Mediobazal Yerleşimli Tümörlerin Cerrahisine İlişkin Mikrocerrahi Anatomi

Ar

aştırma

Mediobazal Yerleşimli Tümörlerin Cerrahisine İlişkin

Mikrocerrahi Anatomi

Microsurgical Anatomy Related to the Surgery of Mediobasal Tumors

1_{İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye} 2_{İstanbul Bilim Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye}

Yazışma Adresi: Barış KÜÇÜKYÜRÜK / E-posta: bariskucukyuruk@gmail.com

ÖZ

AMAÇ: Çalışmada, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Beyin ve Sinir Cerrahisi Epilepsi ekibi tarafından opere edilen mediobazal yerleşimli tümör olgularında, cerrahi varış tekniği ve serinin klinik sonuçlarının literatür eşliğinde tartışılması amaçlanmaktadır.

YÖNTEM ve GEREÇ: Kliniğimizde 1995-2014 yılları arasında 591 epilepsi olgusu opere edilmiştir. Bu hasta grubunda 99 hastada mediobazal yerleşimli tümör saptanmıştır. Tüm olgularda, epileptik odağın belirlenmesi için manyetik rezonans ve elektroensefalografi uyumu ortaya konulmuştur. Bulguların uyumsuz olduğu olgularda subdural strip elektrodlar ile invazif monitorizasyon yapıldı. Cerrahi teknik olarak öncelikle Yaşargil’in selektif amigdalahipokampektomi için tarifl ediği transsilvian (TS) varış yolu, kısmen de anterior temporal lobektomi (ATL) uygulandı. BULGULAR: Cerrahi sonrası nöropatolojik dağılım: oligodendrogliom, 31 olgu; astrositom derece 2, 22 olgu; gangliogliom, 21 olgu; astrositom derece 1, 13 olgu; ve DNET, 9 olgu. Komplikasyon olarak 6 hastada hemiparezi, 4 hastada 3.kranial sinir palsisi ve 1 hastada osteomyelit görülmüştür. Geniş temporal rezeksiyon uygulanan bir hasta, görme alanında ileri düzeyde daralma olduğunu tarifl emiştir. Erken dönemde, cerrahi tedaviye bağlı mortalite görülmemiştir.

SONUÇ: Mikrocerrahi anatomi bakış açısıyla değerlendirildiğinde, TS varış tekniği temporal boynuz ve çevresindeki yapıların büyük kısmına güvenli bir şekilde ulaşım sağlamaktadır. Lezyonun posteriorda yerleştiği durumlarda temporal pol ve lateral neokorteks rezeksiyonu gerektiren ATL uygulanabilir.

ANAHTAR SÖZCÜKLER: Anterior temporal lobektomi, Düşük dereceli glioma, İlaca dirençli epilepsi, Mediobazal tümör, Mikrocerrahi anatomi, Selektif amigdalahipokampektomi

ABSTRACT

AIM: This article focuses on the surgical technique and clinical results in patients with mediobasal tumors operated by the epilepsy team of the neurosurgery department of Cerrahpasa Medical Faculty.

MATERIAL and METHODS: Between 1995 and 2014, 591 patients with drug-resistant epilepsy were operated at our clinic. In this patient group, 99 had a tumor located in the mediobasal region. All patients were examined with magnetic resonance imaging and electroencephalography. If findings were inconsistent, invasive monitorization with strip electrodes was performed. The transsylvian route (TS) described by Yasargil for selective amygdalohippocampectomy was the choice of surgical route in most patients, followed by anterior temporal lobectomy (ATL). RESULTS: The distribution of the patients according to the histological diagnosis was oligodendroglioma in 31 cases, astrocytoma grade II in 22 cases, ganglioglioma in 21 cases, astrocytoma grade I in 13 cases, and DNET in 9 cases. The complications were hemiparesis in 6 cases, third nerve palsy in 4 cases, and osteomyelitis in one patient. A large visual field defect was detected in one patient who underwent extensive temporal resection. No mortality related to surgical treatment was observed in the early postoperative period.

CONCLUSION: From the viewpoint of microsurgical anatomy, TS promotes a safe entry to most of the temporal horn and surrounding structures. Lesions located more posteriorly may need to be accessed via ATL, necessitating resection of the temporal pole and lateral temporal neocortex.

KEYWORDS: Anterior temporal lobectomy, Drug resistant epilepsy, Low grade glioma, Mediobasal tumor, Microsurgical anatomy, Selective amygdalohippocampectomy

GİRİŞ

Limbik ve paralimbik tümörlerin cerrahisi hakkında ilk geniş klinik seriler 1990’ların başında Yaşargil tarafından bildirilmiş-tir (33, 34). Bu tarihten sonra, mediobazal bölgenin anatomisi ayrıntılı bir şekilde incelenmiştir (15, 21, 31) ve bu bölgede yerleşim gösteren tümöral oluşumlara uygulanan cerrahi

so-nuçlarını bildiren birçok klinik seri yayınlanmıştır (17, 25, 26, 29). Bu gelişmeler ışığında ve giderek daha ayrıntılı görüntü-ler sağlayan nöroradyolojik gelişmegörüntü-ler sayesinde, mediobazal tümörlerin cerrahi tedavisinde geniş rezeksiyon uygulanması biyopsiye göre daha fazla tercih edilir olmuştur (26).

Düşük dereceli glioma’ların (DDG) cerrahi tedavisinde geniş rezeksiyonun daha iyi nöbet kontrolü ve daha iyi onkolojik sonuçlar sağladığını belirten güncel literatür bulguları mevcuttur (23, 36). Diğer taraftan; mediobazal bölgeye cerrahi varış yolları arasında hangisinin nörofizyolojik sonuçlar, hafıza problemleri ve görme alan kusuru açısından daha avantajlı olduğu üzerinde görüş birliği yoktur (25).

Bu makalede, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi (CTF) Beyin ve Sinir Cerrahisi Epilepsi grubunun olgu deneyimi ve güncel cerrahi nöroanatomi bilgisi ışığında, mediobazal bölge anatomisi, bu bölge tümörlerinde tercih edilebilecek farklı cerrahi varış yolları ve seçilen cerrahi tekniğin onkolojik, epileptik ve fonksiyonel yansımaları tartışılacaktır.

GEREÇ ve YÖNTEMLER

Kliniğimizde 1995-2014 yılları arasında 591 epilepsi olgusu opere edilmiştir; bu hasta grubu (i) “temporal lob epilepsisi”: 401 hasta, (ii) “temporal lob dışı” epilepsi: 190 hasta olmak üzere ikiye ayrılmıştır. Temporal lob epilepsili hasta grubunda 191 mezial temporal skleroz olgusu, 103 neokortikal lezyon, 96 mediobazal glioma, 11 mediobazal tümör dışı lezyon (8 kavernom, 3 arteriovenöz malformasyon (AVM)) bulunmaktadır. Mediobazal glial tümör saptanan 96 olgu grubu içinde erkek-kadın oranı 51:45’tir ve ortalama yaş 32’dir. Takip süresi ortalama 87 aydır. Kliniğimizde opere edilen mediobazal DDG’lerde en sık ortaya çıkış semptomunun ilaca dirençli epilepsi olduğu saptanmıştır.

CTF epilepsi polikliniğine başvuran tüm hastalar epilepsi ko-nusunda uzmanlaşmış bir nörolog tarafından değerlendirile-rek, nöbet anamnezi alındıktan sonra nörolojik muayeneleri kaydedilmiştir. Tüm olgular preoperatif dönemde manyetik rezonans, interiktal elektroensefalografi (EEG) ve uyku EEG ile değerlendirilerek, tümör – nöbet ilişkisi ortaya koyulmuş-tur. Ayrıca 2010 yılı sonrasında tüm hastalara nöropsikolojik testler de uygulanarak hastaların hafıza lateralizasyonu tespit edilmiştir. Nöbet semiyolojisi ve radyolojik görüntülemeleri uyumlu olmayan hastalarda intraoperatif elektrofizyolojik ça-lışmalar yapılmıştır.

Yaşargil tarafından tarifl enmiş olan mediobazal yapılarak Transilvian (TS) yol ile varış tekniği, 1995-2004 yılları arasında en çok tercih edilen yöntem olmuştur; 2004 yılı sonrasında lateral temporal neokorteksin rezeksiyonunun dahil edildiği Anterior Temporal Lobektomi (ATL) ve TS varış teknikleri eşit oranlarda kullanılmıştır.

BULGULAR

Klinik Sonuçlar

Cerrahi sonrası nöropatolojik dağılım şu şekilde gerçekleşmiş-tir: oligodendrogliom, 31 olgu; astrositom derece 2, 22 olgu; gangliogliom, 21 olgu; astrositom derece 1, 13 olgu; ve di-sembriyoblastik nöroepitelyal tümör (DNET), 9 olgu.

Komplikasyonların dağılımı şu şekildedir: 6 hastada hemipa-rezi (5 geçici, 1 kalıcı), 4 hastada 3.kranial sinir felci (hepsi ge-çici) ve 1 hastada osteomiyelit görülmüştür. Geniş temporal

rezeksion uygulanan bir hasta, görme alanında ileri düzeyde daralma olduğunu tarifl emiştir; bu hasta dışında kalıcı gör-me alanı defisiti olmamıştır. Erken dönemde, cerrahi tedaviye bağlı mortalite görülmemiştir.

Temporal Lobun Mikrocerrahi Anatomisi

Temporal lobun mikrocerrahi anatomisi daha önceden ayrıntılı olarak tarif edilmiştir (15, 21, 31). Bu bölümde, mediobazal bölge yerleşimli DDG’lerin cerrahisinde tercih edilen cerrahi ulaşım yollarının daha iyi anlaşılması için, temporal lobun kortikal, subkortikal ve ventriküler mikrocerrahi anatomisi gözden geçirilecektir.

Temporal lobun dört kortikal yüzeyi vardır: superior, inferior, lateral ve medial (21, 31). Kraniotomi sonrasında ilk olarak lateral yüzey görülür (Şekil 1). Bu yüzey yukarıda Silvian fissür ile önde ve aşağıda ise kafa tabanının kemik yapıları tarafından sınırlanır. Lateral yüzeyin arka sınırı belirgin bir anatomik yapı tarafından oluşturulmaz. Arkada oksipital lobdan, preoksipital çentik ile parieto-oksipital sulkusu birleştiren hayali bir çizgi olan lateral parietotemporal çizgi ile ayrılır; parietal lobdan ise, Silvian fissürün en posterior ucu ile lateral parietotemporal çizgiyi birleştiren yine hayali bir çizgi olan temporo-oksipital çizgi ile ayrılır (31). Bu yüzey birbirine paralel yerleşmiş üç girus tarafından oluşturulmuştur: superior, orta ve inferior temporal giruslar. Superior ve orta temporal girusların arasında superior temporal sulkus yer alır; orta ve inferior temporal giruslar arasında ise inferior temporal sulkus bulunur. Superior temporal sulkus, hemen her hemisferde mevcuttur; ancak inferior temporal sulkus çoğu hemisferde bütün bir sulkus halinde bulunmaz, çoğunlukla iki ya da üç parçaya ayrılmıştır.

Temporal lobun Silvian fissüre bakan superior yüzeyi “oper-küler yüzey” olarak da isimlendirilir (Şekil 2). Önden arkaya, üç bölümden oluşur: herhangi bir giral yapı barındırmayan nispeten düz bir alan olan planum polare; Heschl girus olarak bilinen anterior transvers temporal girus; ve orta ve posteri-or transvers tempposteri-oral giruslar tarafından oluşturulan planum temporale. Bu yüzey serebrumun yüzeyinden başlar; Silvian sisterna’nın en derininde, temporal lob ve insula arasında bu-lunan inferior limitan sulkus’a kadar uzanır. (21,31). Bu sulkus insulanın alt sınırı ile temporal lob arasında, limen insuladan posterior insüler noktaya kadar temporal stemin üzerinde uzanır.

Silvian fissür serebral yüzeyde üç bölümden oluşur (Şekil 1): frontal ve parietal loblar ile temporal lobu ayıran posterior bacak; inferior frontal girusun pars orbitalis ve pars triangularis’i arasında kalan anterior horizontal bacak; ve inferior frontal girusun pars triangularis ve pars operkülaris’i arasında kalan anterior “ascending” (yukarı çıkan) bacak. Silvian fissür, yukarıda frontal ve parietal lobların aşağıda temporal lobun operküler yüzeyleri arasında derinleşir ve insula civarında Silvian sisterna ile birleşir (Şekil 3, 4). Silvian sisterna ön tarafta, medialde karotis sisterna ile, superiorda frontobasal korteks ile, inferiorda planum polare ve amigdala ile sınırlandırılmıştır; arka tarafta ise insula bulunmaktadır.

Temporal lobun inferior yüzeyi üç girus tarafından oluşturulur (Şekil 5): Lateralden mediale, inferior temporal girusun inferior yüzeyi, fusiform girus ve parahipokampal girus. İnferior temporal girus ve fusiform girus arasında oksipitotemporal sulkus bulunur, parahipokampal girus ve fusiform girus arasında ise önde rinal sulkus arkada kollateral sulkus yer alır. Kollateral sulkus, temporal boynuz ve atrium tabanında birer çıkıntı oluşturur. Bunlar sırasıyla kollateral çıkıntı ve kollateral trigon olarak isimlendirilir.

Temporal lobun medial yüzeyinin mikrocerrahi anatomisi, farklı histolojik kökenlerden gelen yapılarca oluşması ve diğer

yüzeylerden farklı vasküler yapılarla komşuluğu sebebiyle karmaşıktır; bu sebeple özel bir ilgiyi hakeder. Bu bölgenin karmaşık anatomik ilişkileri, Rhoton (21) ve Wen ve ark. (31) tarafından ayrıntılandırılmıştır; ayrıca Fernandez-Miranda ve ark. (12) bu bölgeyi üçe bölerek tarif etmiştir (Şekil 6). Ön bölüm, rinal sulkus ve unkusun ön sınırından başlar ve unkusun arka sınırında sonlanır. Orta bölüm, beyin sapının arka tarafında kuadrigeminal plakta sonlanır. Arka bölüm, parietooksipital ve kalkarin sulkusların birleştiği kalkarin noktada sonlanır.

Şekil 1: Anatomik pozisyonda temporal lobun lateral yüzeyinin

bir sol hemisferde görünümü. Ant., anterior; Asc., ascending; Fis., fissür; G., girus; Hor., horizontal; İnf., inferior; Lat., lateral; Par., parietal; Post., posterior; Silv., Silvian; Sul., sulkus; Sup., superior; Temp., temporal. Şekil 2: Anatomik pozisyonda temporal lobun superior yüzeyinin bir sol hemisferde görünümü. G., girus; İnf., inferior; Lim., limitan; Sul., sulkus; Temp., temporal; Tr., transvers.

Şekil 3: Cerrahi pozisyondaki bir sol hemisferde, frontoparietal

ve temporal operkulumların ayrılmasıyla elde edilen Silvian fissür açıklığından Silvian sisternanın anterolateral görünümü. Silvian sisterna anterior sınırında, medialde karotis sisterna ile, superiorda frontobazal korteks ile, inferiorda planum polare ile sınırlandırılmıştır; arka tarafta ise insula bulunmaktadır. A., arter; Ant., anterior; Fr., frontal; Frontopar., frontoparietal; G., girus; Kar., karotid; Klin., klinoid; KS., kranial sinir; İnf., inferior; Oper., operkulum; Sant., santral; Ser., serebral; Sul., sulkus; Silv., Silvian; Temp., temporal; V., ven.

Şekil 4: Cerrahi pozisyondaki bir sol hemisferde, Silvian fissür

açıklığından Silvian sisternanın lateral görünümü. A., arter; Ser., serebral; İnf., inferior; Fr., frontal; Frontopar., frontoparietal; G., girus; Lim., limitan; Oper., operkulum; Sul., sulkus; Temp., temporal.

içeren krural sisterna ve krus cerebri ile komşudur. Ayrıca her üç bölüm, ön koroidal artere komşuluk gösterir. Bu bölgedeki önemli bir anatomik yapı, unkusun arka sınırının en üstünde bulunan inferior koroidal noktadır (12). İnferior koroidal nokta, hipokampus – fimbria kompleksi ile talamus arasındaki doğal bir açıklık olan koroidal fissürün temporal boynuz içinde başlangıç noktasıdır; ayrıca hemen tüm hemisferlerde ön koroidal arterin temporal boynuza giriş yeridir.

Temporal lobun medial yüzeyinin orta bölümü, birbirine paralel yerleşim gösteren üç yapı tarafından oluşturulur: aşağıdan yukarı, parahipokampal girus, dentat girus ve forniks. Bu bölüm medialde ambient sisterna ile komşudur. Parahippokampal girus, mediobazal yapılar arasında en belirgin olandır. İnferior yüzey ile devamlılık gösterir, ön sınırında geriye doğru bir dönüş yaparak unkusu oluşturur, arka sınırında ise singulat girusun istmusu ve oksipital lobun lingual girusu ile devamlılık gösterir. Parahipokampal girusun inferior ve medial yüzeyleri diğer kortikal yüzeyler ile aynı histolojik yapıya sahiptir; ancak bu girusun superior yüzeyi üç katmanlı hipokampusa bir geçiş bölgesidir. Ayrıca girusun bu yüzeyinde, mediobazal bölgenin önemli arteryel besleyicileri olan arka serebral arter perforan arterleri bulunur. Dentat girus, hipokampusun bir bölümüdür; forniks ise ventriküler tarafta hipokampusun üzerinde seyreden bir anatomik yapıdır.

Temporal lobun medial yüzeyinin arka bölümü, kalkarin sulkusun ön sınırında superiorda singulat girusa inferiorda lingual girusa ayrılan parahipokampal girusun en posterior kısmı tarafından oluşturulur. Hipokampus kuyruğu, korpus kallozum spleniumunun altında ufak bir yapı olan fasciolar girus içine karışır. Bu bölüm medialde kuadrigeminal sisterna ile komşudur.

Mediobazal yapılar ve temporal lobun inferior yüzeyini oluşturan yapılar, lateral ventrikülün temporal boynuzunda da karşımıza çıkar (Şekil 7). Temporal boynuz içinde biri tabanda ikisi medial duvarda olmak üzere üç yapı göze çarpar (21). Tabanı oluşturan kollateral çıkıntı, daha önceden de belirtildiği gibi, inferior yüzeyindeki kollateral sulkus’un temporal boynuz içine doğru oluşturduğu girinti sebebiyle oluşur. Medial duvardaki iki belirgin yapı ise hipokampus ve koroid pleksus’tur. Alveus olarak adlandırılan ince bir tabaka ile kaplı hipokampus üç bölümden oluşur: baş, gövde ve kuyruk. Hipokampusun başı, bir medial yüzey yapısı olan unkusun posterior bölümünün içinde yerleşim gösterir; bu haliyle inferior koroidal nokta’nın anteriorunda yerleşim gösterir. Hipokampusun gövde ve kuyruk bölümleri arasında ise belirgin bir anatomik sınır yoktur. Hipokampusun üzerinde forniks bulunur; forniksin superomedialinde ise, bir ventriküler yapı olmayan, talamus bulunur. Forniks ve talamus arasında doğal bir açıklık olan, inferior koroidal noktada başlayan ve lateral ventrikülde foramen Monro’ya kadar devam eden koroidal fissür bulunur. Koroid pleksus, forniks ve hipokampus tarafında taenia fimbria ile, talamus tarafında ise taenia thalami ile koroidal fissüre tutunur. Unkusun anterior bölümünde yerleşim gösteren amigdala, hipokampustan Temporal lobun medial yüzeyinin ön bölümü temel olarak

unkus tarafından oluşturulur (12). Unkusun, mediale doğru bir çıkıntısı olan apekste birleşen anterior ve posterior bölümleri mevcuttur (Şekil 6). Amigdala’yı barındıran unkusun anterior bölümü, superomedial yönde, ön sirkülasyon arterlerden kaynaklanan perforan arterlerin giriş noktası olan “anterior perforated substance” ile komşudur. Unkusun posterior bölümü, superior ve inferior olarak ikiye ayrılır. Superior kısım, hippokampus başını barındırır; inferior kısım ise, unkusun ön bölümünün inferior yüzeyi ile birlikte entorinal korteksi oluşturur. Entorinal korteksin sınırları belirli olmamakla birlikte lateral sınırının rinal ve kollateral sulkuslar olduğu kabul edilir. Unkusun anterior bölümü, internal karotis arter ve orta serebral arterin proksimal kısmını içeren karotis sisterna’ya komşudur; unkusun apeksi, 3. kranial sinir ile komşudur; ve unkusun posterior bölümü, arka serebral arteri

Şekil 5: Temporal lobun inferior yüzeyinin bir sağ hemisferde görünümü. Fusi., fusiform; G., girus; İnf., inferior; Koll., kollateral; Parahippo., parahipokampal; Sul., sulkus; Temp., temporal.

Şekil 6: Temporal lobun medial yüzeyinin bir sağ hemisferde

görünümü. Fusi., fusiform; G., girus; İnf., inferior; Kor., koroidal; Parahippo., parahipokampal; Sul., sulkus.

unkal reses ile ayrılır ve temporal boynuzun anteromedial duvarını oluşturur. Temporal boynuzun tavanı ve lateral duvarı ise akmadde lif demetleri tarafından kaplanmıştır ve aşağıda tartışılacaktır.

Mediobazal tümörlerin cerrahisinde kullanılan ulaşım yollarının tam olarak anlaşılması için temporal lobun akmadde anatomisinden de bahsetmek gerekir; çünkü en uygun yaklaşım yolu hakkındaki temel tartışma cerrahi sonrası dönemde sebep olunan görme alan defisiti ve hafıza problemleri üzerinde olmaktadır (15). Bu bağlamda, lateral ve inferior temporal korteksin hemen altında yer alan inferior longitudinal fasikül (ILF); temporal stem’i oluşturan ekstrem kapsül, unsinat fasikül (UF), inferior oksipitofrontal fasikül (IOFF), optik lifl er, anterior kommissür; ve hippokampun bağlantıları olan forniks ve singulum gözden geçirilecektir. Temporal lobun lateral ve inferior yüzeylerinde kortikal yapılar kaldırıldığında, tüm hemisfer yüzeyinde olduğu gibi, ilk olarak “U” lifl eri görülür. Aynı lob ya da aynı hemisfer içinde bağlantı sağlayan bu kısa assosiasyon lifl eri kaldırıldığında, ilk olarak yine bir assosiasyon lif demeti olan ILF ortaya çıkar (Şekil 8). ILF, temporal boynuzun lateral duvarı boyunca optik lifl erin lateralinde ve temporal boynuzun tabanında seyrederek temporal lobun ön bölümünü fusiform girusa ve oksipital lobun dorsolateral kısmına bağlar. Bu lif demetinin görsel uyarının öğrenilmesinde ve hatırlanmasında görev aldığı öne sürülmüştür (6,15).

Temporal stem, temporal lobun üst yüzeyinde bulunan bir yapıdır ve inferior limitan sulkus korteksinin altında yer alır. Temporal stem, temporal lobun basal ganglia, insula ve frontal lob ile olan birçok bağlantısının geçtiği bir akmadde köprüsüdür (15, 21). Temporal lobun superior yüzeyinin korteksi kaldırıldığında ilk olarak ekstrem ve eksternal kapsül lifl eri görülür (Şekil 9). Ekstrem kapsül lifl eri, operküler alanlardan başlayan ve insulanın altından geçerek bir diğer operkuluma uzanan lifl erdir. Anatomik diseksiyonlar bu bağlantıların ağırlıklı olarak inferior frontal girus ve temporal pol - superior temporal girus arasında olduğunu göstermiştir (15).

Eksternal kapsülün temporal stemden geçen lifl eri, iki akmadde lif demeti halinde gruplandırılır: UF ve IOFF (Şekil 10) (11). UF, eksternal kapsülün temporal stemden geçen en anterior yerleşimli lifl erinden oluşur ve limen insulanın altından bir dönüş yaparak, temporal pol ve lateral temporal korteksin anterior kısmı ile orbitofrontal korteks arasında bağlantı kurar (15). Üstlendiği görevler üzerine görüş birliği olmasa da; insan yüzlerinin, tanınan objelerin ve aynı zamanda duyguların hatırlanmasında görev aldığı düşünülmektedir (19). Temporal stem’in anterior üçte-biri kaplayan UF’nin posteriorunda üçte-ikisini kaplayan IOFF yeralır. IOFF, inferior frontal girus ve dorsolateral prefrontal korteks ile temporal lobun bazal yüzeyinin posterior bölümleri ve oksipital lob arasında bağlantı kurar. IOFF’nin konuşma yetisinde önemli bir görevi olduğu düşünülmektedir; duyulan sesin semantik işlem görmesinde rol oynadığı öne sürülmüştür (7).

Şekil 7: Anatomik pozisyondaki bir sol hemisferde temporal

boynuz yapılarının lateralden görünümü. Temporal boynuzun ve atriumun lateral duvarı, ve temporal boynuzun tabanını oluşturan kollateral çıkıntı alınmıştır. Atrium içinde, hipokampusun kuyruğunu gösterebilmek için, koroid pleksus kaldırılmıştır. Hippo., hipokampus; Kor., koroid; Plek., pleksus; Res., reses.

Şekil 8: Anatomik pozisyondaki bir sağ hemisferde, orta ve

inferior temporal girusların kortikal yapılarının alınmasıyla, “inferior longitudinal fasikül” gösterilmiştir. Fusi., fusiform; G., girus; ILF., inferior longitudinal fasikül; Sup., superior; Temp., temporal.

Şekil 9: Anatomik pozisyondaki bir sol hemisferde, tüm temporal

lob ve insulanın kortikal yapılarının alınmasıyla, klaustrum ve çevresindeki ekstrem kapsül lifl eri ortaya çıkar. Bu iki yapı da dorsal ve ventral olarak gruplandırılır. Dors., dorsal; G., girus; Kap., kapsül; Klaust., klaustrum; Sup., superior; Temp. temporal; Vent., ventral.

Lateralde ILF, superiorda UF ve IOFF kaldırıldığında ortaya çıkan optik lifl erin karmaşık bir anatomisi vardır (Şekil 11). Temporal pol üzerinde, lentiform nükleusun ventralinde medialden laterale seyreden anterior komissür lifl eri ile karışırılar. Ventriküler yüzeyden bakıldığında ise; optik lifl er, korpus kallozumun spleniumundan kaynaklanan ince tapetum tabakasından hemen sonra temporal boynuz tavanını ve lateral duvarını örten akmadde lif demetidir. Görsel uyarı, optik sinir ve optik trakt ile, talamus’un inferolateralinde bulunan ve inferior koroidal noktanın hemen posteriorunda yer alan lateral genikulat cisme ulaşır. Lateral genikulat cisimden çıkan optik lifl er, direkt olarak oksipital loba yönelen birinci kısım, kısmi bir anterolateral eğri yaparak oksipital loba yönelen ikinci kısım ve önce temporal lobun ucuna doğru yönelip ardından belirgin bir dönüş yapan üçüncü kısım (Meyer halkası) olmak üzere üç bölümde incelenirler.

Temporal lobun medial yüzeyinde, her ikisi de hipokampusun bağlantı yolları olan, forniks ve singulum mevcuttur (Şekil 12). Singulum, hipokampusun dolaylı bir aff erent yolağıdır (16). Hemisferin medial yüzeyinde, korpus kallosumun genu ve rostrum bölümlerinin inferiorunda yer alan paraolfaktor ve paraterminal giruslardan köken alan singulum, singulat girus korteksinin altında korpus kallozumun etrafında ilerleyerek, singulat girusun istmusuna ulaşır, buradan da parahipokampal girusa geçer. Parahipokampal girusun anterior kısmında ve unkusun inferior yüzeyinde bulunan ve anatomik sınırları tam olarak belirli olmayan entorinal bölgede sonlanır. Singulum ile taşınan bilgi, bu aşamadan sonra histolojik boyutta parahipokampal girusun presubikulum ve subikulum tabakalarından dolaşarak hipokampusa girer.

Forniks, hipokampusun temel eff erent yolağıdır ve temporal boynuz içinde hipokampusun üzerini kaplayan alveus tabakasındaki çok ince lifl erle başlar (15). Temporal boynuz boyunca hipokampsun üzerinde yerleşim gösterir ve burada forniksin fimriası olarak isimlendirilir. Forniks superior yönde talamustan koroidal fissür ile ayrılır. Posteriora doğru, atriumun ön duvarında forniksin krus bölümü talamusun çevresini döner ve atriumun lateral ventriküle açıldığı seviyede karşı taraftaki krus ile birleşerek forniksin gövdesi oluşur. Forniksin gövdesi, lateral ventrikülün tabanında foramen Monro’ya kadar ilerler, burada inferiora doğru yönelir ve üçüncü ventrikülün anterior duvarında hipotalamik bölgeye yönelir.

TARTIŞMA

DDG’lere tedavi yaklaşımı 1970’lerden bu yana değişim göstermiştir (24). Sadece klinik takip ya da biyopsi sonrası takibin tercih edildiği bir yaklaşımdan, özellikle son yirmi yılda, erken dönemde yapılan geniş cerrahi rezeksiyona evrilen bir klinik yaklaşım izlenmektedir. Recht ve ark.nın 1992 tarihli çalışmasının sonuçları bu süreçte önemli rol oynamıştır (20). Bu çalışmaya göre, sadece takip ya da biyopsi sonrası takip uygulanan DDG’lerin %58’ine ortalama 29 ay sonra rezeksiyon cerrahisi gerekmiştir ve bu hasta grubunun histopatolojik incelemelerinde %50 oranında anaplastik görünüm saptanmıştır.

Şekil 10: Diseksiyon Resim 9’dan devam edildi. Dorsal ekstrem

kapsül ve dorsal klustrum, ve altlarında bulunan dorsal eksternal kapsül kaldırıldığında, en lateraldeki bazal ganglia çekirdeği olan putamen ortaya çıkar. Ventral ekstrem kapsül kaldırıldığında ventral eksternal kapsül lifl eri görülür. Ventral eksternal kapsül lifl eri temporal stemi limen insulanın posteriorunda iki lif grubu olarak geçer: anteriorda unsinat fasikül ve posteriorda inferior oksipitofrontal fasikül. IOFF., inferior oksipitofrontal fasikül; Temp., temporal; UF., unsinat fasikül.

Şekil 11: Sağ hemisfer temporal boynuzun inferiordan

görünümü. Optik lifl er, lateral genikulat cisimden çıktıktan sonra temporal boynuzun tavanını ve yan duvarını örtecek şekilde oksipital loba yönelirler. G., girus; Inf., inferior; LGC., lateral genikulat cisim; Temp., temporal.

Cerrahi varış tekniği ile fonksiyonel sonuçlar arasındaki ilişki üzerindeki tartışma, epilepsi cerrahisinin son 40 yılını şekillendirmiştir. Bu tartışmadaki kilit noktanın, çeşitli hafıza kategorilerinde ve görme işlevinde rol alan anatomik yapılar olduğu bilinmektedir. TS varış tekniği ile inferior limitan sulkus’a yapılan parankimal insizyon sayesinde geçilen temporal stemde ekstrem kapsül lifl eri, UF, IOFF, anterior kommissür lifl eri, optik lifl er, inferior talamik pedinkül ve ventral amygdalofugal lifl er yer almaktadır (4). Bu lif demetlerinden özellikle UF’nin cerrahi sonrası hafıza problemleri ile ilişkili olabileceği düşünülmüştür. Duff au ve ark., sol hemisfer UF’sinin konuşma işlevinde rolünün olmadığını öne sürmüşlerdir (8). Diğer taraftan; Papagno ve ark. tarafından, UF’nin bilindik kişilerin yüzlerinin tanınmasında ve isimlendirilmesinde görev aldığı tanımlanmıştır (19). Hafıza süreçlerinde önemli işlevi olduğu düşünülen bir diğer temporal lob akmadde bağlantısı ILF’dir (2). Catani ve ark., ILF’nin sadece iki kortikal bölgeyi birleştiren tek uzun bir bağlantı demeti olmadığını saptamışlardır. Tersine, ILF ara durakları ziyaret ederek ilerleyen ve temporal lobun anterior bölümünü posterolateral ve posterobasal kısımlarına ve oksipital loba yüzeyelde kısa daha derinde uzun lifl erle ara bağlayan bir akmadde lif demeti olarak tarifl enmiştir (2). ILF’nin anatomik özellikleri gözönüne alındığında temporal lobun farklı yerlerinde odaklanmış farklı hafıza kategorilerini birleştirdiği öne sürülebilir. Tümör dışı epilepsi serilerinde UF’nin kesildiği SAH ile ILF’nin rezeke edildiği ATL’nin cerrahi sonrası hafıza problemi oranları karşılaştırıldığında, SAH ile daha iyi sonuçlar elde edildiği görülmüştür (5,13). Rezeksiyon yapılmadan sadece orta temporal girusun insizyonu ile temporal boynuza ulaşmayı hedefl eyen varış tekniğinde de, cerrahi sonrası dönemde hafıza problemleri görülmüştür (1). Seçilen cerrahi varış tekniğinin sebep olduğu optik lif hasarı ve ortaya çıkan görme alanı arazı bir diğer önemli tartışmayı doğurmuştur. Rubino ve ark., optik lifl erin anatomisini akmad-de lif diseksiyon tekniği ile inceledikleri çalışmalarında lateral genikulat cisimden çıkan optik lifl erin temporal boynuzun tavanını tamamen kapladıklarını, optik lifl erin en anteriordaki grubunu meydana getiren Meyer halkasının temporal boynu-zun ön duvarının 5mm ötesine kadar uzandığını ve buradan dönüş yapan lifl erin temporal boynuzun lateral duvarını da tamamen kapladıklarını belirtmişlerdir (22). Meyer halkasının en uç noktası, temporal lobun an anterior noktasından orta-lama 25 mm posteriorda saptanmıştır. Optik lifl erin temporal stem ile ilişkisi incelendiğinde ise, limen insulanın sadece 5 mm posterioruna kadar olan dar bir alanda mevcut olmadık-ları saptanmıştır (3). Ancak bu dar mesafeye sınırlı bir tempo-ral stem insizyonunun mediobazal DDG’lere TS yolla ulaşılma-sı için yeterli olmadığı öne sürülebilir. Bu düşünce ile paralel olarak, CTF epilepsi grubunun daha önceki bir makalesinde de TS yolla mediobazal bölgeye ulaşım sonrasında belirli dü-zeyde görme alanı defisiti oluştuğu saptanmıştır (35). Bu açı-dan incelendiğinde, mediobazal bölgeye hem superior ham de lateral varış yolları sırasında optik lifl erin hasar alacağı göz önünde bulundurulmalıdır. Ancak CTF epilepsi ekibinin tecrü-besinde, temporal pol’den 5 cm’e kadar olan rezeksiyonlarda Takip eden yıllarda, erken cerrahi rezeksiyonun yararlarını

vurgulayan literatür birikimi giderek artmıştır (9, 23, 27, 36). Anaplastik transformasyon gelişmesi, kalıcı nörolojik hasarın ortaya çıkması, medikal tedaviye dirençli epilepsinin oluşması gibi yaşam kalitesini bozan ve ortalama yaşam süresini kısaltan durumların takip sürecinde ortaya çıkabileceği öne sürülmüştür ve bu sebeple erken yapılan geniş rezeksiyon savunulmuştur.

Bu süreçle eşzamanlı olarak, tümör dışı sebeplere bağlı tem-poral epilepsi olgularında, mediobazal yapılara ulaşmanın bir-çok farklı cerrahi yolu tarifl enmiştir (10, 14, 17, 18, 28, 30, 32). Her ne kadar tanımlanan tüm cerrahi varış teknikleri benzer rezeksiyon miktarları sağlasa da, ideal bir yöntem üzerinde uzlaşı sağlanamamıştır. Bunun sebebi, farklı yaklaşım yolla-rında, mediobazal yapılara ulaşmak için yapılan parankimal insizyonlar ile farklı oranlarda görme alan defisiti, hafıza prob-lemleri ve kognitif defisitlerinin ortaya çıkmasıdır.

Schramm ve Aliashkevich, 2008 yılında sundukları geniş klinik seride mediobazal bölge yerleşimli DDG’lere üç varış tekniği kullandıklarını bildirmişlerdir: TS, ATL ve subtemporal yol (25). TS varış tekniği, Yaşargil’in tarifl ediği selektif amigdalohipokampektomi’den (SAH) temel almaktadır (32). Bu varış tekniği ile Silvian fissürün açılmasını takiben, Silvian sisternanın en derin bölümünde limen insulanın 1-1,5 cm arkasından başlayarak inferior limitan sulkus’a parankimal insizyon yapılır. Bu sayede temporal stemin ön kısmından geçen akmadde lif demetleri geçilerek temporal boynuza ulaşılır. Bu teknik mediobazal DDG’lere de rahatlıkla uyarlanabilmektedir. ATL ise, temporal pol ile birlikte lateral temporal neokorteksin dominant hemisferde 4-4,5 cm non-dominant hemisferde 5-5,5 cm rezeksiyonunu içerir. Wieser ve Yaşargil, TS SAH tekniğinde ATL’ye göre, lateral temporal neokorteksin korunması sebebiyle daha az cerrahi sonrası hafıza problemi görüldüğünü öne sürmüşlerdir (32). Ayrıca Yaşargil, bu teknik ile opere edilen olgularda cerrahi sonrası görme alanı arazlarının da çok düşük olduğu bildirmiştir.

Şekil 12: Sağ hemisferin medial görünümü. Kortikal yapılar

kaldırıldıktan sonra, singulat girusun altında seyreden singulum görülür. G., girus; Parahippo., parahipokampal.

ğinde şu çıkarımlara ulaşılmıştır: bu sınıfl amaya göre; medio-bazal bölgenin ön bölümü, sisternal tarafta rinal sulkus ve un-kusun ön sınırından başlar ve unun-kusun arka sınırında sonlanır. Bu bölümdeki temel yapı unkustur; unkusun anterior bölümü karotis sisterna ile, posterior bölümü ise serebral pedinkül ile arasında bulunan krural sisterna ile komşudur. Ventriküler ta-rafta, amigdala ve hipokampusun başı bu seviyede yer alır. Mediobazal DDG’lerin cerrahi tedavisinde, TS varış tekniği ile bu bölüme rahatlıkla ve güvenli bir şekilde ulaşılabilmektedir (Şekil 13A-D). Mediobazal bölgenin orta bölümü, parahipo-kampal girus ve üzerinde yerleşim gösteren dentat girus ve fimbria tarafından oluşturulur. Bu bölüm ambient sisterna ile komşudur. Ventriküler tarafta, hipokampusun gövdesi bu se-viyede yer alır. TS varış yolunun bu bölüme ulaşmak için de yeterli olduğunu düşünüyor olsak da (Şekil 14 A-D), temporal boynuz içinde posteriora gidildikçe beyin sapının etrafında dönüş yapan yapılara tam hakimiyet sağlanabilmesi için, infe-rior limitan sulkus boyunca yapılan insizyonun genişletilme-sini gerektirmektedir. Bu sebeple, orta bölümün bu kısmında yerleşim gösteren lezyonlar için ATL varış tekniğinin de uygun bir seçenek olduğu gözönünde bulundurulmalıdır (Şekil 15A-hastanın günlük yaşamını etkileyecek düzeyde görme alan

defisiti oluşmamıştır.

Cerrahi sonrası dönemdeki hafıza problemlerinin önüne geçilebilmesi amacıyla Bonn epilepsi grubu, dominant hemisferde temporal pol rezeksiyonu yapılması suretiyle mediobazal bölgeye ulaşılmasını önermiştir. Bu sayede hem temporal stem hem de lateral temporal neokorteks hasarının engelleneceği öngörülmüştür (13). Benzer amaçla, Vajkoczy ve ark., unkusun amigdalayı barındıran anterior bölümünün rezeksiyonu ile temporal boynuza ulaşılmasını sağlayan transsisternal yaklaşımı tarifl emiştir (30). Bizim tecrübemizde, bu iki yaklaşımın da tümör dışı epilepsi olgularında çok faydalı olmakla beraber; onkolojik cerrahi bakış açısından, mediobazal bölge DDG’lerinin ortaya koyulmasında yetersiz kalabileceklerini düşünüyoruz.

SONUÇ

Sonuç olarak; CTF epilepsi grubunun olgularının çoğunun opere edildiği TS varış tekniğinin sınırları Fernandez-Miranda ve ark.nın mediobazal bölge sınıfl aması açısından

incelendi-Şekil 13: A, B) Sol hemisferin

mediobazal bölgesinin anterior bölümünde yerleşim gösteren bir tümöral lezyonun cerrahi öncesi manyetik rezonans aksiyel FLAIR kesitleri. C, D) Transsilvian varış tekniği ile gerçekleştirilen cerrahi sonrası dönemde, manyetik rezonans aksiyel T1 kesitlerde, tümörün total rezeksiyonunun sağlandığı görülmektedir.

A B

Şekil 14: A,B) Sol hemisferin

mediobazal bölgesinin orta bölümünde parahipokampal girusta gösteren bir tümöral lezyonun cerrahi öncesi manyetik rezonans koronal T1 kesitleri.

C, D) Manyetik rezonans koronal T1

kesitlerde transsilvian varış tekniği ile tümörün total rezeksiyonunun sağlandığı görülmektedir.

Şekil 15: A, B) Sol hemisferin mediobazal

bölgesinin orta bölümünde yerleşim gösteren bir tümöral lezyonun cerrahi öncesi manyetik rezonans aksiyel T2 (A) ve koronal kontrastlı T1 (B) kesitleri.

C, D) Manyetik rezonans aksiyel T2 (C)

ve koronal kontrastlı T1 (D) kesitlerde lezyonun anterior temporal lobektomi varış tekniği ile rezeksiyonu görülmektedir.

A B

C D

A B

12. Fernandez-Miranda JC, de Oliveira E, Rubino PA, Wen HT, Rhoton AL Jr: Microvascular anatomy of the medial temporal region: part 1: Its application to arteriovenous malformation surgery. Neurosurgery 67:ons237-276; discussion ons276, 2010

13. Helmstaedter C, Richter S, Roske S, Oltmanns F, Schramm J, Lehmann TN: Diff erential eff ects of temporal pole resection with amygdalohippocampectomy versus selective amygdalohippocampectomy on material-specific memory in patients with mesial temporal lobe epilepsy. Epilepsia 49:88-97, 2008

14. Hori T, Tabuchi S, Kurosaki M, Kondo S, Takenobu A, Watanabe T: Subtemporal amygdalohippocampectomy for treating medically intractable temporal lobe epilepsy. Neurosurgery 33:50-56; discussion 56-57, 1993

15. Kucukyuruk B, Richardson RM, Wen HT, Fernandez-Miranda JC, Rhoton AL Jr: Microsurgical anatomy of the temporal lobe and its implications on temporal lobe epilepsy surgery. Epilepsy Res Treat 2012:769825, 2012

16. Kucukyuruk B, Yagmurlu K, Tanriover N, Uzan M, Rhoton AL Jr: Microsurgical anatomy of the white matter tracts in hemispherotomy. Neurosurgery 10 Suppl 2:305-324; discussion 324, 2014

17. Miyamoto S, Kataoka H, Ikeda A, Takahashi J, Usui K, Takayama M, Satow T, Hashimoto N: A combined subtemporal and transventricular/transchoroidal fissure approach to medial temporal lesions. Neurosurgery 54:1162-1167; discussion 1167-1169, 2004

18. Olivier A: Transcortical selective amygdalohippocampectomy in temporal lobe epilepsy. Can J Neurol Sci 27 Suppl 1:S68-76; discussion S92-66, 2000

19. Papagno C, Miracapillo C, Casarotti A, Romero Lauro LJ, Castellano A, Falini A, Casaceli G, Fava E, Bello L: What is the role of the uncinate fasciculus? Surgical removal and proper name retrieval. Brain 134:405-414, 2011

20. Recht LD, Lew R, Smith TW: Suspected low-grade glioma: Is deferring treatment safe? Ann Neurol 31:431-436, 1992 21. Rhoton AL Jr: The cerebrum. Neurosurgery 51:S1-51, 2002 22. Rubino PA, Rhoton AL Jr, Tong X, Oliveira E: Three-dimensional

relationships of the optic radiation. Neurosurgery 57:219-227; discussion 219-227, 2005

23. Sanai N, Berger MS: Glioma extent of resection and its impact on patient outcome. Neurosurgery 62:753-764; discussion 264-266,2008

24. Sanai N, Berger MS: Low-grade gliomas: Astrocytoma, oligodendroglioma, and mixed glioma. In: Winn HR (ed). Youmans neurological surgery. Altıncı baskı. Philadelphia, PA: Saunders/Elsevier, 2011

25. Schramm J, Aliashkevich AF: Temporal mediobasal tumors: A proposal for classification according to surgical anatomy. Acta Neurochir (Wien) 150:857-864; discussion 864, 2008 26. Schramm J, Aliashkevich AF: Surgery for temporal mediobasal

tumors: Experience based on a series of 235 patients. Neurosurgery 62:1272-1282, 2008

D). Mediobazal bölgenin arka bölümü, temporal boynuz – at-rium bileşkesini ve bu bölgede anteromedial duvar yerleşim gösteren hipokampusun kuyruğunu içerir. DDG’nin bu sevi-yeye uzandığı olgularda, TS varış tekniğinin yetersiz kalacağı belirtilebilir. Bu bölümde hipokampus kuyruğu ve çevresi için ATL uygun olsa da, parahipokampal girus posterioru ve lingual girus lezyonları için anterior yaklaşımlar uygun değil-dir. Aşırı ekartasyon ya da gereğinden fazla lateral temporal neokorteks rezeksiyonu, istenmeyen cerrahi sonuçlar ortaya çıkarabilir. Bu tip olgularda, Schramm ve Aliashkevich’in de önerdiği gibi posterior interhemisferik yaklaşım tercih edile-bilir (25).

KAYNAKLAR

1. Bandt SK, Werner N, Dines J, Rashid S, Eisenman LN, Hogan RE, Leuthardt EC, Dowling J: Trans-middle temporal gyrus se-lective amygdalohippocampectomy for medically intractab-le mesial temporal lobe epiintractab-lepsy in adults: Seizure response rates, complications, and neuropsychological outcomes. Epi-lepsy Behav 28:17-21,2013

2. Catani M, Jones DK, Donato R, Ffytche DH: Occipito-temporal connections in the human brain. Brain 126:2093-2107,2003 3. Choi C, Rubino PA, Fernandez-Miranda JC, Abe H, Rhoton AL,

Jr: Meyer’s loop and the optic radiations in the transsylvian approach to the mediobasal temporal lobe. Neurosurgery 59: ONS 228-235; discussion ONS 235-236, 2006

4. Choi CY, Han SR, Yee GT, Lee CH: A understanding of the temporal stem. J Korean Neurosurg Soc 47:365-369, 2010 5. Clusmann H, Schramm J, Kral T, Helmstaedter C, Ostertun B,

Fimmers R, Haun D, Elger CE: Prognostic factors and outcome after diff erent types of resection for temporal lobe epilepsy. J Neurosurg 97: 1131-1141, 2002

6. Cohen L, Dehaene S, Naccache L, Lehericy S, Dehaene-Lambertz G, Henaff MA, Michel F: The visual word form area: Spatial and temporal characterization of an initial stage of reading in normal subjects and posterior split-brain patients. Brain 123(Pt 2):291-307, 2000

7. Duff au H, Gatignol P, Mandonnet E, Peruzzi P, Tzourio-Mazoyer N, Capelle L: New insights into the anatomo-functional connectivity of the semantic system: A study using cortico-subcortical electrostimulations. Brain 128:797-810, 2005 8. Duff au H, Gatignol P, Moritz-Gasser S, Mandonnet E: Is the

left uncinate fasciculus essential for language? A cerebral stimulation study. J Neurol 256:382-389, 2009

9. Duff au H: The rationale to perform early resection in incidental diff use low-grade glioma: Toward a “preventive surgical neurooncology”. World Neurosurg 80:e115-117, 2013 10. Falconer MA, Taylor DC: Surgical treatment of drug-resistant

epilepsy due to mesial temporal sclerosis. Etiology and significance. Arch Neurol 19:353-361, 1968

11. Fernandez-Miranda JC, Rhoton AL Jr, Alvarez-Linera J, Kakizawa Y, Choi C, de Oliveira EP: Three-dimensional microsurgical and tractographic anatomy of the white matter of the human brain. Neurosurgery 62:989-1026; discussion 1026-1028,2008

32. Wieser HG, Yasargil MG: Selective amygdalohippocampec-tomy as a surgical treatment of mesiobasal limbic epilepsy. Surg Neurol 17:445-457, 1982

33. Yasargil MG, Reeves JD: Tumours of the limbic and paralimbic system. Acta Neurochir (Wien) 116:147-149, 1992

34. Yasargil MG: Limbic and paralimbic tumors. In: Microneuro-surgery. New York: Thieme Medical Publishers, 1996:252–290 35. Yeni SN, Tanriover N, Uyanik O, Ulu MO, Ozkara C, Karaagac

N, Ozyurt E, Uzan M: Visual field defects in selective amygdalohippocampectomy for hippocampal sclerosis: The fate of Meyer’s loop during the transsylvian approach to the temporal horn. Neurosurgery 63:507-513; discussion 513-515, 2008

36. Yordanova YN, Moritz-Gasser S, Duff au H: Awake surgery for WHO Grade II gliomas within “noneloquent” areas in the left dominant hemisphere: Toward a “supratotal” resection. Clinical article. J Neurosurg 115:232-239, 2011

27. Shields LB, Choucair AK: Management of low-grade gliomas: A review of patient-perceived quality of life and neurocognitive outcome. World Neurosurg 82:e299-309, 2014

28. Spencer DD, Spencer SS, Mattson RH, Williamson PD, Novelly RA: Access to the posterior medial temporal lobe structures in the surgical treatment of temporal lobe epilepsy. Neurosurgery 15:667-671, 1984

29. Ture U, Harput MV, Kaya AH, Baimedi P, Firat Z, Ture H, Bingol CA: The paramedian supracerebellar-transtentorial approach to the entire length of the mediobasal temporal region: An anatomical and clinical study. Laboratory investigation. J Neurosurg 116:773-791, 2012

30. Vajkoczy P, Krakow K, Stodieck S, Pohlmann-Eden B, Schmiedek P: Modified approach for the selective treatment of temporal lobe epilepsy: Transsylvian-transcisternal mesial en bloc resection. J Neurosurg 88:855-862, 1998

31. Wen HT, Rhoton AL Jr, de Oliveira E, Cardoso AC, Tedeschi H, Baccanelli M, Marino R Jr: Microsurgical anatomy of the temporal lobe: Part 1: Mesial temporal lobe anatomy and its vascular relationships as applied to amygdalohippocampec-tomy. Neurosurgery 45:549-591; discussion 591-592, 1999