49 Klimik Dergisi●Cilt 15, Say›:2 ●2002, s:49-51
Girifl
Devaml› ayakta periton diyalizi (chronic ambulatory pe-ritoneal dialysis, CAPD) günümüzde çocuk yafl grubunda ve ciddi kardiyovasküler hastal›k, diyabet gibi damar yolu girifl problemi olan ve hemodiyaliz nedeniyle hastaneye ba¤l› kal-mak istemeyen hastalarda uygulanmas› pratik bir yöntemdir. 1968-1972 aras›nda periton diyalizinde yayg›n olarak kulla-n›lan Tenckhoff kateteri gelifltirilmifltir (1). 1976 y›l›nda Po-povich ve arkadafllar› (2) kronik renal yetmezlik tedavisinde ayaktan CAPD tedavisini tan›mlam›fllard›r. Bu yöntem günü-müzde birçok nefroloji klini¤i taraf›ndan uzun süreli kullan›-ma uygun bir tekniktir (3). Bu olgular›n takibinde peritonit geliflmesi korkulan komplikasyonlardan biridir (4). Hastane-mizin Nefroloji bölümünde kronik renal yetmezlik tedavisin-de kullan›lan yöntemlertedavisin-den biri tedavisin-de CAPD’dir.
Bu çal›flmada takip edilen CAPD olgular›n›n geçirmifl olduklar› peritonit ataklar›n›n bakteriyolojik yönden irde-lenmesi amaçlanm›flt›r.
Yöntemler
Ocak 1998-Haziran 1999 tarihleri aras›nda hastanemiz ‹ç Hastal›klar› Klini¤i Nefroloji Bölümünde takip edilen toplam 18 CAPD hastas› 35 kez peritonit flikayetleri ile has-taneye yat›r›ld›. Hastalar›n Tenckhoff (çift kafl›, kapal› ) ka-teteri mevcuttu (1). Atefli, bat›n hassasiyeti bulunan ve pe-ritonundan bulan›k renkte s›v› gelen (lökosit say›s› ≥ 100/µl) olgulardan Bactec Plus Aerobic F (Becton-Dickin-son) fliflelerine hasta bafl› ekim yap›ld›. Kültür için gerekli periton s›v›s› drene edilen diyalizattan al›nd› (5). Kültür fli-flesine 8-10 ml periton s›v›s› inoküle edildi. 5 ml periton s›-v›s› al›narak Gram boyal› preparatlar›n haz›rlanmas› için Mikrobiyoloji Laboratuvar›’na iletildi. Bactec 9050 (Bec-ton-Dickinson) kan kültürü cihaz›nda üreme sinyalinin al›nmas› sonras›nda kanl› agara, MacConkey agar›na ve çi-kolatams› agara ekimler yap›ld›. Üreyen
mikroorganizma-Kronik Ambulatuar Periton Diyalizi Hastalar›n›n
Peritonit Ataklar›n›n Bakteriyolojik Yönden
‹ncelenmesi
Aynur Karadenizli
1, It›r Ye¤ena¤a-Bakio¤lu
2, Fetiye Kolayl›
1, Y›ld›z Koçanali
2, Recep Bingöl
1Özet: Kronik renal yetmezlik tedavisinde kullan›lan yöntemlerden biri de ayaktan devaml› periton diyalizi (CAPD) uygulamas›d›r. Bu olgular›n takibinde korkulan komplikasyonlardan biri peritonit geliflmesidir. Ocak 1998-Haziran 1999 aras›nda hastanemiz ‹ç Hastal›klar› Klini¤i Nefroloji Bölümünde takip edilen Tenckhoff (çift kafl›, kapal›) kate-teri bulunan toplam 18 CAPD hastas› 35 kez peritonit flikayetleri ile hastaneye yat›r›ld›. Atefli, bat›n hassasiyeti bulunan ve peritondan bulan›k renkte s›v› gelen hastalardan kültür örne¤i al›nd›. Periton s›v›s› kültürleri steril koflullarda Bac-tec Plus Aerobic F (Becton-Dickinson) kan kültürü fliflelerine 8-10 ml inoküle edildi. Otuz befl örne¤in 25’inde (%71.4) üreme oldu. Yedi peritonit ata¤›nda etken olarak de¤erlendirilen Staphylococcus epidermidis %28.0 oran›nda izole edil-di. ‹kinci s›kl›kta %20.0 oran›nda (n=5) Staphylococcus aureus saptand›. Di¤erleri s›ras›yla Escherichia coli (n=3), Aci-netobacter baumannii (n=2), Klebsiella pneumoniae (n=2), Enterobacter cloacae (n=1), Streptococcus agalactiae (n=1), Serratia marcescens (n=1), Acinetobacter lwoffii (n=1), a -hemolitik streptokok (pnömokok ve enterokok d›fl›) (n=1) idi. Bir olguda ise S. aureus ve A. baumannii birlikte üredi.
Anahtar Sözcükler: CAPD peritoniti, mikroorganizmalar.
Summary: Investigation of bacteriological parameters of chronic ambulatory peritoneal dialysis patients. Chronic ambulatory peritoneal dialysis is (CAPD) one of the therapies being used in chronic renal failure, and development of pe-ritonitis is one of the fearful complications in follow up period of the cases. Totally 18 patients with CAPD, having Tenck-hoff (2-cuffed and closed) catheter, have been followed in our Nephrology Division, Department of Internal Medicine and have been hospitalized with peritonitis symptoms 35 times between January 1998 and June 1999. Cultures have been ta-ken from the patients with fever, abdominal tenderness and cloudy peritoneal fluid. 8-10 ml peritoneal fluid have been ino-culated into Bactec Plus Aerobic F (Becton-Dickinson) blood culture bottles in aseptic conditions. Growth on cultures has been observed in 25 (71.4%) of 35 samples. Staphylococcus epidermidis considered as an agent in 7 peritonitis attacks, has been isolated in the ratio of 28.0%. Staphylococcus aureus (n=5) has been detected as the second frequent agent. Ot-hers have been detected as Escherichia coli (n=3), Acinetobacter baumannii (n=2), Klebsiella pneumoniae (n=2), Entero-bacter cloacae (n=1), Streptococcus agalactiae (n=1), Serratia marcescens (n=1), AcinetoEntero-bacter lwoffii (n=1), a -ha-emolytic streptococci (nonpneumococcus, nonenterococcus) (n=1). In one case S. aureus and A. baumannii have been iso-lated together.
Key Words: CAPD peritonitis, microorganisms.
(1) Kocaeli Üniversitesi, T›p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Sopal›-Kocaeli
(2) Kocaeli Üniversitesi, T›p Fakültesi, ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›, Nefroloji Bilim Dal›, Sopal›-Kocaeli
50 Klimik Dergisi●Cilt 15, Say›:2
lar standard bakteriyolojik metodlar ve otomatik bakteri idantifikasyon cihaz› (Sceptor, Becton-Dickinson) ile isim-lendirildi. Metisilin direnci, %4 NaCl içeren Mueller-Hin-ton agar›nda 1 µg oksasilin içeren disk kullan›larak de¤er-lendirilmifltir (6).
Sonuçlar
Otuz befl peritonit ata¤› s›ras›nda al›nan örneklerin 25’inde (%71.4) üreme oldu. Stafilokoklar toplam %48.0 oran›yla en s›k izole edilen bakterilerdi. Bunlardan Staphy-lococcus epidermidis %28.0 oran›nda ilk s›rada yer almak-tad›r. ‹zole edilen S. aureus’lar›n tümü metisiline duyarl›, S. epidermidis sufllar›n›n 4’ü metisiline dirençli bulundu. Escherichia coli, Enterobacter cloacae, Klebsiella pneumo-niae ve Serratia marcescens’ten oluflan Gram-negatif basil-ler ise toplam %28.0 oran›nda etken olarak izole edildi. Bir olguda ise S. aureus ve Acinetobacter baumannii birlikte izole edildi. Peritonit ataklar›nda tedavi öncesinde al›nan kültürlerde üreyen bakterilerin da¤›l›m› Tablo 1’de belirtil-mektedir.
Hastalar›n peritonit ataklar› irdelendi¤inde, olgular›n %50.0’si y›lda bir kez, %16.7’si y›lda iki kez, %22.2’si y›l-da üç kez ve %11.1’i ise y›ly›l-da dört kez atak geçirdi¤i sap-tand› (Tablo 2). Tekrarlayan ataklarda sadece üç olguda ay-n› tür bakteri izole edilirken olgular›n 6’s›nda etken olarak farkl› bakteriler izole edildi (Tablo 3). Ayn› tür bakteri ile
infekte olan olgularda üreyen mikroorganizmalar, S. epider-midis, S. aureus ve A. baumannii olarak bulundu.
‹rdeleme
CAPD olgular›n›n en önemli komplikasyonu olan peri-tonitlerden izole edilen etkenler genellikle %70-80 oran›n-da Gram-pozitif mikroorganizmalard›r (4,7). Çal›flmam›zoran›n-da bu oran› %57.3 olarak bulduk. Birçok yay›nda oldu¤u gibi en s›k etken etken olarak %28.0 oran›nda S. epidermidis bu-lundu (8). Baz› merkezlerde ise S. aureus peritoniti ilk s›ra-da yer almaktad›r (9,10).
CAPD olgular›n›n intralüminal yol, perilüminal yol, barsaklardan transmural yol, hematojen veya transvaginal yolla infekte oldu¤u bilinmektedir. Bu olgular›n kiflisel hij-yenlerindeki bozukluklar d›fl›nda hastane ortam›nda bulun-ma gibi birçok nedenlere ba¤l› peritonit geçirme riskleri vard›r (11). Stablein ve arkadafllar› (12) yapt›klar› çal›flma-da bir y›l içerisinde dört ve üzeri atak geçirme oran›n› %8 olarak belirtirken, çal›flmam›zda %11.1 olarak saptad›k. Y›lda tek bir atak geçirme oran› bizim olgular›m›zda %50.0 iken, ayn› çal›flmada %46 olarak rapor edilmifltir (12).
CAPD hastalar›nda polimikrobiyal peritonite nispeten az rastlan›r ve bu hastalarda çok ciddi komplikasyonlar ge-liflir (11). Kiernan ve arkadafllar› (13) polimikrobiyal peri-tonit oran›n› %6 olarak bulmufllard›r. Çal›flmam›zda S. au-reus ile beraber A. baumannii’nin etken olarak izole edildi-¤i bir polimikrobiyal peritonit olgusu vard›. Bu olguda skle-rozan enkapsüle peritonit geliflti. Tedavinin baflar›l› olmas› için kateter ç›kar›ld› ve hasta hemodiyalize verildi.
Reküran peritonit olgular›ndan üçünde ilk ataktaki etkenler olan S. epidermidis, S. aureus ve A. baumannii izo-le edildi. S. epidermidis’in neden oldu¤u peritonitin tedavisi s›ras›nda oluflan reküran peritonit olgusundan metisiline di-rençli S. epidermidis izole edildi.
CAPD hastalar›n›n tan› ve tedavisinde mikrobiyoloji laboratuvar›na düflen en önemli görev, periton s›v›s›n›n Gram boyamas›n›n k›sa sürede ve do¤ru flekilde de¤erlen-dirilmesi ve h›zl› üreme metodlar›yla kültür yap›lmas›d›r. Çal›flmam›zda periton s›v›s›ndan mikroorganizman›n üre-me flans›n› ve h›z›n› art›rmak için besiyeri olarak Bactec Plus Aerobic F (Becton-Dickinson) kan kültür flifleleri kul-lan›ld› ve üreme oran› %71.4 olarak bulundu. Besiyerine direkt inokülasyonda ise bu oran Ye¤ena¤a-Bakio¤lu ve arkadafllar› (14)’n›n yapt›¤› çal›flmada %51.10, Keskin ve arkadafllar› (15)’n›n çal›flmas›nda %68.51 idi. Bu çal›flma-da çal›flma-da görülmüfltür ki CAPD hastalar›nçal›flma-da geliflen peritonit-lerde s›v› besiyeri içeren ve üremenin erken saptand›¤› oto-Tablo 1. Periton S›v›s› Kültür Sonuçlar›
Üreyen Bakteri Say› (%)
Staphylococcus epidermidis 7 (28.0) Staphylococcus aureus 5 (20.0) Escherichia coli 3 (12.0) Acinetobacter baumannii 2 (8.0) Klebsiella pneumoniae 2 (8.0) Enterobacter cloacae 1 (4.0) Acinetobacter lwoffii 1 (4.0) Streptococcus agalactiae 1 (4.0) Serratia marcescens 1 (4.0) a -hemolitik streptokok (pnömokok ve enterokok d›fl›) 1 (4.2) S. aureus ve A. baumannii 1 (4.0) Toplam 25 (100.0)
Tablo 2. Peritonit Olgular›n›n Atak S›kl›¤› ve Etken Olarak ‹zole Edilen Mikroorganizmalar
Geçirilen Atak Hasta Say›s› Bakteri Bakteri
Say›s› / Y›l (%) Üremeyen Üreyen
1 9(50.0) 6 3
2 3(16.7) 5 1
3 4(22.2) 9 3
4 2(11.1) 5 3
Toplam 18(100.0) 25 10
Tablo 3. Tekrarlayan Peritonit Olgular›nda Ayn› Tür Bakteri ile ‹nfekte Olma S›kl›¤›*
Tekrarlayan Peritonit Olgular› Say› Ayn› tür bakteri ile tekrarlayan
peritonit geçiren hasta say›s› 3 Farkl› tür bakteri ile tekrarlayan
peritonit geçiren hasta say›s› 6
Toplam hasta say›s› 9
Klimik Dergisi●Cilt 15, Say›:2 51
matize sistemlerin kullan›lmas› periton s›v›s›nda mikroor-ganizmalar›n saptanma olas›l›¤›n› daha fazla art›rmakta-d›r.
Kaynaklar
1. Tenckhoff H, Schecter H. Bacteriologically safe peritoneal ac-cess device [Abstract]. Trans Am Soc Artif Int Org 1968; 14:181 2. Popovich RP, Moncrief JW, Decherd JB, Bomar JB, Pyle WK. The definition of a novel portable/wearable equilibrium peri-toneal dialysis technique. Trans Am Soc Artif Intern Organs 1976; 5:64-8
3. Rotellar C, Black J, Winchester JF, et al. Ten years’ experien-ce with continuous ambulatory peritoneal dialysis. Am J Kid-ney Dis 1997; 17(2):58-64
4. Rubin J, Rodgers WA, Taylor HM, et al. Peritonitis during con-tinuous ambulatory dialysis. Ann Intern Med 1980; 92:7-13 5. Bozfakio¤lu S, Aysuna N, Sever Mfi, et al. Kronik periton
di-yalizi hastalar›nda peritonit: vankomisin + gentamisin kombi-nasyonu ile tedavi. Ankem Derg 1996; 10:154-7
6. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Per-formance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing. 11th Informational Supplement. NCCLS Document M100-S11. Wayne, Pa: NCCLS, 2001
7. Vas SI. Microbiologic aspects of chronic ambulatory peritone-al diperitone-alysis. Kidney Int 1983; 23:83-92
8. Piraino B. Peritonitis as a complication of peritoneal dialysis. J Am Soc Nephrol 1998; 9(10):48-53
9. Miller TE, Findon G. Touch contamination of connection de-vices in peritoneal dialysis: a quantitative microbiologic
analysis. Perit Dial Int 1997; 17:560-7
10. O¤uzo¤lu N, Güven H, Coflkun D, Çobano¤lu F, Özçiftçi M, Artunkal S. Periton s›v›lar›ndan izole edilen mikroorganizma-lar ve antimikrobiyal duyarl›l›kmikroorganizma-lar›n›n de¤erlendirilmesi [Özet]. In: Tekeli E, Willke A, eds. VIII. Türk Klinik Mikrobi-yoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Kongresi (6-10 Ekim 1997, Antalya) Kongre Program ve Özet Kitab›. ‹stanbul: Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Derne¤i & Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti, 1997: 693
11. Saklayan MG. Peritonitis: incidence, pathogens, diagnosis and management. Med Clin North Am 1990; 74:997-1008 12. Stablein DM, Nolph KD, Lindblad AS. Timing and
charac-teristics of multiple peritonitis episodes: a report of the National CAPD Registry. Am J Kidney Dis 1989; 14(1):44-9 13. Kiernan L, Finkelstein FO, Kliger AS, et al. Outcome of
poly-microbial peritonitis in continuous ambulatory peritoneal dialysis patients. Am J Kidney Dis 1995; 5(3):461-4
14. Ye¤ena¤a-Bakio¤lu I, Keskin T, Güven B, Seymen P, Özel Y. 1992-1996 y›llar› aras›nda CAPD tedavisi uygulanan has-talar›n klinik ve laboratuvar bulgular› aç›s›ndan de¤erlen-dirilmesi. Türk Nefrol Diyal Transplant Derg 1997; 1(2): 43-8
15. Keskin T, Ye¤ena¤a-Bakio¤lu I, Bicik Z, Oldacay M, Özdemir A, Özel Y. Haydarpafla Numune Hastanesinde CAPD ile tedavi gören son dönem böbrek hastalar›n›n peritonit komp-likasyonu yönünden de¤erlendirilmesi [Özet]. In: 12. Ulusal Böbrek Hastal›klar›, Diyaliz ve Transplantasyon Kongresi (3-7 Ekim 1995, Abant) Özet Kitab›. ‹stanbul: Türk Nefroloji Derne¤i, 1995:114
