Tiirk Noro§iriirji Dergisi 7: 51 - 59, 1997
KLiNiK ARASTIRMA
Ok/ell: Kala Travmasmda Proglloz ve O/iim Oralll
Kafa
TraVmaSlnda
Prognozu
ve
Glum
Oranlnl
Etkileyen
Unsurlar
Factors Affecting Prognosis and Mortality Mter Head Injury
ALi iHSAN OKTEN, RUC;:HAN ERGUN, ETEM BE$KONAKLI, GOKHAN AKDEMiR,UCUR BOSTANCI,ALiRIZA GEzici,FiKRET ERGUNGOR,
Y
AMAc;:T A$KINAnkara Numune Hastanesi Noro§irurji Klinigi, Ankara
Ozet: Kafa travmali hastalarda prognoz ve alUm oranlan klinik unsur ve radyolojik bulguya gore belirlenebilir. Bunlar; ya§, travma etiyolojisi, birden fazla organ sistemine ait travma bulunmasl, giri§ Glasgow koma ol<;egi puam, kafa i<;i lezyonun cinsi, kafa i<;i basm<; artJ§l, beyin sapI uyanlml§ potansiyel yamtl, bilgisayarh beyin tomografisinde orta hat yapllannm yer degi§tirmesi ve bazal sistemalann kapanmasl gibi durumlardrr. Bu <;ali§mada 1450 kafa travmali l)astada prognozu ve olUmu etkileyen klinik ve rad yolojik unsurlan belirlemek ama<;lanml§tJr. 1450 hastanm 228'i (%15.7) olumciil seyretmi§tir. Glum oram eri§kinlerde, trafik kazasma ugrayanlarda, kafa travmaslyla birlikte gogus veya kann travmasl olanlarda, §iddetli kafa travmasl, akut subdural hematomu, adl hava yolu gereksinimi, iki tarafli pupil geni§lemesi olan hastalarda yuksek olarak bulunmu§tur.
Anahtar Sozciikler: Kafa travmasl, alUm oram, prognoz
GiRi$
Kafa travmalan (KT) turn dunyada anemli bir saghk problemidir. Avrupa ve Amerika'da 45 ya~m altmda ve t;e~itliut;uneu dunya ulkelerinde 5-45 ya~ arasmda en slk alUm nedenidir (15,19). Genel vueut travmah hastalardaki alumlerin yansmdan fazlasl KT'na baghdrr. KT kahel sakathklann da anemli nedenidir. Ozellikle gent; eri~kinleri etkiler, uretim kaybl ile birlikte akut ve kronik tedavi masraflan aglr
Abstract: Prognosis and mortality after head injury is assessed with respect to clinical factors and radiological findings. These factors are age, trauma etiology, Glasgow coma scale, multi-system trauma, nature of intracranial lesion, elevated intracranial pressure, status of brainstem evoked potentials, midline shift and obliteration of basal cisterns. In this study, we aimed to evaluate the clinical and radiological factors affecting prognosis and mortality in 1450 head injury patients. Mortality rate was 15.7 % (228 cases), and was high in adults, after head injury caused by traffic accidents, associated with thoracal or abdominal trauma, and in patients with severe head injury, acute subdural hematoma, airway obstruction, and bilateral pupil dilatation.
Key Words: Head injury, mortality, prognosis.
ekonomik kaYlplara neden olm. Dikkatle ineelendiginde sadeee ~iddetli KTmn degil hafif ve orta ~iddette KTmn bile kahel sakathga neden oldugu saptanmaktadlr. 1970'lere kadar yaprlan t;ah~malarda KT'nm sonut;lan terminolojide birlik saglanamamasl nedeniyle tarn olarak degerlendirilememi~tir. 1974' de Teasdale ve Jennett'm (37) Glasgow koma alt;egini (GKO), 1975'de Jennett ve Bond'un (20) Glasgow sonut; alt;egini (GSO) kafa travmalr hastalarda
Tiirk Nbro§iriirji Dergisi 7: 51 - 59, 1997
uygulamasmdan sonra yapllan ~ok merkezli ~ah~malar ile prognoz ve alum hakkmda daha anlamh sonu~lar elde edilmi~tir.
Kafa travmalannda bir~ok klinik ve radyolojik unsur prognozu etkiler. Ya~,travmanm ~iddetinden ayn olarak belki de sonucu etkileyen en onemli faktordur (2). Onceden mevcut travma veya tIbbi sorunlar da prognozu etkiler. Travma nedeni ve mekanizmasl ile hasann ~iddetini ve kapsamml ortaya ~lkarmak olasldlr. $iddetli KT'nm ~ogu trafik kazalanna baghdlr (16,19). Oirekt kraniografiler, prognoz hakkmda fazla bilgi vermese de grafilerde ~okme kmgl, hava, yabanCl cisim varhgl ve enfeksiyon bulgulan gozlenebilir ve bunlar kotu prognoz ile birliktedir (2). Bilgisayarh tomografi (BT)bulgulan, genellikle klinik tablo ve sonu~larla uygunluk gosterir. BT'de kitle lezyonlan, orta hat yapIlarmm yer degi~tirmesi, bazal sisternalann kapanmasl, intra ve ekstraaksiyal lezyonlann birarada olmasl kotu sonuca i~aret eder (11,25,39).Akut subdural hematom (ASOH) kitle lezyonlan i~erisinde en kotu prognoza sahip olamdlr. Giri~ GKO puam sonu~larla dogrudan baglantlhdIr ve du~uk puanlarda alum oram yuksektir. En iyi motor yamt en iyi prognostik gostergedir. BeyinsapI i~levinin bozulmasl bulgulanndan sabit geni~lemi~ pupil, okulosefalik veya okUlovestibUlerrefleksin bozulmu~ olmasl, beyin sap uyanlml~ potansiyel yamtlannm ahnamamasl kotu prognoz belirtileridir. Komamn iki haftadan ve posttravmatik amnezinin bir gunden uzun surmesi prognozu aglrla~tmCl nedenlerdir. Kafa i~i basm~ (KiB) ve beyin perfuzyon basmcmm (BPB) yuksek olmasl hastalann ~ogunda olumun ve klinik bozulmanm en buyuk nedenidir. Beyin kan aklmlmn ~ok du~uk «25 ml/100 g) veya ~ok yuksek olmasl (>80 ml/ 100 g) alUmcuI olabilir veya kotu prognozla birliktedir (2).
HASTALAR VE YONTEM
Bu ~ah~maya Ocak 1990-Haziran 1996 tarihleri arasmda kafa travmaSl tamslyla klinigimize
Tablo I: Travma Nedenleri
Okten: Kafa Travmasl11da Prognoz ve Oliim Gram
yatmlarak tedavi edilen 1450 hasta dahil edilmi~tir. Hastalar ya~, cins, travma etiyolojisi, ~oklu organ sistemi travmasl, tamsal ~ah~malar, giri~ GKO puam, tedavi, travma ~iddet gruplanna gore GSO puam; alum oranmm ya~, travma nedeni, giri~ GKO, kafa i~i lezyonlar, acil hava yolu gereksinimi ve tek veya iki tarafh pupil geni~lemesi ile oIan ili~kisine gore degerlendirilmi~tir. <::ah~mamnistatistikseI analizi ki-kare testiyle yapllml~tIr.
SONU<;LAR: Ya~ ve Cins
1450 hastamn 1095'i (% 75.5) erkek, 355'i (% 24.5) kadmdlr. Ya~gruplanna gore olgularm594'unu (% 41) ~ocuklar (0-16 ya~), 705'ini (% 48.6) eri~kinler (17-60ya~) ve 151'ini (% 10.4)ya~hlar (61 ya~ ve uzeri) olu~turmu~tur. Ya~arahgl1 gun-92 ya~ arasmdadlr. Ya~ gruplan ve cinsiyet arasmdaki farkhhk anlamh bulunmu~tur (x2=17.57, p<O.OOl).
Travma Etiyolojisi
Hastalann % 50.6'sl trafik kazasl, % 35.2'si du~me sonucu travmaya ugraml~tJr (Tablo I). Serimizde ~ocuklarda du~me, eri~kinlerde ise trafik kazalan ve darp anlamh oranda yuksek bulunmu~tur (x2=220.54,p<O.OOl).
<;oklu Organ Sistemi Travmasl
<::oklu organ sistemi travmaSl oram % 44.8 olarak bulunmu~tur. Turn ya~ grupIannda maksillofasiyal ve ortopedik travmaya daha fazla rastlanml~tIr (TabIo II).
T amsal <;ah~malar
Tamsal inceleme olarak 1450 hastanm 1430'una direkt kraniografi, 62'sine anjiografi, 1267'sine BT yapIlml~tIr. Direkt kraniografilerin % 68.5'inde, BT'nin % 84'unde patoloji saptanml~hr ($ekil 1).
Ya~ ToplamTrafik kazaslBSCDASYDigerDarpDu~me 0-16 227 (%38.2)321 (%54)9 (%1.55) 23 (%3.9)5 (%0.8) 9(%1.5) 594 17-60 433 (%61.3)979 (%11.2)132 (%18.6) (%1.3)29 (%4.1)23 (%3.5)705 61 ve uzeri 75 (%49.7)55 (%36.4)312 (% 7.9) (%2.1)4(%2.6)2(%1.3) 151 Toplam 735 (%50.6)35 (%2.4)38 (%2.6)34100 (% 6.9)1450508 (%35.2)(%2.3)
Tiirk Noro~iriirji Dergisi 7: 51 - 59, 1997
Tablo II: C;:oklu Organ Sistemi TravmaSl Oranlan
Okten: Kafa Travmasmda Proglloz ve Oliim Oram Tablo III: 1450 Olgunun Tedavisi
Travma Cinsi % Hasta saYlsl Maksillofasiyal travma 279 43 Ortopedik travma 185 28.3 Gog-iis travmaSl 95 14.6 Kann travmaSl 31 4.8 Omurilik travmaSl 53 8.2
Brakiyal pleksus travmaSl
7 1.1 Toplam 650 100 1200 1000 800 600 400 200
Direkt Gr.fi Anjiyo BT
KiL CerrahiToplam%% Tlbbi EDH 78 47.686 52.4164 ASDH 41 57.730 42.371 Kontiizyon 148 88.1 20 11.9168 Bevin $i§mesi 81 8811 12 92 SAK, iVK 40 100 -- 40 iSH 18 54.515 45.533 Bile~ik 59 74.720 25.379 DAH 19 100 -- 19 KSDH 9 15.848 84.257 ASY 15 41.621 58.436 C;:6kmekmgl 52 25.5152 74.5204 Diger 469 96.318 3.7 487 Toplam 1029 70.9 421 29.11450
KIL: Kafa i~i lezyon, EDH: Epidural hematom, ASDH: Akut subdural hematom, SAK: Subaraknoid kanama, IVK: Intraventrikuler kanama, ISH: Intraserebral hematom, KSDH: Kronik subdural hematom, DAH: Diffuz aksonal hasar, ASY: Ate~li silah yaralanmasl
normal BT 103 olgu, diger lezyonlar (sadece kafatasmda ~izgisel kmk, higroma, enfarkt ) 375 olgu. $ekill: Tamsal incelemeler. BT:Bilgisayarhtomografi
Manyetik rezonans goriinhileme (MRG) ~ok az saYldaki hastaya kontrol amaClyla yaplldlgl i~in ~ah~ma dl~l blrakllml~tH. BT'deki patolojik bulgu oram diger tetkik~;erden anlamh oranda farkh bulunmu~tur (x2=35.61, p<O.OOl).
Tamsal ~ah~malara gore saptanan kafa i~i lezyonlar ~unlardH: C;:okme kmklan 204 olgu, kontiizyon 168 olgu, epidural hematom (EDH) 164 olgu, ASDH 71 olgu, beyin ~i~mesi 92 olgu, subaraknoid kanama ve intraventrikiiler kanama (SAK, iVK) 50 olgu, intraserebral hematom (iSH) 33 olgu, diffiiz aksonal hasar (DAH) 18 olgu, kronik subdural hematom (KSDH) 57 olgu, ate~li silah yaralanmasl (ASY) 36 olgu, bile~ik lezyonlar 79 olgu,
Giri§ GKO
Hastalann %65.9'u hafif (GKO 13-15), %16.6'sl orta (GKO 9-12), %17.5'i ~iddetli (GKO 3-8) travmaya ugraml~lardlr. C;:ocuklarm % 76.1'i hafif travmaya ugraml§ken, ya~hlarda bu oran %53.6'ya dii~mii~tiir. $iddetli travmaya ugrayan 254 hastamn 153'iinii (%
60.2) eri~kin grup olu~turmu~tur (Tablo III). istatistiksel olarak ya~ arttlk~a ~iddetli travmaya ugrama oram da artmaktadlr (x2=55.27, p<O.OOl).
Tedavi
Hastalann % 71'ine hbbi, % 29'una cerrahi tedavi yapllml~tH. Cerrahi tedavi en fazla KSDH
(% 84.2) ve ~okme kmklarma (% 74.5) uygulanml~hr (Tablo IV). Kontiizyon, SAK, iVK, DAH ve beyin
Tablo IV: 1450 Olgunun Giri~ GKO Gore Travma $iddet Gruplan Ya~ Hafif Travrna% $iddetliToplarnOrta TravrnaTravrna
(GKO:13-15) (GKO:9-12) (GKO:3-8) 0-16 452 (% 76.1) 82 (%(%13.8)10.1)4160594 17-60 422 (%59.8) 130 (%(%18.4) 15321.7)48.6705 61 ve iizeri 81 (%53.6) 29 (%(%19.2)27.1)10.441151 Toplarn 955 (%65.9) 241 (%(%16.6) 25417.5)100 1450
Tlirk Noro§iriirji Dergisi 7: 51 - 59, 1997
Tablo V: Travma $iddet Gruplanna Gore GSG
Ok/en: Kafa Travmaslnda Prognoz ve Ol1im Oram
GSO Hafif Travma% ToplamSiddetli TravmaOrta Travma 5 89870.9 (% 94102815 (% 5.9)115 (% 47.8)) 4 37 (%25 (% 9.8)110483.9)(% 19.9) 7.5 3 6 (%34 (% 13.4)290.6)69(% 12 ) 4.9 2 - 12 (% 4.7)315(% 1.2) 1.1 1 14 (%168 (% 66.2)462281.5)(% 19.1) 15.7 Toplam 955 254 (% 17.5)1450(% 65.9)241 (% 16.6) 100
Tablo VI: GlUm Oramrun Ya§ ve Travma $iddet Gruplanna Gore Da&.hrm Yas Hafif TravmaOrta TravmaSiddetli TravmaToplam
0-16 4 (% 11.4)(% 60(% 28.6)) 351021(% 15.4) 17-60 4 (%(% 16.2)(% 812.8) ) 14223115(% 62.3) 61ve iizeri 6 (% 11.8)(% 62.7) 511(% 22.5) 1332(% 22.3) Toplam 14 (%(% 20.2)(% 73.7) 2286.1) 46168(% 100 )
~i~mesinde destekleyici tedavi, t;akme kmklan ve KSDH'a cerrahi tedavi uygulanmasl anlamh bulunmu~tur (x2=571.27, p<O.OOI).
Travma $iddet Gruplarma Gore GSG Sonut;lar, hastalar taburcu edilirkenki durumlan temel almarak GSb puamna gore degerlendirilmi~tir. 1450 hastanm % 70.9'u tarn iyile~me ile taburcu edilirken, % 15.7' si alUmcul seyretmi~tir. Hafif travmalarda tarn iyiIe~me % 94, alum % 1.5, orta ~iddette travmalarda tarn iyile~me % 47.8,alum % 19.1,~iddetli travmalarda ise alUm % 66.2 iken tarn iyile~me sadece %5 .9 oranmda
saptanml~tu (Tablo V). Travmanm ~iddetine gore sonut;lar anlamh bulunmu~tur (x2=99.03, p<O.OOI).
GlUm Orammn Ya~ ve Travma $iddet Gruplanna Gore Daglllml
Turn ya~ gruplarmda ~iddetIi travmalarda alum oram yuksek bulunmu~tur. Olumcul seyreden 228 hastanm 168'ini (% 73.7) ~iddetli travmahlar olu~turmu~tur. Toplam alum orammn % 62.3'u eri~kin, % 22.3'u ya~h, % 15.4'unu ise t;ocuklar olu~turmu~tur (Tablo VI). Ya~ gruplanna gore t;ocuklann % 5.9'u, eri~kinlerin % 20.1'i, ya~hlann % 33.8'i alumciiI seyretmi~tir. <::ocuklarda alum Tablo VU: alum Orammn Kafa ki Lezyonlara Gore ve Giri§GKa Gore Da&.1rm1
Kafa i<;ilezvon Orta TravmaSiddetli TravmaHafif TravmaToplam EDH 1 (% 8.3)(% 16.7)(% 75 ) 12 (%5.3) 29 ASDH 2 (% 5.4)(% 18.9)(% 75.7) 37 (% 16.2)728 Konruzvon 1 (% 4.3)(% 30.4)(% 65.3) 23 (% 10.1)715 Bevin sismesi 1 (% 5.9)(% 29.4)(% 64.7) 17 (%7.5) 511 SAK, iVK -2 (% 12.5)(% 87.5) 16 (%7 ) 14 iSH -2 (% 22.2) 7 (% 77.8)3.9) 9 (% KSDH -2 (% 40 )(% 60 )2.2) 53(% DAH -- 10 (%1004.4) ) 10 (% Bilesik 2 (% 5.7)(% 20(% 74.3) 35 (% 15.4)) 726 ASY 2 (% 10.5)(% 15.8)(% 73.7) 19 (%8.3) 314 C;:okmekmgl 1 (% 4.5)9.1)(%(% 86.4) 22 (%9.6)19 2 Di}:i;er 4 (% 17.4)(% 30.4)(% 52.2) 23 (% 10.1)712 Toplam 14 (%(% 20.2)(% 73.7) 228(%1006.1) 46168 )
KiL: Kafa i<;ilezyon, EDH: Epidural hematom, ASDH. Akut subdural hematom, SAK: Subaraknoid kanama, iVK: intraventrikliler kanama, iSH: intraserebral hem atom, KSDH: Kronik subdural hematom, DAH: Diffliz aksonal hasar, ASY: Ate~li silah yaralanmasl
Tzirk Noro§iriirji Dergisi 7: 51 - 59, 1997
Tablo VIII: $iddetIi Kafa Travmalannda Kafa i<;i Lezyonlara Gore GlUm Gram
Kafai~ilezyon OlenHasta saYIsI%hasta saYIsI EDH 19 9 47.3 ASDH 33 28 85 Kontiizyon 35 15 42.8 Beyin ~i~mesi 23 11 47.8 SAK, ivK 24 14 58.3 iSH 14 7 50 Bile~ik 34 26 76.4 DAH 15 10 66.6 KSDH 9 3 33.3 ASY 19 14 73.6 C::okmeK1ngl 29 19 65.5 Diger 17 12 70.5 Toplam 254 168 66.1
orammn du~uk olmasl anlamh bulunmu~tur
(x2=12.57, p<0.05).
alum Orammn Travma Nedenine Gore DagIllml
Travma nedenine gore olume en fazla 128 hasta ile trafik kazalan (% 56.1) ve 44 hasta ile du~me (%
19.4), ASY'lan % 8.3, darp % 7, ba~a sert cisim du~mesi % 5.3 ve digerleri % 3.9 oranmda neden olmu~tur.
alum Orammn Kafa i<;i Lezyonlara ve Giri~ GKa'ne Gore DagIllml
En fazla oli.ime travma ~iddet gruplanna gore ~iddetli kafa travmalan (%73.7), kafa i<;ilezyonlara gore ise ASDH (% 16.2) ve bird en fazla lezyonlar
(% 15.4) neden olmu~tur. (Tablo VII). $iddetli travmah hastalar arasmda ise yine ASDH'lar %85,
bird en fazla lezyonlar % 76.4 ve ASY'lan % 73.6 oramnda olumcul seyretmi~tir (TabloVIII). $iddetli travmalarda ASDH, <;oklulezyonlar ve ASY'lannda oliim oranmm yiiksek olmasl anlamh bulunmu~tur
(x2=25.51, p<O.Ol)
Acil Hava Yolu Gereksinimi ile alum Oram Arasmdaki ili~ki
Acil hava yolu temini gerektiren hastalann hepsi ~iddetli travma grubundaki hastalardlr. Kabul edildiklerinde entube gelen, entubasyon veya trakeotomi gerektiren hastalann % 86.3'ii 001/117) oli.imciil seyretmi~tir. Bu oranlar <;ocuklarda%70.6
Okten: Kafa TravmaslI1da Prog110Z ve Oliim Gral1l
02/17), eri~kinlerde % 88.2 (75/85) ve ya~hlarda
% 93.3 04/15) olarak bulunmu~tur.
Pupil Geni~lemesi ile alum Oram Arasmdaki ili~ki
Tek tarafh pupil geni~lemesi olan hastalann
% 50'si, <;ifttarafh pupil geni~lemesi olan hastalann
% 87.7'si olumcul seyretmi~tir. TARTI$MA
KT <;ocukve eri~kinlerde sakathk ve ohimun en slk nedenidir. Literaturdeki hemen turn <;ah~malarda en fazla travmaya ugrayan ya~ grubunu gen<; eri~kinler ve erkekler olu~turmaktadlr. Erkekler kadmlardan 2-3 kat daha fazla travmaya ugramaktadlr. KT'nm ba~hca nedenlerini motorlu ta~lt kazalan, du~me ve darp olu~turmaktadlf (6,19,40). C::ocuklarda d u~me, eri~kinlerde trafik kazalan, ya~hlarda trafik kazalan ve du~me ilk slfalan almaktadu. <;ocuklarda ya~ ilerledik<;e travma cinsi, mekanizmasl, travma ~iddeti ve sonu<;lan eri~kinlere benzemektedir (3,23).Serimizde 1450 hastanm % 75'ini erkekler, % 25'ini kadmlar olu~turmu~tur. Hastalarm %50.6'sl trafik kazasl, %
35.2'si dii~meye bagh olarak travmaya ugraml~tlr. Hastalann % 65.9'u hafif, % 16.6'SI orta, % 17.5'i ~iddetli travmaya ugraml~tlr.
KT ile birlikte <;oklu organ sistemi travmaSl oram Miller (27) tarafmdan ~iddetli travmalarda
% 63, orta ~iddette travmalarda % 37 ve hafif travmalarda % 32, turn KT'nda ise %35 oramnda tespit edilmi~tir. C::e~itliara~tlrmaCllar tarafmdan ~iddetli kafa travmalannda <;oklu organ sistemi travmaSl oram genellikle % 50'nin uzerinde bildirilmi~tir (29,43). Serimizde ise <;okluorgan sistemi travmaSl oram % 44.8 olarak bulunmu~tur. Klinik olarak dikkatimizi <;eken nokta hafif travmalarda maksillofasiyal, ~iddetli travmalarda ise batln ve gogus yaralanmalanmn daha fazla goriilmesidir.
KT'nda rutin olarak direkt kraniografi ve BT kullamlmaktadu. Bugun i<;in anjiografi sadece damarsal komplikasyonlan ortaya <;lkarmak i<;in kullamlmakta, ventrikulografi ise artlk kullamlmamaktadlr. MRG daha slkhkla hafifKT'nda kullamlmaktadu (9). Serimizde anjiografi %4.3, BT
% 87.4 ve direkt kraniografi % 98.6 oramnda kullamlml~tlr. MRG, KT'nm degerlendirilmesinde yeni olanaklar a<;masma ragmen BT, halen akut KT'nm degerlendirilmesinde ve prognozu tahmin etmede en oncelikli tetkiktir 03,24,29,36,44).
Tiirk Nfjro~iriirji Dergisi 7: 51 - 59, 1997
BT bulgulan, kIinik tablo ve sonUl;larIa uygunluk gosterir. BT'de kitle lezyonlu hastalann prognozu yaygm hasarh lezyon gosteren hastalara gore daha koh..idur. Orta hat yer degi~ikliginin 3-8 mm'den fazla olmasl hastalann % 40-60'mda, 15 mm'den fazla olmasl ise % 80'inden fazlasmda kotu prognoz belirtisidir. Kontuzyonlann Gift tarafh olmasl, boyutu ve diger lezyonlarla birlikte olmasl, beyaz cevher ve korpus kaIlosumda kUGukkanama odaklan, ASDH, subaraknoid kanama, intraventrikuler kanama,
Ill.
ventrikul ve bazal sisternlerin kapanmasl, intra ve ekstraaksiyel lezyonlann birarada olmasl kotu sonuca i~aret eder 01,24,25,39). Serimizde BT bulgulanna gore sadece kafa iGilezyonlara bakllml~ ve ASDH ve birden fazla lezyonlarda sonuGlar daha kotii olarak bulunmu~tur.Literaturde genel olarak hafif travma oranmm % 80, orta ve ~iddetli travma orammn % 10 oldugu belirtilmi~tir 07,19,28,40). Serimizde hastalann %
65.9'u hafif, % 16.6'SIorta, % 17Si ~iddetli travmaya
ugraml~tlr. C;ocuklann % 76.1'i hafif, % 13.8'i orta, % 10.1'i ~iddetIi travmaya ugraml~ken eri~kinlerde ve ya~hlarda bu oranlar ~oylebulunmu~tur; hafif travma %59.8ve %53.6, orta ~iddette travma %18.4ve %19.2, ~iddetIi travma %21.7 ve %27.1. istatistiksel olarak da ya~ arttlkGa ~iddetIi travmaya ugrama oram artmakta veya hafif travma ora m ya~ azaldlkGa artmaktadu. Bir Gah~mada ya'~a bagmtlh olarak travma ~iddet gruplan incelenmi~; hafif travmalar Gocuklarda (0-14 ya~) % 86.3, eri~kinlerde 05 ya~ ve uzeri) % 78.6, orta ~iddette travma slraslyla % 8.1 ve % 9.2, ~iddetIi travma % 5.6 ve % 12.6 oramnda saptanml~hr (26). Literatiirde de ya~ arttlkGa travma ~iddeti artmakla birlikte serimizde hafif travmalann oram az, orta ve ~iddetli travma oram literature gore yuksek olarak bulunmu~tur.
Travma ~iddet gruplanna gore GS<J,hastalarm taburcu ediIirkenki norolojik durumlanna gore degerlendirilmi~tir. Buna gore hastalann %70.9'u
tarn iyile~me (GSO 5), % 7Si orta derecede sakathk (GSO 4), %4.9'u ileri derecede sakathk (GSO 3), % 1.1'i kahClvejetatif tablo (GSO 2) ile taburcu edilirken, % 15.7'si olumcul (GSO 1)seyretmi~tir. Travma ~iddet gruplanna gore ise hafif travmalann % 94'u, orta ~iddette travmalann % 47.8'i, ~iddetli travmalann ise %5.9'u tarn iyile~me tablosu ile taburcu edilmi~tir.
Orta derecede sakathk, hafif travmalann % 3.8'inde, orta ~iddette travmalann % 19.9'unda, ~iddetIi travmalann % 9.8'inde saptanml~tlr. ileri derecede sakathk, hafif travmalann % 0.6'smda, orta ~iddette travmalann % 12'sinde, ~iddetIi travmalann % 13.4'unde bulunmu~tur. KahCl vejetatif tablo hafif
Ok/ell: Kala TrnVlIlaSl/zdll Proglloz ve Oliilll Ornl/z
travmalarda saptanmaml~, orta ~iddette travmalann % 1.2'sinde, ~iddetIi travmalann ise % 4.7'sinde saptanml~hr. Olum oram hafif travmalann % lSinde, orta ~iddette travmalann % 19.1'inde, ~iddetIi travmalann % 66.2'sinde saptanml~tlr.
Genel olarak Gocuklarda alum ora m eri~kin ve ya~hlara gore daha du~uktur. Oniki ya~mdan kUGuk Gocuklarda sonuGlar daha iyidir. C;unku ya~ ilerIedikGe travma ozeIIikleri eri~kinlere benzemektedir (3,23,26). Motorlu ta~lt kazalan travmaya en slk neden olmalan yamnda olumun de en slk nedenidirler (6,26,34). Luerssen ve ark. 8814 hasta uzerinde ya~a bagmhh olarak sonuGlan incelemi~ler, turn hastalarda alum oramm % 8.8, 14 ya~m altmda % 2.5, 15 ya~ ve uzerinde % 10.4 olarak bulmu~lardlr (26). Travma ~iddet gruplanna gore ise Gocukve eri~kinlerde alum oramm hafif travmalarda
% 0 ve%0.9, orta ~iddetIi travmalarda % 1.4 ve % 7, ~iddetIi travmalarda % 28.8 ve % 47.7 olarak bildirmi~tir. Alberico ve ark. ~iddetIi travmah 100 Gocuk ve 230 eri~kin hastada yaptlklan Gah~mada Gocuklarda alum oranmm du~uk olmasml cerrahi kitle lezyonlanmn, diffuz hasann veya yuksek KiB'm az gorulmesine baglaml~lardlr 0). Pennigs (31), ~iddetli KT'nda alum oramnm ya~hlarda eri~kinlere gore yuksek olmasml (% 79 ve %36) geli~en ikincil organ yetersizligine baglaml~tlr. Travma ~iddetinin butun derecelerinde ya~la birIikte alum oram da artmaktadu. Serimizde de ya~la birIikte alum oranmda artI~ saptanml~tIr. Olum oram ya~ ve travma ~iddet gruplanna gore incelendiginde Gocuk ya~ grubunda (0-16 ya~)%5.9, eri~kinlerde %20.1 ve ya~hlarda % 33.8' dir. Turn ya~ gruplan gozonune almdlgmda ise 01en 228 hastanm %15.4'u Gocuk,%
62.3'u eri~kin ve kalan % 22.3'u ya~h gruptandlr. Olume en slk neden olan travma etiyolojisini trafik kazalan (%56.1) olu~turmu~tur.
C;ah~mamlzda travma ~iddet gruplan ile sonuGlar arasmda IiteraturIe benzer sonuGlar ahnmakla birlikte ~iddetIi kafa travmalannda alum orammlZ daha yuksek bulunmu~tur. San Diego Gah~masmda GSO'ne gore hastalann %90'mda tarn iyile~me, % 3'unde orta derece sakathk, % l'inde ciddi sakathk, % OSinde kronik vejetatif tablo, % 5Sinde alum oranlarmdan bahsedilmi~tir (22). Bu Gah~mada aynca GSO'nin hastalar taburcu edilirkenki norolojik kaYlplarla baglantlh oldugu bulunmu~tur. Buna gore kahcl vejetatif tablo veya ~iddetIi sakathgl olan hastalann % 100'unde, orta ~iddette sakathgl olan hastalann % 91' de, tarn iyile~en veya acilden eve gonderilen hastalarm %
Tiirk Noro~iriirji Dergisi 7: 51 - 59, 1997
travmah hastalann GSO'ne gore tarn olarak iyile~tigi kabul edilmektedir. Ancak bu hastalann bir klsmmm taburcu edildikten sonra ~e~itli narolojik, psikolojik ve davram~ bozukluklan gasterdikleri bildirilmi~tir. Pal, Brown ve Fleiszer, kafa travmah hastalarda tarn iyile~me ve ahim oramm slraslyla hafif travmalarda
% 99 ve %
I,
orta ~iddetli KT'nda % 71 ve % 12.5, ~iddetli KT'nda ise %35 ve%41 olarak bulmu~tur (30). Aym ~ah~mada him hastalar arasmda tarn iyile~me % 72.9, orta derecede sakathk % 4.1, ileri derecede sakathk % 3.5, kahCl vejetatif tablo % 2.9, alum %16.5 oramnda bulunmu~tur. Ulkemizde ise Be~konakh, 1026 hasta arasmda sonu~lan suaslyla% 74.5, % 5.45, % 4.09, % 0.48 ve % 15.4 olarak bildirmi~tir (4).
Olum, kafa i~i lezyonlara ve giri~ GKO'ne gore incelendiginde hafif travma grubunda ahim oram %
1.4 olarak bulunmu~tur. Culatta ve ark. 3370 hafif kafa travmah hasta arasmda alum oranlanm GKO 15'de % 1.1, GKO 14'de % 3.5 ve GKO 13'de % 3.4 olarak bildirmi~tir(8). Orta ~iddetli travmah 246hasta arasmda en fazla alum, 7 hasta ile ASDH'lularda saptanml~tIr. Kukaltl hasta (% 19.1) aliimcul seyretmi~tir. $iddetli travmalarda ise alum oram %
66.2 olarak bulunmu~tur. ASDH'lar him kafa i~i lezyonlar i~inde alume en fazla neden olan lezyonlardlr. $iddetli kafa travmah ASDH'lu 33 hastanm 28'i (% 85) aliimcul seyretmi~tir. Bunu bird en fazla lezyonu olan hastalar (% 76.4) ve ASY'lan (% 73.6) izlemi~tir. Sonu~lan literaturle kar~Ila~tlrdlglmlzda alum oranlan yuksek olarak tespit edilmi~tir. Fearnside ve ark. 315 ~iddetli kafa travmah hastada ya~m artmasl, hipotansiyon, giri~te du~uk GKO puam, anormal motor yamt, yiiksek KiB, BT'de beyin ademi, iVK, orta hat yapllannm yer degi~tirmesi, beyin sapl reflekslerinin kaybl ve pupiller yamtslzhgm alum oramm arttudlgml bildirmi~tir (12). Bu verilere gore de sonu~lan %84.4 oramnda dogru tahmin etmi~tir. Bazl ~ah~malarda ~iddetli KT'nda hipoksi ve hipotansiyonun alumu 2 kat arttIrdlgl yaymlanml~tIr (7,42). Eisenberg ise ~iddetli kafa travmah 753 hasta arasmda orta hat yapIlanmn yer degi~tirmesi, mezensefalik sisternamn kapanmasl, SAK, KiB artl~1 ile alum arasmda anlamh ili~ki bulmu~tur (10). Klauber ve ark. 7912 kafa travmah hastada ya~a ve motor yamta gore alum oranlanm ara~tuml~lardlr(21). Ya~a gore alum oranlanm 0-14 ya~ta %6.2, 15-65 ya~ta%17.7, 65 ya~ uzerinde %18 olarak, motor yamta gore alum oranlanm yamt yoksa %73.9, ekstansar yamt varsa
%52.8, anormal fleksar yamtta %38.2, fleksar yamtta
%17.8, ~ift tarafll yamt yoksa %64.1, tek tarafh yamt yoksa % 35.4 olarak bildirmi~lerdir. Lobato ve ark.
Okten: Kafa Travmas1l1da Progl1oz ve O/ii1l1 Oram
277 ~iddetli kafa travmah hastada alum oramm en fazla bird en fazla kontiizyonlu (%60.8) ve DAH olan
(% 53.4) hastalarda bulmu~tur (25). $iddetli kafa travmah 1107 olguluk ~ok merkezli bir ~ah~mada ise toplam ahim oram %41, farkh lezyonlara gore ise%
9-74 arasmda,3 ay sonunda ise tarn iyile~me oramm
% 16-68 arasmda (ortalama % 26) olarak bildirilmi~tir (14). Olum oram GKO 3-5 arasmda ise GKO 6-8'e gore 3 kat, fokallezyonlarda (EDH, ASDH) yaygm olanlara gore 1.5 kat daha fazla bildirilmi~tir. Bu ~ah~mada ~iddetli KT'nda sonu~lan belirlemede giri~ GKO puam kadar kafa i~i lezyon tipinin de anemli oldugu vurgulanml~tIr.
KiB ve BPB'm a~m yukselmesi KT'h hastalann ~ogunda alum ve bozulmanm en buyuk nedenidir. (ocuk ve eri~kinlerde KiB'm 20-40 mm Hg arasmda olmasmm istatistiksel anemi her zaman bulunmaml~tIr. Ancak 40 mm Hg'nm uzerinde KiB hem en her zaman katu sonu~lar ile birliktedir. Son yIllarda ise ama~ KiB kontrolu ile birlikte belki de daha anemlisi yeterli BPB'mn saglanmasl olmu~tur. BPB'mm 60 mm Hg'dan az olmasmm katii sonu~lara neden oldugu bildirilmi~tir. Beyin kan aklmlmn da <25 ml/100 g ve >70 ml/100 g olmasl da katu sonu~lar ile birliktedir (2,35,38). Serimizde hastalara KiB al~umu yapllmaml~tJr.
Adl hava yolu temini ve alum arasmdaki ili~ki incelendiginde bu hastalann buyuk klsml (% 96) ~iddetli kafa travmasl grubunda olan hastalardlr. (ok az bir klsml maksillofasiyal travma veya ust solunum yolu tIkamkhgl olan hastalardu. Hastalann
% 86.3'u alumcul seyretmi~tir. Olum oranlan ~ocuklarda %70.6, eri~kinlerde %88.2 ve ya~hlarda
%93.3 olarak tespit edilmi~tir. Ancak bu hastalarda sonradan eklenen enfeksiyonlar da alum oramnm artmasma neden olmaktadlrlar. Huang ve ark. 402 kafa travmah hastanm 102'sine adl trakeotomi yapml~lar, bu hastalarda alum oranlannm ve hastanede yatl~ surelerinin 3 kat arttlgml bildirmi~lerdir (18). Boyd ve Benzel, % 43'u kafa travmah olan naro~irurji hastalannda erken trakeotominin anemini vurgulaml~lardlr (5). Bu ara~tumaCllar, hastalann % 28'inin aldugunu, %
50'sinin kahCl vejetatif tablo, %19'unun tarn iyile~me ile taburcu edildiklerini bildirmi~lerdir.
Pupil yamtI ile ahim oram arasmdaki ili~ki de ise tek tarafh pupil geni~lemesi olan hastalarda alum oram %50 iken ~ift tarafll pupil geni~lemesi olanlarda
% 87.7 olarak bulunmu~tur. W agstyl' e gore ~ocuklarda anormal pupiller ve plantar yamt alum ve sakathgm anemli bir gastergesidir (41). Luerssen
Turk Noro$irurji Dergisi 7: 51 - 59, 1997
ve ark. pupiller yamtm alum oram uzerinde etkili oldugunu, iki tarafh sabit pupilli <;ocuklann %
53.2'sinin, eri~kinlerin % 66.5'inin, tek pupil
geni~lemesi olan <;ocuklann% 20Sinin, eri~kinlerin
% 38.5'inin alumcul seyrettigini bildirmi~tir (26). Phuenpathom, 109 ASDH'lu hastada tek pupil geni~lemesi olanlann % 47.8'inin, <;ift pupil geni~lemesi olan hastalann % 88.1'inin aldugunu belirtmi~tir (32). Kafa travmah hastalarda iki tarafh ve sabit pupiller eger motor yamt da yoksa %97-99 oranmda alume neden olabilen katu prognoza i~aret eder(33).
Bu <;alI~manm sonucunda kafa travmalI hastalarda ya~, travma nedeni, <;oklu organ sistemi travmasl, giri~GKO puam, BT de kafa i<;ilezyon cinsi, acil hava yolu gereksinimi ve iki tarafh pupil geni~lemesi, prognozu ve alum oranlanm tahmin etmede anemli parametreler olarak bulunmu~tur.
Yazl~ma Adresi: Dr. Ali Ihsan Okten Kaynarca Sokak Ozlem Apt. No: 23/8 Abidinpa~a, Ankara Tel: (312) 362 1553
KAYNAKLAR
1. Alberico AM, Ward JD, Choi SC, Marmarou A, Young HF: Outcome after severe head injury: Relationship to mass lesions, diffuse injury, and ICP course in pediatric and adult patients. J Neurosurg 67: 648-656, 1987 2. Becker DP, Gade FG, Miller JD: Prognosis after head
injury. Youmans JR (ed), Neurological Surgery, ii~iindi bask!. Philadelphia:W. B. Saunders Company, 1990:2194-2229i~inde
3. Berney I, Froideavaux AC, Favier J: Pediatric head trauma: Influence of age and sex. 2. Biomechanical and anatomo-clinical correlations. Child's Nerv Syst 10:517-523,1994
4. Be§konakh E, <;:ayh S, Soylu U, Yal~mlar Y: Kafa Travmalan-2. Kafa travmalannda olu§an intrakraniyal patolojiye gore giri§ GKS ve mortalite. Ankara Numune Hastanesi TIp Dergisi 34-35: 57-60, 1995
5. Boyd SW, Benzel EC: The role of early tracheotomy in the management of the neurosurgical patient. Laryngoscope 102: 559-562, 1992
6. Champion HR, Copes WS, Sacco WJ, Lawnick MM, Bain LW, Gann DS, Gennarelli T, MacKenzie E, Schwaitzberg S: The major trauma outcome study. Establishing national norms for trauma care. J Trauma 30: 1356-1365, 1990
7. Chesnut RM, Marshall LF, Klauber MR, Blunt BA, Baldwin N, Eisenberg HM, Jane JA, Marmarou A, Foulkes MA: The role of secondary brain injury in determining outcome from severe head injury. J Trauma 34: 216-222, 1993
Oktell: Kafa Travmasll1da Progllo2 ve Oliim Ora1l1 8. Culotta VP, Sementili ME, Gerold K, Watts CC:
Clinicopathological heterogenity in the classification of mild head injury. Neurosurgery 38: 245-250, 1996 9. Doezema D, King IN, Tandbeg D: Magnetic resonance imaging in minor head injury. Ann Em Med 20: 1281-1285,1991
10. Eisenberg HM, Gary HE, Aldrich EF, Saydjari C, Turner B, Foulkes MA, Jane JA: Initial CT findings in 753 patients with severe head injury. A report from the NIH traumatic Coma Data Bank. J Neurosurg 73: 688-698, 1990
11. Espersen JO, Petersen OF: CT in patients with head injuries. Assessment of outcome based upon initial clinical findings and initial CT scans. Acta Neurochir 65: 81-91, 1982
12. Fearnside MR, Cook RI, McDougall P, McNeil RJ: The Westmead head injury project outcome in severe head injury. A comparative analysis of pre-hospital, clinical and CT variables. Br J Neurosurg 7: 267-279, 1993 13. Feuerman T, Wackym PA, Gade G, Becker DP: Value
of skull radiography, head CT scanning, and admission for, observation in cases of minor head injury. Neurosurgery 22: 449-453, 1988
14. Gennarelli TA, Spielman GM, Langfitt TW: Influence of the type of intracranial lesion on outcome from severe head injury. A multicenter study using a new classification system. J Neurosurg 56: 26-32, 1982 15. Gennarelli TA, Thibault LE: Biomechanics of head
injury. Wilkins RH, Rengachary SS (ed), Neurosurgery, cilt I, birinci bask!, New York: Mc Graw-Hill Book Co, 1985: 1531-1536 i<;inde
16. Gennarelli TA, Champion HR, Copes WS: Comparison of mortality, and severity of 59.713 head injuried patients with 114.447patients with extracranial injuries. J Trauma 37: 962-968, 1994
17. Greenberg MS: Handbook of Neurosurgery, ii<;iincii baskl, Florida:Greenberg Graphics Inc, 1994, 569 s. 18. Huang CT, Cook A W, Lyons HA: Severe
craniocerebral trauma and respiratory abnormalities. Arch N eurol 9: 545-552, 1963
19. Jennett B: Epidemiology of head injury. J Neurol Neurosurg Psychiatry 60: 362-369, 1996
20. Jennett B, Bond M: Assessment of outcome after severe brain damage. A practical scale. Lancet 1: 480-484, 1975 21. Klauber MR, Marshall LF, Luerssen TG, Frankowski
R, Tobaddor K, Eisenberg HM: Determinants of head injury mortality: Importance of the low risk patient. Neurosurgery 24: 31-36, 1989
22. Kraus JF, Black MA, Hessol N, Ley P, Rokaw W, Sullivan C, Bowers S, Knonwlton S, Marshall L: The incidence of acute brain injury and serious impairment in a defined population. Am J Epidemiol119: 186-201, 1984
23. Kraus JF, Fife D, Conray C: Pediatric brain injuries: The nature, clinical course, and early outcomes in a defined United States population. Pediatrics 79: 501-507,1987
24. Lipper MH, Kishore PRS, Enas GG, Domingues da Silva AA, Choi SC, Becker DF: CT in the prediction of outcome in head injury. AIR 144: 483-486,1985
Tiirk NOro§iriirji Dergisi 7: 51 - 59, 1997
25. Lobato RD, Cordobes F, Rivas JJ: Outcome from severe head injury related to the type of interacraniallesion. A CT study. J Neurosurg 59: 762-774, 1983
26. Luerssen TG, Klauber MR, Marshall LF: Outcome from head injury related to patient's age. A longitudinal prospective study of adult and pediatric head injury. J Neurosurg 68: 409-416, 1988
27. Miller JD: Minor, moderate and severe head injury. Neurosurg Rev 9: 135-139,1986
28. Miller JD: Head Injury. J Neurol Nerosurg Psychiatry 56: 440-447, 1993
29. Narayan RK: Closed head injury, Rengachary SS, Wilkins RH (ed), Principles of Neurosurgery, London: Mosby- Year Book Europe Ltd., 1994: 16-20 i<;inde 30. Pal J, Brown R, Fleiszer D: The value of the GCS and
ISS: Predicting outcome in multiple trauma patients with head injury. J Trauma 29: 746-748, 1989
31. Pennings JL,Bachulis BL,Simons C, Slazinski T:Survival after severe brain injury in the aged. Arch Surg 128: 787-794,1993
32. Phuenpathom N, Coomuang M, Ratanalert S:Outcome and outcome prediction in acute subdural hematoma. Surg Neurol40: 22-25, 1993
33. Saloman M, Schepp RS, Ducker YB:Calculated recovery rates in severe head trauma. Neurosurgery 8: 301-308, 1981
34. Shackford SR, Mackersie RC, Holbrook TL, Davis JW, Hollingsworth FP, Hoyt DB, Wolf PL: The epidemiology of traumatic death. A population- based analysis. Arch Surg 128: 571-575, 1993
35. Smith HP, Kelly DL, McWhorten J, Armstrong D, Johnson R, Trensou C, Howard G: Comparison of
Okten: Kafa Travmasll1da Prognoz ve Oliim Oram mannitol regimens in patient with severe head injury undergoing intracranial monitoring. J Neurosurg 65: 820-824, 1986
36. Stein S, Ross SE: Mild head injury: A plea for routine early CT scanning. J Trauma 33: 11-13, 1992
37. Teasdale G, Jennett B: Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet 2: 81-84,1974.
38. Uzzell BP, Obrist WD, Dolinskas CA, Langfitt TW: Relationship of acute CBF and ICP findings to neuropsychological outcome in severe head injury. J Neurosurg 65: 630-635, 1986
39. Van Dongen KT, Braakman R, Gelpke GJ: The prognostic value of CT in comatose head injuried patients. J Neurosurg 59: 951-957, 1983
40. Vernberg D, Nedd KJ: Epidemiology of brain injury. Greenberg J (ed), Handbook of Head and Spine Trauma, New York: Marcel Dekker Inc, 1993:3-16i<;inde 41. Wagstyl I, Sutcliffe AI, Alpar EK: Early prediction of
outcome following head injury in children. J Ped Surg 22: 127-129, 1987
42. Wald SL, Shackford SR, Fenwick J: The effect of secondary insults on mortality and long-term disability after severe head injury in a rural region without a trauma system. J Trauma 34: 377-382, 1993
43. Walker ML, Mayer TA, Storrs BB,Hylton PD: Pediatric head injury factors which influence outcome. Concepts Pediatr Neurosurg 6: 84-97, 1985
44. Zimmerman RA, Bilaniuk LT, Gennarelli T, Bruce D, Dolinskas C, Uzzell B: Cranial CT in diagnosis and management of acute head trauma. AJR 131: 27-34, 1978
