Yatırım Hesap No: :
Gerçek Kişiler İkametgah Bilgileri
Adı * : Adres :
İkinci Adı * :
Soyadı * : İlçe :
T.C. Kimlik Numarası ** : İl :
Tüzel Kişiler Telefon :
Kurum Unvanı * : E-posta : @
Vergi Numarası ** :
* Adı-İkinci Adı-Soyadı-Kurum Unvanı kısaltma yapılmadan belirtilmelidir.
** Gerçek kişi başvurularında T.C.Kimlik No, tüzel kişi başvurularında Vergi Numarası zorunlu olup, bu bilgilerin eksik ya da yanlışlığı talebin iptal olmasına neden olabilir.
P A Y L A R I N B E D E L İ N İ A Ş A Ğ I D A K İ Ş E K İ L D E Ö D E Y E C E Ğ İ M
ÖDEME SEÇENEKLERİ Nakit Ödeme Tutarı TL Blokaj Yöntemiyle*
* Blokaj detayları aşağıdadır.
Bedel İadesini Talebe Dönüştürme İstiyorum İstemiyorum
A. Farklı Fiyat Seviyelerine Göre Talepler B. Sadece Tutar Bazında Talep
Birim Pay Fiyatı Talep Edilen Pay Adedi Toplam Tutar Talep Edilen Toplam Pay Bedeli : TL
(TL) (1 Adet ve Katları) (TL) Talep adedi tutarın nihai halka arz fiyatına bölünmesiyle hesaplanacaktır.
1) , TL =
2) , TL = C. Sadece Adet Bazında Talep
3) , TL = Talep Edilen Toplam Pay Adedi: Adet
4) , TL = (1 Pay ve Katları):
5) , TL = Talep Bedeli = Adet * 28,80 TL'dir
Talep Bedeli; "Toplam Tutar (TL)"deki tutarlardan en yüksek olanıdır.
Dağıtımda, nihai halka arz fiyatına eşit veya üzerindeki ilk seviye dikkate alınacaktır.
Ödenen Toplam Tutar = Talep Bedeli : TL
Kabul Edilebilecek Asgari Miktar (1 Pay ve Katları) (Giriş Zorunlu Değildir) : Pay
Bloke Bozdurma Yöntemi Değişken Yöntem Kıymet Blokesi Yöntemiyle Talepte Bulunulması Halinde:
Para Piyasası Fonu
Kısa Vadeli Borçlanma Araçları Fonu
Tarih : İmza :
Kabul Edilen Pay (1 Adet ve Katları) :
Tahsil Edilen Toplam Tutar (TL) :
İade Edilecek Toplam Tutar (TL) :
: : : :
B U B Ö L Ü M A R A C I K U R U M T A R A F I N D A N D O L D U R U L A C A K T I R
Aracı Kurum Kodu Aracı Kurum Onayı
Şube Kodu
Başvuru no (Referans no)
Noter Tasdikli İmza Sirküleri, Vergi Levhası, Kuruluş Gazetesi Fotokopisi, Ticaret Sicili Kayıt Belgesi Fotokopisi Talep Başvuru No
Asıl nüsha kurumda kalacak ve formun bir nüshası yatırımcıya verilecektir.
T A L E P F O R M U N A E K L E N M E S İ G E R E K L İ B E L G E L E R Gerçek Kişi Yatırımcılar
Nüfus Cüzdanı / Sürücü Belgesi / Pasaport Fotokopisi Tüzel Kişi Yatırımcılar
Teminat Türü Kıymet Tanımı Adet/Nominal Tutar (TL)
Nihai halka arz fiyatından bağımsız olarak bu talep adedi dikkate alınacaktır.
Bu formda yer alan talebimi Kamuyu Aydınlatma Platformu (www.kap.org.tr), www.mlpcare.com ve www.akyatirim.com.tr web sitelerinde ilan edilen İZAHNAMEDEKİ bilgileri okuyarak ve okuduğum bilgilerde belirtilen şartları kabul ederek yapmaktayım. Bu formu imzalamakla, İZAHNAMEDE atfedilen tüm sorumluluk, yükümlülük, onay ve taahhütleri kabul ettiğimi, bu hükümlere aynen uyacağımı beyan ve taahhüt
ederim.
Bu formda yer alan “Kabul Edilebilecek Asgari Miktar” satırını doldurmam halinde, yapılacak dağıtım sonucunda belirttiğim asgari miktarın karşılanmaması durumunda, dağıtım listesinin oluşturulmasında talebimin dikkate alınmayacağını bildiğimi beyan ederim.
MLP Sağlık Hizmetleri A.Ş.
63.333.333.-TL Nominal Değerli Payların Halka Arz Yoluyla Satışı ile İlgili YURTİÇİ BİREYSEL YATIRIMCI TALEP FORMU
Y A T I R I M C I B İ L G İ L E R İ
TALEP EDİLEN PAY MİKTARI ( Yatırımcı Tarafından Doldurulacaktır )
Birden fazla kıymetin teminata konu olması durumunda, talep formunda seçilmiş olan kıymetler en likit olandan en az likit olana doğru sıralanarak bozdurulacaktır.
Yatırımcılar 19,00 TL - 20,00 TL fiyat aralığında kalmak ve 1 Kuruş fiyat adımlarıyla olmak üzere 5 farklı fiyattan talepte bulunabilecekleri gibi, sadece belirli bir tutar veya sadece belirli bir adet olarak da talepte bulunabilirler. A, B ve C BÖLÜMLERİNDEN SADECE BİRİNE GİRİŞ YAPILACAKTIR.
