2012; 20(3): 92-94
G‹R‹fi
fiilöz asit siroza ba¤l› tüm asitlerin %0,5’ini ve tüm malign asitlerin %1’den daha az›n› oluflturan nadir bir asit fleklidir. Asit tetkikinin ilk basama¤› olan görünümde fark edilen süt rengi de¤ifliklik ve mayi trigliserit düzeyi bizi flilöz asit tan›s›-na götürür. Fakat altta yatan nedeni bulmak ço¤unlukla zor-luk arz edebilir. Biz bat›nda flifllik flikayeti ile gelen ve flilöz asit saptanan bat›n ve toraks tomografisi, gastroskopi ile de¤il de perikard s›v›s›nda metastatik tafll› yüzük hücreli kanseri tan›s› alan ve kontrol gastroskopisinde gastrik patoloji sapta-nan bir olguyu sunmay› amaçlad›k.
OLGU
K›rksekiz yafl›nda market iflleticisi olarak çal›flan hasta çevre bir hastaneden 1 ay süreli yat›fl sonras› flilöz asit etiyoloji bu-lunamamas› üzerine merkezimize sevk edildi. 4 ay önce kar›n-da flifllik fark eden hastaya gitti¤i sa¤l›k merkezinde gaz gide-rici verilmifl, hasta bu tedaviden fayda görmeyince baflvurdu-¤u hastanede yatt›¤› dönemde karn›ndan yaklafl›k 24 litre s›v› al›nm›fl. Tetkiklerinde flilöz asit oldu¤u saptanm›fl. Gastrosko-pisinde duodenum 2. k›s›mda beyaz milimetrik plaklar izlen-mifl, kolonoskopisi ise normalmifl. Görüntüleme teknikleri ile de tan› konulamay›nca hasta taraf›m›za sevk edilmifl. Anamne-zinde 14 y›l önce toraks travmal› trafik kazas› öyküsü mevcut, fakat yak›n zamanda travma, radyoterapi öyküsü yoktu.
Fizik muayenesinde sa¤ hemitoraksta gö¤üs tüpü vard›. Her iki hemitoraks bazalde solunum sesleri azalm›flt›. Bat›nda yo-¤un asit mevcuttu. Alt ekstremitede bilateral pretibal ödem mevcuttu.
Hastaya yat›fl› sonras› parasentez tekrarland›. fiilöz asitle uyumlu geldi (Trigliserit>1600MG/DL). Toraks s›v›s› flilöz karakterde de¤ildi. Bat›nda lenf sistemine bas› yapabilecek patoloji aç›s›ndan bat›n bilgisayarl› tomografi (BT) tekrarlan-d›, patoloji saptanmad›. Tüberküloz testi (PPD ve quantiferon testi) negatif olarak de¤erlendirildi. Hastaya gastroskopi iflle-mi hastaneiflle-mizde tekrar yap›ld›. Mide mukoza ve lümeninde bir patoloji saptanmad› (Resim 1). fiilöz asit etiyolojisine yö-nelik olas› intraabdominal lenf sistemi patolojisi aç›s›ndan lenfosintigrafi yap›ld›. 4 saat süren görüntülemede pelvik böl-gede obstrüksiyon düflündürecek flekilde bat›n içine minimal geçifl izlendi. Konstrüktif perikardit vb. kardiyak patoloji aç›-s›ndan kardiyolojik de¤erlendirme yap›ld›. Yap›lan ekokardi-ografi ile kardiyolojik bir neden saptanmad›. Hastaya kal›c› bat›n katateri ve oral beslenmesi tamamen kesip total paren-teral nütrisyon (TPN) ile beslenmeye geçilmesi düflünüldü. Hastaya diyet + sandostatin (0,1 mg 1x1 sc) baflland›. fiilöz asit azalmaya bafllad›. Günlük gelen miktar› 100 cc’ye kadar düfltü. Bat›n ve toraks BT kontrolü önerildi. Yap›lan toraks BT’de perikard›n kal›n oldu¤u ve konstrüktif perikarditin
dü-fi
fiiillö
öz
z a
assiittlle
e p
prre
ez
ze
en
ntte
e o
olla
an
n tta
aflflll›› y
yü
üz
zü
ük
k h
hü
üccrre
ellii m
miid
de
e k
ka
an
nsse
errii
Chylous ascites as a form of presentation of signet ring cell carcinoma of the stomach
Mesut SEZ‹KL‹1, Züleyha AKKAN ÇET‹NKAYA1
, Fatih GÜZELBULUT2
, Hayrünnisa SEZ‹KL‹3
, Selvinaz ÖZKARA4
, Göktu¤ fi‹R‹N1
Kocaeli Derince E¤itim Araflt›rma Hastanesi,1Gastroenteroloji Klini¤i ve3Biyokimya Klini¤i, Kocaeli
Elaz›¤ E¤itim Araflt›rma Hastanesi,2Gastroenteroloji Klini¤i, Elaz›¤
Haydarpafla Numune E¤itim Araflt›rma Hastanesi,4
Patoloji Klini¤i, ‹stanbul
O
OLLGGUU SSUUNNUUMMUU
‹letiflim:Mesut SEZ‹KL‹ Kocaeli Derince E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Gastroenteroloji Klini¤i,
‹bn-i Sina Bulvar› Derince/ Kocaeli, Türkiye E-mail: drsezikli@hotmail.com
Gelifl Tarihi:01.11.2012Kabul Tarihi:05.11.2012 fiilöz asit siroza ba¤l› tüm asitlerin %0,5’ini ve tüm malign asitlerin %1’den
daha az›n› oluflturan nadir bir asit fleklidir. Asit tetkikinin ilk basama¤› olan görünümde fark edilen süt rengi de¤ifliklik ve mayi trigliserit düzeyi bizi fli-löz asit tan›s›na götürür. Fakat altta yatan nedeni bulmak ço¤unlukla zorluk arz edebilir. Biz bat›nda flifllik flikayeti ile gelen ve flilöz asit saptanan bat›n ve toraks tomografisi, gastroskopi ile de¤il de perikard s›v›s›nda metastatik tafll› yüzük hücreli kanseri tan›s› alan ve kontrol gastroskopisinde gastrik patoloji saptanan bir olguyu sunmay› amaçlad›k.
Anahtar kelimeler: fiilöz asit, tafll› yüzük hücreli karsinom
Chylous ascites is a rare type of ascites, constituting 0.5% of all cases and less than 1% of malignant ascites. Diagnosis of chylous ascites is revealed by the milky appearance of the fluid on gross examination and high triglyceride le-vels on biochemical analysis. However, identifying the cause of chylous asci-tes is usually difficult. In this report, we present a male patient who admitted to the hospital with ascites. Biochemical evaluation of the fluid revealed chylous ascites. The diagnosis of signet ring cell gastric adenocarcinoma was made by upper gastrointestinal endoscopy and biopsy after establishing me-tastasis to the pericardium, despite normal findings on chest and abdomen tomography.
fiilöz asit ve mide kanseri
93
flünülmesi gerekti¤i fleklinde raporland›. Uzmanlar aras› uyumsuzluk riski nedeni ile hastaya farkl› kardiyoloji merke-zinde tekrar ekokardiyografi yap›ld›. Yap›lan ekokardiyogra-fisinde kalp sol lateral-apeks k›sm›nda yaklafl›k 3–3,5 cm’lik infiltratif s›v› koleksiyonu saptand›. Bu alandan biyopsi yap›l-d›. Patoloji sonucu plevra ve perikard mayide tafll› yüzük hüc-reli karsinom olarak raporland›. Bunun üzerine primeri arafl-t›rmak için tekrar gastroduodenoskopi ifllemi yap›ld›. Küçük kurvaturan›n insusura taraf›nda yaklafl›k 5-7 mm’lik üzeri be-yaz eksudal› ülsere alan izlendi (Resim 2).Al›nan biyopsi so-nucu tafll› yüzük hücreli karsinomla uyumlu geldi.
TARTIfiMA
Bat›n içinde lipitten zengin lenf birikmesi ile karakterize flilöz asit ilk defa 1691’de Morton taraf›ndan tariflenmifltir (1). fii-löz asit siroza ba¤l› tüm asitlerin %0,5’ini ve tüm malign asit-lerin %1’den daha az›n› oluflturan nadir bir asit fleklidir (2). fiilöz asit nedenleri Tablo 1’de özetlenmifltir (3-6). Asit tetki-kinin ilk basama¤› olan görünümde fark edilen süt rengi de-¤ifliklik ve mayi trigliserit düzeyi bizi flilöz asit tan›s›na götü-rür. Fakat sebep olan patolojiyi bulmak zorluk arz edebilir. Barsak kapillerlerinden bafllayan lenf sisteminde duktus tora-sikusa kadar olan her hangi bir yerdeki t›kan›kl›k veya kaçak-ta flilöz asit oluflabilir. Kapiller seviyede intestinal lenfanjiek-tazi olabilece¤i gibi daha ileride olan bir obstrüksiyonda da bas›nç art›fl›na ba¤l› kapiller genifllemeler olabilir. Hastam›z›n gastroskopisinde duodenum 2. k›s›mda görülen beyaz plaklar bu flekilde aç›klanabilir.
Hastam›z bize belli bir noktaya kadar araflt›r›larak gelmiflti. Her ne kadar flilöz asit nedenlerinde sirotik asit en önde gelen nedenlerden biri olarak bildirilse de siroza ba¤l› asitlerde lenf kaça¤›na ek olarak portal hipertansif asit de olur ve trigliserid miktar› yüksek de¤erlere ulaflmaz (7). Ayr›ca hastam›zda ka-raci¤er sirozu düflündürebilecek öykü, fizik muayene ve labo-ratuvar bulgular› mevcut de¤ildi. Di¤er en s›k neden travma öykü ile ekarte edildi. fiilöz asit nedenlerinden s›k rastlanan di¤er bir klinik ise bat›n içi malignitelerdir. Baflta lenfoma ol-mak üzere over, kolon, renal, prostat, gastrik, pankreas ve testis tümörleri lenfatik obstrüksiyona neden olarak flilöz asit yapabilirler. Gerek tomografik görüntüler gerekse de labora-tuvar sonuçlar› bize her zaman yard›mc› olmayabilir. Hasta-m›zda 3 ayda toplam 3 defa çekilen bat›n tomografisinde ma-lignite lehine bulgu yoktu. Lenfosintigrafide görülen minimal geçifli bat›ndaki yo¤un asite ba¤l› olabilece¤i fleklinde yorum-lad›k. Çünkü portal sistemin döküldü¤ü lenf siteminin anato-mik olarak daha distalde olan bir t›kan›kl›kla hastada flilöz asitten ziyade alt ekstremitede lenfödem olmas›n› beklerdik. Bu nedenle sintigrafide ön görülen pelvis patolojisinden uzaklaflt›k. Hastam›z›n torakstaki mayisinin flilöz karakterde olmay›fl› muhtemel lenf sistemine bas› yapan lezyonun diaf-ragma alt bölgesinde ana lenf –ven-arter bölgesine yak›n bir
Tablo 1. fiilöz asit nedenler • Siroza ba¤l›
• Malignensiler (en s›k lenfoma) • Postoperatif
• Travma
• ‹nflamatuvar nedenler: Tüberküloz, sarkoidoz, pankreatit, filariazis, mezenterik adenit
• Primer pulmoner fibrozis, retroperitoneal fibrozis • Radyasyon: Peritoneal lenfatiklerin maruz kalmas› • Portal ven trombozu ve sol subklavyen ven trombozu • fiilöz kist rüptürü
• ‹ntestinal obstrüksiyon ve malrotasyon • Nefrotik sendrom
• Lenfanjioliyomyomatozis • ‹diopatik
Resim 1. ‹nsusura proksimalinin ilk yat›fl dönemindeki görünümü
SEZ‹KL‹ ve ark.
94
yerde oldu¤u düflündürdü. D›fl merkezde yap›lan gastroskopi normal olarak raporlanm›flt›. Kontrol amaçl› servisimizde ilk yap›lan gastroskopi de normal olarak raporlanm›flt› (Resim 1). Kontrol toraks tomografisindeki perikard kal›nlaflmas› bölgesinden yap›lan biyopsi ile tafll› yüzük hücreli karsinom tan›s› ald›. Tafll› yüzük hücreli karsinom adenokarsinomlar›n bir çefliti olup patolojik olarak hücrelerde yo¤un musin ve buna ba¤l› çekirde¤inin hücre köflesine itilmesi ile karekteri-zedir. Adenokanser geliflebilecek tüm dokularda olmakla bir-likte en s›k midede görülür. Fakat flilöz asit ile prezantasyonu oldukça nadirdir. Literatürde bat›nda ve toraksta flilöz asit ile prezente olan vaka baz›nda yay›nlar vard›r (8,9). Bu bilgiler ›fl›¤›nda 3. kere yap›lan gastroskopisindeki saptanan ülser ru-tin uygulamalarda gözden kaçabilecek türde idi (Resim 2). Gastrik adenokarsinomlar›n klasik prezantasyonu kilo kayb› ve devam eden kar›n a¤r›s›d›r (10). Hastalar nadiren uzak metastaz bulgular› ile baflvurabilir. En s›k metastaz bölgeleri
karaci¤er, peritoneal yüzeyler ve bölgesel ya da uzak lenf bez-leridir. Asit peritoneal karsinomatosisin ilk belirtisi olabilir. Asitin malign karakterde olmas›n› bekleriz. Bu hastam›zda ise flilöz karakerde idi. Asit mayide yüksek oranda bulunan trig-liserit düzeyi di¤er de¤erlerin sa¤l›kl› ölçülmesini engelledi. Hastadaki tafll› yüzük hücreli kanserin mide lümenine do¤ru büyümedi¤i için ilk gastroskopilerde patoloji izlenmedi¤ini düflündük. Hatta son tan› konan gastroskopide bile görünüm tipik ileri evre metastatik bir gastrik kanser görünümünde de-¤ildi (Resim 2). Tomografideki negatifli¤i ise çekim kalitesine bat›ndaki yo¤un asite ve de¤erlendiriciye ba¤layabiliriz. fiilöz asit nadir görülen klinik bulgulardan olup etiyolojisine ulaflmak ço¤u zaman bizim vakam›zda da oldu¤u gibi zordur. Tan› esnas›ndaki her sonuca –t›bb›n her dal›nda oldu¤u gibi-flüphe ile bakmal› ve ekartasyon kriterlerimizi mümkün oldu-¤unca daraltmal›y›z.
KAYNAKLAR
1. Bowse NL, Wilson NM, Russo F, et al. Aetiology and treatment of chylo-us ascites. Br J Surg 1992;79:1145-50.
2. Lyche KD: Miscellaneous diseases of the peritoneum and mesentry. In: Current Diagnosis & Treatment in Gastroenterology. (Eds) Grendell JH, McQuaid KR, Friedman SL. Appleton &Lange A Simon & Schuster Company 199 :143-4.
3. Runyon BA: Ascites and Spontaneous Bacterial Peritonitis. In: Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease. (Eds) Feldman M, Scharschmidt BF, Sleisenger MH. Sixth Edition. WB Saunders Company, Philadelphia,1998;1320.
4. Caldmell SH, Battle EH. Ascites and Spontaneous Bacterial Peritonitis. In:Schiff’s Diseases of the Liver. (Eds) Schiff ER, Sorrell MF, Maddrey WC. Eighth Edition. Lippincott Williams & Wilkins, 227 East Washing-ton Square Philadelphia. 1999;508.
5. Ablan JC, Littooy FN, Freeark RJ. Postoperative chylous ascites: Diagno-sis and Treatment. A series report and literature review. Arch Surg 1990;125:270-3.
6. Kelly J, Moss J. Lymphangioleiomyomatosis. Am J Med Sci 2001;321:17-25.
7. Laterre PF, Dugernier T, Reynaert MS.Chylous ascites: diagnosis, causes and treatment. Acta Gastroenterol Belg 2000;63:260-3.
8. Bellot García V, Guilarte López-Mañas J, Fernández Pérez R, et al. Chylo-us ascites and chylothorax as the initial manifestation of a gastric adeno-carcinoma. Gastroenterol Hepatol 1997;20:383-4.
9. Miwa M, Kasamatsu N, Shibata M, et al. [A case of gastric cancer with bilateral chylothorax]. Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi. 2009;47:1115-9. 10. Wanebo HJ, Kennedy BJ, Chmiel J, et al. Cancer of the stomach. A pati-ent care study by the American College of Surgeons. Ann Surg 1993;218:583-92.
