ABDDMİNAL TÜBEf{KÜLOZUN CER.RAI:Iİ TEDA Vİ SONUÇLARI

ABDDMİNAL TÜBEf{KÜLOZUN CER.RAI:Iİ TEDA Vİ SONUÇLARI

THE RESULTS OF SURGICAL TREATMENT TUBERCULOSIS

SUMMARY

ABDOMINAL

Tuncay YILMAZLAR

ZORLUOGL U Cengiz KARAGÖZ

YılmazÖZEN

Halil

KUl'LA Y

In this report of 17 cases of abdominal tuberculosis retrospectively wh.ich have had ope~

ration and postoperatively diagnosed and were coHected from the eight year material of the Department of General Surgery of Uludağ University Medical Faculty has been evaluated. H w as found that 12 (70.5%) of whom had urgent operation and only 3 (17,6%) of 17 cases could have suspected diagnosis of abdominal tuberculosis preoperatively.

Alfhought it is very rarely seen in sodally and economically developed cou:ntries, ab- dominal tuberculosiis is still encountered in large numbers in developing countries and its ineidence has been decreased in our country whereas it is occasionally seen and has been a problem in diagnostic

(Key Words: Gastrointestinal, Tuberculous peritonitis) ÖZET

Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilirn Dalında 8 (1984- 1

içinde postoperatif patolojik tanısı konmu~ 17 abdominal tüberküloz olgusu retrospektif olarak incelendi. Bunların 12'sine (% 70.5) acil giri~im uygulandığı ve 17 olgudan ancak 3'ünün (%

1706) ameliyat öncesi tanıda :;ıüphelenildiği saptandı.

Sosyoekonomik düzeyi yüksek olan ülkelerde çok az rastlanmasıncı kar:;ıın ge1işrrıekte olan ülkelerde halen çok sayıda görülenf ülkemizde ise insidansının azahmş olmasına rağmen

zaman zaman kanpmıza çıkan abdominal tüberkülozf tanısı sorun olmaya devam et- mektedk

(Anahtar Sözcükler: Tüberküloz peritonit)

Genel Cerrahi Anabilim Dah

(Prof Dr. B Kullay, Prof. DL H Bilge!, Doç. DL /1. Zorluoğlu, Op. Dr. To Yılmaziar, Op. Dr. Y Özen, Dr. C l<aragöz) Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Görülde-16059 BURSA

Yazışma : Op. Dr. To Yılmazlar.

J SSK TEPECiK HOSP TURKEY 1992 Vol. 2 No. 2 Tıbbi ve sosyal geli~meler bir lı,~·;talığın yaygınlığını ve etkinliğini sıklıkla deği~tirir.

Belki de bunun tüberküloz kadar geçerli

olduğu ba~ka bir hastalık yoktur. Asırlar

geçtikçe yalnız tedavi edilebilir değil,

önlenebilir bir hastalık haline gelmi!')tir.

Tüberküloz tedavisindeki bu ba~arıya rağ­

men, zaman zaman dahi olsa bu hastalıkla kar~ıla~ılması hastalığı tekrar irdelemeyi zo- nmlu kılmaktadır.

Batı ülkelerinde çok nadir görülen ab- dominal tüberküloz, ülkemizde az da olsa görülebilmektedir (1, 2, 3). Klinik belirtileri ile kesin tanısı zor olan, sonuçta laparotomi uygulanan ancak kesin tanısı konulduğunda

kombine antitüberkülo tedaviye çok iyi

yanıt veren bu hastalığı daha iyi tam- yabilmek için kliniğimizde ameliyat edilen 17 abdominal tüberküloz olgusunu incele- rneyi yararlı gördük.

GEREÇ VE YÖNTEM

Bu çah~mada Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalında 8

yıllık sürede (1984 - 1991) edilmi!') ve tanısı histopatolojik olarak kanıtlanmı~ 17 abdominal tüberküloz olgusu ele a!ınmı~tır.

Olgular ya~, cinsiyet dağılımı, ba~vuru semptomları, muayene bulguları, preope- ratif tanı, ameliyat yöntemi, kanndaki lo- kalizasyonu, morbidite ve mortalite açısın­

dan incelenmi!'), preoperatif tanının oldukça zor konulduğu vurgulanmak istenmi:ıtir.

SONUÇ VE BULGULAR

17 olgunun 10'u (⁰/.ı 59) kadın, 7'si (%

erkek olup, tüm olguların ya~ ortalaması

35.9 (11-66)'dur.

Kliniğimize bafivuran hastalarin ^yakın­

maları içerisinde karın ağrısı (% 82) en sık

görülen semptomdur. Daha çok acil ol- gularda görülen ~i~kinlik (% 41) ve kusma (% 35) kann ağrısını takip etmektedir.

(Tablo

Tablo 1: Semptomlar

Semptomlar Olgu

Sayısı o/o

Karın ağrısı 14 82

Siskinlik 7 41

Kusma 6 35

lştahsızlık 6 35

Gaz-gayta çıkaramama 5 29

Kilo kaybı 3 17.6

Oiyare 2 11 .7

Gece terlemesi 2 11 .7

Ateş 2 11 .7

Sarılık 5.8

158 Hast:ılcırın özgeçmi~inde yalnızca 2 ol- guda akciğer tüberkülozu saptandı. Ol- gularda saptanan bulgular ise; karmda has- sasiyet (13 olgu), distansiyon (9 olgu), radyolojik intestinal obstrüksiyon bulgusu (8 olgu), asit (4 olgu) ve karında kitle (2 olgu) olarak sıralanmaktadır (Tablo 2).

Tablo 2: Fizik Muayene Bulgular

Bulgular _Sayı o/o

Hassasiyet 13 76.4

Distansiyon 9 s2.e

Asit 4 23.5

Palpabl kitle 2 11 .7

(8), gastrointestinal sistem perfo-

rasyomı (3) ve akut karın sendromu (1 ), top- lam 12 olguda acil ameliyat endikasyonu

tamlarını olu~turmaktadır (% 70.5) (Tablo

Diğer 5 (% 29.5) elektif ameliyat en- dikasyonu ta~ıyan gruptur.

Ameliyatta, per i ton ve mezenter lenf bez- lerinin 15 olguda tutulduğu saptandı (Tablo 4). İntestinal tüberküloz 15 olgu ile

kar~ımıza ve bunun 8'i terminal ileuma

aitti. Dalak ve karaciğer 2'~er olgu ile has-

talığa etmi~ti.

Tablo 3: Ameliyat Öncesi Tanılar

Tanı Sayı

ile us 8

Perforasyon 3

Akut kann 1

Dalai<ta kitle 1

Karaciğer-Dalak Kist Hidatiği 1

Pankreas kisti ₁

Hodkin Lenfoma 1

Mekanik ikter ₁

Toplam 17

Tablo 4: Hastalığın Karındaki Lokalizasyonu Lokalizasyon

Periton + Mezenter lenf bezi Terminal ileum

Ince Barsak Dalak

Karaciğer

Sayı

15 8 7 2 2

Arneliyatta 10 olguya eksploratris la- parotorni + biyopsi uygulandı (Tablo 5).

Bunların Tsine intestinal adezyonlardan

dolayı bridektomi yapıldı. !nce barsak re- zeksiyonu uygulanan 5 olgunun 4'ünde

sınırlı bir segmentte birden fazla per- forasyon saptandı. Diğer 1 olguda ise pasajı tarna' yakın obstrükte, etmi~ kısa aralıklı iki adet striktür mevcuttu. 2 olguya sple-

nektomi uygulandı. Mekanik ikter ön

tanısıyla ameliyat edilen bir olgumuzcia ise hepatoduodenal ligamente bası yapan tüberküloz lenf adenit ve karaciğerde

tüberküloz saptandı, postoperatif olarak

ba~lanan antitüberkülo tedaviye iyi yanıt ahndı, sardığı süretle geriledi.

Tablo 5: Uygulanan Operatif Girişimler

Exp. Laparotomi + Biyopsi (?'sine bridektomi) ince barsak rezeksiyonu Splenektomi

Toplam

10 5 2

17

Olgular morbidite açısından incelen-

diğinde; 3 olguda yara enfeksiyonu ve 2 ol- guda akciğer enfeksiyonu ~eklinde göliiildü (Total % 17.6). Operatif mortalite ise sıfırdı.

Tüm olgularda ameliyat sonrası tanı,

alman biopsilerin histopatolojik incelenmesi ile doğrulandı ve olgular postoperatif erken dönemde kombine antitüberkülo tedaviye

alındı.

TARTIŞMA

Abdonıinal tüberkülozun batı ülkelerin- de ^insidansı oldukça dü~ük olmasına karşın,

geri ve gelişmekte olan ülkelerde bu insidans yüksektir, ancak nadiren akciğer

tüberkülozu ile birlikte olmaktadır (2, 4, 5, 6). Bizim olgulanmızda radyolöjik olarak aktif akciğer tüberküloz bulgusu saptanma-

dı.

Enfeksiyon, yutulan mikroorganizmanın

159

(IvL Bovis) intestinal rnukozaya direkt pe- netrasyonu ile olmaktadır (4, 7). Abdominal tüberküloz; barsaklardaki bir nüveden, me- zenterik lenf ganglionlanndan, overlerden yada hematojen yolla geli~ebilir (8). Pe- ritoneal tüberküloztın genellikle vücudun herhangi bir yerindeki bir odaktan sekonder

geliştiği belirtilmiştir (9). Histopatolojik görünümünde; Langhans dev hücreleri ve santral kazeifikasyon nekrozu ile ka- rakterize epiteloid hücre granülomlan ti- piktir (2). Tüm olgulanmızda bu patolojik bulgular izlenmektedir.

Bu hastaiık genç erişkinlerde yaygın

olup, kadınlarda daha sık görülmektedir (1, 2, 6, 7, 10, 11, 12). Çahşınamızdaki 35.9 olan toplam yaş ortalaması ile kadın sayısının fazlalığı literatürle uyumludur.

En çok görülen semptomlar; karın ağrısı

ve şişkinlik olarak belirtilmiştir (6, 7, 8, 10, 13, 14). Bizim serimizele de bu belirtiler% 82 ve% 41 ile ön sırada bulunmaktadır.

Çalışmamızda; % 76.4 oranında kannda hassasiyet ve % 52.9 oranında saptanan dls- tansiyonun en sıkrastlanılan fizik muayene

bulguları olduğu literatürele de be- lirtilmektedir (14). Manohar ve ark. (10)

çalışmasında asit (% 95.2) en sık görfılen

fizik muayene bulgusudur. Çalışmamızda

asit (% 235) ve kannda palpabl kitlenin (%

11.7) ikincil bulgular olarak görülmesinin

olgulanmızm daha çok akut olgular

olmasından ve hastalığın komplikasyonla-

rından dolayı acil arneliyah gerektirme- sinden kaynaklanmaktadır.

Sedimentasyon, bu hastahkta hemen her- zaman artar (10, 15, 16). Çahşrnamızı ge- nelde acil hastalar oluşturduğundan hep- sinde yapılamamıştır. Mantoux testi ^tanıda

yardımcı olabilmektedir (10), ancak spesifik

olmayıp hastahğın tanısını destekleyici ni- teliktedir (2).

Nonspesifik bir test olan asit mayinin in- celenmesinde; ^sıvının eksuda (protein > 2.5 g/dl ve hücre > 250 /rnm3) karakterinde

olması tı:_iberküloza işaret edebilmeldedir (2, 10). Bir olgumuzda preoperatif dönemde

tanı asit mayinin incelenmesi ile ~üpheli ola- rak konulabilmiştir. Vo1gt ve ark. yapnu~ ol-

J SSK TEPECiK HOSP TURKEY 1992 Vol. 2 No. 2

duldan çalı~mada; asit

deaminaz aktivitesinin 'X, 96

oranında spesifik gösterdiği ve özel- likle t~iberkülozu diğer asit

!erin tanısında oldukça ölçüm belirtilmektedir (1

Akciğer radyografisinde aktif ya da

iyile~mi~ tüberküloz destek-·

ler (2, 6, 7). tüberkü-

lozu bulunan 2 mevcuttu.

% 47'sinde dilate ince bar-

hava-sıvı

rakterize intestinal direkt abdominal

cuttu. ve

filerden sonraki tetkik aşamasının

Abdominal tüberkülozun kesin tanısı,

laboratuar bul-

ya da direkt mikros- görülmesiyle olmaktadır 6, Ancak organizmanın özelliği nedeni ile orta- ya çıkanlmasının zor!uğu bunu

mektedir.

Son zamanlarda laparoskopi ve kolonos- kopi ile alınan biyopsilerin ayıncı ko-

iayla~tıracağı

önem

Ancak hastalığın sık

rından olan barsak perforasyonu ve obs-

görüldüğünde cerrahi

160

tanı; la

konulmaktadır (2, 7, 70.5'i acil

+ biyopsi c:,~,

5808 oranında tanı aracı olmwıtur. Serimizde de sıfır

mi nal mak ta dır.

Yıllar önce 1706,

ise özgeç-

olması ve

rastlanılan belirti

Sonuç olarak; abdominal tüberküloz daha

bağlı intestinal

fieklinde akut kann

tüberküloz anamnezi Bu nedenlede

süt tüketiminin

ülkemizde intestinal ve perfo- rasyon olası tanılar arasında ab-

dominal tüberküloz da Bu

KAYNAKLAR

1. Knyabnlz I, Bnç !3, Dikmen A, Kclci-oglu C, MY. Abdomimıl tiibcrkiiloz: 91 lınstmnn ret-

olnmk incelenmesi. Ulusal Cerrahi 57-60.

2. Knpoor VI<, SHarma LK. Abdomiıll7l 1'1:

berculosis. Br J Surg. 1988; 75: 2.-3.

3. Karabıyıkoğlu A. Primer karaciğer tülıerkiilozu.

Hacettepe Tıp Cerr. Biilt. 1975; 8: 488-95.

.;t. Gorbach SL. Iııfectious Dinrr/ıea. IN: Gast- rointestinal Disease (ed. Sicisenger MH., Fordtran JS), Vol. 2, 4 t/ı. edition, P/ıiladelplıia: WB Saı.mders

Co; J 989: 1221-4.

5. Abe/ ME, C hi u YS, Russell TR, Vol pe P. Gast-

rointestiıuıl tuberculosis: report ol .fiıur cases. Dis Colon Rect:ıım. 1990; 33: 886-9.

6. Sarıfnş O, Sançam T, Müftüoğlu V, Uzun MR,

Şalıiıı T, Gören A, Oıumııı L. Abdominnl tiiberkülozis. Türkiye Klinikleri Gastroentero- hepatoloji Derg. 1990; 1:89-92.

7. Berilgen A. Gastro-intestinal tüberküloz. Ha- cettepe Tıp Cerr. Bült.1975; 8: 414-35.

S. Mercan S, Özmnıağan S, Titiz I, Azxı C El- denez U. Abclominal tüberküloz. Ulusal Cerrahi Derg. 1988; 4:57-60.

9. Bettarel/o A, Polalc M. Tuberculous peritonitis.

CI report 1987; 2: 1-7.

10. Manohar A, Simjee AE .. Haffejee AA. Pet- tengeli KE. Symptoms and investigative fiııdings iıı

145 patients <uith tuberculous peritonitis diagnosed by peritoneoscopy and biopsı; over a fizıe year period.

Gut. 1990; 31: 1130-2.

11. Jnkubowski A, Elwoocl RK, Eııarson DA. Cli-

ıı.ical features ol abdominal fulıercıılosis. J Infect Dis.

1988; 158: 687-92.

12. Hodgson TJ, Dımcan JL, Rogers K. Tu-

lıerculosis: n sıırgical uiezupoint. Ann R CoU Surg Engl. 1988; 70: 1J7-9.

13. Scmchez CL, Castro JN, Moreno OR, et al.

Abdominal tulıerculosis. An Esp Perliatr. 1988; 28:

569-72.

EDITÖRÜN NOTU :

14. Damıser H, Mark G, Gartmmm ], Rııedi T.

Abdomi11al tu/ıerculosis aııd open lung tubcrcıılosis caıısed by mycolıacteriwn bovis. Sclıweiz Med W oc-·

lıensclır. 1989; 119:467-72.

15. Dmeeıı P, Hommı WP, Gmte WR. Tu- berculous peritoııitis: 43 years experienc~ iıı diagnosis anel treatment. Ann Surg. 1976; lS.'l: 717-22.

16. Jacobs P. The lıaematology of tuberculosis. S Afr Med J. 1989; 75: 98-9.

17. Voigt MD, Kalvaria I, Trey C Bernıaıl P, Lombard C Kirsc/ı RE. Diagııost ic value of ascites adenosine deaminase i11 tuberculous peritonitis. Lan- cet. 1989; 8 (8641): 751-4.

18. WelıeloffL, Novis BH, Bank S, Marks IN. The radiology of fubercıılosis of tlıe gastrointestinal fract.

Br J Radiol. 1973; 46: 329.

19. Brooks M. Insulinoma aııd abdomiııal tu- berculosis. Scott Med J. 1988; 33: 207-8.

20. Giliııksky HN, Marks IN, Kotfler RE, PRice SK. Abdominal tulıerculosis: a 10-year review. S Afr Med J.1983; 64:849-57.

21. Koo J, Ho], Ong GB. The value of colonoscopy

iıı the diagnosis of ileocecal tuberculosis. Endoscopy.

1982; 14: 48-50.

22. Kalvoria L Kottler RA, Marks lN The role colonoscopy in the diagnosis ol tuberculosis. J

Gastroenterol. 1988; 10: 516-23.

23. Pujari BD. Modified surgical procedures in in-

testiııal tuberculosis. Br J Surg. 1979; 66: 180-.1.

24. Prakaslı A. Acute tuberculous perforation of the small intestina. Interrıatioııal Sıırgery. 1975; 60:

397-8.

Konuya ilişkin yerli literatür ilgilenenlere yardımcı olur umuduyla eklenmiştir.

1. Bölükoğlu MA, Peritonit tüberküloz tanısında laparoskopinin yeri, Ege Tıp Fak Mec. i 976; 15:763 2. Özdoğan F. Tüberküloz peritonit Diri m 1981; 56: 355

3. Gönül N. Tüberküloza bağlı dalak rüptörü olgusu Diri m 1981; 56: 328 4. Gürsu H. f{araciğer Tüberkülozu, Ege Tıp Fak Derg. 1982; 21: 1029 5. Özdedeli E. Mide tüberkülozu, Ege Tıp Fak Deı·g. 1983; 22: 189

6. Yılmaz R. Tüberküloz kökenli ileum intussusepsiyonu, Tıp Fak Derg. ·ı 983; 22: 165 7. Tekeşin O. Tüberküloz peritonite bağlı assitlerin PH's. Ege Tıp Fak Derg. 1 989; 28: 1585 8. Tarcan E. Barsak Tüberklilozu. Ank: Hast Derg 1983; 18: 233