8
Girifl
‹nfeksiyon hastal›klar›n›n mevsimsel epidemik döngüleri oldu¤u uzun süredir bilinmektedir. Bu döngüler s›kl›kla iklim koflullar›na, toplumsal, biyolojik, ekolojik belirteçlere, patoje-nin virülans ve prevalans›na ve kona¤›n tavr›na ba¤lanmakta-d›r (1-3). ‹klim parametrelerinden ›s› (4-7), nem (6-8), ya¤-mur ve rüzgarlar (9) ile epidemik döngüler aras›nda belirgin iliflkileri gösteren araflt›rmalar›n oldu¤u bilinmektedir. ‹nfek-siyon hastal›klar›n›n geçmiflte önemli nüfus azalmalar›na ne-den olduklar› göz önüne al›nd›¤›nda, patojenlerin bu de¤iflim-lere, duyarl› olmas›n›n önemi anlafl›labilir (1,2).
Günümüzde korkutucu boyutlara ulaflan iklim de¤iflimle-rinin insan sa¤l›¤›na oluflturdu¤u etkiler, s›caklara ba¤l› ölüm-ler, atmosferik kirlenmenin daha h›zl› yay›lmas›, infeksiyon-lardaki art›fllar, besin üretimindeki azalma, kontrolsüz nüfus hareketleri gibi birkaç bafll›k alt›nda toplanmaktad›r (10). So-runa infeksiyon hastal›klar›n›n kontrolü aç›s›ndan yaklafl›ld›-¤›nda bilimsel gözlemlerin yetersizli¤i oldukça tedirgin edici-dir (11,12).
‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Mevsimsel Dinamikler Geçmiflte mevsimsel iklim de¤iflimleri infeksiyon hasta-l›klar›n›n yay›lmas›ndan pek sorumlu tutulmamakta, infeksi-yonlar›n daha çok sosyal ve davran›flsal de¤iflimler sonucu ya-y›ld›¤›na inan›lmakta idi (11,12). Bununla birlikte, sivrisinek-ler, karasineksivrisinek-ler, akarlar ve keneler gibi artropodlarla bulaflan zoonozlar›n iklim de¤iflikliklerine duyarl› olduklar›, k›fl ayla-r›nda influenzavirus, pnömokok ve rotavirus, ilkbaharda res-piratuar sinsisyum virusu (RSV) ve k›zam›k, yaz mevsiminde poliyo ile di¤er enteroviruslar ve sonbaharda parainfluenzavi-rus tip 1 infeksiyonlar›n›n daha s›k görüldü¤ü uzun süredir bi-linmekteydi (3,13).
Günümüzde s›tma, dang atefli ve viral ensefalitler gibi art-ropod kaynakl› hastal›klar›n iklim de¤iflimlerine en duyarl› olanlar oldu¤u kabul edilmektedir (2). Dahas›, Neisseria me-ningitidis salg›nlar›nda tafl›y›c›l›k oranlar›nda y›l içinde azal-ma görülmemesine ra¤men epidemilerin mevsimsel oldu¤u, salg›nlar›n kuru esen rüzgarlardan sonra ortaya ç›kt›¤› ve ya¤-murlar›n bafllang›c› ile sona erdi¤i bildirilmifltir (14,15). Yine, RSV ve influenzavirus yaz aylar›nda salg›n oluflturmamakla birlikte, bu mevsimde sporadik viral izolasyon yap›labilmek-tedir (16,17). Poliyomyelitin ise yaz aylar›nda ve nemli or-tamlarda s›k görülmesinin nedeni bu oror-tamlarda aerosolize vi-rusun daha uzun süreli canl› kalabilmesidir (18). Enterik bak-teriyel patojenlere ya¤murlu mevsimlerde daha s›k karfl›lafl›l-d›¤› da bilinen verilerdendir (19). Tüm bu veriler, mevsimler-le infeksiyon hastal›klar› aras›ndaki etkimevsimler-leflimmevsimler-lerin kaç›n›lmaz oldu¤unu ortaya koymakla birlikte, günümüzde bu konuda bilgilerin yeterli oldu¤unu söylemek mümkün de¤ildir (11,12).
‹klim de¤iflimleri ve infeksiyonlar aras›ndaki iliflkilerin, ilaç dirençli patojenlerdeki h›zl› art›fl, kolaylaflan ulafl›m
sonu-cu mikroorganizmalar›n ve vektörlerin küresel yay›l›m›, halk sa¤l›¤› programlar›n›n iyilefltirilmesi gibi infeksiyon hastal›k-lar› dinamiklerine etkiyen temel faktörlerle birlikte ele al›n-mas› gerekti¤ini ileri sürenler de vard›r (11). Ancak görünen odur ki, sorunun yeterince anlafl›labilmesi için çoklu disipli-ner bilimsel çal›flmalar gerekmektedir ve bu u¤rafllar birbirle-rinin alanlar›n›n kapasitelerini, s›n›rl›l›klar›n› çok da iyi bil-meyen bilim adamlar›n›n birlikteli¤ini gerektirmektedir. Da-has›, iklim, ekoloji ve bulafl dinamikleri üzerine yap›lan çal›fl-malarda bildirilen farkl› sonuçlar bireysel çal›flmalara dayana-rak genel prensiplere ulafl›lmas›n› zorlaflt›rmaktad›r. Sonuçta, konu üzerinde sert tart›flmalar oldu¤u bilinmekte ve soruna üç bafll›k alt›nda yaklafl›lmas› gerekti¤i önerilmektedir: (a) ‹klim, infeksiyon hastal›klar› ve ekosistemler aras›ndaki iliflkilerin bilimsel temellerinin ortaya konulmas›, (b) iklim de¤ifliklikle-rine duyarl› infeksiyon hastal›klar›na yönelik erken uyar› sis-temleri oluflturulmas›, (c) konuyla ilgili gelecekte yap›lacak araflt›rmalara dönük önceliklerin belirlenmesi (11,20).
Küresel Is›nma
Yap›lan çal›flmalarda 1970’ten bu yana dünyada yüksek rak›mlarda ›s›n›n artt›¤›, daha önceden görülmeyen baz› bitki türlerinin, böcek popülasyonlar›n›n ve vektörlerin daha yük-seklerde görülmeye bafllad›¤›, donma izoterminin 150 m ka-dar yükseldi¤i belirtilmekte ve bu izoterm yükseliflinin yakla-fl›k 1°C ›s› art›fl›na karfl›l›k geldi¤i bildirilmektedir (12). Da-has›, 2100 y›l›na kadar dünya s›cakl›¤›n›n ortalama 2°C daha artaca¤› öngörülmektedir (2). Önemli olan bu de¤iflimlerin in-feksiyon hastal›klar›n›n bulaflmas›n› ve yay›lmas›n› etkileye-bilecek olmas›d›r. Çünkü, küresel ›s›nman›n patojeninin hem reprodüktivite düzeyini art›raca¤›, hem de hastal›¤›n inkübas-yon düzeyini k›saltaca¤› öngörülmektedir (2).
fiu anki bilgilere göre, küresel ›s›nma iki yönüyle korku-tucu görünmektedir: Is›nma ›l›man zonlarda tropikal bölgele-re oranla, geceleri ise gündüzlebölgele-re göbölgele-re daha çok olmaktad›r. Her iki durum da vektörlerin ›l›man bölgelere yay›lmas›n› ko-laylaflt›rmaktad›r. Örne¤in, gecelerin ›s›nmas› hem Aedes aegyptigibi vektörler için çok çekici ortamlar haz›rlamakta, hem de dang viruslar› artm›fl s›cakl›klarda daha h›zl› ço¤al-maktad›rlar. Bu haliyle, insan popülasyonlar›nda h›zl› ve pat-lay›c› tarzda dang atefli salg›nlar› oluflabilmektedir. Ancak yi-ne de, bu veriler dikkatli ele al›nmal›d›r. Çünkü daha s›cak or-tamlarda sivrisineklerin ömrü k›salmaktad›r. Do¤ald›r ki, da-ha k›sa vektör ömrü ise virusu aktarabilmek için dada-ha az za-man demektir (2,12,13,21). Yap›lan gözlemler, küresel ›s›n-man›n 1991-1998 y›llar›nda Amerika k›tas›nda koleran›n or-taya ç›k›fl›n› ve yay›lmas›n› h›zland›rd›¤›n› oror-taya koymakta-d›r (12). Yine küresel ›s›nman›n bir sonucu olarak, ekvatordan uzaklaflt›kça poliyo, rotavirus infeksiyonu ve grip salg›nlar›-n›n art›fl gösterdi¤i bildirilmifltir (22-24). Ancak, her ne kadar ço¤u bilim adam› küresel ›s›l de¤iflimlerin pek çok infeksiyon hastal›¤›n›n bulafl dinamiklerini etkileyebilece¤ini ya da yeni infeksiyon etkenlerini ortaya ç›karabilece¤ini kabullenseler de, bu etkilerin boyutlar› da henüz tam olarak bilinmemekte-dir. Ayr›ca, küresel ›s›nman›n neden oldu¤u hava koflullar›n-daki bölgesel de¤ifliklikler, iklim etkileri aç›s›ndan gündemi-mize bile girmemifl pek çok infeksiyon hastal›¤›n›n potansiyel co¤rafi s›n›rlar›n› de¤ifltirebilecek gibi görünmektedir (11,12).
Klimik DergisilCilt 16, Say›:1 l2003, s:8-10
De¤iflen Dünya ve ‹nfeksiyon Hastal›klar›
Hakan Erdem
1, Alaaddin Pahsa
2(1) Asker Hastanesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Servisi, S›vas
(2) Gülhane Askeri T›p Akademisi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Etlik-Ankara
Hava Koflullar›nda Gözlenen Ani De¤iflimler ve Afetler
‹nfeksiyon hastal›klar› ve iklim iliflkilerinin bölgesel para-metrelerle oldukça ba¤lant›l› oldu¤u ve dünya ölçe¤indeki makroatmosferik koflullar ile bire bir anlamland›r›lmas›n›n mant›kl› olamayaca¤› ileri sürülmektedir. Ayn› flekilde, mev-simsel ve y›ll›k iklim de¤ifliklikleri uzun vadeli ve genifl ölçek-li ikölçek-lim de¤iflikölçek-likleri için bir öngörü alan› olamayabiölçek-lirler (11). Tam tersine uzun vadeli de¤iflimler sonucu mikroatmosferik koflullar etkilenmekte, ya¤mur yo¤unlu¤unun art›fl› ve kutup-lardaki buzullar›n erimesi, nehir ve göl yataklar›nda taflk›nlara, deniz seviyesinin yükselmesine ve sonuçta su kaynakl› infeksi-yonlar›n art›fl›na neden olmaktad›r (13).
El Niño dünyada gözlenen en güçlü periyodik iklim dalga-lanmas› olarak kabul edilmektedir. Do¤u ve Ekvatoryal Pasifik Okyanusu’nda gözlenen genifl ölçekli ›s›nma ile karakterizedir ve ortalama frekans› 3-4 y›l olan düzensiz bir iklim dalgalan-mas›n›n s›cak faz› olarak kabul edilmektedir. Her El Niño ola-y›n›n yaklafl›k bir y›l sürdü¤ü belirtilmektedir (25). Son olarak, 1997-1998 y›llar› aras›nda etkinli¤ini sürdüren El Niño vektör kaynakl› hastal›klar›n gözlenmesi için iyi bir f›rsat olmufltur. Oluflturulan hipotez do¤rultusunda, El Niño sonras› gözlenen de¤iflimlerin insan sa¤l›¤› üzerine hem kurakl›k, sel ve ürkütü-cü hava koflullar› gibi do¤rudan, hem de sivrisinekler, kemir-genler ve su kaynakl› infeksiyonlardaki art›fllar ile dolayl› etki-di¤i ortaya konmufltur (26). Yap›lan incelemelere göre, Bangla-defl ve Peru’da kolera, ABD’de kriptosporidiyoz, arboviral en-sefalitler, hantavirus infeksiyonlar›, layflmanyaz, su kaynakl› in-feksiyonlar, Atlantik Okyanusu’nda su alt› ekosisteminde bo-zulmalar, dünyan›n çeflitli bölgelerinde dank atefli ve s›tmada art›fllar ortaya ç›karm›flt›r (12,26-29). Özellikle tayfunlar ve yo-¤un muson ya¤murlar›n›n ard›ndan s›tma salg›nlar›n›n patlad›-¤› bildirilmektedir (30-32). Yine taflk›nlar›n su dapatlad›-¤›t›m flebeke-lerini etkileyerek paraziter infeksiyonlar›n art›fl›na neden oldu-¤u da bildirilmektedir (33).
Çevresel De¤iflimler
‹klim de¤ifliklikleri ile ortaya ç›kan ekosistem düzensizlik-leri, topraklar›n kullan›m›ndaki farkl›l›klar, canl› türlerinin yer de¤ifltirmeleri, çevre kirlenmesi, mutasyon ve horizontal gen transferini kolaylaflt›ran küresel ulafl›m›n yeni ve al›fl›lmad›k patojenlerin ortaya ç›kmas›na neden olabilece¤i ileri sürülmek-tedir (11,34).
Son y›llarda yaflanan ekolojik de¤iflimler s›tma bulafl› ve anofel popülasyonlar›ndaki art›fltan sorumlu tutulmaktad›r (35,36). Örne¤in, Brezilya’da orman k›y›m› ve insanlar›n iç bölgelere göçü sonucu s›tma prevelans›n›n 5 kat artt›¤› ve Plas-modium vivax’tan P. falciparum infeksiyonlar›na do¤ru belirgin bir kayma olufltu¤u bildirilmektedir (37,38). Geliflmekte olan ülkelerde, kanalizasyon sistemlerinin ve halk sa¤l›¤› önlemleri-nin yetersizli¤inden dolay› intestinal helmint infeksiyonlar› yüksek prevalans oranlar›na sahiptirler (39). Bununla birlikte, belirgin ekolojik de¤iflimlerin yafland›¤› Haiti’de kancal› kurt infeksiyonlar›nda bilinen prevalans›n potansiyalize oldu¤u sap-tanm›flt›r. Bunun nedeni olarak taflk›nlara ve dolay›s›yla drenaj sistemlerinin bozulmas›na, yerleflim bölgelerini çevreleyen top-ra¤›n satürasyonuna yol açan orman k›y›m› gösterilmektedir (40). M›s›r’da da flistozomiyaz vakalar›nda görülen belirgin ar-t›fltan Aswan baraj›n›n yap›m› sorumlu tutulmufltur (41,42). Yi-ne, Senegal nehir havzas›nda yap›lan sulama kanallar› ve baraj-larda çal›flan iflçilerde 3 y›l içinde flistozomiyaz vakalar› %0’dan %95’e ç›km›flt›r (43). Taflk›nlar›n ard›ndan biriken top-rak y›¤›nt›lar›n›n parazitlerin üremesi için çok elveriflli ortamlar oluflturdu¤u ve bunun da do¤rudan hastal›k prevalans›n› art›rd›-¤› de¤erlendirilmektedir (40).
‹rdeleme
Teknolojik geliflmelerle eflgüdümlü seyreden çevresel kir-lenmelerin iklimsel etkileri kaç›n›lmaz olarak bulafl›c› hastal›k-lar› olumsuz yönde etkilemifltir (35,44). Kontrolsüz nüfus art›-fl›, k›rsallaflma, su kaynaklar›nda gözlenen yetersizlik, toprak kullan›m›nda ortaya ç›kan de¤ifliklikler, vektör kontrolündeki baflar›s›zl›k, kolaylaflan ulafl›m, kaynaklar›n ak›lc› olmayan tü-ketimi ve su kaynaklar›na yak›n, ancak taflk›nlara aç›k bölgeler-deki yo¤un yerleflim, bulafl›c› hastal›k etkenleri ile olan temas› art›rmaktad›r (10,20,45). fiu ana kadar elde edilen verilere göre bu küresel de¤iflim, öncelikle vektör kaynaklar›n› geniflleterek artropod kaynakl› infeksiyonlar› ve parazitozlar› etkilemifltir (35,44,46). Bu karmafl›k örgü içerisinde, El Niño benzeri iklim hareketlerinin k›sa vadeli etkileri ile uzun dönemde dünyada karfl›m›za ç›kabilecek ekolojik cevaplar› ve sosyal adaptasyon-lar› birlikte de¤erlendirmek en ak›lc› yaklafl›m gibi görünmek-tedir. Gerçi, iklimsel de¤iflimlerin kademeli olarak oluflmas› bi-zim için bir flans olarak kabul edilebilir. Bu haliyle, infeksiyon hastal›klar›n›n epidemiyolojik ve ekolojik döngülerini daha iyi anlamak, bölgesel nakil ve bulafl yollar›n› a盤a ç›karmak, in-feksiyon rezervuarlar›n› irdelemek, iklim parametrelerini de-¤erlendirmek ve sorunu kontrol etmek için korunma stratejileri oluflturulmas›nda hâlâ zaman›m›z bulunmaktad›r (11). Elde edece¤imiz veriler, özellikle öncül hedeflere yönelmemizi ko-laylaflt›racakt›r. Sonuçta, yeterli bar›nma ve sanitasyon önlem-lerinden, yeni afl› ve ilaç üretimine kadar de¤iflen genifl bir yel-pazede çözümler sunulacak ve tüm bu önlemler do¤ald›r ki, ül-kelerin sosyoekonomik yap›lar›na göre biçimlenecektir.
Günümüzde, bilim adamlar›n›n moleküler düzeylerde uz-manlaflt›klar› düflünülürse böylesine kapsaml› bir konuda çoklu disipliner birlikteliklerin önemi daha çok a盤a ç›kmaktad›r. Ekoloji, infeksiyon hastal›klar›, epidemiyoloji, ormanc›l›k, bo-tanik, entomoloji, klimatoloji, zooloji ve mikrobiyoloji bu di-siplinlerden baz›lar› gibi görünmektedir. Ancak yine de, sorun-lar›n moleküler düzeyde aç›klanaca¤›n› söylemek çok da yanl›fl olmaz. Farkl› bilimsel disiplinlerde gözlenecek h›zl› geliflmeler infeksiyon hastal›klar› epidemiyolojisinin tasarlanmas›nda yeni modeller ortaya koyabilir. Örne¤in, ekolojik koflullar›n uyduya dayal› olarak uzaktan de¤erlendirilmesi, analitik co¤rafi bilgi edinme sistemleri, patojenlerin co¤rafi da¤›l›m›n› izleyen mole-küler teknikler ve tüm bu bilgisayara dayal› sistemlerin ucuz sa¤lanmas› sorunun s›n›rlanmas›na büyük yard›mlar sa¤layabi-lir. Bu teknolojiler mikroorganizmalar›n moleküler de¤iflimleri-ni ve yay›lmalar›n›, ekolojik odaklarla iliflkileride¤iflimleri-ni ortaya koya-caklar›ndan, erken uyar› sistemleri daha kolay oluflturulabile-cektir. Sonuç olarak, bu erken uyar› sistemleri arac›l›¤› ile elde edilecek ekolojik, epidemiyolojik ve meteorolojik verilerle sal-g›n hastal›klar öngörülebilecek, hava tahminlerine ve çevresel gözlemlere dayanarak öncelikli bölgeler saptanabilecek ve yar-d›m çal›flmalar› önceden bafllat›labilecektir (11,45).
‹nsan infeksiyonlar› tarihi, 1494 y›l›nda Avrupa’ya sifilisin Amerika’dan tafl›nd›¤›n› ve h›zla cinsel yolla yay›ld›¤›n›, çiçek hastal›¤›n›n 1518 y›l›nda Avrupa’dan Amerika’ya geçerek Az-tek ‹mparatorlu¤u’nu çökertti¤ini, koleran›n Asya’dan Afrika, Avrupa ve Amerika’ya 1800’lerden itibaren yedi pandemi ara-c›l›¤› ile ulaflt›¤›n› (47), günümüzde de HIV infeksiyonunun Af-rika’dan tüm dünyaya yay›ld›¤›n› yazmaktad›r. Gelecekte dün-yam›z›n daha da ›s›naca¤›, bilim kurgu filmlerinde izlemeye al›flt›¤›m›z yaflam koflullar›n›n gerçekleflece¤ini söylemek art›k hiç de zor de¤ildir. Peki, bu durumda geçmifl trajedilerle karfl›-laflmak olas› m›d›r? Olabilir. Ancak as›l önemlisi, bu koflullar-da bizlere düflen görevler neler olacakt›r? En az›nkoflullar-dan flu kakoflullar-dar› söylenebilir ki, öncelikle iklim-infeksiyon iliflkilerini ortaya koymaya ve iklim parametrelerinin hem bireysel, hem de siner-jik etkilerini irdelemeye zorlanaca¤›m›z aç›kt›r (10).
Kaynaklar
1. Harvell CD, Mitchell CE, Ward JR, et al. Climate warming and di-sease risks for terrestrial and marine biota. Science 2002; 21:296(5576):2158-62
2. Patz JA, Epstein PR, Burke TA, Balbus JM. Global climate change and emerging infectious diseases. JAMA 1996, 17;275(3):217-23 3. Dowell SF. Seasonal variation in host susceptibility and cycles of
certain infectious diseases. Emerg Infect Dis 2001; 7(3):369-74 4. Kim P, Musher D, Glezen W, Rodriguez-Barradas M, Nahm W,
Wright C. Association of invasive pneumococcal disease with se-ason, atmospheric conditions, air pollution, and the isolation of respiratory viruses. Clin Infect Dis 1996; 22:100-6
5. Checkley W, Epstein L, Gilman R, Figueroa D, Cama RI, Patz JA. Effects of El Niño and ambient temperature on hospital admissi-ons for diarrheal diseases in Peruvian children. Lancet 2000; 355:442-50
6. Chew F, Doraisingham S, Ling A, Kumarasinghe G, Lee B. Seaso-nal trends of viral respiratory tract infections in the tropics. Epide-miol Infect1998; 21:121-8
7. Sung R, Murray H, Chan R, Davies D, French G. Seasonal pat-terns of respiratory syncytial virus infection in Hong Kong: a pre-liminary report. J Infect Dis 1987; 156:527-8
8. Nathanson N, Martin J. The epidemiology of poliomyelitis: enig-mas surrounding its appearance, epidemicity, and disappearance. Am J Epidemiol 1979; 110:672-92
9. Greenwood B. Bacterial Meningitis: the Epidemiology of Acute Bacterial Meningitis in Tropical Africa.London: Academic Press, 1987:61-91
10. Patz JA, Engelberg D, Last J. The effects of changing weather on public health. Annu Rev Public Health 2000; 21:271-307 11. National Research Council. Committee on Climate, Ecosystems,
Infectious Disease, and Human Health. Under the weather: clima-te, ecosystems, and infectious disease. Emerg Infect Dis 2001;7(3):606
12. Colwell R, Epstein P, Gubler D, et al. Global climate change and infectious diseases. Emerg Infect Dis 1998: 4(3):451-2
13. Shope RE. Impacts of global climate change on human health: spread of infectious disease. In: Majumdar SK, Kalkstein LS, Yar-nal B, Miller EW, Rosenfeld LM, eds. Global Climate Change: Implications, Challenges and Mitigation Measures. Easton: the Pennsylvania Academy of Science. 1992: 363-70
14. Blakebrough I, Greenwood B, Whittle H, Bradley A, Gilles H. The epidemiology of infections due to Neisseria meningitidis and Ne-isseria lactamica in a northern Nigerian community. J Infect Dis 1982; 146:626-37
15. Greenwood B, Blakebrough I, Bradley A, Wali S, Whittle H. Me-ningococcal disease and season in sub-Saharan Africa. Lancet 1984; i:1339-42
16. Centers for Disease Control and Prevention. Update: respiratory syncytial virus activity - United States, 1998-1999 season. MMWR Mortal Morbid Wkly Rep1999; 48:1104-15
17. Kohn M, Farley T, Sundin D, Tapia R, McFarland L, Arden N. Three summertime outbreaks of influenza type A. J Infect Dis 1995; 172:246-9
18. Nathanson N, Martin J. The epidemiology of poliomyelitis: enig-mas surrounding its appearance, epidemicity, and disappearance. Am J Epidemiol 1979; 110:672-92
19. Yamashiro T, Nakasone N, Higa N. Etiological Study of Diarrhe-al Patients in Vientiane, Lao People’s Democratic Republic. J Clin Microbiol1998; 36(8): 2195-9
20. The Hot Zone: Conference on Emerging Infectious Diseases, News and Notes, Meeting Summaries, 1997
21. Shope RE. Infectious diseases and atmospheric change. In: White JC, ed. Global Atmospheric Change and Public Health. New York: Elsevier, 1990: 47-54
22. Paccaud M. World trends in poliomyelitis morbidity and mortality,
1951-1975. World Health Stat Q 1979; 32:198-224
23. Cook S, Glass R, LeBaron C, Ho M-S. Global seasonality of rotavirus infections. Bull World Health Organ 1990; 68:171-7 24. Hope-Simpson R, Golubev D. A new concept of the epidemic
process of influenza A virus. Epidemiol Infect 1987; 99:5-54 25. Philander SGH. El Niño, La Niña, and the Southern Oscillation.
San Diego: Academic Press, 1990.
26. Franke CR, Ziller M, Staubach C, Latif M. Impact of the El Niño/Southern Oscillation on visceral leishmaniasis, Brazil. Emerg Infect Dis 2002; 8(9):914-7
27. Mathur KH, Harpalani G, Kalra NL, Murthy GGK, Narasimham MVVL. Epidemic of malaria in Barmer District (Thar Desert) of Rajasthan during 1990. Indian J Malariol 1992;29:1-10 28. Bouma MJ, Sondrop HE, Van der Kay HJ. Climate change and
periodic epidemic malaria. Lancet 1994; 343:1440
29. Bouma MJ, Van der Kay HJ. Epidemic malaria in India and the El Nino southern oscillation. Lancet 1994; 344:1638-9
30. Barreras R, Grillet ME, Rangel Y, Berti J, Aché A. Temporal and spatial patterns of malaria reinfection in northeastern Venezuela. Am J Trop Med Hyg 1999; 61:784-90
31. Bouma MJ, van der Kaay HJ. El Niño Southern Oscillation and the historic malaria epidemics on the Indian subcontinent and Sri Lanka: an early warning system for future epidemics? Trop Med Int Health1996; 1:86-96
32. Bouma MJ, Dye C. Cycles of malaria associated with El Niño in Venezuela. JAMA 1997; 278:1772-4
33. Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiologic notes and reports: outbreak of diarrheal illness associated with a natural disaster, Utah. MMWR Morbid Mortal Wkly Rep 1983; 32(50):662-4
34. Hajat S, Anderson HR, Atkinson RW, Haines A. Effects of air pol-lution on general practitioner consultations for upper respiratory diseases in London. Occup Environ Med 2002; 59:294-9 35. Patz JA, Epstein PR, Burke TA, Balbus JM. Global climate
chan-ge and emerging infectious diseases. JAMA 1996; 275:217-23 36. Coluzzi M. Malaria and the Afrotropical ecosystems: impact of
man-made environmental changes. Parassitologia 1994; 36:223-7 37. McGreevy PB, Dietze R, Prata A, Hembree SC. Effects of immig-ration on the prevalence of malaria in rural areas of the Amazon basin of Brazil. Mem Inst Oswaldo Cruz 1989; 84:485-91 38. Sawyer D. Economic and social consequences of malaria in new
colonization projects in Brazil. Soc Sci Med 1993; 37:1131-6 39. World Health Organization. Prevention and control of intestinal
parasitic infections. Geneva: World Health Organ Tech Rep Ser 1987:749:8
40. Raccurt C, Lowrie RC, Katz SP, Duverseau YT. Epidemiology of Wuchereria bancrofti in Leogane, Haiti. Trans R Soc Trop Med Hyg 1988;82:721-5
41. El Alamy MA, Cline BL. Prevalence and intensity of Schistosoma haematobium and S. mansoni infection in Qalyub, Egypt. Am J Trop Med Hyg 1997;26:470-2
42. Abdel-Wahab MF. Schistosomiasis in Egypt. Boca Raton: CRC Press, 1982
43. Gryseels B, Stelma FF, Talla I, van Dam GJ, Polman K, Sow S, et al. Epidemiology, immunology and chemotherapy of Schistosoma mansoni infections in a recently exposed community in Senegal. Trop Geogr Med 1994; 46:209-19
44. Wilson M. Infectious diseases: an ecological perspective. Br Med J 1995; 311:1681-4
45. Stanley NF, Alpers MP. Man-made Lakes and Human Health. New York: Academic Press, 1975
46. Jackson EK. Climate change and global infectious disease threats. Med J Aust 1995; 163:570-4
47. McNeill WH. Plagues and Peoples. New York: Anchor Books, Doubleday, 1977
