KALP CERRAH‹S‹
Sol ventrikül anevrizmalar›n›n tedavisinde endoventriküler perikardiyal
yama (endoanevrizmorafi) yöntemi: Erken dönem klinik sonuçlar
Surgical treatment of left ventricular aneurysms with an endoventricular pericardial patch (endoaneurysmorrhaphy): early clinical results
Bahad›r Da¤lar, Mehmet Adnan Celkan, Hakk› Kazaz, Haflim Üstünsoy, Ekrem Bayar, Cem Atik Gaziantep Üniversitesi T›p Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dal›, Gaziantep
Amaç: Sol ventrikül anevrizmal› hastalarda uygulanan en-doventriküler perikardiyal yama yöntemi ve erken dönem sonuçlar› de¤erlendirildi.
Çal›flma plan›: 2001-2004 y›llar› aras›nda endoanevriz-morafi uygulanan 32 hasta (23 erkek, 9 kad›n; ort. yafl 58.1±11.1; da¤›l›m 48-75) çal›flmaya al›nd›. Demografik özellikler, ameliyat sonras› erken ve orta dönem takip so-nuçlar› ve y›ll›k ekokardiyografi soso-nuçlar› de¤erlendirildi. Bulgular: Ameliyat öncesi NYHA (New York Heart Asso-ciation) s›n›f ortalamas› 2.9±0.4’den ameliyat sonras› 2.4±0.6’ya geriledi. Ameliyat öncesi ejeksiyon fraksiyonu (EF) %33.2±6.7’den erken dönemde 38.3±0.8’e yükseldi. Alt›nc› ayda yap›lan kontrol ekolar›nda EF’nin %41.6±4.5’e yükseldi¤i saptand›. Ameliyat mortalitesi iki hastayla %6.2 olarak gerçekleflti. Geç dönemde mortalite görülmedi. Sonuç: Bulgular›m›z, sol ventrikül anevrizmalar›nda en-doventriküler perikardiyal yama (endoanevrizmorafi) yön-teminin güvenle uygulanabilece¤ini göstermektedir. Anahtar sözcükler: Kalp anevrizmas›/komplikasyon/cerrahi; pe-rikardiyum; dikifl teknikleri; ventrikül fonksiyonu, sol.
325 Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 2005;13(4):325-328
‹skemik kalp hastal›¤›na ba¤l› geliflen sol ventrikül anevrizmas›, sol ventrikül kavitesinin dilatasyonu, sis-tolik ve diyassis-tolik fonksiyonlar›n bozulmas›yla karak-terizedir. Postinfarkt ventriküler remodeling olarak adland›r›lan bu durumda, t›bbi tedavi semptomlar› azalt›p surveyi uzatabilmesine karfl›n, fonksiyonel s›-n›flamas› yüksek olan hastalarda prognozun kötü ol-du¤u bildirilmifltir.[1]
Uzun y›llardan beri ventriküler remodeling’i tersine çevirip, normal ventrikül geometrisini tekrar sa¤lamak için klasik anevrizmorafi yönteminin d›fl›nda, Jate-ne’nin[2] purse string tekni¤i, Cooley’in[3]
endoanevriz-ma tekni¤iyle Dor ve ark.n›n[4] endoventriküler
sirkü-loplasti tekni¤i en çok kullan›lan yöntemler olmufltur.
Bu çal›flmada, ventrikül anevrizmal› hastalarda uy-gulad›¤›m›z endoanevrizmorafi yöntemini ve erken dö-nem sonuçlar›n›n bildirilmesi amaçlanm›flt›r.
HASTALAR VE YÖNTEMLER
2001-2004 y›llar› aras›nda koroner arter hastal›¤› ve sol ventrikül anevrizmas› olan 32 hasta (23 erkek, 9 kad›n; ort. yafl 58.1±11.1; da¤›l›m 48-75) ameliyat edildi. Ameli-yat öncesi hasta özellikleri Tablo 1’de görülmektedir.
Ameliyat endikasyonlar› s›kl›k s›ras›na göre; angi-na, nefes darl›¤›, hayat› tehdit eden ventriküler aritmiler ve ventrikül kavitesinde trombüstü.
Tüm hastalara ameliyat öncesi koroner anjiyografi ve sol ventrikülografi yap›ld›. Ayr›ca transtorasik
eko-Türk Gö¤üs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery
Gelifl tarihi: 28 Ekim 2004 Kabul tarihi: 29 Aral›k 2004
Yaz›flma adresi: Dr. Mehmet Adnan Celkan. Gaziantep Üniversitesi T›p Fakültesi, Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dal›, 27310 Gaziantep. Tel: 0342 - 360 25 13 e-posta: celkan@superonline.com
Background: We evaluated the short-term results of endoa-neurysmorrhaphy with the use of an endoventricular peri-cardial patch in patients with a left ventricular aneurysm. Methods: We studied 32 patients (23 men, 9 women; mean age 58.1±11.1 years; range 48-75 years) who underwent endoaneurysmorrhaphy between 2001 and 2004. Preoperative, postoperative and early operative results and echocardiographies were analyzed.
Results: The mean preoperative NYHA (New York Heart Association) class improved from 2.9±0.4 to 2.4±0.6. The mean ejection fraction improved from preoperative 33.2±6.7% to 38.3±0.8% in the early postoperative period, and to 41.6±4.5% in the postoperative sixth month. Perioperative mortality was seen in two patients (6.2%). No mortality occurred in the late follow-up.
Conclusion: Endoaneurysmorrhaphy with the use of an endoventricular pericardial patch is a safe procedure in the treatment of left ventricular aneurysms.
CARDIAC SURGER
Y
kardiyografiyle ventrikül çap ve volümleri, duvar hare-ketleri, kapak fonksiyonlar› ve trombüs olup olmad›¤› de¤erlendirildi. Gerekli görülen hastalarda miyokard canl›l›¤›n› de¤erlendirmek için miyokard perfüzyon sintigrafisi uyguland›.
Hastalar›n ameliyat öncesi, ameliyat s›ras› ve sonra-s›ndaki verileri kaydedildi. Ameliyat sonras› ikinci ve alt›nc› aylarda ekokardiyografik kontrolleri için hasta-lar ça¤r›ld›.
Ameliyat öncesi ve sonras› de¤erler istatistiksel olarak karfl›laflt›r›ld›. ‹statistiksel yöntem olarak Paired Samples t-testi kullan›ld›, p<0.05 ise anlaml› kabul edildi.
Cerrahi teknik
Tüm ameliyatlar standart kardiyopulmoner bypass alt›nda gerçeklefltirildi. Aortik arteriyel bikaval venöz kanülasyon uyguland›. Kardiyoplejik arrest antegrad so¤uk (+4 °C) kristalloid kardiyoplejiyle (Plegisol, Abbot Laboratories North Chicago IL) sa¤land›. Ay-r›ca her yirmi dakikada bir retrograd yolla so¤uk kan kardiyoplejisi verildi. Kros klemp kald›r›lmadan önce son kez s›cak kan kardiyoplejisi verilerek ameliyat sonland›r›ld›.
Anevrizma tamiri, 26 hastada kros klemp alt›nda, alt› hastada ise perfüzyon alt›nda, kalp boflalt›ld›ktan sonra atan kalpte (empty beating) gerçeklefltirildi. Per-füzyon bafllat›l›p kros klemp konmadan önce, kollabe olan ince duvarl› ventrikül bölgesi saptand›. Kardiyak arrest sa¤land›ktan sonra, anevrizmal› bölge her iki ta-raf›ndan 3/0 prolen dikiflle yukar› do¤ru as›ld›. ‹nter-ventriküler septuma paralel olacak flekilde ventrikülo-tomi yap›larak kavite aç›ld› (fiekil 1). ‹ntrakaviter
trombüs varsa dikkatlice temizlendi. Canl› doku ile fibrotik doku s›n›r› (transition zone) saptand›. Daha sonra ventrikülün üç boyutlu geometrisine uygun ölçü ve biçimde haz›rlanm›fl perikardial yama, gluteralde-hitle muamele edildikten sonra, septumdan bafllanarak 3/0 polypropilen sütürle geçifl bölgesindeki endokardi-yuma dikildi (fiekil 2). Böylece hem serbest ventrikül duvar›ndaki hem de septumdaki incelmifl fibrotik do-ku kavite d›fl›nda b›rak›lm›fl oldu. Bu bölüm ise teflon felt ile kuvvetlendirilmifl 2/0 polypropilen sütürle pe-rikardiyal yama üzerine kapat›ld›. Anevrizma tamirin-den hemen sonra distal anastomozlar gerçeklefltirildi. E¤er varsa ek kapak patolojisi düzeltildi. Kros klemp, proksimal anastomozlar yap›ld›ktan sonra kald›r›ld›.
Septumu da içine alan genifl anevrizmalarda Calafi-ore ve ark.[5]
taraf›ndan tarif edilen septoexclusion yön-temi uyguland›. Anterior duvar ve septum birlefliminde-ki skarl› dokudan bafllanarak, ibirlefliminde-ki adet plejitli interrupted
326 Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2005;13(4):325-328
Da¤lar et al. Surgical treatment of left ventricular aneurysms with an endoventricular pericardial patch
Tablo 1. Ameliyat öncesine ait hasta özellikleri
Say› Yüzde
Yafl (ort. yafl 58.1±11.1)
Diyabetes mellitus 8 25
Hipertansiyon 10 31.3
Kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤› 3 9.3
Periferik damar hastal›¤› 1 3.1
Renal yetmezlik 2 6.3
Konjestif kalp yetmezli¤i – –
Önceki koroner arter bypass greftleme – –
Düflük ejection fraction <%30 8 25
Sol ana koroner hastal›¤› >%50 2 6.3
Ameliyat öncesi intraaortik balon pompas› – –
Önceki strok 1 3.1
fiekil 2. Endokardiuma dikilen perikardial yama.
KALP CERRAH‹S‹
327 Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 2005;13(4):325-328
Da¤lar ve ark. Sol ventrikül anevrizmalar›n›n tedavisinde endoventriküler perikardiyal yama (endoanevrizmorafi) yöntemi
U sütür (Ti-cron 2/0, Ethicon, Somerville) konularak ba¤land›. Bundaki amaç kaviteyi orijinal ölçü ve ge-ometrisine biraz olsun yaklaflt›rabilmekti.
Ek kapak patolojisi olmayan, tek damar hastal›¤› olan ve trombüsü bulunmayan befl hastada ise anev-rizma tamiri atan kalpte gerçeklefltirildi. Aortik arte-riyel ve bikaval venöz kanülasyon uyguland›. Kalp sa¤ pulmoner venden vent edildi. Kardiyopulmoner bypassa girilerek kalp boflalt›ld›. Ayn› flekilde ask› di-kiflleri konarak kalp yukar› do¤ru as›ld›. Anevrizma tamiri için yukar›daki ifllemlerin ayn›s› uyguland›. ‹fl-lem tamamland›ktan sonra kalp doldurularak hava ç›-kar›ld›.
BULGULAR
Yirmi dört hastaya koroner arter bypass greftleme (CABG) + endoanevrizmorafi, befl hastaya CABG + endoanevrizmorafi + mitral ring anuloplasti, iki hastaya CABG + endoanevrizmorafi + alfieri, bir hastaya da CABG + endoanevrizmorafi + mitral valv replasman› (MVR) uyguland›. Koroner arter bypass greftleme + endoanevrizmorafi uygulanan hastalardan üçüne septal reshaping yap›ld›.
Ortalama kros klemp zaman› 67.1±11.4 dk, ortala-ma perfüzyon zaortala-man› ise 79.3±22.3 dk idi. ‹ki hastada pompa ç›k›fl›nda, bir hastada da ameliyat sonras›nda dü-flük debi nedeniyle intraaortik balon pompas› (‹ABP) ihtiyac› oldu. Di¤er hastalarda pompadan sorunsuz ç›-k›ld›. Ortalama hasta bafl›na kullan›lan greft say›s› 2.8±1.1 idi.
Ameliyat sonras› erken dönem sonuçlar›
Befl hastada h›zl› ventrikül cevapl› atriyal fibrilasyon nedeniyle antiaritmik tedavi baflland›. Dört hastada ami-odarone, bir hastada beta bloker kullan›ld›. Üç hastaya renal yetmezlik nedeniyle hemodiyaliz uyguland›. Bu hastalardan ikisi ameliyat öncesi kronik renal yetmezlik nedeniyle, hemodiyaliz program›nda olan hastalard›. Ameliyat sonras› tüm hastalar ekokardiyografiyle de-¤erlendirildi. Ameliyat öncesi ejeksiyon fraksiyonu’nun (EF) 33.2±6.7’den, 38.3±0.8’e (p<0.001) yükseldi¤i, sol ventrikül enddiyastolik volümün (LVEDV, ml/m2)
115±22’den 70±25’e (p<0.001) ve endsistolik volümün (LVESV, ml/m2) 72±15’den 45±20’ye (p<0.001)
düfltü-¤ü görüldü. New York Heart Association (NYHA) s›n›f ortalamas› 2.9±0.4’ten 2.4±0.6’ya geriledi.
Erken dönem ameliyat mortalitesi iki hastayla %6.2 olarak gerçekleflti. Her iki hasta da düflük kardiyak de-bi nedeniyle kaybedildi. Ameliyat öncesi her iki hasta-n›n da, EF’si %30’un alt›ndayd› (%25, %27) ve biri böbrek yetmezli¤i nedeniyle hemodiyaliz program›n-dayd›. Bu hastalardan birine pompa ç›k›fl›nda, di¤erine, yo¤un bak›mda ‹ABP uyguland›.
Geç dönem takip sonuçlar›
Ortalama takip süresi 12.5±6.3 ayd›. Bu süre içinde tüm hastalarla telefon irtibat› sa¤land›. Geç dönem mor-taliteye rastlanmad›. Ameliyat sonras› alt›nc› ayda 20 hastaya ve bir y›l›n› dolduran 18 hastaya ekokardiyog-rafi kontrolü yap›labildi. Ejeksiyon fraksiyonunun orta-lama 41.6±4.5’e (p<0.001) yükseldi¤i saptand›. Sol ventrikül enddiyastolik volümünde ve LVESV’de erken dönem ölçümlerine göre anlaml› de¤ifliklik görülmedi. Bir hastaya periferik arteriyel iskemi nedeniyle aortabi-femoral bypass ameliyat› yap›ld›.
TARTIfiMA
Daha önce miyokard infarktüsü geçirmifl hastalarda cerrahi tedavinin tek amac› devam eden iskemiyi düzelt-mek de¤il, ayn› zamanda infarktüsün ventrikül yap›s› ve geometrisi üzerindeki olumsuz etkilerini ortadan kald›r-makt›r. Nonfonksiyone akinetik veya diskinetik skarl› ventrikül bölgesinin ç›kar›lmas›, hedef damarlara revas-külarizasyon yap›lmas› ve kapak patolojisinin düzeltil-mesi cerrahi stratejinin temelidir.[6,7] Böylece ventrikül
volümü azalacak, duvar tansiyonu ve stresi düflecek, canl› dokudaki iskemi azalacak, kalp yetmezli¤i semp-tomlar› düzelip, ventriküler aritmi insidans› düflecektir.[8]
Gaudron ve ark.[9]miyokard infarktüsü geçiren
has-talar›n %20’sinin kardiyak dekompenzasyona gitti¤ini göstermifltir. Zaman içerisinde kardiyak geometri de¤i-flerek, canl› miyokard dokusu hipertrofik ve hiperraktil hale gelmekte (diskinezi), fakat son safhada kont-raksiyon azalarak dilatasyon oluflmaktad›r (akinezi). Böylece normal miyokard kas liflerinin eliptik geomet-risi ve oblik oryantasyonu bozularak, kalp daha sferik bir geometriye ve transvers lif oryantasyonuna sahip ol-maktad›r.[10]Canl›l›¤›n› ve normal geometrisini
kaybet-memifl miyokardda kas liflerinin %15’lik kas›lma oran› %60’l›k bir ejeksiyon fraksiyonu olufltururken, sferik geometriye sahip miyokardda bu oran %30’dur.[11]
Endoanevrizmorafi tekni¤i ilk kez 1989 y›l›nda Co-oley[3]tarf›ndan tarif edilmifltir. Canl› ve skarl› doku
ara-s›ndaki geçifl zonuna yama dikilerek, sa¤ ventrikülde dis-torsiyona neden olmadan, septal akinetik alan fonksiyon d›fl› b›rak›lm›flt›r. Di¤er amaçlardan biri de ventrikül iç duvar›na gerilme ve çekmeye neden olacak bir sütür (ten-sion suture) koymamakt›r. Mickleborough ve ark.[12]
ante-rior duvar anevrizmalar›nda atan kalpte modifiye lineer sütür tekni¤iyle benzer bir yöntem uygulam›fllar, e¤er anevrizma septumu da içine al›yorsa perikardiyal yamay-la septum ve anterior duvar› birlefltirerek Cooley’in tek-ni¤ine benzer bir yöntem kullanm›fllard›r.
CARDIAC SURGER
Y
mortalite iki hastayla %6.25 olarak gerçekleflti. Bu oran literatürle uyumludur. Suzer ve ark.n›n[14]
yapt›¤› çal›fl-mada ejeksiyon fraksiyonu bir y›l içinde %36.2±8’den %42.3±8’e yükselmifltir. Bizim çal›flmam›zda da EF 33.2±6.8’dan, 41.6±4.5’e yükselmifltir.
Ayr›ca daha önceki çal›flmalarda endoanevrizmorafi tekni¤inin klasik lineer yönteme üstünlü¤ü gösterilmifl-tir.[13]
Shapira ve ark.n›n[13]
çal›flmas›nda uzun dönem ta-kiplerde ejeksiyon fraksiyonunun ve fonksiyonel kapa-sitenin klasik lineer yönteme göre çok daha iyi oldu¤u rapor edilmifltir.
Mitral yetmezli¤i sol ventrikül anevrizmalar›na efl-lik edebilen ve çeflitli nedenlerle oluflabilen bir patoloji-dir. ‹skemik remodeling ile miyokard duvar›n›n rejyo-nel hareket kusurlar› veya kavite dilatasyonu mitral yet-mezli¤ine neden olur. Akinetik veya diskinetik skarl› bölgenin rezeksiyonu ve revaskülarizasyon mitral ka-pak fonksiyonlar›n› düzeltebilse de,[12]
genel olarak ka-bul gören yaklafl›m mitral kapak tamiri ve subvalvuler aparat›n korunmas›d›r.[10,15]
Çal›flmam›zda anevrizma tamiri alt› hastada atan kalpte kros klemp konmadan yap›ld›. Mickleborough ve ark.[16]
bu yöntemle iskemik zaman›n k›salaca¤›n›, sol ventrikül geometrisinin ve ölçülerde optimal resto-rasyonun sa¤lanabilece¤ini ve canl›-fibrotik doku ay›r›-m›n›n daha iyi yap›labilece¤ini bildirmifllerdir. Maxey ve ark.[17]
ise bu tekni¤in iskemik zaman› k›saltmaktan baflka bir avantaj sa¤lamad›¤›n› belirtmifllerdir.
Çal›flmam›z›n bulgular›, endoanevrizmorafi tekni¤i-nin, sol ventrikül anevrizmal› hastalarda düflük mortali-te oranlar›yla güvenle uygulanabilece¤ini gösmortali-termekmortali-te- göstermekte-dir.
KAYNAKLAR
1. Watson RD, Gibbs CR, Lip GY. ABC of heart failure. Clinical features and complications. BMJ 2000;320:236-9. 2. Jatene AD. Left ventricular aneurysmectomy. Resection or
reconstruction. J Thorac Cardiovasc Surg 1985;89:321-31. 3. Cooley DA. Ventricular endoaneurysmorrhaphy: a simplified
repair for extensive postinfarction aneurysm. J Card Surg 1989;4:200-5.
4. Dor V, Saab M, Coste P, Kornaszewska M, Montiglio F. Left
ventricular aneurysm: a new surgical approach. Thorac Cardiovasc Surg 1989;37:11-9.
5. Calafiore AM, Mauro MD, Di Giammarco G, Gallina S, Iaco AL, Contini M, et al. Septal reshaping for exclusion of anteroseptal dyskinetic or akinetic areas. Ann Thorac Surg 2004;77:2115-21.
6. Mickleborough LL, Maruyama H, Liu P, Mohamed S. Results of left ventricular aneurysmectomy with a tailored scar excision and primary closure technique. J Thorac Cardiovasc Surg 1994;107:690-8.
7. Dor V, Sabatier M, Di Donato M, Montiglio F, Toso A, Maioli M. Efficacy of endoventricular patch plasty in large postinfarction akinetic scar and severe left ventricular dys-function: comparison with a series of large dyskinetic scars. J Thorac Cardiovasc Surg 1998;116:50-9.
8. Menicanti L, Di Donato M. The Dor procedure: what has changed after fifteen years of clinical practice? J Thorac Cardiovasc Surg 2002;124:886-90.
9. Gaudron P, Kugler L, Hu K, Fraccarollo D, Bauer W, Eilles C, et al. Effect of quinapril initiated during progressive remodeling in asymptomatic patients with healed myocardial infarction. Am J Cardiol 2000;86:139-44.
10. Calafiore AM, Di Mauro M, Cont›n› M, V›tolla G, Pelini P. Left ventricular volume reduction for dilated cardiomyopa-thy. In: Franco KL, Verrier ED, editors. Advanced therapy in cardiac surgery. London: BC Decker; 2003. p. 415-30. 11. Ingels NB Jr. Myocardial fiber architecture and left
ventricu-lar function. Technol Health Care 1997;5:45-52.
12. Mickleborough LL, Merchant N, Provost Y, Carson S, Ivanov J. Ventricular reconstruction for ischemic cardiomy-opathy. Ann Thorac Surg 2003;75(6 Suppl):S6-12.
13. Shapira OM, Davidoff R, Hilkert RJ, Aldea GS, Fitzgerald CA, Shemin RJ. Repair of left ventricular aneurysm: long-term results of linear repair versus endoaneurysmorrhaphy. Ann Thorac Surg 1997;63:701-5.
14. Suzer K, Yorgancioglu C, Gunaydin S, Tokmakoglu H, Tezcaner T. Surgical management of left ventricular aneurysms by endoventricular pericardial patch plasty. Cardiovasc Surg 2002;10:216-21.
15. McCarthy PM, Quader M, Hoercher KJ. Evolving strategies for surgical management of patients with severe left ventric-ular dysfunction. Heart Lung and Circulation 2003;12:31-8. 16. Mickleborough LL, Merchant N, Ivanov J, Rao V, Carson S.
Left ventricular reconstruction: Early and late results. J Thorac Cardiovasc Surg 2004;128:27-37.
17. Maxey TS, Reece TB, Ellman PI, Kern JA, Tribble CG, Kron IL. The beating heart approach is not necessary for the Dor pro-cedure. Ann Thorac Surg 2003;76:1571-4.
328 Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2005;13(4):325-328
