395
BNP ve NT-BNP'nin acil serviste kalp yetersizli¤i
tan›s›nda uygun eflik de¤erleri
Cut-off values of BNP and NT-BNP for diagnosis of heart failure in emergency service
Say›n Editör,
Nefes darl›¤› flikayetiyle acil servise baflvuran hastalarda kalp yetersizli¤i (KY) tan›s›n›n her zaman kolay konulamad›¤› bi-linmektedir. Acil servislerde bu hastalar› sadece belirti ve bul-gular ile de¤erlendirmek KY tan›s›n› koymak için k›smen yararl› olmaktad›r (1). Son y›llarda acil serviste h›zl› ve do¤ru bir flekil-de KY tan›s›n›n konulabilmesi için B tipi natriüretik hormon (BNP) ve N terminal B tipi natriüretik hormon (NT-BNP) kullan›-m› gittikçe artmaktad›r.
Ventrikül duvar stresinin art›fl›na bir yan›t olarak ventrikül kas› taraf›ndan k›sa sürede sentezlenen 32 aminoasitlik BNP ve 76 aminoasitlik NT-BNP, 108 aminoasitlik öncü molekülün 2 par-çaya ayr›lmas›yla ortaya ç›kmaktad›r (2). Biyolojik etkileri hala tam olarak bilinmeyen NT-BNP'nin yar› ömrü kardiyak bir hor-mon olan BNP'den daha uzundur (3). Son y›llarda acil serviste KY tan›s› için uygun bir belirteç olarak kullan›lan bu hormonlar ile ilgili çal›flmalarda öncelikle özgüllü¤ü ve duyarl›l›¤› yüksek uygun bir eflik de¤er araflt›r›lmaktad›r. Bu amaçla yay›nlanan çal›flmalar gözden geçirildi¤inde her iki hormonun farkl› birer s›-n›r de¤ere sahip oldu¤u görülmüfltür.
Acil servise dispne ile baflvuran hastalarda KY tan›s›n›n de-¤erlendirmesi için BNP'nin yeri hakk›nda bir çok çal›flma bulun-makla beraber özellikle yap›lm›fl olan üç tane çok merkezli bü-yük çal›flmada yaklafl›k 4000 hasta de¤erlendirilmifl ve BNP için en iyi eflik de¤erinin 100 pg/ml (duyarl›¤› %90, özgüllü¤ü %73-76) oldu¤u görülmüfltür (4-6). Ayn› amaçla NT-BNP kullan›m› ile ya-p›lan çal›flmalar nispeten daha küçük hasta gruplar›na sahiptir. Acil servise dispne ile baflvuran 100 hasta ile yap›lan bir çal›fl-mada NT-BNP'nin eflik de¤eri 973 pg/ml (duyarl›¤› %91, özgüllü-¤ü %93) olarak bulunurken, 599 hasta ile yap›lan bir baflka çal›fl-mada, eflik de¤erinin yafla göre farkl›l›k gösterdi¤i, NT-BNP de-¤erinin 50 yafl alt›nda 450 pg/ml ve 50 yafl üstü ise >900 pg/ml ol-du¤u görülmüfltür (7,8). Yine bu çal›flmada 300 pg/ml alt›ndaki NT-BNP de¤erlerinde negatif prediktif de¤erinin %99 oldu¤u saptanm›flt›r (8).
Literatürde bu iki hormonun acil serviste kullan›m›n›n karfl›-laflt›r›ld›¤› çal›flmalar da bulunmaktad›r. Lainchbury ve ark. (9) yapt›klar› 205 hastal›k bir çal›flmada, her hasta için NT-BNP ve toplam 4 farkl› yöntem ile BNP de¤erleri bak›lm›fl, bunlardan Bi-osite ile incelenen BNP de¤erinin en iyi eflik de¤eri verdi¤i gö-rülmüfltür. Bu çal›flmada BNP kullan›ld›¤›nda duyarl›¤›n›n, NT-BNP kullan›ld›¤›nda ise özgüllü¤ünün artt›¤› saptanm›flt›r. Yine BNP ve NT-BNP de¤erlerinin karfl›laflt›r›ld›¤› benzer bir baflka çal›flmada ise KY belirlenmesinde kullan›lan her iki yöntemin de
benzer miktarda yararl› oldu¤u görülmüfltür (10).
Hastalarda KY olmad›¤› halde BNP düzeyi (100-500 pg/ml) yüksek bulunan durumlar›n incelendi¤i bir çal›flmada; ileri yafl, atriyal fibrilasyon, kardiyomegali, hemoglobin konsantrasyonu-nun ve vücut kitle indeksinin (VKI) düflük olmas›n›n serum BNP düzeyini ba¤›ms›z olarak art›rd›¤› görülmüfltür (11). Yaflla bera-ber BNP ve NT-BNP düzeyinin artt›¤› bilindi¤inden, ileri yafllar için uygun eflik de¤erinin araflt›r›ld›¤› çal›flmalardan birinde, acil servise dispne ile baflvuran 65 yafl›n›n üstündeki 308 hasta de-¤erlendirilmifl ve BNP için uygun eflik de¤eri 250 pg/ml (duyarl›-¤› %78, özgüllü¤ü %90) bulunmufltur (12). Altm›fl befl yafl›n›n üs-tündeki 202 hastan›n de¤erlendirildi¤i di¤er çal›flmada ise BNP için eflik de¤eri 250 pg/ml (duyarl›¤› %73, özgüllü¤ü %91) ve NT-BNP için 1500 pg/ml (duyarl›¤› %75, özgüllü¤ü %76) oldu¤u gö-rülmüfltür (13).
Özellikle obez hastalarda VKI ba¤l› bir flekilde BNP ve NT-BNP de¤erlerinin düfltü¤ü, bu hastalarda kilo artt›kça eflik de-¤erlerinin de bir miktar azald›¤› bilinmektedir (14). Yine son y›l-larda yap›lan bir çal›flmada acil servise dispne ile baflvuran 1586 hastan›n BNP de¤erleri incelenmifl ve öyküsünde DM ol-mas›n›n BNP üzerinde de¤ifliklik yaratmad›¤› görülmüfltür (15).
Böbrek fonksiyon bozuklu¤unun da BNP ve NT-BNP üzerin-de üzerin-de¤ifliklik yapt›¤› bilinmektedir. Bu amaçla yap›lan bir çal›fl-mada glomerüler filtrasyon h›z› (GFR) düfltükçe, BNP ve NT-BNP düzeylerinin artt›¤› görülmüfltür (16). Bu iki hormon da böb-rekten at›lmazken serum düzeylerinde görülen bu art›fl, vücut volümünün artmas›na ba¤l› olarak yükselen ventrikül gerilimin-den kaynaklanmaktad›r. Yine bu çal›flmada GFR<60 olan ve acil servise dispne flikayetiyle gelen hastalarda uygun eflik de¤eri-nin BNP için 480 pg/ml ve NT-BNP için 1980 pg/ml oldu¤u görül-müfltür.
B tipi natriüretik hormon ve NT-BNP'nin acil serviste kulla-n›m›n›n yararlar› bilinmekle beraber kesin tan› konulurken, kli-nik de¤erlendirilmelerin de eklenmesinin ek bir katk› sa¤lad›¤› bilinmektedir. Bu konuda yap›lan çok merkezli bir çal›flmada acil servise dispne flikayeti ile baflvuran ve özellikle BNP de¤e-ri düflük saptanan hastalarda akci¤er grafisi bulgular›n›n KY ta-n›s›n› koymada yard›mc› oldu¤u görülmüfltür (6). Yine Januzzi ve ark. (8) 2005 y›l›nda yapt›klar› bir baflka çal›flmada acil servi-se dispne ile baflvuran 599 hastan›n akut KY tan›s›n› koymada NT-BNP yüksekli¤inin klinik tan›ya göre belirgin derecede gü-venilir oldu¤u, ayr›ca NT-BNP yüksekli¤i ve klinik tan› beraber-li¤inin, yaln›z NT-BNP ve yaln›z klinik tan›dan daha üstün oldu-¤u görülmüfltür.
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii:: Dr. Onur Akp›nar, Gölcük Asker Hastanesi, Kardiyoloji Bölümü, Gölcük, Kocaeli, Türkiye Gsm: 0505 668 19 74 E-mail: [email protected]
Maliyet aç›s›ndan yap›lm›fl olan prospektif, randomize, kontrollü bir çal›flmada acil servise dispne ile baflvuran 452 has-ta 2 gruba ayr›larak BNP ile shas-tandart yöntemlerin KY has-tan›s› de-¤erlendirilmesindeki yeri araflt›r›lm›fl ve acilde BNP kullan›m›n›n hastalar›n taburcu süresini ve toplam maliyetini azaltt›¤› sap-tanm›flt›r (17).
Sonuç olarak acil serviste kalp yetersizli¤i tan›s›n›n de¤er-lendirilmesinde BNP için ortalama 100 pg/ml ve NT-BNP için or-talama 900 pg/ml eflik de¤erleri kullan›lmal›, ileri yafl, vücut kitle indeksi, anemi ve böbrek fonksiyon bozuklu¤u gibi BNP de¤er-lerini art›ran veya azaltan faktörler göz önüne al›narak, kesin ta-n› radyografik ve klinik bulgularla beraber konulmal›d›r.
Onur Akp›nar, Mehmet Kanadafl›*, T. Fikret ‹lgenli
Gölcük Asker Hastanesi, Kardiyoloji Bölümü,
Gölcük, Kocaeli, Türkiye
*Çukurova Üniversitesi T›p Fakültesi,
Kardiyoloji Bölümü, Adana, Türkiye
Kaynaklar
1. Mueller C, Frana B, Rodriguez D, Laule-Kilian K, Perruchoud AP. Emergency diagnosis of congestive heart failure: impact of signs and symptoms. Can J Cardiol 2005; 21: 921-4.
2. Maeda K, Tsutamoto T, Wada A, Hisanaga T, Kinoshita M. Plasma brain natriuretic peptide as a biochemical marker of high left vent-ricular end-diastolic pressure in patients with symptomatic left ventricular dysfunction. Am Heart J 1998; 135: 825-32.
3. Sudoh T, Maekawa K, Kojima M, Minamino N, Kangawa K, Mat-suo H. Cloning and sequence analysis of cDNA encoding a pre-cursor for human brain natriuretic peptide. Biochem Biophys Res Commun 1989; 159: 1427-34.
4. McCullough PA, Nowak RM, McCord J, Hollander JE, Herrmann HC, Steg PG, et al. B-type natriuretic peptide and clinical judg-ment in emergency diagnosis of heart failure: analysis from Bre-athing Not Properly (BNP) Multinational Study. Circulation 2002; 106: 416-22.
5. Maisel AS, Krishnaswamy P, Nowak RM, McCord J, Hollander JE, Duc P, et al. Breathing Not Properly Multinational Study Investiga-tors. Rapid measurement of B-type natriuretic peptide in the emer-gency diagnosis of heart failure. N Engl J Med 2002; 347: 161-7. 6. Knudsen CW, Omland T, Clopton P, Westheim A, Abraham WT,
Storrow AB, et al. Diagnostic value of B-Type natriuretic peptide
and chest radiographic findings in patients with acute dyspnea. Am J Med 2004; 116: 363-8.
7. Bayes-Genis A, Santalo-Bel M, Zapico-Muniz E, Lopez L, Cotes C, Bellido J, et al. N-terminal probrain natriuretic peptide (NT-proBNP) in the emergency diagnosis and in-hospital monito-ring of patients with dyspnoea and ventricular dysfunction. Eur J Heart Fail 2004; 6: 301-8.
8. Januzzi JL Jr, Camargo CA, Anwaruddin S, Baggish AL, Chen AA, Krauser DG, et al. The N-terminal Pro-BNP investigation of dysp-nea in the emergency department (PRIDE) study. Am J Cardiol 2005; 95: 948-54.
9. Lainchbury JG, Campbell E, Frampton CM, Yandle TG, Nicholls MG, Richards AM. Brain natriuretic peptide and N-terminal brain natriuretic peptide in the diagnosis of heart failure in patients with acute shortness of breath. J Am Coll Cardiol 2003; 42: 728-35. 10. Mueller T, Gegenhuber A, Poelz W, Haltmayer M. Diagnostic
ac-curacy of B type natriuretic peptide and amino terminal proBNP in the emergency diagnosis of heart failure. Heart 2005; 91: 606-12. 11. Knudsen CW, Clopton P, Westheim A, Klemsdal TO, Wu AH, Duc
P, et al. Predictors of elevated B-type natriuretic peptide concent-rations in dyspneic patients without heart failure: an analysis from the breathing not properly multinational study. Ann Emerg Med 2005; 45: 573-80.
12. Ray P, Arthaud M, Lefort Y, Birolleau S, Beigelman C, Riou B; EPI-DASA Study Group. Usefulness of B-type natriuretic peptide in el-derly patients with acute dyspnea. Intensive Care Med 2004; 30: 2230-6.
13. Ray P, Arthaud M, Birolleau S, Isnard R, Lefort Y, Boddaert J, et al. Comparison of brain natriuretic peptide and probrain natriuretic peptide in the diagnosis of cardiogenic pulmonary edema in patients aged 65 and older. J Am Geriatr Soc 2005; 53: 643-8. 14. Mehra MR, Uber PA, Park MH, Scott RL, Ventura HO, Harris BC, et
al. Obesity and suppressed B-type natriuretic peptide levels in heart failure. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 1590-5.
15. Wu AH, Omland T, Duc P, McCord J, Nowak RM, Hollander JE, et al. The effect of diabetes on B-type natriuretic peptide concent-rations in patients with acute dyspnea: an analysis from the Breathing Not Properly Multinational Study. Diabetes Care 2004; 27: 2398-404.
16. Chenevier-Gobeaux C, Claessens YE, Voyer S, Desmoulins D, Ekindjian OG. Influence of renal function on N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) in patients admitted for dysp-noea in the Emergency Department: Comparison with brain nat-riuretic peptide (BNP). Clin Chim Acta 2005; 361: 167-75.
17. Mueller C, Scholer A, Laule-Kilian K, Martina B, Schindler C, Buser P, et al. Use of B-type natriuretic peptide in the evaluation and management of acute dyspnea. N Engl J Med 2004; 350: 647-54.
Anadolu Kardiyol Derg 2006; 6: 395-6 Akp›nar ve ark.
Acil serviste BNP ve NT-BNP
