Servikal Spondilotik Myelopati
Cervical Spondylotic Myelopathy
Ö Özzeett
Servikal spondilotik myelopati servikal spondilozun en a¤›r komplikas-yonlar›ndand›r. Servikal myelopatinin bafllang›c› sinsidir, 50-60 yaflla-r›nda görülür. Derin s›zlama ve yanma hissi ile ince el becerilerinin azalmas›, üst ekstremitelerde güç azalmas›, dizestezi, yaz› yazmada zorluk, yürüme zorlu¤u, denge bozuklu¤u ilk flikayetler aras›ndad›r. Er-ken evrelerde radiküler/sinir kök tutulumlar›yla kar›flarak tan›s› atlan›r. Fizik muayenede lezyon seviyesinde alt motor nöron bulgular› sapta-n›rken, lezyon seviyesi alt›nda üst motor nöron bulgular› saptan›r. L'Hermitte ve Spurling bulgular› yan› s›ra patolojik refleksler ortaya ç›-kabilir. SSM tan›s›nda görüntüleme yöntemleri çok önemlidir ve bunlar lateral grafiler, intratekal kontrastl› bilgisayarl› tomografi, Myelografik bilgisayarl› tomografi ile manyetik rezonans görüntülemedir. Lateral grafide Torg veya Pavlov oran› ölçülür ve bu oran›n 0,8-0,7'ye inmesi halinde premyelopatiden söz edilebilir. Tan›da di¤er yöntemler aras›n-da elektromiyografi, somatosensoriyel uyand›r›lm›fl potansiyeller, mo-tor uyand›r›lm›fl potansiyeller ve ürodinamik incelemeler vard›r. Yap›-lan ço¤u çal›flmada konservatif tedavinin etkinli¤inin düflük oldu¤unu savunulurken, iyi bir muayene ard›ndan yap›lan yo¤un konservatif te-davinin de baflar›l› sonuçlar verece¤i söylenmektedir. Konservatif teda-vide servikal traksiyon, servikal immobilizasyon ve di¤er fizik tedavi ajanlar› kullan›labilir, ancak bunlara yönelik yap›lan çal›flmalar yetersiz-dir. Araflt›r›c›lar cerrahinin semptomlar›n bafllang›c›ndan itibaren ilk 18 ay içinde yap›lmas›n›n daha baflar›l› sonuçlar verdi¤ini bildirmifllerdir. Türk Fiz T›p Rehab Derg 2006;52(1):42-47
A
Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr:: Servikal spondiloz, servikal disk dejenerasyonu, servikal myelopati
S
Suummmmaarryy
Cervical spondylotic myelopathy is the most serious complication of cervical spondylosis and has an insidious onset at the fifth to sixth de-cades of life. The initial symptoms are deep aching and burning sen-sation, loss of fine motor control and muscular strength of the upper extremities, dysesthesias, difficulty in writing and walking as well as balance impairments. Early symptoms may mimic radicular/nerve ro-ot involvement leading to misdiagnosis. Physical examination de-monstrates lower motor neuron symptoms at the lesion level and up-per motor neuron symptoms below the level of the lesion. Pathologi-cal reflexes as well as L'Hermitte and Spurling signs may also be pre-sent. Lateral cervical roentgenograms and imaging studies, intrathe-cal contrast computerized tomography, myelo-computerized tomog-raphy and magnetic resonance imaging are the main tools for diagno-sis. Lateral X-rays are helpful in measuring Torg and Pavlov ratio whe-re the decwhe-rease to 0.8-0.7 may point out pwhe-remyelopathy. Electromyog-raphy, somatosensory evoked potentials and motor evoked potentials as well as urodynamic investigations are also used in the diagnosis. In most studies it was concluded that conservative treatment had lower efficacy, however, intensive treatment following a comprehensive physical examination lead to better results. Cervical traction, cervical immobilization and other physical therapy agents may be used in con-servative therapy, but there is limited evidence for this hypothesis. The researchers declared that during the first 18 months after diagno-sis of surgical treatment may demonstrate positive outcome.Turk J Phys Med Rehab 2006;52(1):42-47
K
Keeyy WWoorrddss:: Cervical spondylosis, cervical disc degeneration, cervical myelopathy
Nilay fiAH‹N, Ender BERKER
‹stanbul Üniversitesi, ‹stanbul T›p Fakültesi, Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, ‹stanbul
Y
Yaazz››flflmmaa aaddrreessii:: Dr. Nilay fiahin-‹stanbul Üniversitesi, ‹stanbul T›p Fakültesi, Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, Çapa-‹stanbul Tel: 0212-4142200/31732 Faks: 0212-6311167 e-posta: dincernilay@yahoo.com KKaabbuull TTaarriihhii:: Aral›k 2005
Servikal spondilotik myelopati (SSM) servikal spondilozun en a¤›r komplikasyonu ve spinal kord akkiz disfonksiyonlar› aras›nda en s›k rastlanan›d›r. 1928'de Stookey taraf›ndan tan›mlanm›fl olan bu sendrom 1956'da Clark ve Robinson taraf›ndan disk prolapsu-su ile oluflan akut servikal myelopati ve servikal spondiloz sonucu oluflan SSM olmak üzere ikiye ayr›lm›flt›r (1). Servikal bölgede
de-jeneratif disk hastal›¤›na ba¤l› olarak üç klinik ana tablo görül-mektedir. Bu tablolar; servikal disk dejenerasyonuna ba¤l›, kök ba-s›s›na ba¤l›, servikal kordun s›k›flma ve baba-s›s›na ba¤l› (myelopati) olarak ortaya ç›kmaktad›r. Hastalarda bu tablolar›n biri, ikisi veya tümü bir arada görülebilir (2). SSM bulgular›n›n aç›klanabilmesi için önce genel anatominin k›saca bilinmesi gereklidir. Servikal
bölgede C3-C7 aras› kanal çap› 17-18 mm ve servikal kord çap› C1-C7 aras› 10 mm'dir. Bu durumda C1-C3 aras›ndaki seviyelerde ser-vikal kanal›n 2/3'ü serbest, C4-C7 aras›ndaki seviyelerde ise 1/4'ü serbest durumdad›r. Buna göre kanal korda oranla çok genifltir ve ancak konjenital darl›¤a spondiloz bulgular›n›n eklenmesi ve sa-gittal çap›n 12 mm ve daha afla¤›ya inmesiyle SSM bulgular› geli-flir (1). Servikal spondilozda anterior bölümde diskin dejenerasyo-nu, vertebra cisminin posterior kenarlar›nda diskin hemen üzerin-de ve alt›nda spondilotik barlar, osteofitler; anterolateral bölümüzerin-de unkovertebral eklem dejenerasyonu; posterior bölümde faset ek-lem hipertrofisi, ligamentum flavum kal›nlaflmas›, posterior liga-mentum longitudinale ossifikasyonu, vertebralarda dejeneratif disk hastal›¤›na ba¤l› subluksasyon sonucu kanal daralmas› orta-ya ç›kar ve tek veorta-ya çok seviyeli olabilir (3).
S
SS
SM
M''d
de
e P
Pa
atto
ollo
ojjiik
k B
Bu
ullg
gu
ulla
ar
r
Santral gri cevherde, uzun traktuslar›n medial bölümlerinde, posterior kolonlarda, anterior boynuz hücrelerinde ve kortikos-pinal traktustad›r ve bunlar santral gri cevherde ve myelinli uzun traktuslar›n medial bölümlerinde kistik kavitasyon, gliozis, dem-yelinizasyon, posterior kolonlar ve posterolateral traktuslarda kranial yönde Wallerian dejenerasyon, kortikospinal traktuslarda kaudal yönde Wallerian dejenerasyon, ön boynuzda hücre kayb› fleklindedir (1).
SSM'de patolojik de¤ifliklikler spinal korda bas›n›n fliddeti ve iskeminin derecesi ile ilgilidir. Spinal kordda posterolateral beyaz cevher ve lateral kortikospinal traktuslar bas›ya en duyarl› organ-lard›r. Buna karfl›n ön boynuz hücreleri ile dorsal kolonlar ancak fliddetli bas›dan etkilenirler. Bu durumda hafif bas›da alt ekstremi-telerde uzun traktus bulgular›, fliddetli bas›da spastik kuadripare-zi ve ellerde intrensek kas atrofisi görülür (1). Klini¤in progresyo-nuna neden olan di¤er bir mekanizma apopitozistir (4).
Spondiloz omurgadaki eklemler, intervertebral diskler, liga-mentler ve servikal vertebran›n konnektif dokular›nda meydana gelen dejeneratif de¤ifliklikler ile iliflkilidir. SSM'nin geliflmesinde üç önemli patofizyolojik faktör vard›r (5): 1-Statik mekanik faktör-ler, 2-Dinamik mekanik faktörfaktör-ler, 3-Spinal kord iskemisi.
Statik mekanik faktörler spinal kord çap›n›n azalmas› ve spi-nal kord kompresyonu sonucu oluflan faktörlerdir. Yafllanmayla birlikte intervertebral diskler kurur ve disk yüksekli¤inde azalma olur. Bu durum vertebral artiküler kartilaja ve son plaklara yük bindirir. Son plaklarda osteofit geliflimine neden olur. Osteofit vertebralarda stabilizasyona ve disk dejenerasyonu zamanla hi-permobiliteye neden olur. Disk kalsifikasyonu vertebralardaki stabilizasyonu daha da artt›r›r. Osteofitler son plaklara binen yü-kü artt›r›r. Osteofit büyüdükçe ligamentum flavumu sertlefltirir ve spinal kord arkaya dorsale do¤ru e¤ilimlenir. Spinal stenoz en önemli nedenler aras›ndad›r (5).
Dinamik mekanik faktörler servikal spinal kordun normal ha-reketleri ile iliflkili olup direkt mekanik statik kompresyon ile ilifl-kili olarak spinal kord hasarlanmas›n› kolaylaflt›r›r. Boynun fleksi-yon veya ekstansifleksi-yon hareketi s›ras›nda servikal korda olan bas›-d›r. Fleksiyon s›ras›nda servikal kordun uzamas› ve dorsal lif trak-tuslar›n›n gerilmesi, ekstansiyon s›ras›nda ligamentum flavumun kal›nlaflarak geriye kaymas›, spinal kordun k›salmas› ve kesit ala-n›n›n genifllemesi dinamik bas› nedenleridir (5).
Spinal kord iskemisi SSM gelifliminde özellikle son evrelerde rol al›r. SSM geliflmifl baz› hastalarda devaml› var olan bir iskemi gözlenmifltir, ancak patofizyolojisi tam olarak anlafl›lamam›flt›r. ‹skemide patolojik de¤ifliklikler en fazla spinal arter alan›nda gö-rülmüfltür (5).
Genetik e¤ilim, postür ve a¤›r ifl yapmakta servikal spondilo-zun geliflmesi ile iliflkili bulunmufltur. Down sendromlu hastalar-da 50 yafl›nhastalar-da spondiloz insihastalar-dans›n›n artt›¤› görülmüfltür (5).
S
SS
SM
M''d
de
e K
Klliin
niik
k B
Bu
ullg
gu
ulla
ar
r
Bu sendrom en fazla 50 yafl üzerindekilerde görülür ve vaka-lar›n %60'› erkektir. SSM insidans›n› saptamak için yap›lan bir ça-l›flmada, ‹ngiltere'de tetraparezi ve paraparezisi olan toplam 585 hastan›n %26,6's›nda SSM saptanm›flt›r. Sendromun bafllang›c› yavaflt›r ve genellikle semptomlar›n artmas›n› izleyen uzun süreli statik dönemler vard›r. SSM'de yap›lan uzun süreli bir takipte 2-30 y›l aras›nda aral›kl› kötüleflme dönemleri görülmüfltür (3). A¤›r hi-perekstansiyon travmalar›, spondiloza eklenen disk herniasyonu ile akut semptomlar ortaya ç›kabilece¤i gibi var olan semptomlar fliddetlenebilir. Semptomlar›n akut yerleflmesi ve h›zla geliflmesi halinde vasküler etiyoloji düflünülmelidir (6). Derin s›zlama ve yanma hissi ile ince el becerilerinin azalmas›, üst ekstremitelerde güç azalmas›, dizestezi, yaz› yazmada zorluk, yürüme zorlu¤u, denge bozuklu¤u ilk flikayetler aras›ndad›r. Yürüme basma alan›-n› geniflleterek sa¤laalan›-n›r ve bunlara ço¤u zaman sfinkter bozuklu-¤u da eklenir (6). Nadir görülen di¤er bir komplikasyonu da frenik sinir paralizisi ve buna olarak geliflen solunum yetmezli¤idir (7). SSM'nin en önemli nedenlerinden olan spinal stenoz lokal doku is-kemisi ve inflamasyona yol açarak klinik yelpazeyi geniflletir. Geli-flen nöroiskemi vasküler yetmezli¤e ve venöz t›kan›kl›¤a yol açar. Tüm bunlar›n sonucunda a¤r› ortaya ç›kar (8,9).
S
SS
SM
M''d
de
e M
Mo
otto
or
r B
Bu
ullg
gu
ulla
ar
r
Lezyon seviyesinde alt motor nöron bulgular›, lezyon seviye-nin alt›nda üst motor nöron bulgular› vard›r. Üst ekstremitede bulgular ünilateral olabilir, fakat alt ekstremitede bulgular her zaman bilateraldir. Bu durum lezyon seviyesinde spinotalamik yollar›n, seviye alt›nda kortikospinal yollar›n daha fazla tutulma-s›na ba¤l›d›r. Refleks de¤ifliklikler motor bulgular paternini izler ve tutulum seviyesinde hiporefleksi ile alt motor nöron bulgula-r›, tutulum seviyesi alt›nda hiperrefleksi ile üst motor nöron bul-gular› ortaya ç›kar. Duyusal bulgular bas› seviyesinin alt›nda gö-rülür, dokunma duyusunun sa¤lam kalmas›na karfl›n a¤r›, ›s›, vib-rasyon ve propriosepsiyon duyular› bozulur (2,5,10).
Crandall ve Batzdorf SSM için befl ayr› kategori tan›mlam›fl-lard›r. Bu kategoriler bask›n nörolojik bulgulara göre ayr›lm›fl ve s›kl›k s›ras›na göre s›raland›r›lm›flt›r (10):
11--TTrraannssvveerrss lleezzyyoonn sseennddrroommuu:: Kortikospinal, spinotalamik traktuslar ve posterior kolonlar tutulmufltur. Spastisite ve sfink-ter tutulumu vard›r.
2
2--MMoottoorr sseennddrroomm:: Primer olarak kortikospinal yollar ve ön boynuz hücreleri tutulmufltur. Spastisite ve ciddi motor ve duyu-sal de¤ifliklikler vard›r.
3
3--SSaannttrraall kkoorrdd sseennddrroommuu:: Üst ekstremitelerde motor ve duy-sal tutulum alt ekstremitelerden daha fazlad›r. Kollar bacaklar-dan daha belirgin olarak etkilenir. Boyun hareketleriyle elektrik-lenme olur. Vücudun bir yan›nda uyuflukluk vard›r.
4
4--BBrroowwnn--SSeeqquuaarrdd sseennddrroommuu:: Unilateral kord lezyonu vard›r ve lezyon seviyesinin alt›nda ipsilateral kortikospinal traktus tu-tulumu ile kontralateral anestezi bulunur.
5
5--BBrraakkiiyyaalljjii vvee kkoorrdd sseennddrroommuu:: Belirgin üst ekstremite a¤r›s› ve beraberinde uzun traktus tutulumu vard›r.
SSM'de en s›k rastlanan bulgu ve belirtiler Tablo 1'de verilmifl-tir (5).
S
SS
SM
M''d
de
e M
Mu
ua
ay
ye
en
ne
ed
de
e Ö
Öz
ze
ell B
Bu
ullg
gu
ulla
ar
r
Denno ve Meadows dinamik Hoffmann bulgusunun SSM'nin erken tan›s›nda önemini belirtmifllerdir (6). Myelopati elinde elin intrensek ve ekstrensek kaslar›nda atrofi, duysal kay›p mevcut-tur. Bu durum servikal kanal sagittal çap›n›n 13 mm'nin alt›na in-mesi, C5-C6, C6-C7 seviyelerinde multisegmenter spondiloz, C7 -C8-T1 seviyelerinde spinal kord kesitinin daralmas›yla ortaya ç›-kar (11). Yüksek seviyeli SSM'de duyu azalmas›, beceriksiz eller ve stereoanestezi vard›r. Üst seviyeli SSM'de ellerde parestezi ve proprioseptif kay›p bulunur, bacaklarda ise duyu kayb› görülme-di¤i gibi, motor kay›p ve sfinkter kusurlar› azd›r ve bulgular sant-ral kord sendromuna benzer (2). C3 seviyelerinde kord bas›s› hi-peraktif skapulohumeral reflekse yol açar. Skapula spinöz ç›k›n-t›s› veya akromiona kaudal yönde refleks çekici ile vurulmas›yla skapula elevasyonu ve humerus abduksiyonu görülür (3).
Servikal bölgenin ani fleksiyon ve ekstansiyon hareketlerinde boyun ve kollara yay›lan elektriklenme hissi veya L'Hermitte bul-gusu multipl sklerozda oldu¤u gibi SSM'de de bulunabilir ve bu oran %25 olarak verilmektedir (12). Boynun oblik ekstansiyonu s›ras›nda kafaya basmakla ortaya ç›kan kök bas›s› bulgular› veya Spurling bulgusu SSM vakalar›n›n %25'inde ortaya ç›kar (12). Hi-perrefleksi SSM için karakteristik bir bulgudur. Biseps ve supina-tör refleksler (C5 ve C6) olmayabilir, triseps refleksi ise canl›d›r. C5-6 aras›nda görülen spondiloz nedeniyle oluflan kord komp-resyonunda görülen bu patern patognomoniktir (5).
Hastalar›n semptomlar› ve fizik muayenelerini de¤erlendir-mek için Nurick, Cooper, and Harsh myelopati skalas› ve Japon Ortopedi Derne¤i Spondilotik Myelopati De¤erlendirme Skalas› oluflturulmufltur. Bunlar›n yan›nda SF-36'da fonksiyonel durumu de¤erlendirmede ve tedavi takibinde kullan›labilir (13,14).
Japon Ortopedi Derne¤i Spondilotik Myelopati De¤erlendir-me Skalas› oluflturmufltur. Bu skalada üst, alt ekstremite ve göv-de motor disfonksiyon, duysal kay›p ile sfinkter disfonksiyonu ay-r› kategorilerde de¤erlendirilmektedir ve tam puan 17'dir (3).
Japon Ortopedi Derne¤i Spondilotik Myelopati De¤erlendir-me Skalas›
I-Üst ekstremitelerde motor disfonksiyon 0-Kendini besleme mümkün de¤il
2-Çöplerle mümkün de¤il, kafl›kla mümkün 3-Çöple zorlanarak mümkün
4-Çöplerle az zorlanarak mümkün 5-Motor disfonksiyon yok
II-Alt ekstremitelerde motor disfonksiyon 0-‹fl göremez
1-Yürüme cihaz› ile düz yerde yürüme mümkün 3-Trabzana tutunarak merdivenleri inip ç›kma mümkün 4-Stabilite ve düzgün resiprokal hareket yok
5-Yürüme bozuklu¤u yok III -Duysal kay›p
A-Üst ekstremite
0-fiiddetli duyu kayb› veya a¤r› 1-Hafif duyu kayb› veya a¤r› 2-Duyu kayb› yok
B-Alt ekstremite (ayn› kriterler) C-Gövde (ayn› kriterler) IV-Sfinkter disfonksiyonu
0-‹fleme mümkün de¤il
1-‹fleme çok zor, retansiyon mevcut 2-‹fleme zor, pollakiüri var
3-‹fleme bozuklu¤u yok
Hirabayashi ve arkadafllar› cerrahi sonras› de¤erlendirme ve-ya tedavi sonras› kazanç tespiti için Japon Ortopedi Derne¤i Spondilotik Myelopati De¤erlendirme Skalas›'n› kullanarak belir-li formüller gebelir-lifltirmifllerdir (6):
Maksimum kazanç = Maksimum skor-Preoperatif skor Maksimum skor-Preoperatif skor Maksimum iyileflme oran› (%) = X 100
17 (tam skor)-Preoperatif skor Sonuçta kazanç= Sonuç skoru-Preoperatif skor
Sonuç skoru-Preoperatif skor Sonuçta iyileflme oran› (%) = X 100
17 (tam skor)-Preoperatif skor SSM Nurick Sakatl›k De¤erlendirme S›n›flamas› (15):
0-Kök bas›s› veya kord tutulumu bulgular› yok l-Kord tutulumu bulgusu var, yürüme normal 2-Hafif yürüme bozuklu¤u, ifl görebilir durum var 3-Yürüme bozuklu¤u nedeniyle ifl göremezlik durumu var 4-Yard›mla yürüme mümkün
5-Tekerlekli sandalye veya yatak hastas›
SSM tan›s›nda görüntüleme yöntemleri çok önemlidir ve bunlar lateral grafiler, intratekal kontrastl› bilgisayarl› tomografi (BT), myelografik BT ile manyetik rezonans görüntülemedir (MRG). MRG'nin sensitivitesi yüksek, spesifitesi düflüktür. Asemp-tomatik kiflilerde 64 yafl›n alt›ndakilerde %16,64 yafl›n üstünde-kilerde %26 oran›nda pozitif sonuç görülebilir. Direkt lateral gra-filerde spinal e¤imlerin düzgünlü¤ü önemlidir. Servikal lordozun kayb› veya kifoza dönmesiyle ba¤›ms›z boyun a¤r›s› ortaya ç›ka-bilir. Kifozun varl›¤› özellikle posterior dekompresyonda cerrahi sonuçlar› olumsuz etkiler. Lateral grafide Torg veya Pavlov oran› ölçülür ve bu oran›n 0,8-0,7'ye inmesi halinde premyelopatiden söz edilebilir (16) (fiekil 1). Spondiloz indeksi tan›s›nda ise geliflim-sel sagittal çap pedikülden ölçülür ve disk seviyesinden spondi-lotik segmentar çap için ikinci bir ölçüm yap›l›r, ikisinin fark› spondiloz indeksini verir. Bu indeks spondilozda kanal›n ne kadar darald›¤›n› gösterir. Özellikle C5-C6 seviyesi için önemlidir. Geli-flimsel çap› 10-13 mm ve spondilotik daralmas› her segment için 2-4 mm olanlar premyelopatik grup olarak kabul edilir. Dar kana-T
Taabblloo 11.. SSSSMM''ddee eenn ss››kk rraassttllaannaann bbuullgguu vvee bbeelliirrttiilleerr E
Enn ss››kk sseemmppttoommllaarr EEnn ss››kk bbuullgguullaarr Ellerde beceriksizlik veya güçsüzlük El kaslar›nda atrofi Bacaklarda güçsüzlük veya sertlik Hiperrefleksi Boyunda sertlik Lhermitte bulgusu Omuzlarda ve kollarda a¤r› Duyu kayb› Sallanarak yürümek
l› olanlarda spondiloz indeksi 2.1 mm, normal kanal› olanlar ise ayn› indeksi 3,3 mm kadar tolere edebilir (17) (fiekil 2, 3).
Myelografik BT ile spinal kord alan›n›n ölçülmesi ve bu alan›n 60 mm2'nin alt›na veya normalin %30'unun alt›na inmesi kordun
bas›s›n› gösterir (18).
MRG ölçümleri ile elde edilen kanal çap› darl›¤› verileri ile myelopatinin a¤›rl›¤›, hastal›¤›n süresi ve Japon Ortopedi Derne-¤i De¤erlendirme Skalas› skorlar› aras›nda korelasyon vard›r (2) (fiekil 4).
Fleksiyon ve ekstansiyonda dinamik MRG: SSM'nin dinamik kanal stenozuna ba¤l› olmas› halinde spinal kolonda yaflla deje-nerasyon nedeniyle vertebra korpuslar›n›n posteriora kaymas› görülür. Servikal spodilozda instabilite faz› olarak tan›mlanan bu durumda kayma derecesine ba¤l› olarak spinal kanal›n dinamik çap› azal›r ve giderek artan SSM bulgular› ortaya ç›kar. Bu tablo-da devaml› servikal traksiyon en çok tercih edilen tetablo-davidir (19). MRG'de artm›fl sinyal yo¤unlu¤u fokal veya multisegmenter ola-bilir ve bu görüntünün konservatif tedavi veya myelopatinin de-recesi ile ilgili olmad›¤› bildirilmektedir (20).
Tan›da di¤er yöntemler aras›nda elektromiyografi (EMG), so-matosensoriyel uyand›r›lm›fl potansiyeller (SUP), motor uyand›-r›lm›fl potansiyeller (MUP) ve ürodinamik incelemeler vard›r. As-l›nda EMG'nin myelopatide çok fazla yeri olmay›p SUP daha önemli bir yer tutar. EMG daha çok ay›r›c› tan›ya yard›mc› olur (5). SUP direkt spinal kordun fonksiyonlar›n›n de¤erlendirilmesi-ni sa¤lar. SUP cevaplar› gecikmifl veya düflük amplitüdlüdür,
an-cak SSM için spesifik de¤ildir (5, 21). Ay›r›c› tan›da önemlidir (Tablo 2) ve en s›k kar›flt›¤› hastal›k amiyotrofik lateral skleroz (ALS)'dur (Tablo 3) (5,21).
S
SS
SM
M''d
de
e T
Te
ed
da
av
vii
Öykü ve ayr›nt›l› fizik muayene ile SSM ön tan›s›na gidilebilir. Nörolojik tutulumun a¤›rl›¤›, hastal›¤›n ilerleme h›z› ve semptom-lar›n süresi tedavi yöntemine karar vermekte çok önemlidir, an-cak tedavi stratejisini belirlemek zordur. SSM'li hastalar›n %18'inin spontan olarak iyileflti¤i, %40'›n›n stabil oldu¤u ve te-davi verilmez ise %40'›n›n kötüleflebilece¤i görülmüfltür. Süre-nin k›sa olmas› cerrahi tedaviSüre-nin baflar›s›n› artt›r›r. Cerrahi teda-vi orta veya ciddi düzeyde tutulumlu, Japon Ortopedi Derne¤i Spondilotik Myelopati De¤erlendirme Skalas› 10 ve alt›nda olan hastalarda tercih edilmelidir (22).
Yap›lan ço¤u çal›flmada konservatif tedavinin etkinli¤inin dü-flük oldu¤unu savunulurken, iyi bir muayene ard›ndan yap›lan yo¤un konservatif tedavinin de baflar›l› sonuçlar verece¤i söy-lenmektedir (22). Konservatif tedavide servikal traksiyon, servi-kal immobilizasyon ve di¤er fizik tedavi ajanlar› kullan›labilir, an-cak bunlara yönelik yap›lan çal›flmalar yetersizdir (5). ‹mmobili-zasyon ve traksiyon uygulanmalar›n›n romatoid subaksiyal sub-luksasyona ba¤l› geliflen baz› SSM vakalar›nda baflar›l› oldu¤u bildirilmifltir (23). Traksiyon uygulamas›n›n günde 3-4 saat olma-s›, bunun yan›na servikal ortezler ile immobilizasyonun, ilaç
te-fi
davisinin ve egzersiz tedavinin eklenmesi önerilmifltir. Konserva-tif tedavi tercih edilirken hastan›n flikayetlerinin süreside göz önünde bulundurulmal›d›r. fiikayetlerin süresi artt›kça konserva-tif tedaviden yarar görme flans› azal›r. Konservakonserva-tif tedaviye ra¤-men semptomlar devam ediyorsa veya konservatif tedavi ile
alevlenme olduysa cerrahi tedaviye yönelmek gerekir (23). Kaminsky ve ark. (24) yapt›klar› bir çal›flmada SSM tan›s› kon-mufl 69 hastay› konservatif tedavi vererek izlenmifllerdir. Hasta-lar tedavinin bafl›nda ve sonunda de¤erlendirilmifltir. Tedavi sü-resince hastalar iyileflme gösterenler, de¤ifliklik olmayanlar ve
alevlenmeler gösterenler olarak gruplara ayr›lm›flt›r. Cerrahide kontrendikasyonlar; progresyon göstermeyen uzun süreli hasta-l›k, a¤›r nörolojik defisit gösteren hastalar, SSM'nin di¤er sinir sistemi hastal›klar› ile beraber bulunmas› ve spinal kordda mye-lomalazi olarak s›ralanmaktad›r.
Kadanka ve ark. (25) MRG ile spinal transvers alan› 70 mm2
'den genifl olan, yafll› ve normal santal motor iletimine sa-hip hastalar›n konsevatif, klinik tablosu ve Japon Ortopedi Derne¤i Spondilotik Myelopati De¤erlendirme Skalas› kötü olan hastalar›n ise cerrahiye tedaviye uygun oldu¤unu belirt-mifllerdir.
fi
fieekkiill 33:: SSeerrvviikkaall ddiirreekktt oobblliikk ggrraaffiiddee ddaarr kkaannaall fifieekkiill 44:: SSeerrvviikkaall MMRRGG''ddee ddaarr kkaannaall T
Taabblloo 22:: AAyy››rr››cc›› ttaann››
Amiyotrofik lateral skleroz Siringomyeli Ekstrensek neoplaziler (metastatik tümörler) Tümör metastazlar›
Herediter spastik paraparezi Posterior longitudinal ligaman ossifikasyonu ‹ntrensek neoplaziler (Spinal kord parankim tümörleri) Kamç› darbesi yaralanmalar›
Multipl skleroz B12 vitamin yetmezli¤i Spinal kord infarkt›
T
Taabblloo 33.. SSeerrvviikkaall ssppoonnddiilloottiikk mmyyeellooppaattii ((SSSSMM)) vvee aammiiyyoottrrooffiikk lla att--e
erraall sskklleerroozz ((AALLSS)) aayy››rr››cc›› ttaann››ss›› Ö
Özzeelllliikk SSSSMM AALLSS Yafl >55 >55 MRG bulgular› Spondiloz Spondiloz Fasikülasyon Yok Var Kolda atrofi Var Var Bacaklarda atrofi Yok Var Denervasyon Yok Var
S
SS
SM
M''d
de
e C
Ce
er
rr
ra
ah
hii T
Te
ed
da
av
vii
Bu vakalarda posterior cerrahi giriflimle %69 oran›nda iyilefl-me oldu¤u ve sonuçlar›n hastan›n yafl› ve semptom süresi ile il-gili olmad›¤› Amasson ve arkadafllar› taraf›ndan bildirilmifltir (26). Wang YL ve arkadafllar› ise cerrahide hastan›n yafl›n›n 50'nin üzerinde ve Pavlov oran›n›n 0.7'nin alt›nda olmas›n›n iyi-leflmede etkili olmad›¤› 1988-1993 y›llar› aras›nda yapt›klar› arafl-t›rman›n sonuçlar›na dayanarak ileri sürmüfllerdir (27). Araflt›r›-c›lar cerrahinin semptomlar›n bafllang›c›ndan itibaren ilk 18 ay içinde yap›lmas›n›n daha baflar›l› sonuçlar verdi¤ini ve konserva-tif tedavide iyileflme oran›n›n %35, cerrahi tedavide ise %43 ol-du¤unu bildirmifllerdir (27).
Cerrahide uygulanan yöntemler, mikroskopik anterior servi-kal diskektomi, mikroskopik anterior serviservi-kal foraminotomi ile anterior servikal diskektomi ve kadavra kemik grefti ile füzyon-dur (28).
SSM'de cerrahi olarak servikal artroplastinin de önemli bir yeri vard›r. Servikal artroplastide yapay disk replasman› yap›l-makta, k›sa dönemde mükemmel sonuçlar elde edilmekte, ancak uzun dönem sonuçlar› henüz bilinmemektedir (29).
SSM'de pratik bir sondurum ölçümü 30 metrelik yürüme za-man› ve ad›m say›s›n›n hesaplanmas›d›r. Bu ölçüm Nurick skorla-r› ve Myelopatik Sakatl›k ‹ndeksi ile korele bulunmufltur (30). Cerrahi sonras› sondurum ölçümü olarak SF-36, neck disability indeksi, VAS ve koldaki semptolar da kullan›lmaktad›r (31,32).
Sonuç olarak servikal bölge de spondilozun en önemli komp-likasyonu olarak kabul edilen spondilotik myelopatinin bulgular›-n›n her zaman progresif olmad›¤›, cerrahiye gönderilecek vaka-lar›n izlenerek ve yukarda say›lan kontraendikasyonlar göz önü-ne al›narak de¤erlendirilmesi gerekti¤i görülmektedir.
K
Ka
ay
yn
na
ak
klla
ar
r
1. Fehlings MG, Skaf G. A review of the pathophysiology of cervical spondylotic myelopathy with insights for potential novel mecha-nisms drawn from spinal cord injury. Spine 1998;23(24):2730-7. 2. Clark CR. Differental diagnosis and non-operative management. In:
Frymoyer JW, editor. The Adult Spine: Principles and Practice. 2nd edition. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers; l997. p. 1323-47. 3. O'Duffy JD. Spinal stenosis, development of the lesion, clinical
clas-sification and presentation. In: Frymoyer JW, editor. The Adult Spi-ne: Principles and Practice 2nd edition. Philadelphia: Lippincott-Ra-ven Publishers; l997. p. 719-69.
4. Kim DH, Vaccaro AR, Henderson FC, Benzel EC. Molecular biology of cervical myelopathy and spinal cord injury: role of oligodendrocyte apoptosis. Spine 2003;3(6):510-9.
5. Young WF. Cervical spondylotic myelopathy: A common cause of spinal cord dysfunction in older persons. Am Fam Physician 2000;62(5):1064-73.
6. Denno JJ, Meadows GR. Early diagnosis of cervical spondylotic myelopathy, a useful clinical sign. Spine 1991;16:353-5.
7. Fregni F, Conceicao Souza GE, Taricco MA, Mutarelli EG. Phrenic pa-resis and respiratory insufficiency associated with cervical spondy-lotic myelopathy. Acta Neurochir 2004;146(3):309-12.
8. Henderson FC, Geddes JF, Vaccaro AR, Woodard E, Berry KJ, Ben-zel EC. Stretch-associated injury in cervical spondylotic myelopathy: new concept and review. Neurosurgery 2005;56(5):1101-3.
9. Vo AN, Kamen LB, Shih VC, Bitar AA, Stitik TP, Kaplan RJ. Rehabili-tation of orthopedic and rheumatologic disorders. Arch Phys Med Rehabil 2005;86:69-76.
10. Crandall PH, Batzdorf U. Cervical spondylotic myelopathy. J
Neuro-surg 1966;25:57-66.
11. Ebara S, Yonnenobu K, Fujiwara K, Yamashita K, Ono K. Myelopathic hand characterized by muscle wasting. A different type of myelo-pathy hand in patients with cervical spondylosis. Spine 1988;13:785-91.
12. Dvorak J. Epidemiology, physical examination and neurodiagnos-tics. Spine 1998;23:2663-73.
13. King JT Jr, McGinnis KA, Roberts MS. Quality of life assessment with the medical outcomes study short form-36 among patients with cervical spondylotic myelopathy. Neurosurgery 2003;52(1):113-20.
14. King JT Jr, Tsevat J, Moossy JJ, Roberts MS. Preference-based qu-ality of life measurement in patients with cervical spondylotic mye-lopathy. Spine 2004;29(11):1271-80.
15. Nurick S. The pathogenesis of spinal cord disorder associated with cervical spondylosis. Brain 1972;95:87-100.
16. Torq JS. Pavlov's ratio: Determining cervical spinal stenosis on ro-utine lateral roentgenograms. Contemp Orthop l989;18:153-60. 17. Edwards WC, laRocca H. The developmental segmenter sagittal
di-ameter of the cervical spine canal in patients with cervical spondy-losis. Spine 1983;8:20-7.
18. Penning L, Wilmink JJ. CT myelographic findings in degenerative di-sorders of the cervical spine: clinical significance. AJR 1986;146:793-801.
19. Fukui K, Kataoka O, Sho T, Sumi M. Pathomechanism, pathogenesis and results of treatment in cervical spondylotic myelopathy caused by dynamic canal stenosis. Spine 1990;11:148-52.
20. Maksumo M, Toyama Y. Increased signal intensity of the spinal cord on magnetic resonance images in cervical compressive myelopathy. Does it predict out come of conservative treatment. Spine 2000;25:677-82.
21. Carr RG. The physiatrist and cervical spondylosis. In: Saunders RL, Bernini PM, editors. Cervical Spondylotic Myelopathy. Boston: Black-well Scientific Publications; 1992. p. 96-109.
22. Yoshimatsu H, Nagata K, Goto H, Sonoda K, Ando N, Imoto H, Mas-hima T, Takamiya Y. Conservative treatment for cervical spondylo-tic myelopathy:prediction of treatment effects by multivariate analysis. Spine 2001;1(4):269-73.
23. Oostveen J C, J van de Laar M, Geelen J. Successful conservative treatment of rheumatoid subaxial subluxation resulting in improve-ment of myelopathy, reduction of subluxation and stabilisation of the servical spine. A report of two cases. Ann Rheum Dis 1999;58:126-9.
24. Kaminsky SB, Clark CR, Traynelis VC. Operative treatment of cervi-cal spondylotic myelopathy and radiculopathy. A comparison of la-minectomy and laminoplasty at five year average follow-up. Iowa Orthop J 2004;24:95-105.
25. Kadanka Z, Mares M, Bednarik J, Smrcka V, Krbec M, Chaloupka R, Dusek L. Predictive factors for mild forms of spondylotic cervical myelopathy treated conservatively or surgically. Eur J Neurol 2005;12(1):16-24.
26. Amasson O, Carlsson JA, Peilettieri L:Surgical and conservative tre-atment of cervical radiculopathy and myelopathy. Acta Neurochir 1987:84(1-2):48-53.
27. Wang YL, Tsau JC, Huang MH. The prognosis of patients with cervi-cal spondylotic myelopathy. Kaohsiung J Med Sci 1997;13(7):425-31. 28. BenEliyahu D. Cervical myelopathy and spinal stenosis. Dynamic
Chriopractic 1998;18:1-4.
29. Sekhon LH. Cervical arthroplasty in the management of spondylo-tic myelopathy. J Spinal Disord Tech 2003;16(4):307-13.
30. Singh A, Crockard NA. Quantitative assesment of cervical spondylo-tic myelopathy by a simple walking test. Lancet 1999;354(9176):370-3.
31. Latimer M, Haden N, Seeley HM, Laing RJ. Measurement of out-come in patients with cervical spondylotic myelopathy treated sur-gically. Br J Neurosurg 2002;16(6):545-9.
32. Boehm H, Greiner-Perth R, El-Saghir H, Allam Y. A new minimally in-vasive posterior approach for the treatment of cervical radiculopa-thy and myeloparadiculopa-thy: surgical technique and preliminary results. Eur Spine J 2003;12(3):268-73.
