak kapanmas›, DMR: diyastolik mitral regürjitasyonu, AoEj: Aort ejeksiyonu)
fiekil 3: Sol dal blo¤u olan dilate kardiyomiyopatili has-tada optimize atriyoventriküler intervalli atriyobivent-riküler stimülasyonun mitral regürjitasyonu ve sol ventrikül doluflunun eko-Doppler ile incelenmesi. Vent-riküler senkronizasyon tedavisi öncesi (A) mitral regür-jitasyonu süresi atriyobiventriküler stimülasyon ile be-lirgin k›salmakta (B). Ayr›ca mitral regürjitasyonu CW Doppler trasesi bafllang›ç e¤imindeki azalma sol vent-rikül dP/dt’de biventvent-riküler stimülasyon ile belirgin azalma oldu¤unu göstermektedir. Ventriküler resenk-ronizasyon öncesi (C) sol ventrikül dolufl paterninde E ve A dalgalar› iç içe iken atriyobiventriküler stimülas-yon ile ayr›l›p diyastolik dolufl süresi uzamaktad›r (D). fiekil 2: Sol dal blo¤u ve 1.derece atriyoventriküler ileti gecikmesi olan dilate kardiyomiyopatili bir hastada mit-ral regürjitasyonu CW Doppler trasesi görülüyor. Belir-gin diyastolik mitral regürjitasyon mevcut (okla iflaretli).
339
Anadolu Kardiyol Derg 2002;4: 338-341
Böylece sol ventrikül senkronizasyon bozuklu¤u aza-larak aorta ejeksiyonu artar, papiller adale senkroni-zasyonunun sa¤lanmas› mitral regürjitasyonunu azal-t›r ve daha etkili bir relaksasyon elde edilebilir (8-11).
Her zaman her iki ventrikülün birlikte stimülasyo-nu sa¤lanabilecek en iyi senkronizasyostimülasyo-nun elde edil-di¤i anlam›na gelmeyebilir. Göreceli büyük ventrikül-lerde ve ventrikül içi ileti gecikmesinin flekline ba¤l› olarak meydana gelen baz› senkronizasyon bozukluk-lar›nda, sa¤ ve sol ventrikül stimülasyonlar› aras›nda uygun bir gecikme, daha etkili bir senkronizasyon için gerekli olabilir. Son zamanlarda kal›c› kalp pili batar-yalar›ndaki teknolojik geliflmeler bize bu imkan›
sa¤-lam›flt›r. Bununla beraber sol ventrikül duvar hareket-lerindeki senkronizasyon bozuklu¤unu ölçmek ve farkl› stimülasyon zamanlamalar›ndaki de¤iflikli¤i kay-detmek oldukça güçtür. Bu amaçla kullan›m için MRI, radyonüklid görüntüleme teknikleri, doku Doppler ve üç boyutlu ekokardiyografi gibi ileri araflt›rma yön-temleriyle çal›fl›lmaktad›r. Bizim deneyimlerimiz renk kodlamal› doku Doppler incelemesinin özellikle inter-ventriküler septum ve sol ventrikül serbest duvar ha-reketlerinin senkronizasyonunun de¤erlendirilmesin-de yard›mc› olabilece¤ini göstermektedir (fiekil IV).
Kardiyak resenkronizasyonun erken dönem hemodinamik etkileri: Yap›lan akut hemodinamik
çal›flmalarda kardiyak resenkronizasyon tedavisinin kalp debisinde ve sol ventrikül dP/dt’de artma; pul-moner t›kama bas›nc›nda, sol atriyum bas›nç V amp-litüdünde ve sol ventrikül sistol sonu volümünde azal-ma ile sonuçland›¤› gösterilmifltir (12-15). Kardiyak resenkronizasyonun inotropiklerle benzer flekilde sol ventrikül dP/dt’yi artt›rd›¤›, dobutamin ile karfl›laflt›r›l-d›¤›nda miyokard›n oksijen tüketiminde dobutamin gibi art›fl yapmad›¤›, hatta hafif bir azalma meydana geldi¤i gösterilmifltir (16).
Kardiyak resenkronizasyonun uzun dönem etkisi: Uzun dönem takipli çal›flmalarda, ilaca dirençli, ileri derece (NYHA III-IV) konjestif kalp yetersizli¤i ve ventrikül içi ileti gecikmesi olan dilate kardiyomiyopa-tili hastalarda semptomatik iyileflme sa¤layabilece¤i ve efor kapasitesini artt›rabilece¤i ortaya konmufltur (1,2). Ayr›ca sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunda ar-t›fl, sol kalp büyüklü¤ünde ve mitral yetmezli¤inde azalma da bildirilmektedir (17-18).
Sonuç
Kardiyak resenkronizasyon tedavisi ilaca dirençli ileri derece konjestif kalp yetersizli¤i ve ventrikül içi ileti gecikmesi olan dilate kardiyomiyopatili hastalar-da klinik ve hemodinamik düzelme sa¤layabilen bir yöntemdir. Etkili bir flekilde kullan›labilmesi için atri-yoventriküler ve ventriküller aras› stimülasyon zaman-lamalar›n›n detayl› bir ekokardiyografik inceleme ile ayarlanmas› gerekmektedir.
Kaynaklar
1. Gars D, Mabo P, Tang T, et al. Multisite pacing as a supplemental treatment of congestive heart failure: preliminary results of The Medtronic Inc Insync study. Clin Electrophysiol. 1998; 21: 2249-55.
2. Cazeau S, Leclercq C, Lavergne T, et al. Effects of
mul-fiekil 4: Apikal 4 boflluk pozisyonda renk kodlamal› doku Doppler incelemesi ile sol ventrikül sebest du-var ve septum hareketlerinin senkronizasyonunun de¤erlendirilmesi. Mavi ve k›rm›z› renkler dokunun uzun eksende (apeks-basal sol ventrikül) farkl› yönde hareketini göstermektedir. Normalde septum ve ser-best duvar›n hareketleri birlikte ve ayn› yöndedir (senkron). Ventriküler senkronizasyon tedavisi öncesi (A) septum (1-4 nolar aras›) ve serbest duvar (5-8 no-lar aras›) kardiyak siklüs boyunca farkl› yönde hare-ket etmekteyken; biventriküler stimülasyon ile (B) özellikle sistolde septumun tamam› ve serbest duva-r›n bazal yar›s› efl zamanl› ve ayn› yönde hareket et-mektedir (resenkronizasyon).
340
O¤uz ve ark.Kardiyak Resenkronizasyonun Kalp Üzerine Etkisitisite biventricular pacing in patients with heart failure and intraventricular conduction delay. N Engl J Med. 2001; 344: 873-80.
3. Ishikawa T, Kimura K, Nihei T, et al. Relationship bet-ween diastolic mitral regurgitation and PQ intervals or cardiac function in patients implanted with DDD pace-makers. Pacing Clin Electrophysiol 1991;14:1797-802. 4. Kass DA, Chen CH, Curry C, et al. Improved left vent-ricular mechanics from acute VDD pacing in patients with dilated cardiomyopathy and ventricular conducti-on delay. Circulaticonducti-on 1999;99:1567–73.
5. Otsuji Y, Handschumacher MD, Schwammenthal E, et al. Insights from three-dimensional echocardiography into the mechanism of functional mitral regurgitation. Direct in vivo demonstration of altered leaflet tethe-ring geometry. Circulation 1997; 96: 1999-2008. 6. Yiu SF, Enriquez-Sarano M, Tribouilloy J, Seward JB,
Tajik AJ. Determinants of the degree of functional mit-ral regurgitation in patients with systolic left ventricu-lar dysfunction. A quantitative clinical study. Circulati-on 2000; 102: 1400-6.
7. Auricchio A, Ding J, Spinelli JC, et al. Cardiac Resynch-ronization therapy restores optimal atrioventricular mechanical timing in heart failure patients with vent-ricular conduction delay. J Am Coll Cardiol 2002; 39: 1163-9.
8. Porciani MC, Puglisi A, Colella A, et al. Echocardiog-raphic evaluation of the effect of biventricular pacing: the Insync Italian Registry. Eur Heart J 2000; 2(suppl J): J23-J30.
9. Søgaard P, Kim WY, Jensen HK, et al. Impact of acu-te biventricular pacing on left ventricular performance and volumes in patients with severe heart failure. Car-diology 2001; 1995: 173-82.
10. Ansalone G, Giannantoni P, Ricci R, et al. Doppler myocardial imaging in patients with heart failure
rece-iving biventricular pacing treatment. Am Heart J 2001; 142: 881-96.
11. Yu CM, Chau E, Sanderson JE, et al. Tissue Doppler ec-hocardiographic evidence of reverse remodeling and improved synchronicity by simultaneously delaying re-gional contraction after biventricular pacing therapy in heart failure. Circulation 2002; 105: 438-45.
12. Blanc JJ, Etienne Y, Gilard M, et al. Evaluation of dif-ferent pacing sites in patients with severe heart failu-re: results of an acute hemodynamic study. J Am Coll Cardiol 1997; 96: 3273–7.
13. Leclercq C, Cazeau S, Le Breton H et al. Acute he-modynamic effects of biventricular DDD pacing in pa-tients with end-stage heart failure. J Am Coll Cardiol 1998; 32: 1825–31.
14. Kass DA, Chen CH, Curry C, et al. Improved left vent-ricular mechanics from acute VDD pacing in patients with dilated cardiomyopathy and ventricular conducti-on delay. Circulaticonducti-on 1999; 99: 1567–73.
15. Auricchio A, Stellbrink C, Block M, et al. Effect of pa-cing chamber and atrioventricular delay on acute systolic function of paced patients with congestive he-art failure. Circulation. 1999; 99: 2993-3001. 16. Nelson GS, Berger RD, Fetics BJ et al. Left ventricular
or biventricular pacing improves cardiac function at di-minished energy cost in patients with dilated cardiom-yopathy and left bundle-branch block. Circulation (On-line) 2000; 102: 3053-9.
17. Etienne Y, Mansourati J, Touiza A, et al. Evaluation of left ventricular function and mitral regurgitation du-ring left ventricular-based pacing in patients with he-art failure. Eur J Hehe-art fail 2001; 3: 441-7.
18. Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al, for the MI-RACLE Study Group. Cardiac resynchronization in chro-nic heart failure. N Engl J Med 2002; 346: 1845-53.
341
Anadolu Kardiyol Derg 2002;4: 338-341
