ÖZET
Amaç: Düzeltilmifl Ca terimi (dzCa), hemodiyaliz cami-as›nda klinik kullan›mda ve tedavi protokolleri düzenle-melerinde, yeni bir kavram olarak karfl›m›za ç›kmaktad›r. Az say›da araflt›rma olmas›na ra¤men, klinisyenler tara-f›ndan k›sa sürede kabul gören bu kavram, özellikle son y›llarda geri ödeme kurumlar›nca tan›mlanm›fl, baz› ilaç-lar›n reçete edilmesinde range aral›klar› bile belirlenmifl-tir (sevalemer kriterleri; BUT 2008). K/DOQI’ a göre dzCa 8,4-9,5 mg/dl ve dzCaxP ise, 55’in alt› hedef de-¤erler olarak belirlenmifltir. Öte yandan, tüm bu klinik kullan›m gerçeklerine ra¤men, laboratuarlarda test so-nuçlar›n›n dzCa de¤eri olarak klinisyenlerin hizmetine sunulmamas› ise dikkat çekicidir. Amac›m›z, Ca ile dzCa aras›nda, sevalemer reçete yaz›lmas› aç›s›ndan, dikkate de¤er bir fark olup olmad›¤›n›n ortaya konulmas›d›r. Metod: Çal›flmaya kat›lan tüm hasta gruplar›n›n izinle-ri al›nm›fl ve veizinle-riler 12 ay boyunca özel haz›rlanan formlarda, sorumlu hekim taraf›ndan arflivlendirilmifltir. Çal›flmaya dahil edilen hastalar, bikarbonatl› hemodi-yaliz tedavisi gören yetiflkin bireyler olup, periton diya-lizli ve pediatrik hasta gruplar›, dahil edilmemifllerdir. Hastalar›n kan serumunda; albumin, iPTH, Ca ve P’a bak›larak, Ca, dzCa, CaxP, dzCaxP de¤erleri istatistik-sel aç›dan incelenerek, sevalemer reçete kriterlerinde ortaya ç›kmas› muhtemel farkl›l›klar tespit edilmeye ça-l›fl›lm›flt›r. Hastalar; GrupA (her iki durumda reçete ya-z›labilecek hasta say›s›), GrupB (dzCaxP de¤erlerine göre ilaç kullanmamas› gereken) ve GrupC (dzCaxP
de¤erlerine göre ilaç kullanmas› gereken hasta say›s›) olarak, üç kategoride de¤erlendirilmifltir. Numuneler prediyaliz al›nm›fl ve Vitros FS 5.1 ile Vitros 950, Abott Architect 2000 SR, Beckman Coulter Access 2 cihaz-lar› ile çal›fl›lm›flt›r.
Bulgular: Çal›flmada CaxP de¤erleri ve dzCaxP ara-s›nda kayda de¤er bir ç›kmam›flt›r (p >0,05). Ancak bu durum, sevalemer reçetesi aç›s›ndan incelendi¤in de ise, yani; CaxP ve dzCaxP de¤erleri kullanarak yaz›lan reçeteler aras›nda, istatistiksel aç›dan fark ç›km›flt›r (tablo2, Grup B ve Grup C, p<0,05).
Sonuç: Çal›flmada; laboratuarlarda, kan albumin de-¤erleri dikkate al›narak gerekli olan hastalarda, Ca ye-rine düzeltilmifl Ca de¤erinin sonuç olarak verilmesi ve tedavi protokolleri düzenlenirken, dzCa de¤erlerinin göz’ ard› edilmemesi gereklili¤i sonucuna ulafl›lm›flt›r. Anahtar kelimeler: Sevalemer, iyonize Ca, iyonize dzCa. ADULT PATIENT IN HEMODIALYSIS OF WHOM, “SEVALEMER” PRESCRIPTION CA AND ADJUST CA BETWEEN ARE THERE DIFFERENCE? ABSTRACT
Aim: This study our aim ionise Ca and adjust Ca bet-ween, sevalemer written order for a medication pres-cription which the values probably difference from angle statistically.
MATERIAL AND METHOD
Work their all sick groups's which join permissions red
Yetiflkin Hemodiyaliz Hastalar›nda
“Sevalemer” Reçetesinde, Düzeltilmifl
Ca ve Normal Ca aras›nda Fark Var m›?
Yazar H
1, Baflaral› M K
2, Büyükbafl S
2, Kayhan B C
3and data 12 moon on the time and private at the forms which are prepared. Work inside all sick which is done after the adult individuals who see hemodialy-sis with bicarbonate cure become, on the other hand peritoneum dialysis and pediatric her sick groups, not inside. . In the blood serum of patients, albumin, iPTH, Ca and P 'is a look at "sevalemer" treatment can be started, and this situation can not be taken into acco-unt when dzCa fact if the probably differences of vi-ews can occur. Patients were evaluated in three ma-in groups, statistical studies were done. This groups; group A (be used to assesment, CaxP and dzCaxP va-lues), Group B (be used to assesment, according to CaxP values) and Group C (be used to assesment, ac-cording to dzCaxP values). All the patient’s bloods were taken prehemodialysis and centrifuged in 30 mi-nutes. The blood serum has been analyzed by Vitros FS 5.1, Vitros 950 apparatus and Abott Architect 2000 SR in with Beckman Coulter Access 2.
Result: The represented work has been CaxP values and dzCaxP not value differents (p>0.05). Nevertheless this condition, "sevalemer" treatment can be started enough values (table 2, GroupA and Group B, p<0.05). Conclusion: This study shows that serum ionise Ca value instead of ionise dzCa value always writing a prescription.
Key words: Sevalemer, ionise calcium, ionise adjust calcium.
G‹R‹fi VE AMAÇ
Son dönem böbrek yetmezli¤ine giden süreçte SDBY hastalar›nda, renal replasman tedavilerinde ülkemizde en çok tercih edileni hiç kuflkusuz hemodiyalizdir (10,16). Evre V KBY olan bu hastalarda kan Ca seviye-si ise, ayr›ca önem arz’ etmektedir. Kan Ca seviyeseviye-sinin hemodiyalizde stabil tutulmas›nda, Ca içeren fosfor ba¤lay›c›lar›n kullan›m› ve rutinde kullan›lan solüsyon-lara 2.5 mEq/L (5-7 mg/dL) kalsiyum eklemek genellik-le yeterli olmaktad›r. Hemodiyaliz akut ve kronik reçe-telerinde bu kadar önemli olan Ca2+ , önemli fonksi-yonlar› olan esansiyel bir elementtir. Ca2+ ekstracelü-ler s›v›da üç flekilde bulunur, bunlardan ilki yaklafl›k % 50 proteine ba¤l› non iyonize form, ikincisi % 5 iyon olarak, üçüncüsü ise % 45 olarak serbest katyon for-mudur. Proteine ba¤l› olan Ca2+ un % 80 ‘ i ise albu-mine ba¤lanarak tafl›n›r. Son dönem böbrek yetmezlik-li (SDBY), evre 5 hemodiyayetmezlik-liz hastalar›nda albumin ile ilgili ciddi problem hipoalbuminemi görülme s›kl›¤›d›r (2,17,18). Bu durum total kalsiyum seviyelerini anlaml›
flekilde etkilemektedir (4). Normal albumin konsantras-yonu 4g/dl oldu¤u kabul edilirse, albumin’ de ki 1g/dl de¤iflim, kalsiyum’u 0,8mg/dl de¤ifltirir. Düzeltilmifl kalsiyum hesaplamalar›nda yayg›n olarak kullan›lan formül; düzeltilmifl Ca2+ = ölçülen total Ca2+ + 0.8 x (4 – albumin düzeyi) fleklindedir (1). Bu konuda klinisyen-lere yard›mc› olan uygulamalardan bir di¤eri ise, ilgili verilerinin girilmesi ile otomatik hesaplama yapan ve tablo 1 de gösterilen “hesaplama tablosu” dur. Kullan›-m› daha pratik olan bu tabloya bilgiler girilince, bilgisa-yar otomatik olarak düzeltilmifl kalsiyum miktar›n› ve Ca2+x P miktar› olarak hesapl›yor ve ilgili ilac›n, yaz›l-mas› halinde geri ödeme kriterlerine göre olumlu veya olumsuz görüfl belirtiyor. Klinisyenlerce kullan›lan ve K/DOQI klavuzu referans al›narak tasarlanan bu ve benzeri tablolar›n, SUT ve BUT uygulamalar› ile flekille-nen çeflitleri, her y›l güncellenerek kullan›ma sunulmak-tad›r (2009 y›l› hesaplama tablosu, tablo1). Görüldü¤ü gibi gerek dzCa2+ ve gerekse dzCa2+x P hesaplama-lar›, art›k tedavi protokolleri düzenlemelerine girmifl, hatta geri ödeme sa¤l›k sigorta kurumlar›nca bile kabul görmüfltür. Çal›flmada amac›m›z; SDBY hastalar›nda hipoalbuminemi nedeni ile ayr›ca önem arz eden bu durumun, istatistiksel aç›dan önemli olup olmad›¤›n›n ortaya konulmas›d›r. Çal›flma da sevalemer reçete edil-mesi bu duruma örnek seçilmifl, CaxP ile dzCaxP de-¤erlerine bak›larak, her ikisi aras›nda ciddi bir de¤iflik-lik olup olmad›¤› ortaya konulmak istenmifltir. Ç›kacak olan sonucun ise, klinisyenlere reçete yazma aflama-s›nda fikir vermesi, ayr›ca hedeflenmifltir.
YÖNTEMLER
Kas›m 2008 tarihinde bafllayan ve Ekim 2009 tarihinde sona eren bu çal›flma, 12 ay sürmüfltür. Çal›flma özel bir hemodiyaliz ünitesinde tedavi gören, çal›flma izin-leri al›nan, y›ll›k bazda say›lar› 69-75 aras› de¤iflmek-te olan, dahil edilme kride¤iflmek-terlerine uyan hastalar›n, kan tahlillerinin arflivlendirilmesi fleklinde yap›lm›flt›r. Veri-ler, özel haz›rlanan formlara bizzat hekim taraf›ndan, hastalar›n Ca, CaxP ve dzCa, dzCaxP de¤erleri kay›t edilerek yap›lm›flt›r. Düzeltilmifl Ca ve dzCaxP hesap-lamalar›nda, tablo1’ deki hesaplama tekni¤i tercih edilmifltir. Çal›flmada izlenen yöntem, iki ana bafll›kta toplanabilir. Bunlardan ilki; hastalar›m›z›n tamam›n› içeren bir çal›flma olup, ayl›k bazda hastalar›n, iPTH, Kt/Vüre, albumin, Ca, CaxP, dzCa, dzCaxP, de¤erleri-nin tespiti. ‹kincisi ise, bu de¤erlerin ilave edilmesi ile, sevalemer reçeteleme kriterleri bütününe uyan ve te-davileri bafllanan hastalar›n (grafik1), tedavi
protokol-lerine bu durumun katk›s›n›n araflt›r›lmas› olmufltur (grafik2). Bu durumun tespiti için hastalar›m›z üç ana gruba ayr›larak incelenmifltir. Grup A: hem CaxP ve hem de dzCaxP reçete yazma kriterlerine uyan hasta-lardan oluflmufltur. Grup B: bu grup hastalar›m›z ise dzCa, dzCaxP de¤erlerine göre ilaç kullan›lmamas› gerekirken normal Ca ve CaxP de¤erlerine göre ilaç kullananlardan oluflmufltur. Grup C: normal Ca, CaxP, de¤erlerine göre ilaç kullan›lmamas› gerekirken, dzCa ve CaxP de¤erlerine göre ilaç kullananlar olarak olufl-mufltur (tablo2, grafik2). Hemodiyaliz tedavisi gören tüm hastalar içerisinden sevalemer kullanan hastalar›n (BUT-2008’ be göre) takipleri ayl›k olarak yap›lm›flt›r (grafik1). Hastalar›m›z›n kan numuneleri önemine bina-en prediyaliz olarak al›nm›flt›r. Numuneler, p›ht›laflma ifllemi olduktan sonra merkezde elektro – mag m 4812 cihaz› ile santrifüj ifllemine tabi tutulmufl ve serumlar› ayr›flt›r›lm›flt›r. ‹lgili laboratuara so¤uk zincire uyularak gönderilmifl, Vitros FS 5.1 ile Vitros 950, Abott Archi-tect 2000 SR, Beckman Coulter Access 2 cihazlar› ile çal›fl›lm›flt›r. Hatal› olmas› muhtemel olan tahliller ikin-ci bir laboratuarda yeniden çal›fl›lm›fl ve veri formlar›na do¤ru olan sonuçlar›n kay›tlar›n›n yap›lmas›na özellikle dikkat edilmifltir. Hastalar›n tamam›, haftada üç seans en az dört saat olmak kayd› ile bikarbonatl› diyaliz te-davisine al›nm›fl ve bu konuya ayr›ca hassasiyet gös-terilmifltir. Çünkü yap›lan araflt›rmalar göstermifltir ki; seans›nda tam diyaliz olamayan hastalar›n kan biyo-kimya de¤erleri, bir sonraki seansta, olumsuz etkilen-mektedir. Çal›flmaya kat›lan tüm hastalar özel diyetis-yen taraf›ndan e¤itime tabi tutulmufl, kan biyokimyala-r›n› (özellikle, Ca, P ve albumin aç›s›ndan) etkilemesi muhtemel g›dalar konusunda uyar›lm›fl ve bu konuda özel hasta takipleri yap›lm›flt›r. Hastalar›m›z›n tamam› yetiflkin hemodiyaliz hastalar› olmakla birlikte, predi-yaliz serum Ca hedef de¤erleri 9-12 mg/dL aras›nda tutulmaya çal›fl›lm›flt›r. Hedef de¤erlere ulaflmak için; hastalar›n kulland›klar› fosfor ba¤lay›c›lar›n içerisindeki Ca miktar›na, kan iPTH de¤erlerine, aktif d vitamini analo¤u kullan›p kullanmad›klar›na ve beslenme de¤i-flikliklerine dikkat edilerek, her hasta için özel diyalizat Ca de¤erleri hesaplanm›flt›r.
BULGULAR
Araflt›rmam›z›n yap›ld›¤› y›llarda geçerli olan 2008 BUT (bütçe uygulama tebli¤i) ilkelerinde düzeltilmifl kalsiyum ifadesi yaz›l› olarak geçmekte olup, reçete yazma kolayl›¤› için, ilaç firmalar› taraf›ndan otomatik hesaplama pro¤ramlar›, tablo ve grafiklerle
klinisyenle-Tablo 2: 12 ayl›k zaman diliminde
gruplara göre hasta da¤›l›mlar›.
rin kullan›m›na sunulmakta idi (örnek tablo1). Bu nok-tada dikkatimizi çeken en önemli konu, geçerlili¤i BUT ile kabul edilen düzeltilmifl kalsiyum’ un özellikle hipo-albuminemisi olan hastalarda hala neden otamatik
olarak hesaplan›p, klinisyenlerin hizmetine sunulmad›-¤› olmufltur. Çal›flmam›z›n temel bulgusundan ilki, tüm hastalar›n BUT-2008 kriterlerine göre de¤erlendirilme-si ve bunlardan ne kadar›n›n sevalemer kullanmaya
Grafik 1: Hemodiyaliz tedavisi gören yetiflkin hastalardan sevalemer reçetesi uygulanan hastalar›n, aylara göre da¤›l›mlar›.
Grafik 2: 12 ayl›k zaman diliminde gruplara göre hasta da¤›l›mlar›.
Bu çal›flmadaki veriler, SPSS 17 istatistik paket program›yla anlaml›l›k seviyesinde analiz edilmifltir. ‹statistiksel analizlerde normal ve düzeltilmifl de¤erlerin karfl›laflt›r›lmas›nda parametrik olmayan testlerden Mann-Whitney U testi kullan›lm›flt›r.
Tablo 3: Düzeltilmifl serum Ca teriminin kullan›m›, K/DOQI
Tablo 4: Sevelamer kullan›m ilkeleri BUT 2008
hak kazand›¤› fleklinde olmufltur (grafik1). Grafik 1 ola-rak sunulan veride görüldü¤ü gibi ortalama ayl›k 75 hastan›n maximum %58 ‘ i (Mart09), minimum ise %38’ i (A¤ustos09) sevalemer kullanm›flt›r. Yine tüm hastalar›m›z›n serum iyonize Ca, CaxP de¤erleri ile dzCa, dzCaxP de¤erleri aras›nda fark olup olmad›¤› çal›flmam›zda elde edilen önemli bulgulardan olup, el-de edilen sonuç ise, normal CaxP el-de¤erleri ile, düzel-tilmifl CaxP aras›nda kayda de¤er bir fark olmad›¤› fleklinde olmufltur (tablo5, p >0,05). Çal›flman›n en önemli bulgusu ise, bu duruma ra¤men CaxP ile dzCaxP ayr› ayr› kullan›l›nca sevalemer reçetelemele-rinde ortaya ç›kan fark›n istatistiksel aç›dan de¤erli ol-mas›d›r (tablo2, grafik2, p<0,05)
Tablo2’ deki sonuçlara bak›ld›¤›nda B gurubu yani normal Ca ve CaxP de¤erleri gere¤ince ilaç verilmesi gereken hasta say›s› dzCa ve dzCaxP’ ye göre daha fazla ç›km›flt›r. B ile C aras›nda istatistiksel olarak an-laml› bir farkl›l›k vard›r (P=0.001 < 0.05). Grafik 2 ise bu durumu farkl› bir görsellikte sunmaktad›r.
Grup A: hem dzCa ve dzCaxP, hemde nornal Ca ve CaxP de¤erlerinin 9.2 ile 10.2, 55 ile 72 aras›nda olan-lar›n say›s› (yani; her iki durumda reçete yaz›labilecek hastalar›n say›s›)
Grup B: dzCa ve dzCaxP de¤erlerine göre ilaç kullan›l-mamas› gerekirken, normal Ca ve CaxP de¤erlerine göre ilaç kullananlar›n say›s›.
Grup C: normal de¤erlerine göre ilaç kullan›lmamas› gerekirken dzCa ve dzCaxP de¤erlerine göre ilaç kul-lananlar›n say›s›.
TARTIfiMA
Evre V kronik böbrek yetmezlikli hastalarda, akut reçe-te düzelenmesi esnas›nda diyaliz solüsyonunun Ca düzeyi oldukça önem arz’ etmektedir. Van der Sande ve arkadafllar›n›n yapt›¤› bir araflt›rmada belirtildi¤i gi-bi, diyaliz solüsyonunda ki kalsiyum düzeyi 3.0 mEq/L’ den düflük oldu¤u takdirde, hipotansiyon ris-ki artmaktad›r (2). Bu bilgiye ilave olarak belirtilecek olursa; diyalizden önce hipokalsemisi olan hastalarda Ca seviyesi yeterli olan bir diyalizat kullan›lmaz ise iyo-nize kalsiyum diayaliz esnas›nda daha da düflece¤in-den, konvülzyonlar görülebilir. Öte yandan Nappi ve arkadafllar›n›n yapt›¤› bir araflt›rmada düflük kalsiyum içerikli diyalizat kullan›ld›¤›nda aritmi ortaya ç›kt›¤› be-lirtilmifltir (6). SDBY hastalar›nda hemodiyaliz tedavi protokolleri düzenlemelerinde ise, kan iyonize Ca de-¤eri yine önemini korumakta, ancak; kifliye özel hemo-diyaliz tedavisi içerisinde sorun olmaktan neredeyse
ç›kmaktad›r (kifliye özel diyalizat Ca, Ca içeren-içer-meyen P ba¤lay›c›lar, özel Ca-P diyetleri, vs). Kan kal-siyumun önemi hiç kuflkusuz, tart›fl›lmayacak kadar aç›kt›r. Ancak bizim burada tart›flmaya açmak istedi¤i-miz konu, dzCa’ dur. Kronik renal replasman tedavile-rinde K/DOQI klavuzlar›nda tan›mlanan ve tedavi pro-tokollerinde art›k fatura geri dönüflüm kurumlar›nca bi-le kabul gören, dzCa ibi-le dzCaxP de¤erbi-leri özellikbi-le; son dönem böbrek yetmezlikli hastalarda, standart la-boratuar sonucu fleklinde verilmelimidir, yoksa mevcut uygulamalar devam m› etmelidir. Bu konuda farkl› yak-lafl›mlar söz konusudur, bunlardan ilki; albumin sevi-yelerine göre hastalar grupland›r›labilir ve albumin 4g/dl alt›nda olanlar›n Ca de¤erleri dzCa fleklinde ve-rilebilir, ikincisi ise tüm hastalar›n Ca de¤erleri dzCa olarak verilmeli fleklindedir. Bu durumda sadece hipo-albuminemisi olan hastalar de¤il, tüm hastalar›n so-nuçlar› düzeltilmifl Ca fleklinde verilmifl olacak’ ki, da-ha genele hitap etmesi aç›s›ndan önem arz’ etmekte-dir. Hastalar›n gerçek Ca ve gerçek CaxP de¤erlerini kendilerinin’ de bilmesi yaflam tarz› t›bb› aç›s›ndan’ da (life style medicine) önemlidir. Bu durumda hastalar, beslenme flekillerini ve diyetlerini daha dikkatli, daha bilinçli, düzenleme imkan›na kavuflmufl olacaklard›r. Tart›flmaya aç›lan bu iki husus, özellikle tedavi proto-kolleri düzenlenmelerinde sorun olarak karfl›lafl›lan ve çözümü için hissedilen ihtiyaçtan dolay›, gündeme ge-tirilmifltir. Bu konuda yetkin olan, konunun uzman› kli-nisyenlerin, klinik biyokimyac› gözü ile tespit edilen bu iki durumu dikkate almalar›, taraf›m›zdan önem arz’ et-mektedir. Bilindi¤i gibi, laboratuar tahlil programlar› klinisyenlerin talepleri dikkate al›narak yaz›lmakta ve sonuçlar print edilmektedir. Makalemizde tart›flmaya açt›¤›m›z en önemli konu, geçerlili¤i BUT ile kabul edi-len düzeltilmifl kalsiyum’ un özellikle hipoalbuminemi-si olan tüm hastalarda hala neden otamatik olarak he-saplan›p, klinisyenlerin hizmetine sunulmad›¤›d›r. Bel-ki tablo5’ te taraf›m›zdan tespit edilen istatistiksel aç›-dan fark olmamas› bu ad›m›n at›lmas›n› önlemekte olabilir, ancak göz’ard› edilmemesi gereken en önem-li gerçek, bu durumun sevalemer reçetelemelerinde is-tatistiksel aç›dan de¤erli olufludur (tablo2, p<0,05). Üstelik tablo 3’te görüldü¤ü gibi NF-K/DOQI klavuzu tedavi protokolü düzenlenmesinde düzeltilmifl Ca de-¤erlerini tavsiye etmektedir.
SONUÇ
Çal›flmam›zda ulafl›lan sonuçlar› iki ana bafll›kta topla-ya biliriz; Bu sonuçlardan ilki, tahlil topla-yap›lan
laboratuar-larda, kan albumin de¤erleri dikkate al›narak gerekli olan hastalarda,Ca yerine dzCa de¤erlerinin sonuç olarak verilmesinin önemli oldu¤udur. ‹kinci olan› ise, klinisyenlerin tedavi protokollerini düzenlerken
özellik-le serum albumin seviyesi 4 g/dl nin alt›nda olan has-talarda, dzCa de¤erlerini göz’ ard› etmemeleri ve mut-laka dzCaxP de¤erleri hesaplamas›n›n önemine inan-malar› fleklinde olmufltur.
1. Port FK, Eknoyan G, The dialysis outcomes and practice patterns study (DOPPS) and the kidney disease outcomes quality initiative (K/DOQI): a cooperative initiative to improve outcomes for hemodialy-sis patients worldwide. Americanjournal of kidney diseases. Vol:44, No:5 suppl 2: pp: 1-6, November, 2004.
2. Van der Sande FM, et al. Effect of dialysate calcium concenttrations in intradialytic blood pressure course in cardiac – compromised pati-ents. Am J Kidney Dis, 32:125-131, 1998.
3. Robert K Murray, Darly K. Granner, Peter A. Mayes, Victor W. Rod-well, Harperin Biyokimyas›, Ca metabolizmas›, 567-574, Bar›fl t›p kitap evi, 24. Bas›m, ‹stanbul 1998.
4. Kjelisttrand CM et al. Short daily hemodialysis survival in 415 pati-ents treated for 1006 patient-years. Nephrol Dial Transplant. 2008: 23. 3283-3289. Mihai R, Farndon JR: Parathyroid disease and and calci-um metabolism. Br J Anaesth;85: 29-43, 2000
5. John T. Daugirdas, Peter G. Blake, Todd S. Ing, kronik diyaliz reçete-lendirmesi, diyaliz öncesi serum kalsiyum düzeyi hesaplamas›, 144-145, Handbook of Dialysis, Diyaliz el kitab›, 3. Bask›, Günefl Kitap evi, 2003. 6. Nappi SE, et al.QTc dispersion increases during hemodialysis with low – calcium dilysate Kidney Int 57:2117-2122, 2000.
7. Tominaga Y: Surgical management of secondary hyperparathyroi-dism in uremia. Amer JMed Sciences; 317(6): 390-397, 1999 8. National Hemodialysis, Transplantation and Nephrology of the dialy-s›s and transplantation Registry Report of Turkey, 2006.
9. National Hemodialysis, Transplantation and Nephrology of the dialy-s›s and transplantation Registry Report of Turkey, 2007.
10. National Hemodialysis, Transplantation and Nephrology of the di-alys›s and transplantation Registry Report of Turkey, 2008.
11. Quiros RM, Alioto J, Wilhelm SM, et al.: An algorithm to maximize use of minimally invasive parathyroidectomy. Arch Surg;139(5):
501-507, 2004.
12. Ariyan CE, Sosa JA.: Assessment and management of patients with abnormal calcium. Crit Care Med; 32(4 suppl.): 146-154, 2004. 13. Ar›k N, Atefl K, Süleymanlar G, Tonbul H. Z ve ark, Hekimler için hemodiyaliz kaynak kitab›, Kronik Böbrek Hastal›¤› ve Yetmezli¤i, 1-24, Günefl kitapevi, 2009.
14. Burtis C. A, Ashwood R. E, Bruns E. D, Kidney Function Tests, Chapter 24, Fourth Edition, TIETZ Rexbook of Clinical Chemistry and Molekcular Diagnostics, ,Elsevier Saunders, 2006.
15. Dan›fl R, Özmen fi, Ak›n D, Befltafl R, ve ark, 2001-2007 Son dö-nem Böbrek Yetmezli¤i Olgular›m›z›n Geriye Dönük Analizi, Türk Nefro-loji ve Transplantasyon Dergisi, 190-195, Cilt/ Vol.16,No:14, Ekim 2007. 16. Yazar H, Cahit B K, Bal A, Pekgör A, Polat M, Etyolojik Tan›lar› FMF olan yetiflkin hemodiyaliz hastalar› ve di¤er etyolojik tan›l› hastalar›n kan serumlar›nda baz› laboratuar testlerinin de¤erlendirilmesi. Haydar-pafla Numune E¤itim Araflt›rma T›p Dergisi 49 , (4) 240-245, 2009. 17. Yazar H, Baflarali M K, Pekgör A, Polat M, Büyükbafl S, Hemodi-yaliz tedavisi gören, son dönem böbrek yetmezlikli yetiflkin hastalarda, yafl, intra dialitik kilo art›fl› ve anti hipertansif ilaç kullan›m› de¤erlen-dirilmesi. Haydarpafla Numune E¤itim Araflt›rma T›p Dergisi, 49, (4) 234-239, 2009.
18. Yazar H, Baflarali M K, Pekgör A, Polat M, Büyükbafl S, Son dö-nem böbrek yetmezlikli yetiflkin hemodiyaliz hastalar›ndan, etyolojik tan›lar› tip II dm olanlar›n›n, di¤er etyolojik tan›l› hastalara göre Albumin, K, PTH, CaxP de¤erleri mukayesesi. Haydarpafla Numune E¤itim Araflt›rma T›p Dergisi, 49, (4), 2010.
19. Yazar H, Baflarali M K, Pekgör A, Polat M, Büyükbafl S, Son Dö-nem Böbrek Yetmezli¤inde Kt/V üre de¤erlerinin, Etyolojik farkl›l›klar ve mortalite ile iliflkileri. Haydarpafla Numune E¤itim Araflt›rma T›p Dergi-si 49 , (4) 246-251, 2009.
