Yatırım Hesap No: : İkametgah Bilgileri
Gerçek Kişiler Adres :
Adı * :
İkinci Adı * : İl : İlçe :
Soyadı * : Telefon :
T.C. Kimlik Numarası ** : E-posta : @
Tüzel Kişiler
Kurum Unvanı * : * Adı-İkinci Adı-Soyadı-Kurum Unvanı kısaltma yapılmadan belirtilmelidir.
Vergi Numarası ** :
P A Y L A R I N B E D E L İ N İ A Ş A Ğ I D A K İ Ş E K İ L D E Ö D E Y E C E Ğ İ M
ÖDEME SEÇENEKLERİ Nakit Ödeme Tutarı TL Kredili Ödeme Tutarı TL Blokaj Yöntemiyle*
* Blokaj detayları aşağıdadır.
Bedel İadesini Talebe Dönüştürme İstiyorum İstemiyorum
A. Tavan Fiyata Göre Talepler B. Sadece Adet Bazında Talep
Birim Lot* Fiyatı Talep Edilen Lot* Adedi Toplam Tutar Talep Edilen Toplam Lot* Adedi: Adet
(TL) (1 Adet ve Katları) (TL) (1 Lot* ve Katları):
1) 1 4 , 75 TL = Talep Bedeli = Adet * 14,75 TL'dir
Talep Bedeli; "Toplam Tutar (TL)"deki tutarlardan en yüksek olanıdır.
Dağıtımda, nihai halka arz fiyatına eşit veya üzerindeki ilk seviye dikkate alınacaktır.
Ödenen Toplam Tutar = Talep Bedeli : TL
Kabul Edilebilecek Asgari Miktar (1 Lot* ve Katları) (Giriş Zorunlu Değildir) : Lot*
* 1 Lot, her biri 1 Kuruş nominal değerli 100 adet paya karşılık gelmektedir.
Bloke Bozdurma Yöntemi Değişken Yöntem Kıymet Blokesi Yöntemiyle Talepte Bulunulması Halinde:
Para Piyasası Fonu
Kısa Vadeli Borçlanma Araçları Fonu TL DİBS
ÖSBA*
Kira Sertifikaları Hisse senedi fonu Borçlanma Araçları Fonu Özel Sektör Borçlanma Araçları Fonu Kira Sertifikaları Katılım Fonu Değişken fon
Pay (BİST 30 da yer alan paylar)
*Her aracı kurum sadece ihracına kendi aracılık ettiği ve BİAŞ'ta işlem gören Özel Sektör Borçlanma Araçlarını teminata konu edebilir.
Döviz Blokesi Yöntemiyle Talepte Bulunulması Halinde:
ABD Doları : ABD Doları Avro : Avro İngiliz Sterlini : İngiliz Sterlini
Tarih : İmza :
İade Edilecek Türk Lirası'nın Virmanlanacağı Payın Virmanlanacağı
Banka/Takasbank : Banka/Takasbank :
Şube/Aracı Kurumun : Şube/Aracı Kurumun :
Kodu : Adı: Kodu : Adı:
Alıcının Adı Soyadı : Alıcının Adı Soyadı :
Hesap No* : Hesap No* :
IBAN : IBAN :
Kabul Edilen Lot (1 Adet ve Katları) :
Tahsil Edilen Toplam Tutar (TL) : ARACI KURUM ONAYI
İade Edilecek Toplam Tutar (TL) : : : : :
Gerçek Kişi Yatırımcılar : Nüfus Cüzdanı / Sürücü Belgesi / Pasaport Fotokopisi
Tüzel Kişi Yatırımcılar : Noter Tasdikli İmza Sirküleri, Vergi Levhası, Kuruluş Gazetesi Fotokopisi, Ticaret Sicili Kayıt Belgesi Fotokopisi V İ R M A N B İ L G İ L E R İ
* İlgili mevzuat uyarınca, IBAN kullanan ülkelerdeki hesaba yapılan para transferlerinde alıcıya ait IBAN’ın doğrulanmasının ve kullanılmasının zorunlu olduğu hususunda tarafıma bilgi verilmiştir. Kurumunuz tarafından, alıcıya ait IBAN’ın bildirilmesi talep edildiği halde, alıcıya ait IBAN’ı bildirmediğimi, doğacak masraf ve yükümlülükleri kabul ve beyan ederim.
İşbu formun arka kısmında yer alan Kalekim Kimyevi Maddeler Sanayi ve Ticaret A.Ş. Halka Arz Konsorsiyumu Kişisel Verilerin Korunması Hakkında Aydınlatma Bildirimini okuduğumu, anladığımı ve Kalekim Kimyevi Maddeler Sanayi ve Ticaret A.Ş. Halka Arz Konsorsiyumu tarafından elde edilen kişisel verilerimin söz konusu bildirimde belirtilen şart ve amaçlarla işlenmesine
rıza gösterdiğimi kabul ve beyan ederim.
B U B Ö L Ü M A R A C I K U R U M T A R A F I N D A N D O L D U R U L A C A K T I R
Aracı Kurum Kodu Şube Kodu Başvuru no (Referans no)
Talep Başvuru No
Asıl nüsha kurumda kalacak ve formun bir nüshası yatırımcıya verilecektir.
T A L E P F O R M U N A E K L E N M E S İ G E R E K L İ B E L G E L E R
Teminat Türü Kıymet Tanımı Adet/Nominal Tutar (TL)
Nihai halka arz fiyatından bağımsız olarak bu talep adedi dikkate alınacaktır.
Bu formda yer alan “Kabul Edilebilecek Asgari Miktar” satırını doldurmam halinde, yapılacak dağıtım sonucunda belirttiğim asgari miktarın karşılanmaması durumunda, dağıtım listesinin oluşturulmasında talebimin dikkate alınmayacağını bildiğimi beyan ederim .
Bu formda yer alan talebimi Kamuyu Aydınlatma Platformu (www.kap.org.tr), www.kalekim.com.tr ve www.akyatirim.com.tr web sitelerinde ilan edilen Sermaye Piyasası Kurulu tarafından onaylanan izahname, izahname ekleri ve tasarruf sahiplerine satış duyurusundaki bilgileri okuyarak ve okuduğum bilgilerde belirtilen şartları kabul ederek yapmaktayım. Bu formu imzalamakla,
izahname, izahname ekleri ve tasarruf sahiplerine satış duyurusunda atfedilen tüm sorumluluk, yükümlülük, onay ve taahhütleri kabul ettiğimi, bu hükümlere aynen uyacağımı beyan ve taahhüt ederim.
Kalekim Kimyevi Maddeler Sanayi ve Ticaret A.Ş.
30.000.000.-TL Nominal Değerli Payların Halka Arz Yoluyla Satışı ile İlgili
YURTİÇİ BİREYSEL YATIRIMCI TALEP FORMUY A T I R I M C I B İ L G İ L E R İ
TALEP EDİLEN LOT* MİKTARI ( Yatırımcı Tarafından Doldurulacaktır )
Birden fazla kıymetin teminata konu olması durumunda, talep formunda seçilmiş olan kıymetler en likit olandan en az likit olana doğru sıralanarak bozdurulacaktır.
Yatırımcılar 14,75 TL tavan fiyattan talepte bulunabilecekleri gibi, sadece belirli bir adet olarak da talepte bulunabilirler. A ve B BÖLÜMLERİNDEN SADECE BİRİNE GİRİŞ YAPILACAKTIR.
** Gerçek kişi başvurularında T.C.Kimlik No, tüzel kişi başvurularında Vergi Numarası zorunlu olup, bu bilgilerin eksik ya da yanlışlığı talebin iptal olmasına neden olabilir.
Hiçbir yatırımcı kategorisi için herhangi bir adet sınırlaması bulunmamaktadır.
