TC
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM ANABİLİM DALI BAŞKAN: PROF. DR. İSMAİL METE İTİL
İNTRAUTERİN GELİŞME GERİLİĞİ (IUGR) SAPTANAN GEBELERDE UMBLİKAL ARTER HALF PEAK SİSTOLİK VELOSİTE DESELERASYON
ZAMANINDAKİ (HPSVDT) DEĞİŞİMİN DOĞUM SONRASI APGAR SKORLARI VE UMBLİKAL KORD KAN PH’I İLE OLAN İLİŞKİSİ
UZMANLIK TEZİ
HAZIRLAYAN DR. ORKUN İLGEN
DANIŞMAN
PROF. DR. FUAT AKERCAN
TEŞEKKÜR
Uzmanlık eğitimimde büyük emeği geçen, her zaman engin bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım, uzmanlık tez çalışmalarımın planlanması ve yürütülmesinde birlikte çalıştığımız ve bu sürecin her aşamasında bana yol gösteren, yardım ve desteğini esirgemeyen danışmanım Prof. Dr. Fuat AKERCAN olmak üzere tüm değerli hocalarıma en içten saygı ve teşekkürlerimi sunarım.
Gebe takiplerinde perinatalojik ultrasonografide tezimi tamamlamama yardımcı olan Doç. Dr. Ahmet Mete ERGENOĞLU, Uzm. Dr. Çağrı GÜVEN’e çok teşekkür ederim.
Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı’nda aldığım uzmanlık eğitimim süresince bana her konuda destek olan, deneyim ve yardımları ile bu alanda yetişmemdeki katkıları için Doç.Dr.Özgür YENİEL ve Yrd.Doç.Dr.Ali AKDEMİR, birlikte çalışmakta olduğum tüm uzmanlarımıza ve asistan arkadaşlarıma, klinik hemşirelerimiz ve personel ekibimize teşekkür ederim.
Yoğun çalışma sürecinde bana her zaman destek olan ve fedakarlıklarını esirgemeyen çok değerli aileme sonsuz teşekkürler.
Dr. Orkun İLGEN İzmir 2017
İÇİNDEKİLER Sayfa No KISALTMALAR………...1 ŞEKİLLER………2 TABLOLAR………..3 GRAFİKLER……….4 ÖZET……….5 1.GİRİŞ………..7 2.GENEL BİLGİLER………8 3.GEREÇ VE YÖNTEM……….33 4.BULGULAR………....39 5.TARTIŞMA………..51 6.SONUÇ……….56 7.KAYNAKLAR……….57
KISALTMALAR IUGR : İntrauterin gelişme geriliği
SGA : Small for gestational age AGA : Appropriate for gestational age LGA : Large for gestational age MCA : Orta serebral arter UA : Umblikal arter
AEDF : Umblikal arter diastolik akım kaybı
HPSVDT : Half pik sistolik velosite deselerasyon zamanı PI : Pulsatilite indeks
RI : Rezistans indeks USG : Ultrasonografi EFW : Tahmini fetal ağırlık SAT : Son adet tarihi BFP : Biyofizik profil AFI : Amnion sıvı indeks CRL : Baş-popo mesafesi CPR : Serebroplasenter oran
RDS : Respiratuvar distress sendromu KBY : Kronik böbrek yetmezliği AFAS : Antifosfolipid antikor sendromu SLE : Sistemik lupus eritematozus GHT : Gestasyonel hipertansiyon
ŞEKİLLER
Sayfa No
Şekil 1: SGA, AGA, LGA……….9
Şekil 2: Doppler ultrasonografi şematik çizimi ve denklemi………..15
Şekil 3: Direnç (impedans) indeksleri……….17
Şekil 4: Uterin arter………..20
Şekil 5: Umblikal Arter Doppleri……….…………23
Şekil 6: Umblikal Arter hPSVdt……….………..24
Şekil 7: MCA doppler……….…26
Şekil 8: Ductus venosus………28
Şekil 9: Ductus venosus………28
Şekil 10: Umblikal ven……….…29
Şekil 11: Umblikal arter hPSVdt………35
Şekil 12: Amniyotik sıvı indeksi………35
Şekil 13: Umblikal arter PI normogramı……….…36
Şekil 14: MCA PI normogramı………37
TABLOLAR
Sayfa No
Tablo 1: İntegre Test………..30
Tablo 2: APGAR skorlama tablosu……….31
Tablo 3: Kategorik verilerin tanıtıcı istatistikleri……….39
Tablo 4: Sürekli değişkenlerin tanıtıcı istatistikleri………40
Tablo 5: Gruplara göre değişkenlerin karşılaştırılması………..41
Tablo 6: Umblikal arter dopplerine göre değişkenlerin karşılaştırılması………42
Tablo 7: MCA dopplerine göre değişkenlerin karşılaştırılması……….43
Tablo 8: IUGR ve kontrol grupları ile umblikal arter ve MCA doppler……….47
değişkenlerinin karşılaştırılması Tablo 9: IUGR ve KONTROL grubunda hPSVdt ile diğer parametreler arasındaki………50 ilişkiler
GRAFİKLER
Sayfa no
Grafik 1: Doğumdaki gebelik haftası………44
Grafik 2: Doğumdan önceki hPSVdt (milisaniye)……….………..44
Grafik 3: Yenidoğan 1. dakika APGAR skoru………45
Grafik 4: Yenidoğan 5. dakika APGAR skoru………..45
Grafik 5: Doğumdaki umblikal arter kan pH değeri………..46
Grafik 6: Yenidoğan kilosu (gr)………46
Grafik 7: Gruplar arasında umblikal arter dopplerinin karşılaştırılması………48
ÖZET
İntrauterin Gelişme Geriliği (IUGR) Saptanan Gebelerde Umblikal Arter Half Peak Sistolik Velosite Deselerasyon Zamanındaki (hPSVdt) Değişimi ve Doğum Sonrası APGAR Skorlarıyla ve Umblikal Kord Kan pH’ı İle Olan İlişkisi
Çalışmamızda intrauterin gelişme geriliği (IUGR) olan gebelerle normal gebelerin, bir doppler ultrasonografi (USG) parametresi olan umblikal arter half peak sistolik velosite deselerasyon zamanlarını (hPSVdt) kıyasladık ve IUGR’li fetusa sahip gebeliklerde bu zamanın kısaldığını ve bununla korele olarak doğum sonrası APGAR skorlarının ve kan gazı pH değerlerinin düştüğünü ve bunların perinatal sonuçları etkileyebileceğini göstermeyi belirlemeyi amaçladık.
Ayrıntılı bilgilendirilmiş ve onamı alınmış 24-40 hafta arası gebeler çalışmaya alındı. Bunlardan IUGR’li gebeler çalışma grubunu, sağlıklı gebeler kontrol grubunu oluşturdu. Gebelere Doppler ultrasonografi (USG) perinatoloji uzmanı tarafından uygulandı ve umblikal arter ve orta serebral arter (MCA) doppler parametreleri ile hPSVdt hesaplandı. Bu gebeler takibe alındı ve doğum sırasında hepsinden EDTA’lı tüpe 5 cc umblikal kord kanı alınıp, bekletmeden kan pH’ları tespit edildi. Yenidoğanların 1. ve 5. dk APGAR skorları pediatri hekimi tarafından değerlendirildi. Verilerin değerlendirilmesinde SPPS 20 (IBM Corp. Released 2011. hPSVdt IBM SPSS Statistics for Windows, Version 20.0. Armonk, NY: IBM Corp.) istatistik paket programı kullanıldı. İstatistiksel anlamlılık düzeyi p < 0.05 ve p < 0.01 olarak kabul edildi.
IUGR ve kontrol grupları arasında doğum haftası, gravida, parite, hPSVdt, APGAR 1. dakika ve APGAR 5. dakika skorları, umblikal arter kan pH değeri ve yenidoğan kilosu değişkenleri bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptandı. Çalışmamızda umblikal arter ve MCA doppler akımları bozuldukça yenidoğan APGAR 1. ve 5. dakika skorları korele olarak düştüğü ve istatistiksel olarak sonuçların anlamlı olduğu bulundu (p<0,001). Ancak umblikal arter doppler akımı ile umblikal kord kan pH’ı arasında istatistiksel anlamlılık varken aynı durum MCA doppleri ile umblikal kord kan pH’ı arasında görülmedi. IUGR ve kontrol grupları arasında umblikal arter ve MCA doppler değişkenlerinde istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptandı (p<0,01). Umblikal arter doppler değişkeni için IUGR grubunun %40’ında diastolik akım kaybı, %33,3‘ünde umblikal arter pulsatilite
indeks (PI) değeri %95 persantilin üstünde ve %26,7’sinde ise umblikal arter PI değeri %5-95 persantil arasında normal sınırlarda saptanmış olup; kontrol grubunun ise %100’ünde umblikal arter doppler değerleri normal sınırlarda saptandı. MCA doppler PI değişkeni için IUGR grubunun %83,3’ü %5 persantilin altında, %16,7’si normal sınırlardadır (%5-95 persantil) ; kontrol grubunun ise %100’ü normal değerlerdedir. IUGR ve kontrol grupları arasında umblikal arter hPSVdt ile diğer parametreler karşılaştırıldığında: IUGR grubunda umblikal arter hPSVdt ile APGAR 1. dakika skoru değişkeni arasında umblikal arter hPSVdt artarken APGAR 1. dakika skorunun arttığı; umblikal arter hPSVdt azalırken APGAR 1. dakika skorunun azaldığı %86,1’lik istatistiksel anlamlılıkla saptandı (p<0,01). IUGR grubunda umblikal arter hPSVdt ile APGAR 5. dakika skoru değişkeni arasında umblikal arter hPSVdt artarken APGAR 5. dakika skorunun arttığı; umblikal arter hPSVdt azalırken APGAR 5. dakika skorunun azaldığı %72,8’lik istatistiksel anlamlılıkla saptandı (p<0,01). IUGR grubunda umblikal arter hPSVdt ile umblikal kord kan pH’ı değişkeni arasında umblikal arter hPSVdt artarken umblikal kord kan pH’ının arttığı; umblikal arter hPSVdt azalırken umblikal kord kan pH’ının azaldığı %92’lik istatistiksel anlamlılıkla saptandı (p<0,01). IUGR grubunda umblikal arter hPSVdt ile yenidoğan kilo değişkeni arasında umblikal arter hPSVdt artarken yenidoğan kilosunun arttığı; umblikal arter hPSVdt azalırken yenidoğan kilosunun azaldığı %58,1’lik istatistiksel anlamlılıkla saptandı (p<0,01). Kontrol grubunda umblikal arter doppler hPSVdt değişkeni ile diğer değişkenler arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmadı.
IUGR’li gebelerde umblikal arter hPSVdt zamanının doğum sonrası APGAR skorları ve umblikal arter kan pH değerleriyle korele olduğu ve bu sebeple perinatal takipte diğer yöntemlere ek olarak mortalite ve morbidite için yol gösterici olarak kullanılabileceği kanaatindeyiz.
1.GİRİŞ
IUGR gebeliklerin %3-10’unda görülebilen fetal gelişimin hesaplanan gebelik haftasına göre geri kalması durumudur. Fetal nedenlerden kaynaklanabileceği gibi uteroplasental yetmezlik ve maternal sebeplere de bağlı olabilmektedir. Uteroplasental yetmezliğe bağlı olanlarda fetusun beslenmesinde önemli rol alan umblikal arter ve uterin arterlerde patolojiler görülmektedir. Bu sebeple de doppler USG ile bu ve diğer bazı fetal damarların (MCA, Ductus venosus) doppler kan akım parametreleri bize IUGR yönetiminde ve etiyolojisini açıklamada önemli bilgiler sunmaktadır. Ayrıca bu doppler parametreleri perinatal sonuçlarla da ilgili bizi aydınlatmaktadır.
Literatürde 2015 yılında umblikal arter hPSVdt ölçümleriyle yapılan bir çalışmada kötü perinatal sonuçların bu zamanın kısalmasıyla korele olduğu gösterilmiş olup, hPSVdt <120 milisaniye olan fetusların perinatal ölüm oranlarının arttığı ve bu bebeklerin düşük APGAR skorlarına sahip olduğu saptanmıştır (121).
Biz ise çalışmamızda bilgilendirilmiş, onamı alınmış ve çalışma kriterlerimize uyan 30 IUGR’li gebe (tahmini fetal doğum ağırlığı (EFW) < 10. Persantil) ile 30 sağlıklı gebenin doppler parametrelerinden umblikal arter ve MCA doppler parametreleri ile hPSVdt zamanlarını hesapladık, bu parametrelerin doğum sonrası APGAR skorları ve umblikal kord kan pH’ı ile ilişkisini araştırdık. Çalışmamızda hPSVdt zamanının kısalmasının kötü perinatal sonuçlarla ilişkili olabileceğini gösterip, bunun IUGR’li gebelerin yönetimi ve takibinde klinik faydasını ortaya koymayı amaçladık.
2.GENEL BİLGİLER
İNTRAUTERİN GELİŞME GERİLİĞİ (IUGR)
İntrauterin gelişme geriliği (IUGR) tanım olarak ultrasonografi ile hesaplanan estimated fetal weight (EFW) yani tahmini fetal ağırlığın gebelik haftasına göre 10. persantilin altında olması durumudur. Hatta 3. ve 5. persantilin de altında olması ciddi IUGR ile ilişkilidir (1). Yetersiz fetal gelişme gebeliklerin %10’unda komplikasyonla sonuçlanan bir durumdur. Fakat bunların çoğu fizyolojik olarak normal olan SGA (small for gestational age)’lı fetuslardır. SGA’lı fetusları tamamen patolojik olan IUGR’den ayırmak güçtür. IUGR ile komplike gebelikler ölü doğum, neonatal mortalite ve morbiditeye yol açabilir. Gecikmiş etki olarak serebral palsi ve ek olarak kötü intrauterin çevre ileride bu bebeklerde yetişkin çağına geldiklerinde hipertansiyon, koroner arter hastalıkları, diyabetes mellitus ve inme riskini de artırmaktadır (2,3,4,5,6).
İntrauterin gelişme geriliği olan gebelerde erken diagnoz önemlidir. Çünkü gebeliğin yönetimi bu noktada hayati önem taşır. Bir yandan erken doğum, prematurite ve komplikasyonlarına sebebiyet verirken, doğumun geciktirilmesi de fetusun fetoplasental yetmezlik sonucu beslenme bozukluğuna bağlı serebral gelişiminin gecikmesine ve hatta intrauterin fetal ölüme dahi yol açabilmektedir. Bu noktada şunu da belirtmek önemlidir ki terme yakın idiyopatik fetal ölümlerin %50’ sinden fazlasını non-diagnostik intrauterin gelişme geriliği olan fetuslar oluşturur (7,8).
Perinatal morbidite ve mortalitenin en sık sebebi prematürite, ikinci en sık sebebi ise intrauterin gelişme geriliğidir. Bahsi geçen morbiditeler içinde serebral palsi, nekrotizan enterokolit, metabolik asidoz, hipoglisemi, hipokalsemi , polisitemi, hiperviskozite sendromu, respiratuvar distress sendromu (RDS), kronik akciğer hastalığı, masif pulmoner hemoraji, koagulasyon anormallikleri ve intraventriküler hemoraji yer almaktadır.
Yönetimde riskli gebelerin taranması ve IUGR’li fetusların tanısının konması, sonrasında ise gebeliğin takibi, doğumun zamanı ve doğum şeklinin nasıl olacağının hesaplanması kilit rol oynamaktadır.
-SGA(small for gestational age) <10. Persantil
-AGA(appropriate for gestational age) 10. – 90. Persantil -LGA(large for gestational age) > 90. Persantil
Şekil 1: SGA, AGA, LGA
Manning ve arkadaşları gebelik haftasına göre fetal ağırlık 10. persantilin altındaysa kötü perinatal sonuçların arttığını görmüşlerdir (9).
Ancak tanıda SGA ve IUGR’nin ayrılması önemlidir. SGA’da büyümeyi engelleyen patolojik bir durum olmayıp fetus intrensek büyüme potansiyeline ulaşmıştır, bu fetuslarda artmış morbidite ve mortalite bulunmamaktadır. IUGR’de ise fetus patolojik durumlardan ötürü büyüme potansiyeline ulaşamamıştır. Burada birkaç tanımlamayı yapmakta fayda vardır.
İnsidans
IUGR insidansı populasyona göre farklılık göstermekle birlikte gelişmekte olan ülkelerde %6-30 iken gelişmiş ülkelerde %4-8’dir (10).
Etiyoloji
Etiyolojik sınıflandırmayı 3 ana grupta inceleyebiliriz. Bunlar arasında fetal nedenler, plasental nedenler ve maternal nedenler yer almaktadır.
1) Fetal nedenler
İntrauterin gelişme geriliği etiyolojisinde genetik nedenler önemli bir yer tutar ve bunlardan en sık görülenler kromozomal anöploidiler otozomal trizomilerdir ve en çok saptananları da Trizomi 21, 18 ve 13’tür. Trizomi 21’de gelişme geriliği her zaman saptanmazken, Trizomi 18 ve 13’te ciddi gelişme geriliği saptanmaktadır. Moerman ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada Trizomi 18’li 11 fetusun 10’unda 2500 gr’ın altında doğum ağırlıkları saptanmıştır (11). Trizomi 13’lü fetuslarda IUGR %53 oranında görülüyorken bu oran Trizomi 18’li fetuslarda %64 olarak saptanmıştır (12).
Rochelson ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada otozomal trizomili fetusların plasentalarında tersiyer villusların musküler arterlerinde azalma saptamışlardır. Bu da ciddi bir gelişme geriliğine sebebiyet vermektedir (13).
Snijders ve arkadaşları ise IUGR ve fetal anomali varlığında kromozomal anomali riskinin arttığını bulmuştur (14).
İlginç olarak artmış amniyon mayii ve gelişme geriliği bir aradaysa Trizomi 18 akla gelmelidir ve ileri inceleme yapılmalıdır (15).
IUGR’li fetuslarda konjenital anomali riski artmıştır ve %8 oranında görülmektedir (16). Kongenital malformasyonlar kardiyovasküler sistem, santral sinir sistemi, gastrointestinal sistem, genitoüriner sistem ve kas iskelet sisteminde görülmektedir. Mekanizma iki şekilde işlemektedir. Kongenital malformasyon bizzat IUGR’a sebep olabilmektedir. Örneğin kardiyovasküler kongenital malformasyonlarda dokuların kanlanması bozulup hücresel düzeyde büyüme ve gelişme etkilenebilir ya da sitomegalovirüs (CMV) enfeksiyonu direkt erken dönemde kapiller endoteli etkileyerek hem kongenital malformasyona hem de gelişme geriliğine sebep olabilir. 1. trimestrda en sık neden CMV enfeksiyonudur (17).
Trizomi 18’li fetusların %83’ünde, renal agenezililerin ise %54’ünde IUGR görülmektedir (18).
IUGR’li fetusların %10’unda konjenital enfeksiyon görülmektedir. Bu enfeksiyonlardan en sık görülenleri CMV, rubella, sifilizdir (19).
2) Plasental nedenler
Plasenta fetusun anne karnında hemen hemen tüm besin ihtiyaçlarını karşılayan yegane organdır. Anne ve fetus arasındaki alışveriş kan plasenta bariyerinde gerçekleşmektedir. Plasentanın yapısal ve fizyolojik- fonksiyonel bozuklukları doğal olarak fetusun büyüme ve gelişmesi üzerine doğrudan etki etmektedir. Plasental yüzey alanı bile geniş veya duruma göre dar bir yüzey oluşturarak madde alışveriş düzeyini etkilemektedir.
Kromozom analiz sonuçları normal olan 1569 IUGR’li gebede yapılan bir çalışmada plasental kitle ile doğum ağırlığı kıyaslanmış olup IUGR’li yenidoğanların plasentaları %24 daha küçük gözlenmiştir (20).
Krebs ve arkadaşlarının yaptığı bir başka çalışmada ise fetal umblikal arterde end diastolik akım kaybı veya reverse akım saptanan olgularda tersiyer villuslarda elektron mikroskobisinde anlamlı patolojiler gözlenmiştir (21).
Plasenta previada IUGR görülmesinin sebebi olarak plasentanın nispeten beslenmenin az olduğu alt segmentlere yerleşmesi görülmekle beraber IUGR çok ileri düzey değildir. Tek umblikal arter patolojilerinde keza olması gereken iki umblikal arter yerine tek olması kanlanmayı bozmakta ve IUGR yapabilmektedir (22,23).
IUGR’a sebep olabilen plasental patolojiler aşağıda sıralanmıştır: - Plasenta sirkumvallata
- Plasenta previa
- Parsiyel plasenta dekolmanı - Plasenta valementosa - Plasental hemanjiom
- Tek umblikal arter 3) Maternal faktörler
Maternal faktörler genetik, ırk ve etnisiteye bağlı olarak etki edebilir. Anne ve babanın boyu kısaysa fetus bu duruma bağlı olarak gebelik haftasına göre küçük olabilir veya ırk olarak Asya ırkı daha küçük yapılı olma eğilimlidirler. Anne yaşı da önemlidir ve çok erken yaşta gebelikler ve 35 yaş üstü ileri yaş gebeliklerinde de IUGR riski artar. Hem ilk gebelikler hem de grand multiparitede IUGR riski artar. Ayrıca annenin nutrisyonel takviye yetersizliği, ilaç bağımlılığı, gebelikte fetal büyümeyi etkileyecek enfeksiyonları geçirmesi ve benzeri faktörler maternal sebepler arasında yer almaktadır
Ek olarak vasküler yatağı etkileyen diyabetes mellitus, kollajen hastalıkları, hipertansiyon, ateroskleroz gibi gebeliğe özgü olmayan ve preeklampsi gibi gebeliğe özgü olan hastalıklarda plasental kan akımının bozulmasına ve IUGR oluşmasına sebep olabilmektedir.
Örneğin hipertansiyon için yapılan çalışmalarda tansiyon değerleri arttıkça IUGR riskinin belirgin olarak artmakta olduğu gösterilmektedir (24).
Kronik böbrek yetmezliği (KBY) olan hastalarda veya nefropatisi olan gebelerde IUGR oranı belirgin şekilde artmaktadır (25,26,27).
Antifosfolipid Antikor Sendromu (AFAS) veya Sistemik Lupus Eritamatozus (SLE) olan hastalarda antifosfolipid antikor pozitif ise IUGR riski artmaktadır (28).
Orak hücreli anemide IUGR riski artmaktadır (29,30).
Diyabetli anne bebekleri genelde insülinin anabolizan etkisi sebebiyle makrozomik olmakla beraber (31), diyabet gebelik öncesinde de varsa ve uzun süreli ise mikrovasküler yatak harabiyeti sebebiyle beslenme bozulur ve IUGR gelişebilir (32).
Maternal sigara içimi içilen sigara miktarıyla doğru orantılı olarak IUGR riskini artırmaktadır (33). Bu etkilerini ise nikotinin vazokonstrüktör etkisine ve karbonmonoksitin hemoglobine oksijenden daha çok affinitesi olmasına borçludur (34-39).
Gebelikte alkol kullanımı erken gebelikte çeşitli konjenital malformasyonlarla birlikte olan fetal alkol sendromuna yol açmakta, geç gebelikte ise gelişme geriliği yapabilmektedir (40).
Annenin yetersiz beslenmesi de IUGR etiyolojisinde önemlidir. Gebelik boyunca 10 kilodan daha az kilo alanlarda IUGR sıklığı artmıştır (41,42). Ayrıca beyin koruyucu etkiyle glukoz beyne yönlendirilip diğer hayati olmayan organlarda gelişme geriliği oluşabilmektedir (43).
Gebelikte geçirilen enfeksiyonlar da gelişme geriliği yapabilmektedir. Örneğin CMV virüsü özellikle sitoliz yaparak yaklaşık %40 oranında gelişme geriliğine sebep olabilmektedir (44-47).
IUGR ultrasonogrofik ölçümlere göre simetrik (erken başlangıçlı) veya asimetrik (geç başlangıçlı) diye ikiye ayrılır. Bu ikisinin ayrımında HC/AC oranı çok önemlidir. Yapılan bir çalışmada bu oranın %95’in üstünde olduğu fetuslarda asimetrik IUGR oranı %70 bulunmuştur (48). Gebelikte fetal hücrelerde 32. haftadan önce hiperplazi hakimken 32. haftadan sonra hipertrofi hakim hale gelir. Yani burada cutt off değeri ortalama 32’dir. 32. haftadan önce etkilenimler daha çok simetrik, sonrası etkilenimler ise asimetrik IUGR’a sebep olmaktadır. Asimetrik IUGR, IUGR olan fetusların yaklaşık %70’ini oluşturur. Asimetrik IUGR’da fetoplasental yetmezlik sonrası kan hayati organlar olan beyin ve kalbe gönderildiği için abdomen çevresi geri kalır ve en son etkilenen organ beyindir (49). Simetrik IUGR sebepleri arasında genetik nedenler, TORCH enfeksiyonları, sigara, alkol, malnutrisyon ve ilaçlar sayılabilirken; asimetrik IUGR hemen her zaman uteroplasental yetmezlik sonucu oluşmaktadır.
IUGR’DA PERİNATAL MORTALİTE VE MORBİDİTE
IUGR’da perinatal mortalite durumun şiddetine göre değişmektedir. Mortalite, fetus 10. persantilin altındaysa 8 kat, 3. persantilin altındaysa 20 kat artar (50). IUGR’de prematurite de başlı başına büyük bir sorun olup fetüs 28. haftadan küçükse mortalite %50’den fazladır. Prematurite problemleri arasında nekrotizan enterokolit, respiratuvar distress sendromu, bronkopulmoner displazi, intraventriküler hemoraji, prematur retinopatisi sayılabilir (51-54). Gelişme geriliği uzun dönem
komplikasyonu olarak, metabolik sendrom ve nörokognitif rahatsızlıklara neden olabilmektedir (55,56).
TANI
Gelişme geriliğini saptamak için kullanılan yöntemlerden birisi fundus seviyesidir ancak yeterince güvenilir değildir (57).
Ultrasonografi ise gelişme geriliğini saptamada daha güvenilir bir yöntemdir (58). Herşeyden önce IUGR tanısı koymada ana basamak son adet tarihine (SAT) göre gebelik hesaplamaktansa, baş-popo mesafesi (CRL) ile gebelik yaşı tayinidir. Bunun için de elimizde baz alacağımız en önemli USG ölçümlerinden biri 2’li tarama testindeki CRL’dir (59). Bunun yanında ilk trimester CRL ölçümleri çok az bir hata payı ile gerçek gestasyonel yaşı tayin edebilmektedir. Bu konuda Gardosi ve Geirsson yaptıkları çalışmada doğru CRL hesaplamalarının IUGR tanısı koyma sıklığını azalttığını göstermişlerdir (60).
USG’de ölçülen ana parametreler biparietal çap, baş çevresi, abdominal çevre, femur uzunluğudur ve bunlara dayanarak ortalama bir EFW bulunur (61). Özellikle asimetrik IUGR’larda bu parametreden en çok etkilenen beyin koruyucu etki sebebiyle abdominal çevredir. Özellikle 5. persantilin altı IUGR için prediktivitesi yüksektir. Dashe ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada 8400 canlı doğumda gelişme geriliği olan %30 gebe saptanamamıştır ve bu da ultrasonun yalancı negatifliğini göstermektedir (62). 1000 gebenin yer aldığı diğer bir çalışmada ultrasonografi ile klinik sentez edilmiş ve bu durumda SGA tanılarının daha iyi koyulduğu bulunmuştur (63).
Oligohidramnios ile IUGR arasında net bir ilişki vardır ve hatta bu durum prognoz konusunda da bize bilgi vermektedir. Bu durum hipoksik olan bebekte azalmış renal kan akımı sebebiyledir. Bu konuda Nicolaides ve arkadaşlarının çalışması mevcuttur (64).
Doppler ultrasonografi kolay ve non-invaziv bir şekilde bize fetal ve maternal fizyolojiyi gösterir (65). Doppler parametreleri ise IUGR teşhisi ve takibinde bize oldukça yol göstericidir. Doppler ultrasonografi doğum zamanını belirlemede de bize bilgiler vermektedir (66). Doppler parametrelerinin bozulmasıyla hemen fetal distress başlamaz, sebebe bağlı olarak arada bir zaman periyodu vardır (66).
Doppler ultrasonografi pratiği sırasında bir diğer dikkat edilmesi gereken durum ise fetal solunumun ve hareketlerin dalga formlarını etkileyeceğidir. Standart olarak 5 dalga formu alınması önemlidir. Aynı zamanda gebe supin hipotansiyondan kaçınılması için hafif sola yan yatırılmalıdır (67-70).
Doppler ultrasonografide ana prensip hareket eden objelerde giden ve dönen dalgalar arasındaki frekans farkının ölçülmesi prensibine dayanır ve bu prensibe dayanarak damar içerisinde hareket eden eritrositlere bu uyarlama yapılmıştır. Bu frekans farkını etkileyen parametreler ise ortam (sesin yayılma hızını etkiler), transduserin frekansı ve tranduser ile eritrositler arasındaki rölatif hız farkıdır (71).
Şekil 2: Doppler ultrasonografi şematik çizimi ve denklemi
C = Sesin ortamdaki hızı Vrbc = Kan akım hızı
Ө = Akımın yönü ile ultrason ışını arasındaki açı Fo = İletilen ultrason frekansı
Fr = Geri dönen ultrason frekansı
FD = Frekansdaki Doppler kayması = Fo – Fr = Fo 2 Vrbc/c x CosӨ FD Vrbc(kan akım hızı) = C x FD / Fo x CosӨ
Doppler aletleri:
- Sürekli dalga (CW) doppler
Sürekli akım veren ve dönen dalgaları sürekli dinleyen iki kristal bulunur. Bu sistem kullanım açısından kolaydır ancak deneyim gerektirmektedir.
- Atımlı dalga (PW) doppler
Atımlı dalga dopplerde aynı ultrason kristalinden farklı aktivite döngüleri kullanılır. Bu sistemde kısa süreli ses dalgaları iletiminden sonra uzun süreli ekolar alınır. Bu sistemde ayrıca eş zamanlı real time görüntülerin de alınması avantajdır. Maksimum frekans sapması hedef uzaklığıyla orantılı olarak sınırlıdır. Çünkü yeni akım gönderilmeden önce bir önceki akımın geri dönüp algılanması gerekmektedir (71-73).
- Pulsed dupleks doppler
Bu sistemde 2 boyutlu real time görüntüleme ve PW birlikteliği vardır. Bu sebeple sinyal kaynağının yeri tespit edilebilmektedir. Bu cihazlarda prob üzerinde ayrı bir pulse üreten mekanizma vardır. Çoğu zaman hız-zaman grafiği kullanılmaktadır (71,72).
- Renkli doppler
En önemli avantajı çok küçük damarları bile saptayabilmesidir (74). 3 grupta incelenebilir
• Renkli Doppler akım hızı haritalaması (CDV)
Bir renk aralığı hız aralığını gösterir ve farklı renkler (kırmızıdan maviye) geri ya da ileri yönde akımı belirtir (75).
• Time - Domain ultrasonografi (TDU)
• Renkli Doppler güç spektrumu - enerji analizi (CDE)
Bir doppler dalgası değerlendirilirken dalganın genişliği, eğim açısı, sistolik ve end diastolik hızlar baz alınır. Dalganın başlangıcı sistol başını ve tepeye kadar olan kısım sistolün tamamını, düşüşe geçiş ise end diastolik hızı göstermektedir. Doppler değerlerini kalitatif değerlendirmek kantitatif değerlerin prob açısından çok etkilenmesi sebebiyle daha faydalıdır. Kantitatif veriler kanın akım hızı ve akan kan volümüdür. Doppler denklemi akım hızını verir.
Akan kanın volümünü hesaplamak için ise lümenden akan kanın değişik bütün hızları bilinerek hesaplanabilir.
Akım (cm/sn) = Ortalama hız (cm/sn) x kesit yuzeyi (cm2)
Burada iki sorun karşımıza çıkar. Birincisi ortalama akım hızı hesaplama zorluğu ve ikincisi ise kesit yüzeyinin sistol ve diastolde damar içi basınca bağlı değişmesi ve her zaman dairesel olmaması lümenin akım volümünü hesaplamada hata payını artırır. Bu yüzden akım volüm değerinin kullanımı doppler ultrasonografide sınırlıdır.
İmpedans hesaplamaları doppler ultrasonografide daha önemli olup kan akımına karşı oluşan tüm dirençlerin toplamıdır.
Buradan yola çıkarak geliştirilen indeksler damar çapını ve prob açısını hesaplamaya gerek kalmadan kolayca kullanılabilmektedir. Doppler ultrasonografide değerlendirilen yaygın kullanılan 3 indeks vardır. Bunlar PI (pulsatilite indeksi), RI (rezistans indeksi) ve S/D (sistol/diastol) oranıdırlar.
Şekil 3: Direnç (impedans) indeksleri
*S: pik sistolik akım *D: end diastolik akım
*A (Average), Ortalama maksimum akım hızı = Time-averaged maximum velocity (TAMX)
Doppler İndeksleri
Rezistans İndeksi = (S-D)/SPulsatilite İndeksi = (S-D)/A
*Rezistans indeksi (RI): (S-D)/S *S/D oranı : S/D
*Pulsatilite indeksi (PI): (S-D)/A
Bu denklemlerden matematiksel olarak çıkarılacak sonuç diastolik akım sıfırlandığında RI=1 ve S/D sonsuz olacağından bu gibi durumlarda PI kullanılır.
Doppler dalgasının oluşumunda öncelikle fatal kardiyak kontraksiyon gelişir, bu aorta yoluyla umblikal artere ve dolasıyla lümendeki eritrositlere etki eder ve dalganın sol tarafını yani akselere olan kısmını oluşturur ki bu kalpten uzaklaştıkça azalır, sonrasında ise diyastole geçer. Tam velositenin elde edilebilmesi için prob ve kan akımı arasındaki açının mümkün olduğunca sıfıra yakın olması gerekmektedir. Bu yüzden yukarıda saydığımız üç indeks açıdan bağımsız olduğu için tercih sebebidir. Klinik pratikte kullanılan umblikal arter, orta serebral arter ve uterin arter için üç indeks de kullanılabilirken, mikrodolaşımın olduğu küçük damarlar veya end diastolik akımın sıfır olduğu veya negatife döndüğü durumlarda yukarıda da bahsettiğimiz üzere pulsatilite indeksinin kullanılması daha uygundur. Üç indeks de vasküler empedans konusunda bilgi verir ki empedans vasküler rezistanstan daha kapsamlı bir kavramdır. Empedans dediğimizde içerisine vasküler rezistansa ek olarak kalp kontraktilitesi, preload ve kalp atım hızı da girmektedir.
OBSTETRİK DOPPLERDE İNCELENEN DAMARLAR
Gebelikte hem maternal tarafın hem fetal tarafın incelenen damarları vardır. Bunlardan en sıkları uterin arter (maternal), umblikal arter (fetal) ve orta serebral arterdir (fetal). -Maternal taraf *İliak arterler *Uterin arterler *Arkuat arterler -Fetal taraf *Umbilikal arter *Orta serebral arter *Duktus venosus *Umbilikal ven *Aorta
*İntrakardiak akım
Uterin arter, internal iliak arterin bir dalıdır ve uterusta fundusa doğru yükselirken sırasıyla arkuat, radyal ve spiral arterlere dallanır. Spiral arterler plasentayla temastadır ve kan spiral arterlerden kotiledonlara ilerler. Gebe olmayan bir kadında bir uterin arterdeki kan akımı kabaca 40 mL/dk iken gebeliğin ileri dönemlerinde sekiz-on kat artarak 400 mL/dk’ya ulaşır (uterusun termdeki kan akımı ortalama 600 ml/dk’ya ulaşır). Doppler için uygun damarın seçilmesi önemlidir. Uterin arter ve bunun dalları olan sırasıyla arkuat, basal ve spiral arterlerle çalışmalar yapılmıştır (62,63,76,77). Uterin arter uteroplasental yataktaki toplam empedansı gösterdiğinden ve diğerlerinin sınırlı bir alan rezistansını göstermesi ve tekrarlanabilir olma özelliğinin olmamasından dolayı uterin arter doğru tercihtir (61,64,78,79). Ayrıca göz ardı edilmemesi gereken bir nokta da plasentanın olduğu taraf uterin arter S/D ve RI indekslerinin daha düşük olmasıdır. Çünkü o taraftaki damarlara trofoblastik invazyondan dolayı empedans düşmüştür yani her iki uterin arter ayrı ayrı bakılmalıdır ( 65-67,80-82). Önemli olan bir diğer nokta incelenen damarın uterin arter olduğunun kesinleştirilmesidir çünkü distale gittikçe, örneğin arkuat arter doppleri yapılırsa, direnç düşük çıkacaktır. Uterin arter eksternal iliak arterle çaprazlaştığı yerde tespit edilebilir. Uteroplasental dolaşımdan doppler dalga formunu ilk kez Campbell ve arkadaşları tarafından 1983’de tanımlamıştır (68,83). Uterin arter akımlarındaki patolojiler üç tanedir:
-Yüksek ortalama direnç (sağ ve sol uterin arterin ortalaması): Rezistans (RI) ya da pulsatilite indeksinin (PI) 95. persantilin üzerinde olması
-Çift taraflı çentiklenme (notch) -Tek taraflı çentiklenme
Şekil 4: Uterin arter
Uterin arter doppleri gebelerde çoğunlukla tarama testi olarak kullanılır. Uterin arter dopplerinde notch (çentiklenme) erken gebelikte çoğunlukla gözlenmektedir ve gebeliğin geç dönemlerinde kaybolmaktadır. Bu durumun sebebi olarak plasentasyonun daha yeni başlaması ve villusların zamanla damarları daha iyi invaze edip perivasküler musküler tabakayı destrükte ederek direnci düşürmesi gösterilmektedir ki ilerleyen gebelik haftalarında çentiklenmenin kaybolması bu hipotezi destekler niteliktedir. Çentiklenme tam olarak ayırt edilemiyorsa ki bu sübjektif bir belirteçtir o halde daha matematiksel olan pulsatilite ve rezistans indeksleri kullanılabilir. Gebeliğin başında gebelerin çoğunluğunda uterin arterde diastolik çentiklenme varken, 12. haftada %25’inde, 24-26. haftalarda ise %5’inde görülür, çoğunda ise kaybolur. İkinci üç aydan sonra, uterin arterde yüksek direnç varlığı, plasental invazyonun patolojik olduğunu akla getirir ve bu gebeler, preeklampsi, fetal gelişim geriliği, ablasyo plasenta gibi uteroplasental yetersizlik sonucu oluşan durumlara yatkındır (84).
Buradan yola çıkarak uterin arter doppler patolojileri ister çentiklenme, ister PI ve RI indekslerinde bozulmalar olsun uterin arterde direnç artışını göstermekte ve aslında yüksek riskli gebeleri ortaya çıkaran bir tarama testi olma niteliğindedir.
Uterin arter taraması çoğunlukla ikinci üç ay taraması sırasında 20.-24. gebelik haftalarında yapılır. Bu taramalarda uterin arter dopplerinde direnç artışı, çentiklenme (notch) varlığı veya PI’nın 95. persantilin üzerinde olması anlamına gelmektedir. RI için üst sınır değer tanımı RI=0,65’den RI=0,85’e variyabilite gösterebilmektedir, fakat dezavantaj olarak diyastolik akım kaybı veya revers akım durumlarında RI hesaplanamadığı için bu indeks kullanımını yitirmeye başlamıştır. Diyastolik akım kayıplarında bile PI her zaman hesaplanabilir. Doppler ile yapılan preeklampsi tarama çalışmalarına göre %10 yalancı pozitiflikle preeklampsi olgularının 12. haftada %40 ve 22. haftada %50’si belirlenebilmektedir. Ancak 34. haftadan önce doğurtulmak zorunda kalan ağır preeklampsi olguları dikkate alındığında bu oran 12. hafta için %80 ve 22. hafta için %85’lere ulaşabilmektedir. Uterin arter taramasının daha az olarak da olsa fetal gelişme geriliği ve ablasyo plasenta açısından da önemi vardır. Uterin arterlerde her iki tarafta da çentiklenme olan veya yüksek direnç saptanan (bilateral uterin arter pulsatilite indeks ortalaması >95. persantil) gebelerin uteroplasental yetmezlik gelişimi açısından yakın izlemi önemlidir. Unilateral notch 24. gebelik haftasına kadar çok önem arz etmez ve yakın takip gerektirecek kadar yüksek riskli bir grubu oluşturmaz. Burada diğer damarlara geçmeden diğer önemli bir nokta ise uterin arter uteroplasental yetersizlik için yüksek riskli gebeleri taramak için kullanılırken diğer damarlar (fetal taraf) bu riskli gebelerde mevcut durumun ciddiyetini saptamak (hipoksi, asidoz) ve takip amaçlı yani fetal etkileri incelemek amaçlı kullanılmaktadır.
Umblikal arterlere geçecek olursak, umblikal arter fetal tarafta olup umblikal kord içinde 2 arter 1 ven olarak yer almaktadır. Umbilikal arterler fetal kardiyak output volümün %40’ını oksijenizasyon (deoksijene kan taşır), besin alışverişi ve metabolik atıkların atılması icin plasentaya taşır. Diğer vasküler alanlardaki empedansın daha azalmasıyla alakalı olarak fetal kardiyak output plasentaya giden kısmı gebelik ilerledikce azalır.
Plasental rezistansın azalması plasentada yeni vasküler yapıların oluşmasına ve villus yüzey alanı genişliğine bağlıdır. Fetal kardiyak hız ve/veya vasküler basıncın artmasıyla umbilikal kan akımı artar (85). Fetusun umbilikal arter dolaşımının innervasyonu ve katekolaminlere cevabı yoktur dolayısıyla vasküler yatağı kontrol eden bir mekanizma yoktur. Fetal arteryel kan gazındaki ani değişiklikler umblikal akımda çok az etki yapar (86). Umblikal arter obstetrik doppler pratiğinde en çok incelenen ve araştırılan damar olmuştur (87). Umblikal arterin ölçüm yapılan yerine
göre farklı dalga formları bulunmuştur, örneğin abdominal duvar yerinden ölçülen umblikal arter doppleri ile plasental giriş yerinden ölçülen akım dalga formları farklı gözlenmiştir (88). Fetal karın duvarına yakın yerden saptanan indeksler daha yüksek bulunmuştur. Buna rağmen bu fark oldukça düşüktür, bu yüzden dalga formlarının aynı yerden ölçülmemeleri sıkıntı yaratmaz. Umbilikal arter akım dalga formlarını değerlendirmek için bir indeks (S/D oranı, PI, RI) kullanılabilir. Normal gebelikte fetal kardiyak atımın hem sistolünde hem de diyastolünde pozitif akımın olduğu düşük dirençli umblikal arter dalga formu izlenir. Gestasyonel hafta ilerledikçe umblikal arter dalga formunda değişiklik izlenir. İlk trimesterde end-diyastolik akım izlenmezken (89), haftanın artmasıyla diyastolik akımda yükselme izlenir. Çünkü gebelik haftasının ilerlemesiyle damar yatağındaki direnç azalır. Dolayısıyla PI, RI ve S/D oranı azalır (90,91). Gebelik süresince plasental hacmin genişlemesi ve villus sayısının artması umblikal plasental vasküler ünitenin devamlı genişlemesine sebep olarak vasküler empedansı düşürür. Umblikal artere etki eden tek faktör vasküler rezistans değildir. Doppler dalga formunu belirleyen indeksler vasküler empedansın ölçümüdür. Bu sebeple kalp hızı gibi diğer faktörler de empedansı etkilediği için bu indeksleri etkiler. Kalp hızı ile umblikal arter empedansı arasında ters ilişki vardır. Kalp hızının referans aralığında (120-160 arasında) olduğu durumlarda indeksin kalp hızına göre yeniden hesaplanması gerekli değildir (90). Umblikal arterde doppler ölçümü yaparken probun damar ile olan açısı 60°’nin altında olmalıdır (sıfıra ne kadar yakın olursa o kadar iyi). Akım normal görülüyorsa, umblikal kordun neresinden ölçüm yapıldığı ya da kordondaki hangi arterin örneklendiği önem arz etmez. Ancak anormalse, yani diyastolde akım kaybı ya da ters akım gibi patolojik bulgular varsa, en az üç farklı yerden kontrol yapılıp, hepsi de anormalse patolojik denilebilir.
Umblikal arter akımında üç ana patoloji mevcuttur:
-Yüksek direnç (Pulsatilite indeksi (PI) ya da rezistans indeksi (RI) >95. persantil)
-End-diastolik akım kaybı -Reverse akım
Şekil 5: Umblikal Arter Doppleri
(1:normal patern, 2: umblikal arterde direnç artışı, 3:end diastolik akım kaybı, 4:reverse akım)
Gebeliğin 16. haftasından itibaren umblikal arter dopplerinde pozitif diyastolik akım olmalıdır. Diyastolik akımda azalma, PI’da artış, akım kaybı ve ters akım, fetoplasental direnç artışının sırasıyla en kötüye doğru gidişini yansıtır. End-diastolik akım kaybı plasental kanlanmanın %40-50 azaldığı, ters akım varlığı ise %70 azaldığı anlamına gelir. Gestasyonel 24.-30. haftalarda umblikal arterde end-diastolik akım kaybı varsa, fetus için en fazla birkaç hafta, ters akım varsa birkaç gün vakit kaldığı anlamına gelir; intrauterin ölüm riski artmıştır. Bu haftalarda doğan yenidoğanlarda neonatal ölüm riski veya morbidite de yüksek olduğu için doğum kararı almak zordur. Umbilikal arter dopplerinde diyastol sonu akım kaybı gebeliğin 34. haftasından sonra, ters akım saptanması ise, 32.-34. haftaları arasında doğum için yeterli endikasyonu oluşturmaktadır. Fakat daha erken (<32 hafta) fetal gelişim geriliği vakalarında doğum kararı sadece end-diastolik akım kaybı veya reverse akım bulgularına dayanılarak verilemez. Bu vakalar preterm IUGR olup oldukça yüksek riskle perinatal mortaliteye sahiptir. Umblikal arterde diyastolik akım kaybı ya da ters akım saptandığında, iyi bir yenidoğan yoğun bakım ünitesi olan üçüncül bir merkezde hospitalizasyon, fetal venöz doppler ve biyofizik profil (BFP) ile takip önemlidir.
Yeni doppler parametrelerinden olan umblikal arter half peak sistolik velosite deselerasyon zamanı (hPSVdt) umblikal arter dalga formunun maksimum
noktasından yarılanmasına kadar geçen süredir. Umblikal arter hPSVdt, umblikal arter PI ile ters orantılıdır çünkü hPSVdt plasental kompliyansla ilişkilidir; plasental vasküler rezistans arttıkça ki bu azalmış kompliyans anlamına gelir, umblikal arter diyastolik akımı hızla azalır ve bu da kısalmış hPSVdt ile sonuçlanır. Anormal umblikal arter hPSVdt’nin plasental vasküler rezistans artışıyla ilişkili olduğu ve bunun sonucunda da IUGR’li fetuslarda ve perinatal mortaliteyi öngörmede bu parametrenin bir indikatör olarak kullanılabileceği ileri sürülmüştür (121).
Şekil 6: Umblikal Arter hPSVdt
Yeri gelmişken biyofizik profilden de bahsetmek bu basamakta önemlidir. Biyofizik profil ultrasonografi ve non-stress testin birlikte değerlendirilmesiyle oluşturulmuş fetal iyilik halini, hipoksiyi dolasıyla asidozu öngörmeye yönelik non-invaziv bir testtir. Beş komponenti vardır . Bu komponentler şunlardır:
1) Fetal hareket: 3 ayrı ekstremite hareketi (devamlı hareket durumu, 1 REM hareketi ve ağız hareketleri hariç)
2) Fetal tonus: Fetal dorso fleksiyon veya ekstansiyonu veya rotasyonu 3) Fetal solunum: En az 30 sn süren solunum hareketi (hıçkırık dahil)
4) Amniyon sıvısı: En az 1 cepte 2 cm’den uzun longutidinal ölçüm (kordon olmayacak)
Biyofizik profilde en önemli parametre amniotik sıvıdır. Hatta burdan yola çıkılarak son dönemde modifiye biyofizik skorlaması geliştirilmiş ve sonuçlar hemen hemen BFP skorlamasıyla yakındır. Fetusun uyku periyodları ortalama 20 dakikadır. Burdan yola çıkılarak en az 30 dk’lık bir gözlem yapılması hatta 60 dk’ya kadar bazen uzatılması gerekebilir (92). Skorlamada her bir parametre 2 puan değerinde olup en yüksek skor 10’dur. 8 ve 10 puan fetal iyilik halini gösterirken 6 puan ve altı fetal hipoksiden şüphelendirir. Skor kötüleştikçe hipoksi ve asidoz oranı artar. Yalancı negatiflik oranı oldukça düşüktür (93,94). BFP 6 puan alan fetusların %67’si test 1 saat sonra tekrarlandığında normale döner, bu durumun fetal uyku haliyle ilgili olduğu düşünülmektedir.
Bir diğer doppler arteri yine fetal tarafta yer alan orta serebral arterdir (MCA). Orta serebral arter adından da anlaşılacağı üzere orta beyni besleyen ve internal karotid arterin devamı niteliğindeki en büyük uç dalıdır. USG’de sfenoid kemiğin majör kanadı üzerinde bulunur. Fetal başa probla bası yapılmamasına dikkat edilmelidir çünkü basıya bağlı olarak MCA PI geçici olarak yükselebilir. Willis poligonuna dahil değildir. Orta serebral arterin beyin koruyucu etkiyi göstermesi özelliği sebebiyle büyük önemi vardır. MCA’ların kendine özgü akım dalga formları vardır (95). Ayrıca gebelikte erken dönemde ve geç dönemde (fizyolojik redistrubisyon: kardiyak akım değişiklikleri sebebiyle göreceli olarak oksijene kanın serebral dolaşıma yönlendirilmesi olmaktadır) MCA PI değerleri düşmektedir ve bu durumun bu gebelik dönemlerinde metabolik ihtiyaçların artmasına bağlı olduğu düşünülmektedir(96).
Şekil 7: MCA doppler (Sağ üstteki dalga akım formları normal fetusa ait iken, sağ alttaki dalga akım formlarındaki görülen artmış diastolik akımlar IUGR’li fetusa aittir.)
IUGR’li fetuslarda öncelikle uterin ve umblikal arter dopplerlerine bakıldıktan sonra plasental yetmezlik sebebiyle artmış empedansla karşılaşılırsa bu durumda hipoksi gelişip gelişmediği ve buna bağlı olarak beyin koruyucu etki oluşmaya başlayıp başlamadığı düşünülerek orta serebral artere bakılır. Çünkü olası bir hipokside fetus korunma mekanizması olarak hayati organlardan biri olan beyne kan akımını yönlendirmek için serebral damarlarda direnci düşürür (beyin koruyucu etki) ve bu akut bir etkidir. Eğer süreç düzelmez ve hipoksi ve asidoz devam edip derinleşirse bu sefer bu damarlarda da direnç artışı başlar ve fetus geri dönüşü olmayan yola girmeye başlar ve sonu fetal ölümdür. Ayrıca bu patofizyolojiden de anlaşılacağı üzere fetoplasental yetmezlik başlangıç sürecinde umblikal PI artarken MCA PI azalmakta ve bu durumdan yola çıkarak serebroplasental oran (MCA PI / UA PI) azalır ki, oran hipoksiyi belirlemede daha etkilidir (96,97).
Duktus venosus (DV) dopplerine gelecek olursak, duktus venosus fetal hayatta oksijenden zengin umblikal ven kanının karaciğere uğramadan vena cava inferiora (VCI) geçmesine olanak sağlar. VCI’dan da kan sağ atriuma ve oradan foramen ovale aracılığı ile sol atrium ve sol ventriküle ulaşır. Fetoplasental yetmezlik durumunda hipoksiye yanıt olarak kalbe ve beyne giden kanın artırılması için ductus venosusa giden kan akımı artar bu durum santral venöz basınçtaki bir artışa ya da
DV’ta var olan bir sfinkter mekanizmasına bağlı olabilir. Her iki durumda da umblikal venden karaciğere giden kan akımı azalmasına bağlı olarak karaciğerden sentezlenen büyüme faktörleri yapımı azalır. Ultrasonografide abdomen transvers kesitlerinde umblikal venden çıktığı yerden bulunabilir ve DV doppleri tüm kardiyak siklus boyunca kardiyak siklusa bağlı olarak bifazik S (ventriküler sistol sebebiyle) ve D (ventriküler diastol sebebiyle) dalgalarından ve bir de A (atrial sistol sebebiyle) dalgasından oluşmaktadır (98,99).
Ductus venosus doppleri en son bozulan ve fetoplasenter dolaşımın kötüleştiğini ve IUGR’nin dekompanse safhaya geçtiğini gösteren bir parametredir. Ve bozuklukları kötüye doğru sırasıyla şu şekildedir
- DV PI artışı
- Bazale yaklaşan A dalgası - Ters A dalgası
Şekil 8: Ductus venosus
Umblikal arterde direnç artışı ve MCA’da beyin koruyucu etki başlamış olsa bile DV doppleri normal ise umblikal arter pH’ı normal değerlerdedir (100). Fakat DV doppleri bozulmuşsa başka parametrelere bakılmaksızın %70-90 sensitivite ve spesifite ile asidozu gösterir (101).
Ters A dalgası atrial kasılma sırasında oluşur ve kötü prognoz ve kötü perinatal sonuçlarla ilişkilidir ayrıca kardiyak dekompansasyonun başladığını doğal olarak fetal ölüm riskinin arttığını gösterir (102,103).
Fetal venlerden doppleri yapılan diğer bir damar umblikal vendir. Umblikal ven fetal umblikustan girip lig. falciforme hepatis içinde seyrederek oksijenden zengin kanın yarısını karaciğere, yarısını ductus venosusa verir. Umblikal vendeki kan akımı normalde pulsasyon göstermez. Fakat IUGR’li fetuslarda ductus venosus sfinkterinin gevşemesi sonucu oranın basıncı umblikal vene de yansıdığından akım pulsatil olmaya başlar ve kötü prognozla ilişkilidir (104).
IUGR’DA YÖNETİM
IUGR’da özellikle erken gebelik haftalarında ve erken başlangıçlılarda yönetim oldukça zordur. Sıkıntının kaynaklandığı yer ise doğum yapılsa prematuriteye bağlı problemlerle yüzleşilirken, doğum geciktiriliğinde ise hipoksik ortamda kalan fetusun intrauterin ölüm veya serebral etkilenme riski artmaktadır. Bu yüzden doğum zamanını belirlemek anahtar rol oynar. Bu konuda Baschat ve arkadaşlarının geliştirdiği integre test kullanılabilir (105).
Tablo 1: İntegre Test
Bulgular Yorum Takip
Anormal UA ve/veya CPR(cerebroplasental ratio) normal MCA ve venöz doppler BFP >8/10, AFI normal
Asfiksi son derece nadir İntrapartum artmış distres riski
İki haftada bir Doppler Haftalık BFP
Düşük MCA, Normal Venöz Doppler, BFP >8/10, AFI normal
Hipoksi mümkün, asfiksi nadir
İntrapartum artmış distres risk
Haftalık Doppler BFP haftada iki kez
UA diastolik akım kaybı, Normal Venöz Akım, BFP>6/10,
Oligohidroamnios
Hipoksi genellikle, asidemi veya
Asfiksi muhtemel, fetal sıkıntının başlangıcı >34 hafta: doğum <32 hafta: antenatal steroid Bütün testler günlük tekrar Artmış DV pulsatilite, BFP>6/10, Oligohidroamnios Hipoksi genellikle, asidemi veya asfiksi muhtemel >32 hafta: doğum <32 hafta: antental steroid,
Duruma göre günde 3 kez
DV akım kaybı veya ters akım, Umbilikal vende pulsasyon, BFP <6/10, Oligohidroamnios Kardiyovasküler ve metabolik sıkıntı, intrauterin ölüm(IUMF) yakın, perinatal mortalitede artış Doğum
YENİDOĞAN DURUMUNU DEĞERLENDİRMEDE APGAR SKORLAMASI
Bu skorlama yenidoğanın resüsitasyon gereksinimi olup olmadığı varsa eğer uygulanan yöntemin etkinliğini saptayabilmeyi sağlar. APGAR skorlamasına göre yenidoğan doğumdan hemen sonra 1. ve 5. dakikalarda değerlendirilir. Gerekliyse skorlama 5 dakikada bir tekrarlanır. 5 parametreden oluşmaktadır.
1. Kalp atım sayısı / dk 2. Solunum şekli 3. Kas tonusu 4. Deri rengi 5. Uyarıya cevap
Her bir parametreye duruma göre 0, 1 ve 2 puan verilmektedir. Her bir parametre için verilen puanlar hesaplanır. 7-10 puan arasında olan değerler sağlıklı yenidoğan olarak değerlendirilirken, 4-6 puan arası orta, 0-3 puan arası ağır deprese yenidoğan olarak nitelendirilmektedir (106).
Tablo 2: APGAR skorlama tablosu
BULGULAR 0 PUAN 1 PUAN 2 PUAN
KALP RİTMİ Kalp atımı yok < 100 / dk >100 / dk
SOLUNUM Yok Yüzeysel, düzensiz Düzenli solunum veya kuvvetli ağlama
KAS TONUSU Genel hipotoni Esktremitelerde hafif fleksiyon Hipertoni ve ekstremiteler fleksiyonda UYARANA YANIT
Yok Minimal veya zayıf cevap
Aktif hareket, öksürük, ağlama CİLT RENGİ Soluk veya mor Ekstremiteler soluk
ve gövde pembe
Tümüyle pembe
Genel olarak 1. dakika APGAR skoru yenidoğanın resusitasyona ihtiyacı olup olmadığını 5. dakika APGAR skoru ise resusitasyonun başarılı olup olmadığını
değerlendirmede kullanılmaktadır. 5. dakika APGAR skoru yenidoğanın mortalitesini belirlemede de önemlidir.
Parkland Hastanesi’nde yaklaşık 150.000 yenidoğanda yapılan bir çalışmada, Casey ve arkadaşları doğumdan sonraki ilk 28 günde mortalite öngörüsünde 5. dakika APGAR skorunun önemini değerlendirmişler ve miad yeni doğanlarda, APGAR skorunun 7 ile 10 arasında ise yenidoğan ölüm riskinin yaklaşık 1/5.000 olduğunu saptamışlar. Bu ölüm riski, APGAR skoru 3 veya daha az olan miad yenidoğanlarda artmıştır. Beşinci dakika APGAR skoru düşük yenidoğanlarda mortalitenin öngörülebildiğini saptamışlardır (107,118).
3.GEREÇ VE YÖNTEM
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği’ne Aralık 2016- Mart 2017 tarihleri arasında başvuran 24-40. gebelik haftasında canlı, tekil gebelerden kriterlere uyan ayrıntılı bilgilendirilmiş ve onamı alınmış 30 intrauterin gelişme geriliği (IUGR) olan fetusa sahip gebe ve 30 sağlıklı fetusa sahip gebe olmak üzere toplam 60 gebe prospektif araştırma kapsamında değerlendirildi. Gebelik haftaları son adet tarihine (SAT) göre hesaplandı. İlk trimester CRL ölçümü ile konfirme edildi. Fetal konjenital anomali ya da enfeksiyonu olan gebeler ve çoğul gebelikler çalışmaya dahil edilmedi.
Bunlardan IUGR’li fetusa sahip gebeler çalışma grubunu, sağlıklı fetusa sahip gebeler kontrol grubunu oluşturdu. Gebelerde Voluson E8 Expert ultrason (USG) cihazı kullanılarak aynı perinatoloji uzmanı tarafından fetal biyometri, umblikal arter ve orta serebral arter (MCA) doppler parametreleri ile umblikal arter half peak sistolik velosite deselerasyon zamanı (hPSVdt) hesaplandı. Tüm doppler değerlendirmeleri fetal apne sırasında, fetal hareketlerin olmadığı ve ultrason prob açısı 45º’den küçük iken en az 3 benzer dalga görüldüğünde yapıldı. Umblikal arter doppler örneklemesi umblikal kord serbest ansdan yapıldı. En büyük sistolik dalga formu umblikal arter pulsatilite indeks (PI) ve hPSVdt ölçümü için kullanıldı. MCA doppler örneklemesi fetal beynin aksiyel kesitinde, damar çıkışından 2 mm sonraki proksimal segmentinden, fetal başa basınç uygulamadan ve insonasyon açışı 0 dereceye yakın tutularak yapıldı. Haftaya göre tahmini doğum ağırlığı (EFW) %10 persantilden küçük olan fetusa sahip gebeler çalışma grubu, EFW %10 persantilden büyük olan fetusa sahip gebeler kontrol grubu olarak belirlendi. Tüm gebelerin amnion mayii durumları için amniotik sıvı indeksleri hesaplandı, %5 persantilin altında olanlar oligohidramnios olarak değerlendirildi. Çalışmaya katılan her gebede izlemler obstetrik endikasyonlar dahilinde yapıldı. Tüm gebeler haftalık takibe alınarak her hafta doppler parametreleri ölçüldü ve doğumdan 7 gün öncesine kadar olan son doppler parametreleri istatistiksel olarak değerlendirildi. Tüm gebelerden doğum sırasında EDTA’lı tüpe 5 cc kordon kanı alınıp bekletmeden umblikal kord kan pH’ı tespit edildi. Yenidoğanların 1. ve 5. dk APGAR skorları pediatri hekimi tarafından değerlendirildi.
Verilerin değerlendirilmesinde SPPS 20 (IBM Corp. Released 2011. IBM SPSS Statistics for Windows, Version 20.0. Armonk, NY: IBM Corp.) istatistik paket programı kullanıldı. Değişkenler ortalama ± standart sapma ve Medyan (Maksimum-Minumum) yüzde ve frekans değerleri olarak kullanıldı. Ayrıca parametrik testlerin ön şartlarından varyansların homojenliği “Levene” testi ile kontrol edildi. Normallik varsayımına ise “Shapiro-Wilk” testi ile bakıldı. İki grup arasındaki farklılıklar değerlendirilmek istendiğinde parametrik test ön şartlarını sağladığı durumda “Student’s t Test”; sağlamadığında ise “Mann Whitney–U testi” kullanıldı.
Kategorik veri analizi yapılırken Fisher’s Exact Test, Ki-Kare Testi ile hesaplama yapıldı. Beklenen gözelerin %20’den küçük olduğu durumlarda bu gözelerin analize dahil edilmesi için “Monte Carlo Simulasyon Yöntemi” ile değerler belirlendi. İki değişken arasındaki ilişki parametrik test ön şartlarını sağlamadığı durumda Kendall Rank Korelasyon Katsayısı ile değerlendirildi. İstatistiksel anlamlılık düzeyi p < 0.05 ve p < 0.01 olarak kabul edildi.
Umblikal arter half peak sistolik velosite deselerasyon zamanı (hPSVdt) umblikal arter dalga formunun maksimum noktasından yarılanmasına kadar geçen süre hesaplanarak bulundu.
Şekil 11: Umblikal arter hPSVdt
• Kullanılan normogramlar
Şekil 14: MCA PI normogramı
4. BULGULAR
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği’ne başvuran 24-40 gebelik haftasında olan canlı tekiz gebelerden kriterlere uyan ayrıntılı bilgilendirilmiş ve onamı alınmış olan 30 İUGR’li fetusa sahip gebe ve 30 normal gebe olmak üzere toplam 60 gebe prospektif araştırma kapsamında değerlendirildi. Verilerin değerlendirilmesinde SPPS 20 (IBM Corp. Released 2011. IBM SPSS Statistics for Windows, Version 20.0. Armonk, NY: IBM Corp.) istatistik paket programı kullanıldı.
Tablo 3: Kategorik verilerin tanıtıcı istatistikleri
N %
GRUP IUGR 30 50,0
KONTROL 30 50,0
Umblikal arter doppler
DAK (diastolik akım kaybı) 12 20,0 PI>95 P 10 16,7 PI= 5-95 P 38 63,3
MCA doppler PI<5 P 25 41,7
PI= 5-95 P 35 58,3
Fetal cinsiyet
ERKEK 35 58,3
KIZ 25 41,7
Tablo 4: Sürekli değişkenlerin tanıtıcı istatistikleri
GRUP N Minimum Maksimum Ortalama Std. Sapma IUGR Yaş 30 19,00 40,00 28,47 5,56 Boy(cm) 30 150,00 173,00 160,87 5,76 Kilo(kg) 30 49,00 129,00 71,73 15,64 Doğumdaki gebelik haftası 30 28,00 39,00 33,90 3,13 Gravida 30 1,00 8,00 2 1 Parite 30 0,00 2,00 0 1 HPSVdt(milisaniye) 30 97,00 142,00 120,37 14,85 APGAR 1. dakika 30 4,00 9,00 6,47 1,41 APGAR 5. dakika 30 6,00 10,00 8,23 0,90 Kan gazı pH 30 7,03 7,43 7,22 0,12 Yenidoğan kilo(gr) 30 500,00 2580,00 1407,00 567,57 KONTROL Yaş 30 19,00 42,00 29,50 6,60 Boy(cm) 30 146,00 175,00 163,37 6,94 Kilo(kg) 30 50,00 102,00 74,63 11,48 Doğumdaki gebelik haftası 30 37,00 39,00 37,93 0,45 Gravida 30 2,00 5,00 3 1 Parite 30 1,00 3,00 1 1 HPSVdt(milisaniye) 30 159,00 212,00 190,23 13,37 APGAR 1. dakika 30 7,00 9,00 8,80 0,48 APGAR 1. dakika 30 8,00 10,00 9,80 0,48 Kan gazı pH 30 7,22 7,35 7,29 0,04 Yenidoğan kilo(gr) 30 2440,00 3970,00 3345,67 401,99
Tablo 5: Gruplara göre değişkenleri karşılaştırılması GRUP N Ortalama Std. Sapma Std. Hata P Yaş IUGR 30 28,47 5,56 1,01 0,514 KONTROL 30 29,50 6,60 1,20 Boy IUGR 30 160,87 5,76 1,05 0,135 KONTROL 30 163,37 6,94 1,27 Kilo IUGR 30 71,73 15,64 2,86 0,416 KONTROL 30 74,63 11,48 2,10 Doğumdaki gebelik haftası IUGR 30 33 hf 6 gün 3,13 0,57 0,001** KONTROL 30 37 hf 6 gün 0,45 0,08 Gravida IUGR 30 2 1,47 0,27 0,015* KONTROL 30 3 0,95 0,17 Parite IUGR 30 0 0,62 0,11 0,001** KONTROL 30 1 0,72 0,13 hPSVdt IUGR 30 120,37 14,85 2,71 0,001** KONTROL 30 190,23 13,37 2,44 APGAR 1. dakika IUGR 30 6,47 1,41 0,26 0,001** KONTROL 30 8,80 0,48 0,09 APGAR 5. dakika IUGR 30 8,23 0,90 0,16 0,001** KONTROL 30 9,80 0.48 0,09 Kan gazı pH IUGR 30 7,2200 0,12 0,02 0,003** KONTROL 30 7,2910 0,04 0,01 Yenidoğan kilo IUGR 30 1407,00 567,57 103,62 0,001** KONTROL 30 3345,67 401,99 73,39 *p<0,05 **p<0,01
IUGR ve kontrol grupları arasında doğum haftası, gravida, parite, hPSVdt, APGAR 1. dakika ve APGAR 5. dakika skorları, umblikal kord kan pH değeri ve yenidoğan kilosu değişkenleri bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptandı. IUGR grubundaki gebelerden 16’sı oligohidramnios iken 14’ünde amnion mayii normal saptanmıştır. Ayrıca IUGR grubunun 9’u preeklampsi, 3’ü gestasyonel hipertansiyon ile komplikedir.
Tablo 6: Umblikal arter dopplerine göre değişkenlerin karşılaştırılması
UMBLİKAL ARTER DOPPLER N Ortalama Std. Sapma Std. Hata p Çoklu Karşılaştırma APGAR 1. Dk AEDF(diastolik akım kaybı) 12 5,92 1,31 0,38 0,001** DAK ile 5-95 P >95 P ile 5-95 P >95 P 10 6,40 1,17 0,37 5-95 P 38 8,50 0,98 0,16 Total 60 7,63 1,57 0,20 APGAR 5. Dk AEDF(diastolik akım kaybı) 12 7,92 1,00 0,29 0,001** DAK ile 5-95 P >95 P ile 5-95 P >95 P 10 8,00 0,67 0,21 5-95 P 38 9,89 1,62 0,26 Total 60 9,18 1,67 0,22 Kan gazı pH AEDF(diastolik akım kaybı) 12 7,18 0,11 0,03 0,001** DAK ile 5-95 P >95 P ile 5-95 P >95 P 10 7,20 0,11 0,03 5-95 P 38 7,29 0,06 0,01 Total 60 7,26 0,09 0,01 **p<0,01
Umblikal arter dopplerine göre gruplar arasında APGAR 1. dakika, APGAR 5. dakika ve kan gazı değişkenleri ortalamaları bakımından istatistik olarak anlamlı bir farklılık saptandı. Hangi gruplar arasında farklılık olduğu çoklu karşılaştırma testleri sonucunda belirlendi. APGAR 1. dakika , APGAR 5. dakika ve kan gazı değişkenleri bakımından umblikal arter doppler grupları arasında;
Umblikal arterde diastolik akım kaybı (AEDF) , umblikal arter doppleri 5-95. persantil ve umblikal arter doppleri >95. persantil grupları arasındaki farklılıklar istatistik olarak anlamlıdır.
Tablo 7: MCA dopplerine göre değişkenlerin karşılaştırılması
MCA DOPPLER N Ortalama Std. Sapma Std. Hata P APGAR 1. dakika <5 p 25 6,60 1,47 0,29 0,001** 5-95 p 35 8,37 1,19 0,20 Total 60 7,63 1,57 0,20 APGAR 5. dakika <5 p 25 8,40 0,87 0,17 0,002** 5-95 p 35 9,74 1,88 0,32 Total 60 9,18 1,67 0,22 kan gazı pH <5 p 25 7,23 0,12 0,02 0,108 5-95 p 35 7,27 0,07 0,01 Total 60 7,26 0,09 0,01 **p<0,01
MCA doppler grupları arasında APGAR 1. dakika ve APGAR 5. dakika değişkenleri ortalamaları bakımından istatistik olarak anlamlı bir farklılık saptandı.
Grafik 1: Doğumdaki gebelik haftası
Grafik 3: Yenidoğan 1. dakika APGAR skoru
Grafik 5: Doğumdaki umblikal arter kan pH değeri
Grafik 6: Yenidoğan kilosu (gr)
0.00 500.00 1000.00 1500.00 2000.00 2500.00 3000.00 3500.00 4000.00 IUGR KONTROL Yenidoğan kilo (gr)
Yenidoğan Kilo (gr)
Tablo 8: IUGR ve kontrol grupları ile umblikal arter ve MCA doppler değişkenlerinin karşılaştırılması
GRUP Total P
IUGR KONTROL
Umblikal arter doppler
AEDF(diastolik akım kaybı) n 12 0 12 0,001** % 40,0% 0,0% 20,0% PI>95 P n 10 0 10 % 33,3% 0,0% 16,7% PI=5-95 P n 8 30 38 % 26,7% 100,0% 63,3% MCA doppler PI<5 P n 25 0 25 0,001** % 83,3% 0,0% 41,7% PI=5-95 P n 5 30 35 % 16,7% 100,0% 58,3% Fetal cinsiyet ERKEK n 18 17 35 0,793 % 60,0% 56,7% 58,3% KIZ n 12 13 25 % 40,0% 43,3% 41,7% Total n 30 30 60 % 100,0% 100,0% 100,0%
IUGR ve kontrol grupları arasında umblikal arter ve MCA doppler değişkenlerinde istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptandı (p<0,01).
Umblikal arter doppler değişkeni için IUGR grubunun %40’ında diastolik akım kaybı, %33,3‘ünde umblikal arter PI değeri %95 persantilin üstünde ve %26,7’sinde ise umblikal arter PI değeri %5-95 persantil arasında normal sınırlarda saptanmış olup; kontrol grubunun ise %100’ünde umblikal arter doppler değerleri normal sınırlarda saptandı.
MCA doppler PI değişkeni için IUGR grubunun %83,3’ü %5 persantilin altında, %16,7’si normal sınırlardadır (%5-95 persantil); kontrol grubunun ise %100’ü normal değerlerdedir.
Tablo 9: IUGR ve KONTROL grubunda hPSVdt ile diğer parametreler arasındaki ilişkiler APGAR 1.dk APGAR 5 dk kan gazı pH yenidoğan kilo GRUP = IUGR hPSVdt r ,861** ,728** ,920** ,581** p ,001 ,001 ,001 ,001 n 30 30 30 30 GRUP = KONTROL hPSVdt r ,029 -,001 ,308 -,198 p ,880 ,994 ,098 ,293 n 30 30 30 30 **p<0,01
IUGR ve kontrol grupları arasında umblikal arter hPSVdt ile diğer parametreler karşılaştırıldığında: IUGR grubunda umblikal arter hPSVdt ile APGAR 1. dakika skoru değişkeni arasında umblikal arter hPSVdt artarken APGAR 1. dakika skorunun arttığı; umblikal arter hPSVdt azalırken APGAR 1. dakika skorunun azaldığı %86,1’lik istatistiksel anlamlılıkla saptandı (p<0,01). IUGR grubunda umblikal arter hPSVdt ile APGAR 5. dakika skoru değişkeni arasında umblikal arter hPSVdt artarken APGAR 5. dakika skorunun arttığı; umblikal arter hPSVdt azalırken APGAR 5. dakika skorunun azaldığı %72,8’lik istatistiksel anlamlılıkla saptandı (p<0,01).
IUGR grubunda umblikal arter hPSVdt ile umblikal kord kan pH’ı değişkeni arasında umblikal arter hPSVdt artarken umblikal kord kan pH’ının arttığı; umblikal arter hPSVdt azalırken umblikal kord kan pH’ının azaldığı, %92’lik istatistiksel anlamlılıkla saptandı (p<0,01).
IUGR grubunda umblikal arter hPSVdt ile yenidoğan kilo değişkeni arasında umblikal arter hPSVdt artarken yenidoğan kilosunun arttığı; umblikal arter hPSVdt azalırken yenidoğan kilosunun azaldığı, %58,1’lik istatistiksel anlamlılıkla saptandı (p<0,01).
Kontrol grubunda umblikal arter doppler hPSVdt değişkeni ile diğer değişkenler arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmadı.
5.TARTIŞMA
Uteroplasental yetmezlik nedeniyle IUGR’li gebelere optimal yaklaşım ve doğum zamanlaması oldukça zorluklar içermektedir; bu konuda elimizde randomize çalışmalardan sınırlı veri vardır (107). Fetal biyometri için seri ultrasonografi yapılması(108), biyofizik profil (109), doppler akım çalışmaları (110) fetal durumu değerlendirmede ve gebeliği takip etmede bize değerli veriler sunmaktadır. Burada amaç in-utero ölüm ve neonetal morbidite riski olan gebeleri tanıyıp erken müdahele etmektir. Doppler ultrasonografi kan dolaşımının non-invaziv değerlendirilmesinde birçok klinik alanda kullanılmaktadır. Bu teknik fetal dolaşımın değerlendirilmesinde de çeşitli damarlarda kullanılmaktadır. Bunlardan öne çıkanlar, umblikal arter (111), orta serebral arter (MCA) (112) doppler ultrasonografi fetal hemodinamikleri araştırmada ve bu sonuçlardan yola çıkarak fetal iyilik halini belirlemede bize büyük avantajlar sağlamaktadır. Randomize çalışmaların metaanalizleri yüksek riskli gebeliklerde umblikal arter dopplerinin perinatal mortalite ve morbiditeyi belirlemede etkili bir yöntem olduğunu göstermektedir. IUGR’li gebelerde umblikal arter doppleri en kullanışlı yöntemlerden biridir. 18 çalışmanın yer aldığı 2013 yılında yapılan bir derlemede, yüksek riskli gebeliklerde umblikal arter doppleri yapılanlarda yapılmayanlara oranla perinatal ölüm oranının %29 düştüğü görülmüştür (113). Bizim çalışmamızda IUGR grubunun hepsi sezaryen ile doğum olmuştur. Orta serebral arter (MCA) doppleri aynı zamanda IUGR’li fetuslarda beyin koruyucu etki sebebiyle önemli veriler sağlamaktadır. Doppler parametrelerinde bir düşüşle görülen bu durum ileri dönemde otoregulasyon bozulduğunda normalize olmuş gibi de görülebilir (114).
Ghosh GS ve arkadaşlarının 353 IUGR’li tekil gebede yaptığı çalışmada anormal umblikal arter doppler akımı olan gebe sayısı oranı %28,4 (102 gebe) bulunmuştur (115). Bizim çalışmamızda ise anormal umblikal arter kan akımı oranı IUGR grubunda %73,3 (22 hasta) olarak bulunmuş olup bunların %40’ında (12 hasta) umblikal arterde diastolik akım kaybı ve %33,3 (10 hasta)’ünde direnç artışı saptandı.
Ali A. ve arkadaşlarının 2014’te yayınlanan bir çalışmasında 50 normal umblikal arter doppleri olan ve 50 anormal (direnç artışı veya akım kaybı) doppleri
