KÜÇÜK HÜCREL‹ AKC‹⁄ER KANSER‹ ‹LE LAMBERT-EATON
M‹YASTEN‹K SENDROMU B‹RL‹KTEL‹⁄‹: OLGU SUNUMU
SMALL CELL LUNG CANCER WITH LAMBERT-EATON MYASTENIC
SYNDROME: A CASE REPORT
fiule GÜL Erdo¤an ÇET‹NKAYA Güler ÖZGÜL Atayla GENÇO⁄LU Ertan ÇAM
Yedikule Gö¤üs Hastal›klar› ve Gö¤üs Cerrahisi E¤itim Araflt›rma Hastanesi, Gö¤üs Hastal›klar›, ‹stanbul
Anahtar sözcükler: Lambert Eaton Myastenik Sendrom, Küçük Hücreli Akci¤er Karsinomu Key words: Lambert Eaton Myastenic Syndrome, Small Cell Lung Carcinoma
SUMMARY
Lambert Eaton Myastenic Syndrome (LEMS), is an autoimmune neuromuscular junction disease which is responsible from autoantibodies against the presynaptic terminal P / Q type of voltage dependent calcium channel (VGCC). LEMS is a rare disease and starts more over 40 years of age. 50% of patients with small cell lung cancer were found together. 48 years old male patient applied to our clinic with a diagnosis of of Lambert-Eaton myasthenic syndrome.Right hilar soft tissue mass was presented on thorax CT. Transbronflial needle aspiration was performed from mass with endobronchial ultrasonography with convex probe. Pathology result was reported as small cell lung carcinoma. Patient that has chemotherapy and radiotherapy treatments is in our follow-up at his first year. Was presented because of rare case.
‹z mir Gö¤üs Hastanesi Dergisi, Cilt XXIV, Say› 1, 2010
ÖZET
Lambert Eaton Miyastenik Sendrom (LEMS), presinaptik terminaldeki P/Q tip voltaja ba¤›ml› kalsiyum kanallar›na (VGCC) karfl› oluflan oto-antikorlar›n sorumlu oldu¤u bir otoimmun kas sinir kavfla¤› hastal›¤›d›r. Ender rastlanan bir hastal›k olan LEMS daha çok 40 yafl›n üzerinde bafllar. Olgular›n % 50’sinde küçük hücreli akci¤er kanseri ile birliktelik saptanm›flt›r. 48 yafl›nda erkek hasta klini¤imize Lambert-Eaton Myastenik Sendrom tan›s› ile baflvurdu. Toraks BT'de sa¤ hiler bölgede yumuflak doku kitlesi mevcuttu. Konveks problu endobronfliyal ultra-sonografi ile kitleden transbronflial i¤ne aspiras-yonu yap›ld›. Patoloji sonucu küçük hücreli akci¤er karsinomu olarak raporland›. Kemoterapi ve radyoterapi tedavileri bafllanan hasta 1. y›l›nda takibimiz alt›ndad›r. Olgu nadir görülmesi nedeni ile sunuldu.
Gelifl tarihi: 13 / 12 / 2009 Kabul tarihi: 20 / 01 / 2010
ve dolay›s›yla tümörün ç›kar›lmas›ndan sonra gerileyebilen belirtilerdir.
Akci¤er kanserleri, paraneoplastik sendrom-larla birlikteli¤i en fazla olan tümörlerdir.
G‹R‹fi
Paraneoplastik sendrom, bir tümör veya tümörün metastazlar› ile do¤rudan ilgili olmayan ancak tümörün varl›¤›na ba¤l› olan
fiekil 1. Toraks BT: sa¤da yumuflak doku
dansitesinde lezyon.
fiekil 2. EBUS-TB‹A ile lenf bezinden örnek
al›n›rken.
lu¤una u zan›m› izlenen, yine üst lob ante-rior segment bronflu komflulu¤una do¤ru uzan›m› bulunan ekspanse natürde yumu-flak doku dansitesinde lezyon mevcut idi (fiekil 1).
Fiberoptik bronkoskopik incelemede; endo-bronfliyal lezyon izlenmedi. Bunun üzerine endobronfliyal ultrason rehberli¤inde bron-koskop ile tan›sal ifllem planland›. Konveks problu endobronfliyal ultrasonografi (CP-EBUS) Lambert-Eaton miyastenik sendrom (LEMS)
en yayg›n görülen nörolojik paraneoplastik sendromdur. Akci¤er kanserli hastalar›n %2’den daha az›nda görülür ancak tan›s› küçük hücreli akci¤er kanseri olan hasta-larda %5’ten fazla görülür. Lambert-Eaton Miyastenik sendrom ile baflvuran tüm has-talar›n %60’›nda küçük hücreli akci¤er kan-seri vard›r (1).
Nöroloji klini¤inde Lambert-Eaton miyaste-nik sendrom tan›s› konularak klini¤imize yönlendirilen 48 yafl›nda erkek hastada küçük hücreli akci¤er karsinomu saptand›. Nadir görülmesi nedeniyle olgu literatür bilgileri eflli¤inde sunuldu.
OLGU
48 yafl›nda erkek hasta nefes darl›¤›, halsiz-lik, bacaklarda a¤r› flikayetleri ile nöroloji klini¤ine baflvurmufl. Yap›lan elektromyo-grafi (EMG)' sinde motor yan›t amplitüdleri belirgin derecede düflük, duysal yan›tlar normal bulunmufl. Sa¤ m. APB ve m. ADM kay›tl› ard›fl›k sinir uyar›m› testinde 20Hz uyar› ile %100'ün üzerinde belirgin derecede inkrement dikkati çekmifl, i¤ne EMG'sinde incelenen kaslardan normal motor ünit potansiyeller kaydedilmifl, aktif spontan denervasyon gözlenmemifl ve bu bulgularla LEMS tan›s› konulmufltur.
Lambert-Eaton miyastenik sendrom ile ak-ci¤er kanseri birlikteli¤i göz önüne al›narak istenen Toraks bilgisayarl› tomografisi (BT)’ de kitle saptanmas› üzerine gö¤üs hasta-l›klar› klini¤ine yönlendirilmifl.
Hasta 30 paket/y›l sigara içimi tarifliyor idi ve 1992’de akci¤er tüberkülozu nedeniyle tedavi öyküsü mevcuttu. Soy geçmiflinde bir özellik yoktu.
Toraks BT’sinde, sa¤da ana bronfl düzeyin-den alt lob superior segment bronflu
komflu-KÜÇÜK HÜCREL‹ AKC‹⁄ER KANSER‹ ‹LE LAMBERT-EATON M‹YASTEN‹K SENDROMU
fiekil 3. Yuvarlak malign tümör hücreleri.
TARTIfiMA
Paraneoplastik sendromlar (PNS), kanser-lerin kendisinin veya metastaz›n›n de¤il tümör dokusundan sal›nan mediatörlerin veya otoimmün mekanizmalarla baz› doku-lar›n veya hücrelerin ifllevlerini bozarak meydana gelen bir grup komplikasyona verilen genel isimdir (2). Paraneoplastik sendromlar akci¤er karsinomlar›ndan özel-likle küçük hücreli tipinde s›k görülür (3). ‹lk defa 1956 y›l›nda Lambert, Eaton ve Rooke hastal›¤›n klinik ve elektrofizyolojik bulgular›n› 6 vakal›k bir çal›flmada tan›m-lad›lar. 1981’de Lang, normal farelere LEMS IgG enjekte ederek farelerde hastal›¤› gelifl-tirmeyi baflarm›flt›r. 1989’da voltaj ba¤›ml› kalsiyum kanallar›na karfl› geliflen otoanti-korlar saptand› (4). Son yap›lan çal›flmalar da, bu otoantikorlar için P/Q kalsiyum kanal-lar›n›n spesifik hedef oldu¤unu göstermifltir (5).
LEMS nadir görülen bir nöromusküler iletim bozuklu¤udur. Gerçek insidans› bilinme-mekle birlikte yap›lan çal›flmalarda küçük hücreli akci¤er kanserli olgular›n %3’ünde; tüm populasyonun milyonda 4’ünde görül-dü¤ü ve LEMS’li olgular›n yaklafl›k %50-60’›nda malignite bulundu¤u saptanm›flt›r (6-8). Bizim olgumuzda LEMS, küçük hüc-reli akci¤er kanseri ile birliktelik göstermek-teydi.
Klinik olarak; pelvik ve uyluk kaslar›nda yor-gunluk, a¤›z kurulu¤u, disartri, disfaji, lekeli görme ve kas a¤r›lar›n› içerir (9). Tipik ola-rak nöromuskuler semptomlar akci¤er kan-seri tan›s› konulmadan birkaç hafta ya da ay önce ortaya ç›karlar. Fizik muayenede; pitozis, okuler kas güçsüzlü¤ü, derin tendon reflekslerinin azalmas› ve/veya kaybolmas› saptanabilir (10). Olgumuzda malignite tan›-s› konulmadan önce alt ekstremitede kuv-vet kayb› ön plandayd›.
ile sa¤ alt hiler alanda yuvarlak, heterojen görünümde lenfadenopati saptand›. Efl zaman-l› görüntü alt›nda üç kez transbronfliyal i¤ne aspirasyonu (TB‹A) yap›ld› (fiekil 2). TB‹A’nun patoloji sonucu küçük hücreli karsinom olarak raporland› (fiekil 3).
Olgunun uzak metastaz tarama amaçl› yap›-lan pozitron emisyon tomografi-bilgisayarl› tomografi (PET-BT) tetkikinde uzak metastaz› düflündürecek odak tespit edilmedi. Anti-Hu antikoru negatif saptand›.
Hastan›n klinik bulgular› ve EMG sonuçlar› göz önüne al›narak küçük hücreli akci¤er kanserine paraneoplastik sendrom olarak ELMS’nin efllik etti¤ine karar verildi. Primer hastal›¤›n tedavisi amac›yla kemoterapi ve efl zamanl› radyoterapi uyguland›. Kemo-terapi rejimi olarak Cisplatin 130 mg ve Etoposid 500 mg, 21 günde bir, toplam befl kür verildi. Efl zamanl› olarak sa¤ akci¤er ve mediasten bölgesine 25 fraksiyonda 45 Gy ve sonras›nda sa¤ akci¤er tümör bölgesine boost olarak 5 fraksiyonda 9 Gy radyoterapi verildi. Tedaviyle miyastenik semptomlar› tamamen kayboldu. Kontrol PET-BT’de tam remisyon izlendi. Hasta tedavisinin birinci y›l›nda hala takibimiz alt›ndad›r.
‹ZM‹R GÖ⁄ÜS HASTANES‹ DERG‹S‹
tedavilerle de ço¤u zaman yüz güldürücü sonuçlar al›nmamaktad›r (12,13). Olgumuz-da, Cisplatin ve Etoposid tedavi protokolü ile 5 kür tedavi verildikten sonra nörolojik semptomlar› tamamen kayboldu.
Sonuç olarak LEMS olgular›nda hastal›¤a efllik eden malignite bulunabilmektedir. Semptom-lar, tümör çok küçük boyutlarda iken dahi bafllayabilmektedir. Genellikle küçük hücreli akci¤er kanserine efllik etmektedir. Bu amaç-la LEMS saptanan olguamaç-larda solunum siste-minin öncelikli olarak incelenmesi primer hastal›¤›n erken tan› ve tedavisine olanak sa¤layacakt›r. Elektromyografi, Myastenia Graves ve LEMS
ay›r›m›nda yard›mc›d›r. Serumda anti-Hu antikorunun bak›lmas› da küçük hücreli akci-¤er kanserinin erken saptanmas›nda yararl› olabilir, ancak bizim olgumuzda oldu¤u gibi negatif de saptanabilir (11).
Paraneoplastik sendromlar›n tedavisinde en önemli yaklafl›m altta yatan kanserin tan›s› ve onun tedavisidir. Nörolojik tablo tama-men düzelmese de en az›ndan stabilize ola-bilir. Bunun d›fl›nda steroidler, intravenöz immunglobulin—‹V‹G, plazmaferez gibi immun-supresif veya immunmodülatör tedaviler kullan›labilir. Ancak oldukça pahal› olan bu
KAYNAKLAR
DRB1*0301 and DQB1*0201 in Lambert-Eaton myasthenic syndrome without associated cancer. Hum Immunol 2000; 54: 2176-8.
9. Seneviratne U, de Silva R. Lambert-Eaton myastehenic syndrome. Postgrad Med J 1999; 75: 516-20.
10. Demirer T, Ravits J, Abolulafia D. Myasthenic (Lambert-Eaton) syndrome associated with pulmonary large-cell neuroendocrine carci-noma. South Med J 1994; 87: 1186-9. 11. Lin JT, Lachmann E. Lambert-eaton
myasthe-nic syndrome: a case report and review of the literature. J Womens Health (Larchmt) 2002; 11: 849-55.
12. Sanders DB. Lambert-eaton myasthenic syndrome: diagnosis and treatment. Ann NY Acad Sci 2003; 998: 500-8.
13. Maddison P, Newsom-Davis J. Treatment for Lambert-Eaton myasthenic syndrome Cochrane Database Syst Rev 2005; 18: 2: (CD0032794). 1. Block JB. Paraneoplastic syndrommes, in
Haksel CM (ed), Cancer Treatment, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1995, pp 245-6. 2. Romics L Jr, McNamara B, Cronin PA,
O'Brien ME, Relihan N, Redmond HP.. Unusual paraneoplastic syndromes of breast carcinoma: a combination of cerebellar degeneration and Lambert-Eaton Myasthenic Syndrome. Ir J Med Sci 2008; 13.
3. Çetinkaya E., Alt›n S., Küçükler K. ve ark. Küçük Hücreli Akci¤er Karsinomlu Olguda Eaton-Lambert Myastenik Sendrom. Türkiye Hastane T›p Dergisi 2003; 57: 1.
4. Dalman JO,Posner JB. Paraneoplastic synd-romes affecting the nervous system. Semin Oncol 1997; 24: 318.
5. Mareska M, Gutmann L. Lambert-Eaton myastehenic syndrome. Semin Neurol 2004; 24: 149-53.
6. Victor M,Allan HR.Myastenia gravis and related disorders of the neuromuscular junction.In:Adams and Victor’s Principles of Neurology. 7.ed. New York, Mc Graw Hill Co., 2001: 1536-52
7. Kleopa KA, Teener JW, Scherer SS, Galetta SL, Bird SJ. Chronic multiple paraneoplastic syndromes. Muscle Nevre 2000; 23: 1787-92. 8. Parsons KT, Kwok WW, Gaur LK, Nepom GT.
Increased freque ncy of HLA class II alleles
Yaz›flma Adresi:
Dr. fiule GÜL
Yedikule Gö¤üs Hastal›klar› Ve Gö¤üs Cerrahisi E¤itim Araflt›rma Hastanesi, Gö¤üs Hastal›klar›, ‹STANBUL e-posta: suleeyhan@gmail.com
KÜÇÜK HÜCREL‹ AKC‹⁄ER KANSER‹ ‹LE LAMBERT-EATON M‹YASTEN‹K SENDROMU
