GG Ligamentum Flavum Korunarak Yap›lan Lomber Mikrodiskektomi: Cerrahi Teknik

(1)

Ligamentum Flavum Korunarak Yap›lan Lomber Mikrodiskektomi:

Cerrahi Teknik

Yunus AYDIN, Halit ÇAVUﬁO⁄LU

fiiflli Etfal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Nöroflirürji Klini¤i, ‹stanbul

4 Ligamentum flavumla birlikte epidural ya¤ dokusu ve venöz pleksus gibi di¤er epidural yap›- lar›n korunmas› ve laminalar›n s›n›rl› eksizyonu baflar›s›z bel cerrahisinin nedenlerinden olan epidural fibrozis oluflumunu engellemektedir. Ayr›ca ligamentum flavum epidural alan ile laminalar ve üzerindeki bölge aras›nda anatomik bir plan oluflturmaktad›r ve olas› ikinci bir ameliyat için ti- tizlikle korunmal›d›r. Bu amaçla di¤er mikrocerrahi yöntemlerinden baz› de¤iflikliklerle farkl› olarak uygulad›¤›m›z tekni¤imizi sunmaktay›z.

Anahtar kelimeler: Epidural fibrozis, ligamentum flavum korunmas›, lomber mikrodiskektomi

Lumbar Microdiskectomy with Preserving of the Ligamentum Flavum: Technical note 4 Preservation of the ligamentum flavum together with other epidural anatomic structures, such as epidural fat tissue and venous plexuses, and limited removal of the lamina are important com- ponents in preventing epidural fibrosis that may be the cause of failed back surgery syndrome. On the other hand, ligamentum flavum is the anatomic plane between the epidural and laminar/extra- laminar spaces, which should be meticulously preserved for a possible reoperation. For this rea- son, we present our technique, which preserves the ligamentum flavum and is in this respect, a modified microsurgical diskectomy.

Key words: Epidural fibrosis, ligamentum flavum sparing, lumbar microdiskectomy

G

ünümüzde beyin cerrahlar›n›n en çok u¤- raflt›¤› ameliyat lomber disk cerrahisi ol- mas›na ra¤men baflar›s›z bel cerrahisi ha- len sorun olmay› sürdürmektedir. Endikasyon tart›flmas› bir kenara b›rak›l›rsa bafll›ca sorun hangi tip cerrahi uygulanaca¤›d›r.

Mikroskop ilk olarak Yaflargil ⁽¹⁾, Caspar ⁽²⁾ ve Williams ⁽³⁾ taraf›ndan disk cerrahisinde kulla- n›lmaya bafllam›fl ve ard›ndan bir çok mikrodiskektomi tekni¤i tan›mlanm›flt›r ^(1-21). Küçük cilt insizyonu ve s›n›rl› diseksiyonla yap›lan mikrodiskektomi, ameliyat sonras› minimal kan biri- kimine ve daha az skar dokusu oluflumuyla h›z- l› yara iyileflmesine olanak tan›maktad›r. Bu

makalede makroteknikle opere edilmifl nüks lomber disk hernisi ameliyatlar› s›ras›nda, foramen civar›nda kalm›fl ligamentum flavum (LF) parçalar› alt›ndaki epidural yap›lar›n diseksiyo- nunun çok daha kolay oldu¤unu farkederek ge- lifltirilen (Y.A.) tekni¤imizi ⁽²²⁾ sunmaktay›z.

LF, epidural ya¤ dokusu ve vasküler yap›lar›n korunmas› en iyi klinik sonucu elde etmeyi sa¤- lamaktad›r. Bu amaçla tan›mlad›¤›m›z basit bir ilave teknikle iki veya üç yan›ndan serbetleﬂtiri- len LF flebi di¤er lomber mikrodiskektomi tek- niklerinin aksine epidural dokudan diseke edilmemekte ve diskektomi için medyale ekarte edildi¤inde normal anatomik yap›lar önünde ko- ruyucu bariyer oluﬂturmaktad›r.

Özgün Cerrahi Teknik

(2)

CERRAH‹ TEKN‹K

C kollu skopi ile mesafe tayini yap›ld›ktan sonra ilgili mesafenin üzerindeki spinöz ç›k›nt› pal- pe edilir. Spinöz ç›k›nt›n›n 1 cm üzerine ve aﬂa-

¤›s›na uzanacak flekilde orta hat cilt insizyonu planlan›r. Fasyan›n paramedyan aç›lmas› ve paravertebral adalenin subperiostal disseksiyonu- nu takiben 18 mm geniflli¤indeki modifiye Tay- lor ekartörü yerlefltirilir. Ard›ndan mikroskop ameliyat sahas›na çekilir. LF e¤ri küret yard›- m›yla üst laminan›n alt k›sm›na yap›fl›k oldu¤u yerden serbestlefltirilir. LF serbestleflene kadar üst laminadan k›smi kemik eksizyonu yap›larak üst taraftaki fenestrasyon tamamlan›r. Faset ekleminin mezyal k›sm› LF’u lateralden serbest- lefltirmek için Kerrison ronjör yard›m›yla k›s- men eksize edilir. LF’un alt k›sm›, “bal›k a¤z›”

gibi alttaki laminan›n d›fl ve iç yüzeyine yap›fl›k vaziyettedir. ‹lk olarak alt laminaya paralel olarak lamina üzerinden diseke edilir ve ard›ndan 15 numara bistüri yard›m›yla laminan›n keskin kenar›ndan serbestlefltirilir. E¤ri küret kullan›larak ligaman laminadan serbestlefltirilir. Bu ifl- lem s›ras›nda laminan›n iç yüzeyine yap›fl›k olan LF’un alt lifleri epidural içeri¤i küret ile yap›lan manüplasyondan korumaktad›r. Son olarak kerrison ronjör yard›m›yla LF’un alt k›s- m› da serbestlefltirilir ve üç kenar› serbestlefltirilmifl kapak fleklindeki LF flebi elde edilir. E¤er olguda lateral reses hipertrofisi ve foramen dar- l›¤› yoksa, LF alt laminadan serbestlefltirilmez çünkü iki kenar› serbestlefltirilmifl flep mikrodiskektomi için yeterli alan sa¤lamaktad›r. Flep epidural dokudan disseke edilmez ve medyale ekarte edildi¤inde dural sak, epidural ya¤ dokusu, venöz pleksus ve sinir köküne bariyer olufl- turarak bu yap›lar› cerrahi travmadan korur.

Epidural venler künt dissektörle laterale ekarte edilir ve mümkün oldu¤unca bipolar koagülas- yonundan kaç›n›l›r. Disk mesafesi kollabe oldu-

¤undan, posterior longitudinal ligaman (PLL) kompresyona ba¤l› katlanarak köke basabilir.

Bu yüzden genifl kare fleklinde PLL eksizyonu yap›larak disk mesafesine girilir. Disk boflalt›l›r-

ken sinir kökünün sürekli ekartör ile retrakte va- ziyette tutulmas›n› tavsiye etmiyoruz. Bunun yerine panç kullan›laca¤› zaman aspiratör ucuy- la aral›kl› ekartman uyguluyoruz. Disk materyali pançlar ve küret kullanarak boflalt›l›r fakat vertebra yüzeylerindeki k›k›rdak endplate’ler kaz›nmaz. Mikroskop ile tam olarak görüntüle- nemeyen faset ekleminin lateralindeki ve sinir kökünün medyalindeki alanlar keskin uçlu ol- mayan sinir dissektörüyle kontrol edilir. Zira en fazla rezidüel disk materyali burada kalmakta- d›r. Diskektominin tamamlanmas› sonras›nda iki veya üç kenar› serbestlefltirilmifl olan LF eski yerine getirilerek sinir dokusunun üzeri örtü- lür. LF taraf›ndan sinir kökünün örtülemeyen k›sm› üzerine, faset ekleminin alt›ndaki koruyu- cu ya¤ yast›kc›¤› pediküle edilerek konulur (fiekil 1). Ameliyat sonras› fibrozisden korunmak için hemostaz›n sa¤lanmas› oldukça önemlidir.

Biz mümkün oldu¤unca bipolar koagülasyon ve hemostatik madde kullan›m›ndan kaç›nmakta- y›z. Subfasyal ya¤ dokusundan ald›¤›m›z küçük ya¤ parças› ile kanayan epidural venler kompre- se edilir ve izotonikle irrigasyon yap›l›rsa, bir- kaç dakika sonra kanama durmaktad›r. Hiç bir olgumuza postoperatif epidural hematom oluﬂu- mu nedeniyle tekrar ameliyat uygulanmam›ﬂt›r.

Hemostaz ard›ndan katlar anatomisine uygun olarak kapat›l›r. Cilt 2/0 vikril sütür ile intraku- tan olarak kapat›lmaktad›r.

Hastalar ameliyattan 3 saat sonra mobilize edi- lip ayn› gün hastaneden ç›kar›lmaktad›r. ‹ki gün sonra banyo yapmas› önerilmekte ve ameliyattan 10 gün sonra germe egzersizleri bafllat›l›p ifle bafllamas› sa¤lanmaktad›r.

TARTIﬁMA

Ameliyat mikroskobunun kullan›ma girmesiyle lomber disk cerrahisi nöroflirürjinin di¤er alanlar› gibi anlaml› geliflme kaydetmifltir. Mikro- teknikler derin anatomik yap›lar›n patolojileri- nin aç›kça tan›nmas› yan›s›ra disk alan›n›n hatta anterior longitudinal ligaman›n bile do¤rudan

Y. Ayd›n, H. Çavuﬂo¤lu

(3)

görülebilmesine olanak sa¤lam›flt›r ^(4,20,21). Bu geliflmelere ra¤men baflar›s›z bel cerrahisinin önemli nedenlerinden biri olan epidural fibrozis oran› farkl› serilerde % 20 ile 47 oran›nda bildi- rilmifltir ^(23-26).

Selim postoperatif fibrozis ile sinir köküne bas›

oluflturan semptomatik fibrozisi ay›rt etmek kolay de¤ildir ^(27-30). Caspar ⁽⁴⁾ mikrodiskektomi ve geleneksel standart lomber diskektomi uygulad›¤› iki grubu karfl›laflt›rm›fl ve kompresif skar dokusu oluflumunun ikinci grupta % 0.8 oldu¤u- nu ve bu oran›n mikrodiskektomi uygulanan gruptan (% 1.4) daha düflük oldu¤unu bildirmifl-

fiekil 1. LF korunarak sa¤ L4-L5 mikrodiskektomi yap›lan bir olgunun ameliyat görüntüleri ve aç›klay›c› çizimler a. üst laminadan k›smi kemik eksizyonu yap›larak LF üst k›sm› serbestlefltirilir b. LF’un alt k›sm›, “bal›k a¤z›” gibi alttaki laminan›n d›fl ve iç yüze- yine yap›fl›k vaziyettedir. ‹lk olarak alt laminaya paralel olarak lamina üzerinden diseke edilir ve ard›ndan bistüri yard›m›yla laminan›n keskin kenar›ndan serbestlefltirilir c. e¤ri küret kullan›larak ligaman laminaya alttan yap›flma yerinden serbestlefltirilir d. kerrison ronjör yard›m›yla LF alt laminadan ayr›l›r e. flep epidural dokudan disseke edilmez ve medyale ekarte edildi¤inde PLL’› ka- bartm›fl olan diskopati ortaya konulur f. diskektomi ard›ndan mesafenin görünümü g. kanama kontrolü ard›ndan LF eski yerine getirilerek sinir dokusunun üzeri örtülür h. LF taraf›ndan sinir kökünün örtülemeyen k›sm› üzerine, faset ekleminin alt›ndaki koruyu- cu ya¤ yast›kc›¤› pediküle edilerek konulur

(4)

tir. Ebeling’in çal›flmas›nda ⁽³¹⁾ilk y›l›n sonun- da tekrar eden a¤r› % 60 olguda bildirilmifl ve epidural fibrozis oluflumu % 28 oran›nda tespit edilmifltir. Rekürren disk herniasyonunun klinik bulgular›n› epidural fibrozis ve skar oluflumun- dan ay›rt etmek oldukça güçtür. Görüntüleme yap›ld›¤›nda rekürren disk herniasyonu kontrast tutmamakta, hipertrofik skar dokusu kontrast tutmas›yla ay›rt edilebilmektedir. Biz yapt›¤›- m›z bir çal›flmada ⁽²²⁾, standart mikrodiskektomi ve LF korunarak mikrodiskektomi uygulad›¤›- m›z 400 olguyu karfl›laflt›rd›k. Olgulara ameliyattan bir y›l sonra kontrast verilerek bilgisayar- l› tomografi çekildi. Epidural fibrozis oluflum oran›n› LF’u korunan grupta % 18, korunmayan grupta % 37 olarak tespit ettik. Radyolojik olarak fibrozis oluflumu % 18 olarak tespit edilme- sine ra¤men hiç bir olgu semptomatik fibrozis nedeniyle tekrar ameliyat edilmedi. Di¤er grupta ise bu nedenle 2 olgu (% 1) tekrar ameliyat edildi. A¤r›n›n olmamas›, ifl performans› ve analjezik kullanmama kriterlerinin de de¤erlen- dirildi¤i bu çal›flmam›zda baflar› oran› LF’u korunan grupta % 91, di¤er grupta % 76 olarak tespit ettik.

LF korunmas› tekni¤i ilk olarak Delamarter 7 taraf›ndan 1996 y›l›nda yay›nlanm›flt›r. Biz klini¤imizde 1990 y›l›ndan itibaren bu yöntemi uy- gulamaktay›z. 1990-1998 tarihleri aras›nda LF’u koruyarak tek mesafe mikrodiskektomi uygulad›¤›m›z 1500 olgudan randomize seçilen 200 olgunun sonuçlar›n›, LF’u k›smen veya tamamen eksize ederek uygulanan geleneksel mikrodiskektomi yöntemiyle yapt›¤›m›z 200 olgunun sonuçlar›yla karfl›laflt›r›p 2002 y›l›nda ya- y›nlad›k (22). Bizim yöntemde farkl› olarak LF’u lateralde epidural ya¤ dokusunun yo¤un oldu¤u k›s›mdan serbestlefltirip, mümkün oldu¤u nis- pette ligaman› koruyarak iki, gerekirse üç kena- r› serbest flep oluflturulmaktad›r. Ayr›ca bu flep epidural dokulardan disseke edilmemekte, dural sak ve epidural ya¤ ile birlikte medyale ekarte edildi¤inde sinir kökünü cerrahi travmadan korumaktad›r. Foraminotominin dezavantaj› olan

semptomatik fibrozis oluﬂumu ise, faset ya¤

yast›kc›¤›n›n pediküle edilerek sinir kökü üzeri- nin kapat›lmas›yla önlenmeye çal›ﬂ›lmaktad›r.

Ya¤ greftlerinin klinik sonucu düzeltmedi¤i öne sürülmüﬂ olsa da ⁽³⁰⁾, nöral yap›lar üzerine ko- nulan ya¤ grefti epidural fibrozisi azaltmaktad›r

(3,8,13,21,28,31-33).

LF korunmas› tekni¤i ile ayn› mesafenin tekrar aç›lmas› daha az riskli olmaktad›r. Çünkü epidural anatomik yap›lar›n diseksiyonu daha kolay olur. LF’un korunan k›sm› paravertebral skar dokusu ve peridural yap›lar aras›nda bariyer olup, ayn› mesafeye yap›lan ikinci ameliyat s›ras›nda cerraha güvenli diseksiyon plan› sa¤- lar. Bununla birlikte ilk ameliyatta LF’u k›smen veya tamamen eksize edilen olgularda daha fazla epidural fibrozis oluﬂumu izlenir. Epidural alanda diseksiyon yapmak daha güçtür ve dura kolayca yaralanabilmektedir.

SONUÇ

Mikrodiskektomi yap›l›rken LF, epidural ya¤

dokusu ve vasküler yap›lar›n korunmas›, klinik ve radyolojik olarak iyi sonuçlar vermektedir.

Bu teknik minimal invazif cerrahi prensipleriyle gelifltirilmifl olup, ameliyat sonras› uzun dönem- de epidural fibrozis oluflumunu azaltmaktad›r.

KAYNAKLAR

1. Yaﬂargil MG.Microsurgical operation of the herniated lumbar disc. Adv Neurosurg 1977; 4:81-7.

2. Caspar A.A new surgical procedure for lumbar disc herniation causing less tissue damage through a microsurgical approach. Adv Neurosurg 1977; 4:141-5.

3. Williams RW.Microlumbar discectomy. A conserva- tive surgical approach to the virgin herniated lumbar disc. Spine 1978; 3:175-82.

4. Caspar W, Campbell B, Barbier DD, Kretschmmer R, Gotfried Y.The Caspar Microsurgical Discectomy and comparison with a conventional standard lumbar disc procedure. Neurosurgery 1991; 28:78-87.

5. Caspar W.A microsurgical technique for herniated lumbar disc operation. Tutlingem, FRG, Aesculap sci- entific information 20, leaflet-SO39, 4th edition, 1988.

6. Caspar W, Iwa H.A microsurgical operation for lumbar disc herniations. Neurol Surg (Tokyo) 1979; 6:657- 62.

Y. Ayd›n, H. Çavuﬂo¤lu

(5)

7. Delamarter RB, McCulloch JA. Microdiscectomy and microsurgical laminotomies. In: Frymoyer JW, Ed.

The adult spine: principles and practice, 2nd edition.

Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1996.

8. Ebeling U, Reichenberg W, Reulen HJ. Results of microsurgical lumbar discectomy. Review on 485 patients. Acta Neurochir 1986; 81:45-52.

9. Faulhauer K, Manicke C.Fragment excision versus conventional disc removal in the microsurgical treatment of herniated lumbar disc. Acta Neurochir (Wien) 1995; 133:107-11.

10. Hirabayashi S, Kumano K, Ogawa Y, Aota Y, Ma- ehiro S. Microdiscectomy and second operation for lumbar disc herniation. Spine 1993; 18(15):2206-11.

11. Maroon JC, Abla A.Microdiscectomy versus chemo- nucleolysis. Neurosurgery 1985; 16(5):644-9.

12. Maroon JC, Abla A. The microlumbar discectomy.

Clin Neurosurg 1985; 33:407-17.

13. Pappas CTE, Harrington T, Sonntag VK. Outcome analysis in 654 surgically treated lumbar disc herniations. Neurosurgery 1992; 30:862-6.

14. Rogers LA.Experience with limited versus extensive disc removal in patients undergoing microsurgical ope- rations for ruptured lumbar discs. Neurosurgery 1988;

22:82-5.

15. Silvers HR.Microsurgical versus standard lumbar discectomy. Neurosurgery 1988;22:837-41.

16. Thomas A, Afshar F.The microsurgical treatment of lumbar disc protrusion. J Bone Joint Surg 1987; 69- B(5):696-8.

17. Wilkins RH, Rengachary SS. Lumbar disc disease.

Neurosurgery 1985; Part 3:2250-71.

18. Williams AL, Haughton VM, Meyer GA, Ho KC.

Computed tomographic appearance of the bulbing an- nulus. Radiology 1982; 142:403-8.

19. Wilson DH, Harbaugh R.Microsurgical and standard removal of the protruded lumbar disc. A comparative study. Neurosurgery 1981; 8:422-7.

20. Wilson DH, Harbaugh R.How I do it! Microsurgical lumbar discectomy. Contemp Neurosurg 1981; 3:1-5.

21. Wilson DH, Kenning J.Microsurgical lumbar discectomy. Preliminary report of 83 consecutive cases. Ne- urosurgery 1979; 4:137-40.

22. Ayd›n Y, Ziyal IM, Duman H, Türkmen CS, Baﬂak

M, ﬁahin Y.Clinical and radiological results of lumbar microdiskectomy technique with preserving of ligamentum flavum comparing to the standard microdiskectomy technique. Surg Neurol 2002; 57:5-14.

23. Jinkins JR, Osborn AG, Garrett Jr D Hunt S, Story JL. Spinal nerve enhancement with Gd-DTPA: MR correlation with the postoperative lumbosacral spine.

AJNR 1993; 14:383-94.

24. Jonsson B, Stromqvist B.The straight leg raising test and the severity of symptoms in lumbar disc herniation. A preoperative and postoperative evaluation. Spine 1995; 20(1):27-30.

25. Jonsson B, Strömqvist B.Repeat decompression of lumbar nerve roots. A prospective two-year evaluation.

J Bone Joint Surgery 1993; 75B:894-7.

26. Paus B, Skalpe IO.The recurrence of pain following operation for herniation lumbar discs: fresh herniation or ekstradural scar tissue? Int Orthop 1979;3:133-6.

27. Braun IF, Hoffman JC, Davis PC, Landman JA, Tindall GT.Contrast enhancement in CT differentiati- on between recurrent disc herniation and postoperative scar: prospective study. AJNR 1985; 6:607-12.

28. Cervellini P, Curri D, Volpin L, Bernardi L, Pinna V, Benedetti A. Computed tomography of epidural fibrosis after discectomy: a comparison between symptomatic and asymptomatic patients. Neurosurgery 1988; 23(6):710-3.

29. Floris R, Spallone A, Arez TY, Rizzo A, Apruzzese A, Mulas H, Simonetti G.Early postoperative MRI findings following surgery for herniated lumbar disc.

Acta Neurochir (Wien) 1997; 139:169-75.

30. MacKay MA, Fishgrund JS, Herkowitz HN, Kurz LT, Hecht B, Schwartz M.The effect of interposition membrane on the outcome of lumbar laminectomy and discectomy. Spine 1995; 20:1793-6.

31. Ebeling U, Kalbarcyk H, Reulen HJ.Microsurgical reoperation following lumbar disc surgery. Timing, surgical findings and outcome in 92 patients. J Neuro- surg 1989; 70:397-404.

32. Oldenkott P.Mikrochirurgische Behandlung lumbaler Wurzelkompressionssyndrome. Med Welt 1979;

30:1687-91.

33. Spengler DM.Results with limited excision and selec- tive foraminotomy. Spine 1982; 7:604-7.