G‹R‹fi
Nocardia türleri aerop, gram pozitif ve dallanan çomak morfolojisi gösteren bakterilerdir. Ge-nellikle ba¤›fl›kl›k sistemi bask›lanm›fl hastalar-da akci¤er, deri ve yumuflak doku, santral sinir sistemi ve nadiren de sistemik tutulumla seyre-den enfeksiyona neseyre-den olurlar (1). Santral sinir sistemi tutulumu genellikle baflka bir odaktaki enfeksiyona sekonder olarak geliflir ve en s›k serebral apse fleklinde ba¤›fl›kl›k sistemi
bask›-lanm›fl hastalarda görülür. Bu yaz›da altta yatan herhangi bir hastal›¤› olmayan, immunkompe-tan bir hastada geliflen nokardiya etkenli izole serebral apse olgusu sunulmaktad›r.
OLGU
Elli üç yafl›nda bayan hasta bafl a¤r›s›, bulant› ve kusma yak›nmalar› ile baflvurdu. Öyküsün-den bafl a¤r›s›n›n yaklafl›k bir y›ld›r sürmekte oldu¤u, bulant› ve kusman›n son bir ay içinde
‹mmunkompetan Bir Hastada Geliflen Serebral Nokardiyoz
Cerebral Nocardiosis in an Immunocompetent Patient
Aygül Do¤an Çelik1, Zerrin Yulu¤kural1, fiaban Gürcan2, Ercüment Ünlü3, Mustafa Bozbu¤a4
Trakya Üniversitesi T›p Fakültesi Enfeksiyon Hastal›klar›1
, T›bbi Mikrobiyoloji2
, Radyoloji3
, Nöroflirürji4
Anabilim Dallar›, Edirne ÖZET
Nocardia türleri çeflitli nedenlerle ba¤›fl›kl›k sistemi bask›lanm›fl hastalarda görülen f›rsatç› enfeksiyon etkenlerinden biridir. Sa¤l›kl› konakta nadiren serebral apseye neden olur. Bu yaz›da immunkompetan bir hastada geliflen serebral nokardia apsesi olgusu sunuldu. Bafl a¤r›s›, bulant› ve kusma yak›nmalar› ile baflvuran, daha öncesinde sa¤l›kl› 57 yafl›nda bayan hastada serebral apse tespit edildi. Etken olarak apse materyalinden Nocardia türü izole edildi. Cerrahi ile apse drenaj›ndan sonra trimetoprim- sulfametaksozol tedavisi baflland›. Bu tedavi alt›nda hastan›n klinik bulgular› gerilemesine ra¤men görüntüleme ile apse boyutlar›nda operasyon öncesi dönemdekine göre büyüme saptand›. Tekrar cerrahi giriflim ile apse drenaj› yap›ld› ve antibiyotik tedavisi imipenem olarak de¤ifltirildi. ‹ki ayl›k antibiyoterapi sonras› klinik ve radyolojik bulgular tamamen geriledi.
Anahtar Kelimeler: Nocardia türleri, immunkompetan hasta, serebral apse SUMMARY
Nocardia species are among the etiologic agents of opportunistic infections seen in immunocompromised patients. It rarely causes cerebral abscess in healthy hosts. A case of cerebral nocardia abscess in an immunocompetent patient was described in this report. Cerebral abscess was detected in a 57 years-old previously healthy woman who was admitted to the hospital with the complaints of headache, nausea and vomiting. Nocardia species was isolated from the abscess material. Trimetoprim-sulphametoxazole was initiated after abscess drainage. Although clinical findings regressed with this therapy, the dimensions of the abscess enlarged radiologically. Surgical drainage of the abscess was performed again and trimetoprim- sulphametoxazole was switched to imipenem. Complete clinical and radiological cure was detected after two months of antibiotic treatment.
Key Words: Nocardia species, immunocompetent patient, cerebral abscess
belirgin hale geldi¤i ö¤renildi. Son bir haftad›r da üç kez nöbet geçirmiflti. Özgeçmiflinde ve soy geçmiflinde bir özellik yoktu.
Fizik muayenede fluur aç›kt›, hasta ile iletiflim kurulabiliyordu, yer ve zaman oryantasyonu vard›. Atefl 36.5°C, nab›z 80/dakika idi. Nörolo-jik muayenede sol üst ve alt ekstremitede kas gücü 4/5 olarak tespit edildi. Di¤er sistemlerin muayene bulgular› do¤ald›. Laboratuar
incele-melerinde lökosit say›s› 17 500/mm3 (PMNL
%80), hemoglobin 13 gr/dl, hematokrit %37,
trombosit say›s› 137 000/mm3, eritrosit
sedimen-tasyon h›z› 20mm/saat, C-reaktif protein 2.2 mg/dl (N: 0-0.5 mg/dl) idi. Akci¤er filmi normal-di. Kranial manyetik rezonans (MR) incelemede sa¤ parieto-oksipital bölgede 2.5 cm çap›nda, et-raf› kontrast tutan, perifokal ödemi olan kitle ima-j› izlendi (fiekil 1-2).
Bu bulgularla ön planda intrakranial kitle düflünü-lerek sa¤ oksipital kraniotomi ile eksizyon uygu-land›. Eksizyon s›ras›nda pürülan materyal aspire edildi. Materyalin Gram boyamas›nda bol lökosit
görüldü, bakteri görülmedi. Modifiye EZN boya-mas›nda bol plimorfonükleer lökosit, aside di-rençli boyanan çomaklar görüldü (fiekil 3).
Kültürde Nocardia türü izole edildi. Materyalin histolojik incelemesinde eksudatif inflammatuar hücreler görüldü ve malignite bulgular› yoktu. Mikrobiyolojik tan› sonucuna göre hastaya tri-metoprim-sulfametaksozol 15 mg/kg/gün do-zunda baflland›. Hastan›n ba¤›fl›kl›k durumuna ait yap›lan incelemelerde immunglobulin dü-fiekil 1. Yüksek ventriküler düzey sa¤ parietalde periferi
hipo-intens, santrali hiper-intens ve periferinde yo¤un ödem bulgu-lar› olan kistik-nekrotik görünümde kitle .
fiekil 3. Operasyon s›ras›nda al›nan apse s›v›s›n›n modifiye EZN boyamas›nda polimorfonükleer lökositler ve aside dirençli boyanan çomaklar.
fiekil 2. Post-kontrast görüntülerde subkortikal yerleflimli lezyon periferinde kal›n halkasal ve ventral bölümünde noduler boyanma.
zeyleri normal, anti HIV (-) bulundu. Nokardi-yozun primer oda¤›na yönelik olarak akci¤erle-rin incelenmesi için çekilen toraks bilgisayarl› tomografi (BT) incelemesinde herhangi bir pa-toloji saptanmad›. Trimetoprim-sulfametaksozol tedavisi alt›nda iken hastan›n bafl a¤r›s› geriledi. Laboratuar incelemelerinde lökosit say›s›
6200/mm3
(PMNL %60), hemoglobin 12 gr/dl,
hematokrit %37, trombosit say›s› 100 000/mm3,
eritrosit sedimentasyon h›z› 10mm/saat, C-reak-tif protein 0.6 mg/dl tespit edildi. Antibiyotik tedavisinin yirminci gününde kontrol amac› ile çekilen kraniyal MR incelemesinde sa¤ oksipital lob kortiko-subkortikal alanda 3.5x4.5x4.5 cm boyutlar›nda yo¤un içerikli ve halkasal kont-rastlanma gösteren, genifl vasogenik ödemle çevrili muhtemel intraserebral apse ile uyumlu konvansiyonel MR bulgular› saptand› (fiekil 4). Ancak bu tarihte yap›lan difüzyon manyetik re-zonans görüntülemede lezyonda apseyi iflaret eder tarzda belirgin difüzyon k›s›tlanmas›
sap-tanmad›. (fiekil 5). Bu bulgulara ra¤men operasyon öncesi
dönem-de çekilen MR bulgular› ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda lezyon boyutlar›nda büyüme saptanmas› nede-niyle olgu ikinci kez opere edildi. Operasyon ile al›nan materyalin Gram boyamas›nda seyrek polimorfonükleer lökosit görüldü, bakteri görül-medi. Aerob kültürde üreme olmad›. Operasyon sonras›nda tedavi imipenem 4x500 mg/gün ola-rak de¤ifltirildi. ‹mipenem tedavisinin k›rk›nc› gününde çekilen kraniyal BT’de apse boyutla-r›nda belirgin küçülme saptand›. ‹mipenem te-davisi 2 aya tamamlanarak oral minosiklin 2x100mg/gün tedavisi ile taburcu edildi. Oral tedavi on aya tamamland›. Hasta klinik olarak tam, radyolojik olarak ise tama yak›n iyileflti (fiekil 6).
fiekil 4. Post-operatif kontrol MR görüntülerinde primer lez-yon lokalizaslez-yonu daha ekspanse görünümde ve periferal hal-ka fleklinde kontrastlanma gösteren nüks yönünden flüpheli lezyon ve kitle etkisine sekonder sa¤ lateral ventrikülde bas› görünümü.
fiekil 5. Ayn› tarihli post-operatif difüzyon MR incelemede lezyonda apseyi düflündürecek difüzyon k›s›tlanmas› bulgusu görülmüyor.
TARTIfiMA
Aerop Actinomycetes’lerden olan Nocardia cin-si gram pozitif dallanan çomak morfolojicin-sinde olan bakterilerdir. Genellikle ba¤›fl›kl›k sistemi bask›n olan hastalarda enfeksiyon etkeni olarak görülmektedir. Bu enfeksiyonu kolaylaflt›ran ba¤›fl›kl›k sistemini bask›lay›c› faktörler aras›n-da diabetes mellitus, organ trasplantasyonu, HIV enfeksiyonu, kortikosteroid kullan›m› say›-labilir (1). Bununla birlikte ba¤›fl›kl›k durumun-da herhangi bir sorun olmayan hastalardurumun-da durumun-da no-kardia apseleri son y›llarda daha s›kl›kla bildi-rilmektedir (2-11). Bizim olgumuzda yap›lan incelemelerde ba¤›fl›kl›k durumunu bask›lay›c› herhangi bir hastal›k veya ilaç kullan›m› saptan-mad›.
Nokardiyoz olarak adland›r›lan nokardiya en-feksiyonlar› akci¤erler, santral sinir sistemi, de-ri, yumuflak doku tutulumu fleklinde görülebilir. Etken genellikle çevreden inhalasyon yolu ile
al›nd›¤›ndan akci¤er tutulumu en s›k görülen enfeksiyondur. Santral sinir sistemi nokardiyo-zu menenjit veya beyin apsesi fleklinde görüle-bilir. Beyin apsesi santral sinir sitemi tutulumu-nun en s›k görülen fleklidir ve serebral apse eti-yolojisinde Nocardia türleri tüm etkenler içinde %1-2 oran›nda görülmektedir. Beyin apseleri izole santral sinir sistemi tutulumu veya akci¤er veya deri, yumuflak doku enfeksiyonu eflli¤inde hematojen yay›l›m sonucu oluflabilir (1). Özel-likle ba¤›fl›kl›k sistemi bozuk olmayan hastalar-da geliflen serebral nokardia apselerinde genel-likle sistemik enfeksiyon oda¤› olarak akci¤er-ler, deri tutulumu görülmektedir (4,5). Bizim ol-gumuzda ise beyin apsesine efllik eden baflka bir enfeksiyon oda¤› saptanmad› ve olgu izole be-yin apsesi fleklinde tan›mland›.
‹zole serebral Nocardia apseleri sessiz bir seyir izlerler ve di¤er bakteriyel enfeksiyonlar›n gü-rültülü klinik tablosunu oluflturmazlar. Bu ne-denle hem klinik belirtiler, hem de fizik muaye-ne ve görüntüleme bulgular› aç›s›ndan gemuaye-nellik- genellik-le beyin tümörgenellik-leri igenellik-le kar›fl›rlar. Klinik belirtigenellik-ler bakteriyel enflamasyon etkilerine ba¤l› de¤il de beyin dokusunda oluflan granülom veya apsenin kitle etkisi ile oluflur (3). Bizim olgumuzda da hikâye bir y›l öncesine kadar uzanmakta olup klinik tabloda akut enflamasyon bulgular› belir-gin de¤ildi. Olgunun d›fl merkezli radyolojik görüntülemelerinde, etraf› kontrast tutan, peri-fokal ödemi olan lezyon kitle imaj› olarak yo-rumlanm›flt›. Hastan›n altta yatan ba¤›fl›kl›k sis-temini bask›lay›c› bir hastal›¤›n›n ve ilaç kulla-n›m›n›n olmamas› nedeni ile nokardiya enfeksi-yonu düflünülmedi. Tan› cerrahi s›ras›nda al›nan materayalin mikrobiyolojik incelemesi ile ko-nulabildi. Bu nedenle etiyolojisi bilinmeyen lo-kal serebral lezyonlar›n tan›s›n›n kesinlefltiril-mesinde mikroskobik inceleme ve kültür yap›l-mal›d›r. Kültür sonuçlar› tedavinin yönlendiril-fiekil 6: ‹kinci operasyondan 40 gün sonra yap›lan kontrastl›
kraniyal BT incelemede, apsenin tama yak›n kayboldu¤u ve kitle etkisinin geriledi¤i izleniyor. Lezyon lojunda, kontrasts›z ve kontrastl› görüntülerde de hiperdens görünümde muhte-mel granülasyon dokusu görülüyor.
mesinde çok önemlidir. Ba¤›fl›kl›k sistemi bas-k›lanmas› ile iliflkili herhangi bir hastal›¤› olma-yan hastalarda saptanan serebral apse etkenleri içinde Nocardia cinsi bakteriler de ak›lda tutul-mal›d›r.
Cerrahi giriflim serebral apselerin ay›r›c› tan›-s›nda ve tedavisinde çok önemlidir (7). Bizim olgumuzda da etiyolojik tan› cerrahi giriflim ile al›nan materyalin mikrobiyolojik incelemesi ile koyulabildi. Serebral nokardiyozun antibiyotik tedavisinde imipenem, amikasin ve trimetoprim sulfametaksozolün etkinli¤i kan›tlanm›flt›r ve tedavide önerilen antibiyotiklerdir (6). Biz de bu nedenle hastam›za cerrahi giriflimden sonra trimetoprim sulfametaksozol bafllad›k. Fakat bu tedavi alt›nda hastan›n klinik yan›t›nda bir kötü-leflme olmamas›na ra¤men radyolojik olarak ap-se bulgular› tekrarlad›¤›ndan ikinci defa cerrahi giriflime ihtiyaç duyuldu. ‹kinci kez al›nan ma-teryalde Nocardia cinsi bakteriler mikroskobik olarak görülmedi ve kültürde de üreme olmad›. Bununla birlikte direnç olas›l›¤› düflünülerek te-davi imipenem ile de¤ifltirildi. Karbapenem gu-rubu antibiyotiklerden imipenemin nöbetlerle sonlanabilen santral sinir sistemini uyar›c› etkisi vard›r. Bizim hastam›zda da nöbet geçirme hi-kayesi olmas›na ra¤men klinik gözlem alt›nda imipenemin nokardiyozda kan›tlanm›fl etkinli¤i düflünülerek tedaviye baflland›. Etkenin ikinci kez üretilememesi bakteri varl›¤› olas›l›¤›n› or-tadan kald›rmaz çünkü literatürde kültürde üre-tilmeyen fakat moleküler yöntemlerle saptanm›fl Nocardia etkenli bir serebral apse olgusu bildi-rilmifltir (11).
Sonuç olarak serebral apse tan›s› alan olgular ba¤›fl›kl›k sisteminde herhangi bir hastal›k ol-masa bile nokardiyoz aç›s›ndan de¤erlendiril-melidir. Tedavinin etkinli¤i aç›s›ndan cerrahi gi-riflim sonras› ve ampirik antibiyoterapi s›ras›nda yak›n klinik ve radyolojik izlem önemlidir.
‹letiflim / Correspondence
Dr Aygül Do¤an Çelik
Trakya Üniversitesi T›p Fakültesi Enfeksiyon Hastal›klar› AD
Tel: 0533 469 89 20 • e-mail:adogancelik@yahoo.com.tr
Kaynaklar
1. Sorrell TC, Mitchell DH, Iredell JR. Nocardia species. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th ed. Pennsylva-nia: Churchill Livingstone, 2005:2916-24.
2. Menkü A, Kurtsoy A, Tucer B, Y›ld›z O, Akdemir H. Nocardia brain abscess mimicking brain tumour in im-munocompetent patients: report of two cases and revi-ew of the literature. Acta Neurochir 2004;146:411-4. 3. Malincarne L, Marroni M, Farina C, et al. Primary
brain abscess with Nocardia farcinica in an immuno-competent patient. Clin Neurol Neurosurg 2002; 104:132-5.
4. Fleetwood IG, Embil JM, Ross IB. Nocardia asteroides cerebral abscess in immunocompetent hosts: report of three cases and review of surgical recommendations. Surg Neurol 2000; 53:605-10.
5. Ng CS, Hellinger WC. Superficial cutaneous abscess and multiple brain abscesses from Nocardia asteroides in an immunocompetent patient. J Am Acad Dermatol 1998; 39:793-4.
6. Mootsikapun P, Intarapoka B, Liawnoraset W. Nocar-diosis in Srinagarind Hospital, Thailand: review of 70 cases from 1996-2001. Int J Infect Dis 2005; 9:154-8. 7. Fellows GA, Kalsi PS, Martin AJ. Nocardia farcinica
brain abscess in a patient without immunocompromi-se. Br J Neurosurg 2007; 21:301-3.
8. Kandasamy J, Iqbal HJ, Cooke RP, Eldridge PR. Pri-mary Nocardia farcinica brain abscess with secondary meningitis and ventriculitis in an immunocompetent patient, successfully treated with moxifloxacin. Acta Neurochir 2008; 150:505-6.
9. Iannotti CA, Hall GS, Procop GW, Tuohy MJ, Stauga-itis SM, Weil RJ. Solitary Nocardia farcinica brain abscess in an immunocompetent adult mimicking me-tastatic brain tumor: rapid diagnosis by pyrosequen-cing and successful treatment. Surg Neurol 2009; 72: 74-9.
10. Dias M, Nagarathna S, Mahadevan A, Chandramouli BA, Chandramuki A. Nocardial brain abscess in an immunocompetent host. Indian J Med Microbiol 2008; 26:274-7.
11. Marchandin H, Eden A, Jean-Pierre H, et al. Molecular diagnosis of culture-negative cerebral nocardiosis due to Nocardia abscessus. Diagn Microbiol Infect Dis 2006; 55:237-40.
