Böbrek hücreli karsinomda mediastinal lenf nodu metastaz›:
Olgu sunumu ve literatür derlemesi
Renal cell carcinoma metastases in the mediastinum lymph node:
case report and literature review
Bengü DEN‹ZL‹,1Murat ÇALO⁄LU,1Mert SAYNAK,1Vuslat YÜRÜT-ÇALO⁄LU,1Gülden BAYIR-ANGIN,1 Kamuran ‹B‹fi,1Ruflen COfiAR-ALAS,1Hakan KARAGÖL,2Cem UZAL1
206
‹letiflim (Correspondence): Dr. Mert Saynak. Trakya Üniversitesi T›p Fakültesi, Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dal›, 22030 Edirne, Tu r k e y . Tel: +90 - 284 - 236 10 74 Faks (Fax): +90 - 284 - 236 10 74 e-posta (e-mail): mertsaynak@yahoo.com
Trakya Üniversitesi T›p Fakültesi 1Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dal›, 2T›bbi Onkoloji Anabilim Dal›
Türk Onkoloji Dergisi 2006;21(4):206-209
Böbrek hücreli karsinom böbre¤in en s›k görülen malign tü-mörüdür ve yetiflkinlerdeki böbrek tümörlerinin %90-95’ini oluflturur. Tan› s›ras›nda hastalar›n %30’unda uzak organ ya-y›l›m› vard›r. Tan› an›nda uzak yay›l›m olmas› kötü progno-zun güçlü bir göstergesidir. Yay›l›m lenf yoluyla ya da kan yoluyla olabilir. Akci¤erler, kemikler, karaci¤er, lenf nodlar› ve mediasten en s›k yay›l›m görülen bölgelerdir. Akci¤er pa-rankim lezyonlar› böbrek hücreli tümörlerde s›k görülmesine ra¤men parankim tutulumu olmaks›z›n mediastinal lenf nod-lar›na yay›l›m nadirdir.
Bu yaz›da böbrek hücreli karsinom tan›l› 71 yafl›ndaki erkek hasta sunuldu. Radikal nefrektomi ve ameliyat sonras› radyo-terapi uygulanan hastan›n›n toraks tomografisinde medias-tinal lenfadenopati belirlendi. Olgumuz güncel literatür ›fl›¤›nda tart›fl›ld›.
Anahtar sözcükler: Böbrek hücreli karsinom; mediastinal lenf nod-lar›; uzak yay›l›m; ürogenital kanser/patoloji.
Renal cell carcinoma (RCC) is the most common malignant lesion of the kidney, accounting for 90-95% of all renal cancers in adult. A p p r o x i m a t e l y, 30% of patients present with metastatic disease at diagnosis, and one-third of the remainder will develop metastasis during follow-up. Presence of distant metastases at diagnosis is a strong independent predictor of poor survival in patients with RCC. RCC metastasizes by haematogeneous and lymphogeneous ways. Pulmonary metastases are common in patients with renal cell carcinoma and usually consist of multiple nodules of varying sizes that develop in both lung fields. In contrast, metastases to the supradiaphragmatic nodes but no pulmonary paranchymal metatases are rare. A 71-year-old male with renal cell carcinoma whom radical nefrectomy and postoperative radiotherapy was performed. After the treatment, computed tomography of the tho-rax showed the conglomerate lymph node enlargement in sub-carinal region. Histology of this lesion was revealed renal cell car-cinoma after the broncoscopic biopsy. The present case is dis-cussed in light of the recent literature.
Key words: Renal cell carcinoma; mediastinal lymph nodes; metas-tasis; urogenital neoplasms/pathology.
Böbrek hücreli karsinom böbre¤in en s›k görü-len malign tümörüdür ve yetiflkinlerdeki böbrek tü-mörlerinin %90’›n› oluflturur. Tan› s›ras›nda hasta-lar›n %30’unda uzak organ yay›l›m› vard›r.[1,2]
Tan› an›nda uzak yay›l›m› olan olgular›n prog-nozlar› oldukça kötüdür. Böbrek hücreli karsinom-lu hastalarda metastaz bölgeleri akci¤er (%50-60), kemik (%30-40), karaci¤er (%30-40) ve beyindir
(%5).[3]Uzak yay›l›m olan hastalarda medyan
sa¤-kal›m süresi yaklafl›k 10 ay ve uzun dönem sa¤ka-l›m oran› %5’in alt›ndad›r.[4,5]Böbrek hücreli
karsi-nomlar beklenmeyen, az görülen bölgelere yay›l›m yapmalar›yla tan›nmaktad›rlar.
Bu yaz›da mediastinal lenf nodu tutulumu orta-ya ç›kan bir böbrek hücreli karsinom olgusu sunul-du.
OLGU SUNUMU
Befl ayd›r devam eden atefl, üflüme, halsizlik yak›nmalar› olan 71 yafl›nda erkek hasta hastane-mize baflvurdu. Kontrastl› bat›n tomografisinde sol böbrek üst kutbunda 10x7x6 cm boyutlar›nda, nekrotik alanlar içeren lobüle konturlu heterojen kontrast tutulumu gösteren kitle lezyon ve sol pa-raaortik alanda splenik ven posterioruna ve psoas kas› anterioruna uzan›m gösteren, yer yer birleflme e¤iliminde primer kitle ile benzer karakterde sol diyafragma krusunu invaze eden en büyü¤ü 8x5 cm kitle lezyonlar saptand› (fiekil 1). Kontrastl› toraks tomografisinde ise patolojik boyutta lenf nodu tutulumu bildirilmedi.
Olguya ayn› seansta sol radikal nefrektomi, ret-roperitoneal kitle eksizyonu, infrahiler retrokaval lenf nodu diseksiyonu ve sol sürrenalektomi uy-guland›. Rezeksiyon materyalinin patolojik ince-lemesi ile papiller böbrek hücreli karsinom tan›s› konuldu. Tümöral kitlenin 8.5x6x5 cm boyutlar›n-da oldu¤u ve lezyonun perirenal ya¤l› dokuya in-vaze oldu¤u raporland›. Venöz invazyon oldu¤u, buna karfl›l›k lenfatik invazyon olmad›¤› saptand›. Bir adet retroperitoneal konglomere lenf nodu ve 1 adet infrahiler-retrokaval lenf nodu tutulumu saptan›rken, Gerota fasyas› ve üretere invazyon olmad›¤› bildirildi.
Patolojik evre T3bN2Mxolarak belirlenerek,
in-terferon tedavisi ve radyoterapi bafllanmas› karar-laflt›r›ld›. Cerrahi ard›ndan, böbrek lojuna yönelik olarak 18 MV foton enerjisi kullan›larak ön ve ar-ka ar-karfl›l›kl› alanlardan 180 cGy fraksiyon dozu ile 45 Gy eksternal radyotererapi planland›. Bu süreç-te dispne, öksürük, epigastrik rahats›zl›k hissi ve s›rta vuran a¤r› yak›nmalar› ortaya ç›kan hastan›n kontrastl› toraks tomografisinde subkarinal bölge-de konglomere 5x5x2.5 cm boyutlu lenfabölge-denopati ile uyumlu kitle saptand› (fiekil 2). Bronkoskopi ile de¤erlendirilen hastada intrabronfliyal kitle saptanmad›, sa¤ akci¤erde karina seviyesinde d›fl-tan bas› ile uyumlu bulgular belirlendi. Transbron-fliyal ince i¤ne aspirasyon biyopsisinde ön planda papiller adenokarsinom ile uyumlu malign epitel-yal hücreler saptand›. Hastada mediasinal lenf no-du diseksiyonu ve sistemik tedavi olarak, immü-noterapi planland›.
TARTIfiMA
Böbrek hücreli karsinom yetiflkinlerde en s›k görülen ürolojik malignitedir. En s›k görüldü¤ü dönem hayat›n beflinci ve alt›nc› on y›l›d›r ve er-keklerde 1.5:1 oran›nda daha fazla görülür. Hema-türi, yan a¤r›s› ve palpe edilebilir kitleden oluflan klasik triad hastalar›n sadece %5-10’unda görülür. Bu bulgular asl›nda yayg›n hastal›k ve kötü prog-nozu iflaret eder.
Radikal nefrektomi, uzak yay›l›m› olmayan böbrek hücreli karsinomun en etkili tedavisidir.
Böbrek hücreli karsinomda mediastinal lenf nodu metastaz›
207
fiekil 1. Radikal nefrektomi öncesi sol böbrekteki pimer tü-mör ve bölgesel konglomere lenf nodlar›n› gösteren bat›n tomografisi kesiti.
fiekil 2. Subkarinal lenf nodu tutulumunu gösteren kontrast-l› tomografi kesiti.
Türk Onkoloji Dergisi
208 Klasik olarak uygulanan radikal nefrektomide böbrek ile birlikte tümör, adrenal bez ve Gerota fasyas›n›n çevreledi¤i perinefritik ya¤ dokusu ç›-kar›lmakta ve yarar› kan›tlanamamakla birlikte evreleme amac›yla bölgesel lenf nodu diseksiyonu y a p › l m a k t a d › r. Ameliyat sonras› radyoterapinin lokal kontrol üzerine yarar› geriye dönek çal›flma-larda ortaya konulmufltur.[6-8]Radyoterapi uzak
ya-y›l›m› olmayan irrezektabl hastal›kta ameliyat ön-cesi ya da makroskopik veya mikroskopik cerrahi s›n›r pozitifli¤inde, perinefritik ya¤ dokusu veya adrenal invazyonu olan olgularda ameliyat sonra-s› endikedir.[9,10] Bu vakalarda ameliyat sonras›
radyoterapi, lokal yineleme oran›n› düflürdü¤ü halde, sa¤ kal›ma katk›s› gösterilememifltir.
‹leri evre hastal›kta kemoterapinin önemli de-recede etkisi gösterilememifltir. Sitokin tedavisine aday performans› iyi olan hastalarda nefrektomi sa¤kal›ma birkaç ay katk› sa¤layabilir. Hayvan de-neylerinde medroksiprogesteron asetat ile olumlu sonuçlar al›nm›flt›r. Buna karfl›n immünoterapi ile yap›lan çal›flmalarda elde edilen sonuçlar daha ümit vericidir. ‹nterferon-α (IFN-α) ve interlökin-2 (IL-interlökin-2) immünoterapide kullan›lan ilaçlard›r. Ce-vap oranlar› yaln›z IFN-α ile yaklafl›k %15, IL-2 ile biraz daha iyi, IFN-α ve IL-2 birlikte kullan›l-d›¤› taktirde ise %15-30’dur.[11-14]
Böbrek hücreli tümörler oldukça vasküler mörlerdir. Anjiyogenezi inhibe eden ilaçlarla tü-mör damarlanmas›n›n önlenmesi daha iyi tedavi sonuçlar› için umut vaat etmektedir.[15]
Böbrek hücreli tümörler direkt olarak vena ka-va inferiora veya venöz kanallardan renal vene ya-y›labilir. En s›k tutulan lenf nodlar› renal hiler, pa-raaortik ve parakaval lenf nodlar›d›r. Lenf nodu tutulum riski hiler ya da bölgesel lenf nodu disek-siyonu yap›ld›¤›nda %5-9 kadar azken, bu risk ge-niflletilmifl retroperitoneal lenfadenektomi yap›lan hastalar›n %38 kadar yüksektir.[16,17]Lenf nodu
tu-tulumu, lokal nüks ve uzak yay›l›m riskinde art›fl ile iliflkilidir.
‹nfradiafragmatik malignitelerde mediastinal lenf nodu tutulumu nadiren görülür. Böbrek hüc-reli karsinomda akci¤er parankiminde lezyon ol-maks›z›n hiler veya mediastinal lenf nodu
tutulu-mu nadiren görülür. Bunlar metastatik böbrek hücreli karsinomun tek metastaz bulgusu olabilir.
Mediasende malign tümörler, oldukça s›k ola-rak ortaya ç›kar. Bununla birlikte birçok vakada mediastinal malignite lenf nodlar›na yay›l›m söz konusudur. ‹nfradiafragmatik malignitelerin me-diastene yay›l›m› s›kl›kla duktus torasikus’tan ge-riye do¤ru ak›m ya da inferior pulmoner ligament-teki lenfatikler yoluyla olur.
McLoad ve ark.[18]toraks d›fl› maligniteye sahip
1071 hastay› iki y›l süreyle takip etmifllerdir. So-nuçta 163 hastan›n akci¤er grafisinde patoloji sap-tam›fllar ve bu hastalar›n 25’inde hiler ya da medi-astinal lenf nodu saptam›fllard›r. Tek tarafl› lenf nodu tutulumu sekiz hastada ortaya ç›km›flt›r. En s›k tutulan lenf nodu grubunun, sa¤ paratrakeal lenf nodlar› (%60) oldu¤u belirlenmifltir. Araflt›r-mac›lar, sonuç olarak en s›k mediastinal yay›l›m yapan toraks d›fl› tümörlerin testis tümörleri (%29.4) ve böbrek hücreli tümörler (%21.4) oldu-¤unu bildirmifllerdir.[18]
Kutty ve Varkey[19] 46 böbrek hücreli karsinom
vakas›n› akci¤er grafisi ile de¤erlendirmifl ve so-nuçlar› klinik ve patolojik bulgular ile karfl›laflt›r-m›fllard›r. Tan› s›ras›nda hastalar›n %54’ünde to-raks içinde metastaz belirlenmifltir. Mediastinal lenf nodu tutulumu vakalar›n %13’ünde tek rad-yolojik bulgu olmufltur. Araflt›rmac›lar bu sonuç-lara göre, böbrek hücreli kanserde mediastinal lenf nodu tulumunun düflünüldü¤ünden fazla ola-bilece¤ini bildirmifllerdir.[19] Bununla birlikte, bu
yay›n› mediastinal metastaz riskinin bu kadar yük-sek oldu¤u baflka seriler takip etmemifltir.
Chae ve ark.[ 2 0 ] cerrahi rezeksiyon uygulanan
142 hastan›n nüks paternlerini de¤erlendirmifller ve 45 ayl›k takipte 41 hastada (%21) nüks belirle-m i fl l e r d i r. Nüks bölgeleri akci¤er (19 hasta), kebelirle-mik (3 hasta), nefrektomi bölgesi (3 hasta), mediastinal lenf nodlar› (3 hasta), karaci¤er (2 hasta), beyin (1 hasta) ve boyun kaslar› (1 hasta) olmufltur.
Çal›flmalar, akci¤er yay›l›m› olan hastalarda mediastinal lenf nodu tutulumu riskinin artt›¤›n› göstermektedir. Pulmoner metastazektomi yap›lan sarkom, kolorekal kanser ve böbrek hücreli kari-nom tan›l› 245 hastan›n mediastinal lenf nodu
tu-Böbrek hücreli karsinomda mediastinal lenf nodu metastaz›
209
10. Frydenberg M, Gunderson L, Hahn G, Fieck J, Zincke H. Preoperative external beam radiotherapy followed by cytoreductive surgery and intraoperative radiother-apy for locally advanced primary or recurrent renal malignancies. J Urol 1994;152(1):15-21.
11. Flanigan RC, Salmon SE, Blumenstein BA, Bearman SI, Roy V, McGrath PC, et al. Nephrectomy followed by interferon alfa-2b compared with interferon alfa-2b alone for metastatic renal-cell cancer. N Engl J Med 2001;345(23):1655-9.
12. Bukowski RM. Natural history and therapy of metastatic renal cell carcinoma: the role of inter-leukin-2. Cancer 1997;80(7):1198-220.
13. Minasian LM, Motzer RJ, Gluck L, Mazumdar M, Vlamis V, Krown SE. Interferon alfa-2a in advanced renal cell carcinoma: treatment results and survival in 159 patients with long-term follow-up. J Clin Oncol 1993;11(7):1368-75.
14. Negrier S, Escudier B, Lasset C, Douillard JY, Savary J, Chevreau C, et al. Recombinant human interleukin-2, recombinant human interferon alfa-2a, or both in metastatic renal-cell carcinoma. Groupe Francais d'Immunotherapie. N Engl J Med 1998;338(18):1272-8.
15. Jacobsen J, Grankvist K, Rasmuson T, Ljungberg B. Different isoform patterns for vascular endothelial growth factor between clear cell and papillary renal cell carcinoma. BJU Int 2006;97(5):1102-8.
16. Minervini A, Lilas L, Morelli G, Traversi C, Battaglia S, Cristofani R, et al. Regional lymph node dissection in the treatment of renal cell carcinoma: is it useful in patients with no suspected adenopathy before or dur-ing surgery? BJU Int 2001;88(3):169-72.
17. Phillips CK, Taneja SS. The role of lymphadenectomy in the surgical management of renal cell carcinoma. Urol Oncol 2004;22(3):214-24.
18. McLoud TC, Kalisher L, Stark P, Greene R. Intrathoracic lymph node metastases from extratho-racic neoplasms. AJR Am J Roentgenol 1978;131(3):403-7.
19. Kutty K, Varkey B. Incidence and distribution of intrathoracic metastases from renal cell carcinoma. Arch Intern Med 1984;144(2):273-6.
20. Chae EJ, Kim JK, Kim SH, Bae SJ, Cho KS. Renal cell carcinoma: analysis of postoperative recurrence patterns. Radiology 2005;234(1):189-96.
21. Pfannschmidt J, Klode J, Muley T, Dienemann H, Hoffmann H. Nodal involvement at the time of pul-monary metastasectomy: experiences in 245 patients. Ann Thorac Surg. 2006;81(2):448-54.
tulumunun de¤erlendirildi¤i bir çal›flmada, akci-¤er yay›l›m› olan böbrek hücreli karsinomlu has-talar›n %42’sinde mediastinal lenf nodu tutulumu oldu¤u belirlenmifltir.[21]
Böbrek hücreli karsinom olgular› çok de¤iflik klinik tablolarla doktora baflvurabilirler ve farkl› klinik seyir gösterebilirler. Bu aç›dan, böbrek hüc-reli karsinom s›ra d›fl› ve flafl›rt›c› bir kanser türü-dür. Mediastinal tutulum, akci¤er yay›l›m› olma-yan hastalarda daha düflük oranda görülmesine ra¤men tan›ya götüren ilk bulgu olabilir. Bu ne-denle hastal›k, tüberküloz veya sifiliz gibi klinik pratikte pek çok baflka hastal›¤› taklit edebilecek türden bir t›bbi antitedir. Belirti göstermeyen veya s›k rastlanmayan belirtileri olan olgular›n tan›n-mas› ve böbrek hücreli karsinomun klinik seyrinin ö¤renilmesi mortalite ve morbiditenin azalt›lma-s›nda etkili olacakt›r.
K AY N A K L A R
1. Golimbu M, Joshi P, Sperber A, Tessler A, Al-Askari S, Morales P. Renal cell carcinoma: survival and prog-nostic factors. Urology 1986;27(4):291-301.
2. Motzer RJ, Bander NH, Nanus DM. Renal-cell carci-noma. N Engl J Med 1996;335(12):865-75.
3. Ritchie AW, Chisholm GD. The natural history of renal carcinoma. Semin Oncol 1983;10(4):390-400. 4. Motzer RJ, Mazumdar M, Bacik J, Berg W,
Amsterdam A, Ferrara J. Survival and prognostic stratification of 670 patients with advanced renal cell carcinoma. J Clin Oncol 1999;17(8):2530-40. 5. Schrader AJ, Varga Z, Hegele A, Pfoertner S, Olbert
P, Hofmann R. Second-line strategies for metastatic renal cell carcinoma: classics and novel approaches. J Cancer Res Clin Oncol 2006;132(3):137-49.
6. Catton CN, Warde P, Gospodarowicz MK, Panzarella T, Catton P, McLean M, et al. Transitional cell carci-noma of the renal pelvis and ureter - outcome and pat-terns of relapse in patients treated with postoperative radiation. Urol Oncol 1996;2(6):171–176.
7. Finney R. The value of radiotherapy in the treatment of hypernephroma--a clinical trial. Br J Urol 1973;45(3):258-69.
8. Fugitt RB, Wu GS, Martinelli LC. An evaluation of postoperative radiotherapy in hypernephroma treat-ment--a clinical trial. Cancer 1973;32(6):1332-40. 9. van der Werf-Messing B. Proceedings: Carcinoma of
