Metakron tümörde senkron metastaz: Olgu sunumu
Synchronous metastasis of metachronous tumor: a case report
Lütfi SOYLU,1Serdar HAN,2Salim DEM‹RC‹,3Ömür ATAO⁄LU4 Ankara Güven Hastanesi, 1Genel Cerrahi Klini¤i, 2Gö¤üs Cerrahisi Klini¤i, 4Patoloji Bölümü;
3Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi, Cerrahi Onkoloji Anabilim Dal›
Türk Onkoloji Dergisi 2009;24(1):36-38
36
‹letiflim (Correspondence): Dr. Lütfi SOYLU. Ankara Güven Hastanesi, Genel Cerrahi Klini¤i, Kavakl›dere, Ankara, Turkey. Tel: +90 - 312 - 4 5 7 2 5 25 Faks (Fax): +90 - 312 - 4 6 8 3 2 6 0 e-posta (e-mail): lutfisoylu@hotmail.com
Son zamanlarda kanser tedavisindeki ilerlemeler hastalar›n kanserden kür olmalar›n› sa¤layarak sa¤kal›m süreçlerini ar-t›rd›¤› için ikinci tümör, metakron tümör görülme insidans›n-da insidans›n-da art›fla neden olmufltur. ‹kincil kanser risk art›fl›, radyo-terapi, kemoterapi veya kombine tedaviler sonras›nda gözlen-mifltir. Baflar›l› bir tedavi ya da primer tümörün baflar›yla ç›-kar›lmas›ndan y›llar sonra nüks görülmesi s›k bir klinik göz-lemdir. Tümör hücresinin sabit ancak canl› kalmas› ve daha sonraki bir zamanda tümörojenik potansiyelini göstermesi ha-la aç›kha-lanamam›fl bir konudur. Yaz›m›zda kolon adenokarsi-nom karaci¤er metastaz› ve malign melaadenokarsi-nom tan›s› ile izle-nen, takibinde senkron metastaz saptanan olgu sunuldu.
Anahtar sözcükler: ‹kincil tümör; karsinom; metakron tümör; senkron tümör.
Recent advancements in cancer treatment have increased the incidence of secondary tumors and metachronous tumors by means of improving survival rates. Increased risk of sec-ondary cancer is observed after radiotherapy and chemother-apy episodes. It is a clinical observation to now encounter recurrences many years after a successful treatment or a pri-mary resection of a tumor. How a tumor cell persists alive but stable and how it demonstrates its tumorigenic potential remain to be clarified. A patient with colon adenocarcinoma and coexisting malignant melanoma who presented syn-chronic metastasis in the follow-up is presented in this manu-script.
Key words: Secondary tumor; carcinoma; metachronous neoplasm; synchronous neoplasm.
Malignitesi bulunan hastalar›n farkl› org a n l
a-r›nda malignite geliflme s›kl›¤› %1,7 - 3,9 ’ d u r.[1]
‹kincil kanser risk art›fl›, radyoterapi, kemoterapi (KT) veya kombine tedaviler sonras›nda gözlen-m i fl t i r. Ayn› kiflide iki prigözlen-mer gözlen-malignitenin olufl-mas› çeflitli faktörlerin etkisi alt›ndad›r. Bu bir koinsidans olabilece¤i gibi multipl primer kanser-l e r, immün yetmezkanser-lik, genetik ekspresyon ve/ve-ya tümör süpresör genlerdeki kal›t›msal defekt, sigara, yafll›l›k, diyet ve mesleksel maruziyeti içe-ren birçok nedene ya da ilk tümörün tedavisine ba¤l› olarak veya risk faktörlerinin biraraya
gel-mesinden kaynaklanabilmektedir.[2]Literatürde de
metakron tümörlerin senkron metastaz› hakk›nda bilgi yoktur.
Kolon kanseri-karaci¤er metastaz› tan›s› ile ameliyat edilen ve takipteki olgu, ilk tan›dan yak-lafl›k 50 ay sonra ikinci primer malign melanom (MM) tan›s› ile reopere edildi. Bu ameliyattan dört ay sonra saptanan, efl zamanl› akci¤er ve ak-siller metastazl› hastay› sunduk.
OLGU SUNUMU
Altm›fl yedi yafl›ndaki erkek hasta, befl y›l önce sigmoid adenokarsinom + karaci¤er metastaz› ön tan›s› ile ameliyat edildi. Patolojisi iyi diferansiye
adenokarsinom T3N2M1olarak karaci¤erden
eksi-ze edilen kitle, adenokarsinom metastaz› olarak belirlendi. Takiben 12 kür FOLF‹R‹ (kalsiyum
fo-Kolorektal kanserlerde metastazlar s›kl›kla lo-kal lenf nodlar›na ya da portal venöz drenajla ka-raci¤ere olur. Hepatik metastaz› olan kolorektal kanserli hastalarda rezeksiyon önerilmektedir. Re-zeksiyon sonras› iki y›l boyunca her üç ayda bir karaci¤er ultrasonografisi ve bilgisayarl› tomo-grafi ile takiplerin yap›lmas› gerekir. Kolorektal metastazlarda karaci¤er rezeksiyonunun sa¤kal›-ma etkisi üç y›l için %40-51, befl y›l için ise
%25-38 olarak bildirilmektedir.[4,5]Kolon kanserleri
ka-raci¤erden sonra en s›k akci¤ere metastaz yapar-lar. Kolon karsinomunda lokal nüks yok ise akci-¤er metastaz cerrahisinde sa¤kal›m %73, lokal
nüks saptan›rsa befl y›ll›k sa¤ kal›m %50’dir.[6]
1998 y›l›nda Murata ve arkadafllar›, hem akci¤er hem de karaci¤er metastaz› bulunan 48 hasta üze-rinde yapt›klar› çal›flma ile her iki organ metastaz› için rezeksiyon uygulanan grupta survinin rezek-siyon uygulanmayan gruba göre daha iyi oldu¤u-nu farkl› zamanlarda rezeksiyon uygulanan hasta-lar›n senkron rezeksiyon uygulanan hastalara göre
daha uzun yaflad›klar›n› belirtmifllerdir.[7]
MM, kanser ölümlerinin yaklafl›k %1’ini olufl-turmaktad›r. Daha çok alt ekstremitelerde,
erkek-lerde ise daha çok s›rtta görülmektedir.[8]MM
ne-deni tam olarak bilinmemekle birlikte kal›t›m›n etkileri ve günefl ›fl›nlar›na uzun süre maruz kal›-fl›n melanositlerde malign yönde de¤iflime neden
oldu¤u bilinmektedir.[9,10]
MM’de bugün için en etkili ve geçerli tedavi genifl cerrahi eksizyon ve gerekirse bölgesel lenf bezi küretaj›d›r. Erken evredeki lezyonlarda %95 oran›nda kür sa¤lamak mümkündür. MM metas-tazlar›n› esas olarak bölgesel lenf nodlar›na, iske-let ve merkezi sinir sistemine yapmaktad›r. Bu-nunla birlikte, MM akci¤ere de metastaz yapabil-mektedir. Bu metastazlar genellikle pulmoner
ar-terlere ulaflan tümör embolileri ile olmaktad›r.[11,12]
Primer malignitelerin hematojen, lenfojen, di-rekt invazyon ya da aerojen yollar ile metastaz ya-pabildi¤i tan›mlanm›flt›r. Metastazlar›n yay›l›m flekli, yeri ve büyüklü¤ü gibi birçok özellik, altta yatan tümör biyolojisi ve kiflinin direnci ile iliflki-lidir. Hematojen yol ile s›kl›kla akci¤er, karaci¤er, beyin ve kemik metastazlar› görülür.
linat + fluorourasil + irinotekan) KT’si alan hasta-n›n iki y›l önceki kontrolünde karaci¤erinde yeni bir kitle (nüks metastaz) saptand› ve karaci¤erin 6. segment rezeksiyonu yap›ld›. Takibinde 8 kür FOLF‹R‹ + altuzan KT’si ald›; 10 ay önceki kon-trollerinde sol skapula üzerinde s›rtta do¤umdan itibaren bulunan atipik lezyonda de¤iflim saptan-mas› üzerine lezyon eksize edildi ve Clark level III Breslow 1,75 mm MM oldu¤u görüldü. Yedi ay önceki kontrollerde akci¤er sol lobunda 1x1 cm kitle ve sol aksillada 3,5 cm boyutunda ele gelen kitle saptand›. Bu lezyonlar MM metastaz› olarak degerlendirilerek sol torakotomi ile akci¤er kama rezeksiyon ve aksiller diseksiyon yap›lan hastada, aksiller kitle MM metastaz› akci¤erdeki lezyonun ise kolon adenokarsinom metastaz› oldu¤u görül-dü.
TARTIfiMA
Ça¤›m›zda yaflam süresinin uzamas›, erken tan›, cerrahi ve onkolojik tedavi olanaklar›n›n art-mas› ayn› hastada farkl› organda veya ayn› organ-da ikinci bir primer malignite görülme insiorgan-dans›n› art›rmaktad›r. ‹kinci primer malignitenin görülme-si etkilenen organa ba¤l› olup ayn› organda ikinci tümör geliflmesi en çok kolon, meme ve overde ta-n›mlanm›flt›r. Bu olgularda ikinci primerin erken saptanmas›, hastan›n tedavi flans›n› artt›racak, ya-flam süresini uzatacakt›r.
Yap›lan bir çal›flmada kanser nedeni ile tedavi görmüfl ve hayatta olan 60’l› yafllardaki olgularda; 10 y›ll›k kümülatif ikinci primer tümör risk oran› %10 olarak tahmin edilmifltir. Baflka bir çal›flma da kolon, larenks, akci¤er, mesane ve meme kan-seri görülenlerde ilk tan›dan 1-4 y›l sonra ikinci primer tümör geliflme riski tahmin edilenden
an-laml› olarak daha yüksek bulunmufltur.[3]
Yap›lan taramada M M ve kolon ade-nokarsinom metastaz› efl zamanl› bulunan bir ol-guya rastlanmam›flt›r. Bizim o l g u m uzda kolon karsinomu nedeni ile uygulanan cerrahi ve medi-kal tedaviler sonras›nda belki de tedavilerin sonu-cu olarak do¤ufltan bulunan atipik bir nevüste ge-liflen de¤iflim sonucu yap›lan cerrahi eksizyon ile MM saptand›. Daha sonraki takiplerde ise efl za-manl› MM ve kolon adenokarsinom metastaz› saptanm›flt›r.
37
Türk Onkoloji Dergisi
38
Birçok yay›nda ayn› kiflide birden fazla primer tümör ortaya ç›kt›¤›nda (senkron ya da metakron) bunlar›n histolojik tiplerinin s›kl›kla epidermoid tip kanser oldu¤u bildirilmektedir. Özellikle ilk primer malignitesi a¤›z kaynakl› olan olgularda üst solunum, üst sindirim sisteminde ve akci¤erde geliflen ikinci primer malignitenin epidermoid tip
kanser olma olas›l›¤› yüksektir.[13]
Metastazlar›n organ da¤›l›m› özgüldür. Bu da-¤›l›m k›smen tümör hücrelerinin organa özgül mikroendotele selektif ba¤lanmalar› ile
olmakta-d›r. Zhu ve arkadafllar›[14] bu tip adreslenmeyi
ta-n›mlam›flt›r. Bu araflt›rmac›lar akci¤er damarlar›n-da ya damarlar›n-da akci¤er ekstrasellüler matriks hücre kül-türlerinde bulunan 90 kd a¤›rl›¤›nda bir protein ta-n›mlam›fllard›r.
Son veriler metastatik proçesin anjiyogenez, motilite, invazyon, embolizasyon, dolafl›mda can-l› kalma, uzak kapiller yatakta tutulma, ekstrava-zasyon ve organ parenkiminde ço¤alma gibi basa-maklarda baflar›l› olan hücreler için selektif
oldu-¤unu göstermektedir.[15]
Sonuç olarak, malignitesi bulunan takip ve te-davisi devam eden hastalarda ikinci primer tümör, metakron tümör ve efl zamanl› metastaz›n olabile-ce¤i ak›lda tutulmal›, takip s›ras›nda karfl›lafl›lan lezyonlarda mutlaka tan›sal tetkiklere baflvurul-mal›d›r.
KAYNAKLAR
1. van Bodegom PC, Wagenaar SS, Corrin B, Baak JP, Berkel J, Vanderschueren RG. Second primary lung cancer: importance of long term follow up. Thorax 1989;44(10):788-93.
2. Van Leeuwen FE, Travis LB. Second cancers. In: De Vita VT, Hellman S, Rosenberg SA, editors. Cancer, Principles and Practice of Oncology. 6th edition. Philadelphia: Lippincott-Williams&Wilkins; 2001. p. 2939-64.
3. Tsukuma H, Fujimoto I, Hanai A, Hiyama T, Kitagawa T, Kinoshita N. Incidence of second prima-ry cancers in Osaka residents, Japan, with special ref-erence to cumulative and relative risks. Jpn J Cancer
Res 1994;85(4):339-45.
4. Minagawa M, Makuuchi M, Torzilli G, Takayama T, Kawasaki S, Kosuge T, et al. Extension of the fron-tiers of surgical indications in the treatment of liver metastases from colorectal cancer: long-term results. Ann Surg 2000;231(4):487-99.
5. Nordlinger B, Quilichini MA, Parc R, Hannoun L, Delva E, Huguet C. Hepatic resection for colorectal liver metastases. Influence on survival of preoperative factors and surgery for recurrences in 80 patients. Ann Surg 1987;205(3):256-63.
6. Pfannschmidt J, Muley T, Hoffmann H, Dienemann H. Prognostic factors and survival after complete resection of pulmonary metastases from colorectal carcinoma: experiences in 167 patients. J Thorac Cardiovasc Surg 2003;126(3):732-9.
7. Murata S, Moriya Y, Akasu T, Fujita S, Sugihara K. Resection of both hepatic and pulmonary metastases in patients with colorectal carcinoma. Cancer 1998;83(6):1086-93.
8. Cotran RS, Kumar V, Robbins SL. Genetic disorders. In: Cotran RS, Kumar V, Robins SL, editors. Robbins pathologic basis of disease. P h i l a d e l p h i a: W. B . Saunders Company; 1989. p. 121-62.
9. Barth A, Wanek LA, Morton DL. Prognostic factors in 1,521 melanoma patients with distant metastases. J Am Coll Surg 1995;181(3):193-201.
10. Landis SH, Murray T, Bolden S, Wingo PA. Cancer statistics, 1998. CA Cancer J Clin 1998;48(1):6-29. 11. Sorensen JB. Endobronchial metastases from
extra-pulmonary solid tumors. Acta Oncol 2004;43(1):73-9. 12. Briones Gómez A, Cases Viedma E, Doménech Clar R, Sanchis Aldás JL. Pulmonary metastases of malig-nant melanoma. A rare endobronchial presentation. [Article in Spanish] Arch Bronconeumol 1999;35(9):455-7. [Abstract]
13. Akçay fi, Demirhan B. An unusual case of bron-chogenic carcinoma and oral cavity cancer: Metastatic oral cavity disease or a second primary tumor. Turkish Respiratory Journal 2000;1:75-8.
14. Albelda SM. Role of integrins and other cell adhesion molecules in tumor progression and metastasis. Lab Invest 1993;68(1):4-17.
15. De Vita VT, Hellman S, Rosenberg SA. Metastatic cancer to the lung. In: Putnam JB Jr, editor. Cancer, priciples and practice of on c o l o g y. 6 t h e d . Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001. p. 2670-89.
