G‹R‹fi
Geliflmifl ülkelerde tüberküloz (TBC) insidans›, insan immun yetmezlik virusu (HIV-Human immun deficiency virus) in-feksiyonu, kemoterapi gibi immun sistem supresyonuna yol açan durumlardan ötürü artmaktad›r. Geliflmekte olan ülke-lerde ise yetersiz sanitasyon ve kötü yaflam flartlar› TB infek-siyonunun temel sebebi olarak ortaya ç›kmaktad›r (1). Dün-ya Sa¤l›k Örgütünün 2011 y›l› raporunda dünDün-ya nüfusunun yaklafl›k 1/3’ünün TBC basili ile infekte oldu¤u ve basilin in-feksiyoz nedenler içinde en s›k mortaliteye neden olan 2. pa-tojen oldu¤u bildirilmifltir. HIV virusu tafl›yan hastalar›nsa neredeyse %50’sinin TBC basili ile infekte oldu¤u bilinmek-tedir (2,3). Tüberkülozun halen en s›k prezentasyonu pulmo-ner TBC olmakla birlikte, vakalar›n yaklafl›k %10-20’sinde ekstrapulmoner tutulum da saptanabilmektedir (4). Tüm dünyada genel olarak bak›ld›¤›nda pulmoner TBC
insidans›-n›n azalmakta oldu¤u, ancak abdominal TBC insidans›insidans›-n›n gi-derek artt›¤› görülmektedir (3,4). Abdominal TBC enterik, peritoneal, nodal ve solid organ tutulumu fleklinde seyrede-bilmektedir. ‹ntestinal tutulum hiperplastik, ülsere ve kombi-ne flekilde görülebilmektedir (5). Klinik prezentasyonu kro-nik diyare, kilo kayb›, atefl ve asit fleklinde olabilmekte ve bu bulgularla pek çok hastal›kla kar›flabilmektedir. En s›k kar›fl-t›¤› hastal›k Crohn hastal›¤› olmakla birlikte maligniteler, pe-riapendiküler abse, yersinia, amip infeksiyonlar› da ay›r›c› ta-n›da önem tafl›maktad›r (6). Basili göstermeye yönelik tan›sal metodlar›n farkl› sensitivite ve spesifiteleri klinisyenleri bu metodlar› kombine etmeye, biyopsi tekrarlar›na ve baz› olgu-larda laparoskopik biyopsiye yöneltmektedir. Nadir olguolgu-larda ise yüksek klinik flüphe ile basil gösterilemese de tedavi bafl-lanabilmektedir.
Clinical challenge for physicians - abdominal tuberculosis: review of 24 cases
Meltem ERGÜN, Bilge TUNÇ, Aysel ÜLKER, Nurgül fiAfiMAZ
Department of Gastroenterology, Türkiye Yüksek ‹htisas Education and Research Hospital, Ankara
‹letiflim:Meltem ERGÜN Türkiye Yüksek ‹htisas E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Gastroenteroloji Klini¤i, K›z›lay Sk. 06100 S›hhiye/ Ankara/Turkey Tel: + 90 306 13 34• Fax: + 90 312 312 41 20 • E-mail: melergun@yahoo.com Gelifl Tarihi:03.12.2012Kabul Tarihi:17.12.2012
Amaç: Abdominal tüberküloz halen geliflmekte olan ülkelerde immun
yet-mezli¤i olmayan bireylerde görülebilen bir hastal›kt›r. Kesin tan› öncelikle bu hastal›ktan flüphelenilerek ve farkl› tan› metotlar›n› bir arada kullanarak mümkündür ve uzun zaman alabilir. Gereç ve Yöntem: Ocak 2000 ile Ara-l›k 2011 tarihleri aras›nda klini¤imizde abdominal tüberküloz tan›s› konulan 24 hastan›n kay›tlar› retrospektif olarak analiz edildi. Demografik özellikler, laboratuar kay›tlar›, radyolojik, endoskopik ve cerrahi bulgular de¤erlendi-rildi. Takipler hastalara randevu verilerek veya telefonla yap›lan görüflmeler-le sa¤land›. Bulgular: Toplam 24 hasta çal›flmaya dahil edildi (10 bayan, or-talama yafl: 40, da¤›l›m: 21-68). Hastalar›n en s›k klinik semptomu atefl (20, %83), kar›n a¤r›s› (19, %79), ifltahs›zl›k (17, % 71), kilo kayb› (16,%66), ge-ce terlemesi (12,%50), ishal (10,%42), asit (8, %33) olarak saptand›. Suba-kut/akut intestinal obstrüksiyon olgular›n 5’inde (%21) saptand›. Hastalar›n 4’ünde (%16) geçirilmifl pulmoner tüberküloz hikâyesi, 5’inde (%21) ailede tüberküloz hikâyesi mevcuttu. Hastalar›n 12’sinde (%50) intestinal tutulum saptan›rken, 8’inde (%30) peritoneal ve 4’ünde nodal tutulum saptand›. ‹n-testinal tutulum gösteren hastalar›n 9’unda (%75) ileoçekal bölgede lezyon saptand›. Abdominal tüberküloz tan›s› 8 (33%) hastada endoskopik/ kolo-noskopik biopsilerin histo-patolojik incelemesiyle, 5 (21%) hastada abdomi-nal ultrason/tomografi rehberli¤inde yap›lan biyopsilerle, 7 (29%) hastada la-paroskopik/cerrahi giriflimle, 2 (8%) hastada da asit incelemeleri ile kondu. Mikrobiolojik incelemelerde pozitiflik sadece 4 (17%) hastada saptand›.
So-nuç: Abdominal tüberküloz spesifik olmayan semptomatolojisi ile karmafl›k
bir hastal›kt›r. Tan›s›n› koymak için öncelikle flüphelenmek ve bir çok tan› metotlar›n› bir arada kullanmak gerekir.
Anahtar kelimeler: Gastrointestinal tüberküloz, abdominal tüberküloz,
in-testinal tüberküloz
Background and Aims: Abdominal tuberculosis is still seen in
immunocom-petent adults in developing countries. The accurate diagnosis of abdominal tuberculosis requires a high index of suspicion and combination of diagnos-tic modalities in clinic pracdiagnos-tice and is time-consuming. Materials and
Met-hods: The records of 24 patients (10 females, mean age: 40 years, range:
21-68 years) diagnosed with abdominal tuberculosis between January 2000 and December 2011 were analyzed retrospectively. Patients’ characteristics, labo-ratory investigations, and radiological, endoscopic and surgical findings we-re evaluated. Follow-up information was obtained by telephone contact and scheduled visits. Results: 24 patients were enrolled in the study. The most frequent symptoms were abdominal pain (n=19, 79%), fever (n=20, 83%), ascites (n=8, 33%), diarrhea (n=10, 42%), and weight loss (n=16, 66%). Su-bacute/acute intestinal obstruction was found in 5 cases. Past history of treat-ment for tuberculosis and family history of tuberculosis were present in 4 (16%) and 5 (21%) patients, respectively. The basis of diagnosis of abdomi-nal tuberculosis were histopathology obtained by endoscopic/colonoscopic biopsies in 8 (33%), ultrasound/computed tomography-guided biopsies in 5 (21%), laparoscopic/surgical interventions in 7 (29%), and ascites examinati-ons in 2 (8%) patients. Microbiological tests were positive in only 4 (17%) patients. The predominant site of involvement by abdominal tuberculosis was intestinal in 12 (50%), peritoneal in 8 (33%), and solid viscera/nodal in 4 (16%) cases. Conclusions: Abdominal tuberculosis is a complex disease with non-specific symptomatology. Combination of a high index of clinical suspi-cion and use of multiple adjuvant diagnostic tools is required to make the correct diagnosis.
Key words: Gastrointestinal tuberculosis, abdominal tuberculosis, intestinal
Çal›flmam›z›n amac› Ocak 2000 ile Aral›k 2011 tarihleri ara-s›nda klini¤imizde tan› konmufl abdominal TBC olgular›n›n prezentasyonu, tan› metodlar› ve tedavi sonuçlar›n› de¤erlen-dirmektir.
GEREÇ VE YÖNTEM
Ocak 2000 ile Aral›k 2011 tarihleri aras›nda Türkiye Yüksek ‹htisas Hastanesi Gastroenteroloji Klini¤inde abdominal TBC tan›s› alan 18 yafl üstü hastalar çal›flmaya al›nd›. Hastalar›n klinik bulgular› laboratuvar incelemeleri ve tedavileri takip dosyalar›ndan retrospektif olarak tarand›. Poliklinik sonuçla-r› incelendi, takibinde eksiklik olan hastalara da telefon ile ve-ya kontrol vizitine davet edilerek ulafl›ld›.
Hastalar›n demografik özellikleri, özgeçmifllerinde pulmoner TBC olup olmamas›, ailede TBC hikâyesi özellikle sorguland›. PPD testi, akci¤er grafisi/bilgisayarl› tomografi (BT) bilgileri de¤erlendirildi. Abdominal TBC tan›s›na ulaflmak için kulla-n›lan tetkik metodlar› asit incelemesi sonuçlar›, endoskopi, kolonoskopi, baryumlu ince barsak pasaj grafileri, abdominal BT sonuçlar› kaydedildi.
Abdominal TBC tan›s›
a) Laboratuvar incelemelerinde PCR (polymerase chain reac-tion) ile basilin saptanmas›,
b) Patolojik de¤erlendirmede granülom görülmesi ve basilin saptanmas›,
c) Kültürde basilin üretilmesi,
d) Patolojik de¤erlendirme ve radyolojik bulgular›n destekle-di¤i olgularda basil gösterilememesi durumunda yüksek klinik flüphe varsa tedavi verilerek hastan›n tedaviye olumlu yan›t vermesi halinde kondu.
Abdominal TBC olgular› ayr›ca a) ‹ntestinal TBC
b) Peritoneal TBC
c) Nodal/solid organ TBC olarak s›n›fland›. ‹statistik Analiz
Sonuçlar ortalama±standart sapma, veri aral›¤› ve yüzde ola-rak ifade edildi. Devaml› de¤iflkenler için “Mann-Whitney U testi”, kategorik data için ise “ki-kare testi” kullan›ld›. Tüm veriler çift yönlü olarak de¤erlendirildi ve p<0.05 düzeyi an-laml› olarak kabul edildi. Verilerin de¤erlendirilmesinde “Sta-tistical Package for the Social Sciences version (SPSS) 12.0” kullan›ld›.
BULGULAR
Olgular›n Demografik, Klinik Özellikleri
Ocak 2000 ile Aral›k 2011 tarihleri aras›nda Türkiye Yüksek
‹htisas Hastanesi Gastroenteroloji Klini¤inde abdominal TBC tan›s› alan 24 hastan›n (10 bayan), yafl ortalamas› 40 (21-68) idi. Hastalar›n en s›k klinik semptomu atefl olup (20 hastada, %83), 19 hastada kar›n a¤r›s› (%79), 17 hastada ifltahs›zl›k (% 71), 16 hastada kilo kayb› (%66), 12 hastada gece terle-mesi (%50), 10 hastada ishal (10,%42) ve 8 hastada asit (%33) saptand›. Subakut/akut intestinal obstrüksiyon olgula-r›n 5’inde (%21) görüldü. Hastalaolgula-r›n 4’ünde (%16) geçirilmifl pulmoner TBC hikayesi, 5’inde (%21) ailede TBC hikayesi mevcuttu. Olgular›n 2’sinde (%8) diabetes mellitus ve 1’inde karaci¤er sirozu (%4) efllik etmekteydi.
Tan› Yöntemleri ve Bulgular
Hastalar›n 12’sinde (%50) intestinal tutulum saptan›rken, 8’inde (%33) peritoneal ve 4’ünde nodal tutulum saptand›.
Resim 2. Baryumlu ince barsak incelemesinde ileoçekal bölgede tutulum Resim 1. ‹leum içinde ülserler (Siyah ok).
Resim 3. ‹ntestinal tüberkülozlu bir hastada patolojik de¤erlendirmede
saptanan non-kazeifiye granülom (S›n›rlar› oklarla belirlenmifltir)
Resim 4. ‹ntestinal tüberküloz tan›s› alm›fl bir hastada
Ehrlich-Ziehl-Ne-elsen boyama ile gösterilen basiller (Oklarla gösterilen pembe renkte bo-yanan çok say›da aside dirençli M. tüberkülosis basilleri).
‹ntestinal tutulum gösteren hastalar›n 9’unda (%75) ileoçekal bölgede lezyon saptand›. ‹leoçekal valvde deformite ve ülser en s›k kolonoskopik bulgu olup (n=9), kolonik ülserasyon ve yar›m daire fleklinde ülserler 8 hastada ve ileum içinde ülser-ler de 4 hastada tespit edilmifltir (Resim 1,2). Nodüülser-ler, hiper-trofik lezyon ise 2 olguda görülmüfltür.
‹ntestinal tutulum gösteren hastalar›n 8’inde (%66) ilk kolo-noskopik incelemede al›nan örneklemede kazeifiye/nonkaze-ifiye granülom saptan›rken basil sadece 2’sinde gösterilmifltir (Resim 3,4). Kültür olgular›n 1’inde pozitif saptanm›flt›r. Ör-neklemin mikrobiyolojik incelemesinde 4 olguda TBC PCR incelemesi pozitif saptan›rken, 4 hastada kolonoskopi ifllemi tekrar›na ve tekrar biyopsi al›nmas›na gerek duyulmufltur. Olgular›n birinde patolojik de¤erlendirmede basil saptan›r-ken, bir olguda da PCR pozitifli¤i elde edilmifltir. 2 hastada la-paroskopik biyopsi ile tan› konurken, ileus tablosu olan 1 hastaya laparotomi ve ileoçekal rezeksiyon yap›lm›flt›r. Peritoneal tutulum gösteren hastalar›n tamam›nda serum asit albümin gradiyenti 1,1’in alt›nda bulunmufltur. Asit adenozin deaminaz (ADA) incelemesi mevcut olan 6 hastada ortalama 32,3±14 (18-56) U/L olarak saptanm›flt›r. Hastalar›n 5’inde BT’de omental kal›nlaflma saptanm›flt›r. Hastalar›n 2’sinde omental biyopsi de¤erlendirmesinde basil saptan›rken, 2 has-tada tan›sal amaçl› laparoskopik biyopsi yap›lm›flt›r. 1 hasta-da patolojik de¤erlendirmede kazeifikasyon nekrozu saptan-m›fl, 1 hastada nonkazeifiye granülom gösterilmifl, iki hastaya da kuvvetli klinik flüphe nedeniyle anti TBC tedavi bafllanm›fl-t›r.
Nodal TBC saptanan 4 olgudan 2 olguya görüntüleme eflli¤in-de biyopsi ile ve 2 olguya da laparoskopik biyopsi ile tan› konmufltur.
Hastalar›n tamam›na dörtlü anti TBC tedavi bafllanm›flt›r. Dört hastada karaci¤er enzimlerinde 5 kattan daha fazla yük-selme saptand›¤›ndan tedavi kesilmifl, takipte karaci¤er fonk-siyonlar› normale dönen hastalara tekrar tedavi bafllanm›flt›r. Bir hastada yeniden karaci¤er enzimlerinde yükselme tespit edildi¤inden tedaviye hepatotoksik olmayan ilaçlarla (strepto-misin, etambutol ve kinolon ile) devam edilebilmifltir. Tüm hastalar 18 ay tedavi alm›flt›r. Kontrol endoskopik ifllem ve görüntüleme yöntemi takip esnas›nda birinci y›lda yap›lmas› planlanm›flt›r. Kontrol endoskopik ifllem sonuçlar›na ulafl›la-bilen 9 hastan›n 7`sinde lezyonlar tamamen kaybolmufl, 2 hastada lezyon olan alanlarda skar dokusu izlenmifltir. Perito-neal TBC saptanan olgular›n üçünde görüntüleme sonuçlar›-na ulafl›labilmifl ve asitin kayboldu¤u tespit edilmifltir. 2 hasta seyir s›ras›nda oluflan komplikasyon nedeniyle (ileus-ileal rezeksiyon- postop komplikasyon) kaybedilmifltir.
TARTIfiMA
Abdominal TBC tüm dünyada s›kl›¤› giderek artan bir
ekstra-pulmoner TBC tipidir. TBC geliflmifl ülkelerde HIV gibi im-mun sistemi suprese eden virus infeksiyonlar›na veya siste-mik kemoterapiye ba¤l› olarak görülmekte ise de, ülkemiz gi-bi geliflmekte olan ülkelerde immun sistemi normal kiflilerde de yetersiz hijyen, kalabal›k aile ortam› gibi sebeplerle halen görülmeye devam etmektedir (1,2). Bizim çal›flmam›zda er-kek hastalarda daha s›k abdominal TBC tespit edilmifltir, ba-z› çal›flmalarda kad›n predominans› gözlenmekte ve bu da da-ha çok tedavi edilmemifl salpenjitin intraabdominal yay›l›m›-na ba¤lanmaktad›r, baz› çal›flmalarda ise bizimkine benzer fle-kilde erkek predominans› gözlenmektedir (7-9).
Abdominal TBC’nin klinik bulgular› kar›n a¤r›s›, atefl, kilo kayb›, ifltahs›zl›k, ishal veya kab›zl›k, asit geliflimi, daha nadir
olgularda da hepatomegali, splenomegali fleklinde olmaktad›r (9-10). Bizim hastalar›m›zda da atefl, kar›n a¤r›s›, ifltahs›zl›k, kilo kayb›, gece terlemesi, ishal, asit en s›k görülen klinik semptomlar olarak saptand›. Subakut/akut intestinal obstrük-siyon olgular›n 5’inde mevcuttu. Geçirilmifl pulmoner TBC hikâyesi ve aile bireylerinde TBC öyküsü, belirtilen semptom-lar› olan hastalarda, abdominal TBC olas›l›¤›n› kuvvetlendir-mekte olup, bizim hastalar›m›z›n da üçte birinden fazlas›nda geçirilmifl TBC veya aile öyküsü mevcuttu.
Abdominal TBC tan›s›n› görüntüleme yöntemleri ile düflün-düren bulgular: baryum incelemesinde özellikle ileoçekal valv bölgesine uyan bölgesinde daralma, BT’de asit, omental laflma, abdominal lenfadenopatiler ve barsak duvar›nda kal›n-laflmad›r. Kolonoskopik bulgular ise deforme çekum, defor-me ileoçekal valv, mukozal ülserasyonlar, nodüller ve strik-türlerdir.
Abdominal TBC’nin tan›s› öncelikle klinik flüpheye ve görün-tüleme yöntemlerine dayanmakta ancak basilin gösterilmesi veya üretilmesi oldukça güçlük arzetmektedir (8-10). fiüphe-lenilen hastada aile öyküsü ve özgeçmiflin TBC yönünden ay-r›nt›l› sorgulanmas›n›n ard›ndan akci¤er grafisi ve/veya to-mografisi, balgam kültürü, PPD testi yap›lmas› önemlidir (11-12). Bunlarda pozitiflik saptanmas› tan›y› destekleyebilir an-cak negatif olmas› hastal›¤› ekarte ettirmez. ‹ntestinal tutulu-mu olan TBC olgular›nda endoskopik ve/veya kolonoskopik olarak inceleme yap›lmas›, saptanan lezyonlardan çok say›da biyopsi al›nmas› önemlidir. Patolojik incelemenin TBC nünden daha ayr›nt›l› olarak yap›lmas›, basili göstermeye yö-nelik boyalar›n yap›lmas› önem tafl›maktad›r. Ayr›ca al›nan biyopsi örneklerinde PCR incelemesi ve kültür de yap›lmas› önerilmektedir. ‹lk incelemeler basili göstermede yetersiz ka-l›rsa mutlaka endoskopik incelemeler tekrarlanarak yeni ör-neklemeler yap›lmal›d›r. Peritoneal tutulum gösteren TBC ol-gular›nda ise incelemeye asit örneklemesi ile bafllanmal›, se-rum asit albümin gradienti (SAAG), hücre say›m›, tiplendir-mesi, asit adenozin deaminaz (ADA) ölçümleri yap›lmal›d›r.
Peritoneal TBC’de tipik olarak SAAG <1,1, dominant hücre lenfosit ve asit ADA >30 U/L’dir (10-11). Asitte ayr›ca basil yönünden boyama, PCR ve kültür de yap›lmas› da önerilmek-tedir. Tan›ya ulafl›lamayan olgularda ultrasonografi veya to-mografi ile periton biyopsisi yap›lmas› düflünülmelidir. Ben-zer biçimde nodal TBC’den flüphe edilen olgularda da tomog-rafi ile biyopsi gündeme gelebilmektedir. Hala basili göster-mek mümkün olmam›flsa laparoskopik inceleme kaç›n›lmaz-d›r. ‹leus/subileus ile baflvuran olgularda da laparotomi daha ön planda tutulmas› gereken bir seçenektir.
Basili göstermeye yönelik metodlar›n farkl› duyarl›k ve özgül-lükleri nedeniyle metodlar›n kombine kullan›m› önerilmekte-dir. Doku kültürü duyarl›¤› %21-55 aras›nda de¤iflmekte, an-cak özgüllü¤ü %100 olan bir inceleme olup, sonuca 3 ile 8 hafta aras›nda ulafl›labilmektedir (13,14). PCR duyarl›l›¤› %30-88 aras›nda ve özgüllü¤ü %100’e ulaflmaktad›r (15,16). Histopatolojik incelemenin duyarl›¤› %30-40 aras›nda de¤ifl-mektedir (12,13).
Klasik tedavi seçene¤i dörtlü anti-TBC ilaçlar›n kullan›lmas›-d›r. Farkl› yay›nlarda farkl› tedavi süreleri bildirilse de tedavi-nin en az 9 ay olmas› konusunda ço¤u yazar ortak görüfltedir (2,7-10). Gecikmifl tedavinin mortaliteyi artt›rd›¤› ve hastan›n durumunu a¤›rlaflt›rd›¤› da bilinen bir gerçektir. Serilere ba-k›lacak olursa mortalitenin %20’ler civar›nda oldu¤u ve bu oran›n siroz hastalar›nda daha da yükseldi¤i saptanmaktad›r (17,18). Mortalite daha çok postoperatif olarak görülmekte ve altta yatan malnütrisyona, perforasyona veya sepsise ba¤lan-maktad›r.
Abdominal TBC tipik olmayan semptomatolojisi, basili gös-termenin güçlü¤ü ve diagnostik metodlar›n farkl› sensitivite-leri nedeniyle tan› konmas› güçlük arz eden bir hastal›kt›r. Tan› konabilmesi için öncelikle flüphelenmek, hastan›n öz-geçmiflini ve aile öyküsünü daha ayr›nt›l› sorgulamak ve tan› yöntemlerinin birkaç›n› ard arda kullanmak gerekebilmekte-dir.
KAYNAKLAR
1. Raviglione MC, Snider DE Jr, Kochi A. Global epidemiology of tubercu-losis: morbidity and mortality of a worldwide epidemic. JAMA 1995; 273:220-6.
2. World Health Organization. Global Tuberculosis Control 2011. Availab-le at: http://www.who.int/tb/publications/global_report/2011/gtbr11 _full.pdf
3. Braun MM, Byers RH, Heyward WL, et al. Acquired immunodeficiency syndrome and extra-pulmonary tuberculosis in the United States. Arch Intern Med 1990;150:1913-6.
4. Ihekwaba FN. Abdominal tuberculosis: a study of 881 cases. J R Coll Surg Edinb 1993;38:293-5.
5. Talwar BS, Talwar R, Chowdhary B, Prasad P. Abdominal tuberculosis in children: an Indian experience. J Trop Pediatr 2000;46:368-70. 6. Pulimood AB, Amarapurkar DN, Ghoshal U,et al. Differentiation of
Crohn's disease from intestinal tuberculosis in India in 2010. World J Gastroenterol 2011;17:433-43.
7. Chou CH, Ho MW, Ho CM, et al. Abdominal tuberculosis in adult: 10-year experience in a teaching hospital in central Taiwan. J Microbiol Im-munol Infect 2010;43:395-400.
8. Khan R, Abid S, Jafri W, et al. Diagnostic dilemma of abdominal tuber-culosis in non-HIV patients: an ongoing challenge for physicians. World J Gastroenterol 2006;12:6371-5.
9. Bölükbafl C, Bölükbafl FF, Kendir T, et al. Clinical presentation of abdo-minal tuberculosis in HIV seronegative adults. BMC Gastroenterol 2005;5:21.
10. Sanai FM, Bzeizi KI. Systematic review: tuberculous peritonitis--presen-ting features, diagnostic strategies and treatment. Aliment Pharmacol Ther 2005;22:685-700.
11. Dulger C, Adali E, Avcu S, Kurdoglu Z. Large mesenteric cyst mimicking tuberculous ascites. Case Report Med. 2010;2010:725050. doi: 10.1155/2010/725050.
12. Yönal O, Hamzao¤lu HO. What is the most accurate method for the di-agnosis of intestinal tuberculosis? Turk J Gastroenterol 2010;21:91-6. 13. Pulimood AB, Ramakrishna BS, Kurian G, et al. Endoscopic mucosal
bi-opsies are useful in distinguishing granulomatous colitis due to Crohn's disease from tuberculosis. Gut 1999;45:537-41.
14. Amarapurkar DN, Patel ND, Rane PS. Diagnosis of Crohn's disease in In-dia where tuberculosis is widely prevalent. World J Gastroenterol 2008;14:741-6.
15. Leung VK, Law ST, Lam CW, et al. Intestinal tuberculosis in a regional hospital in Hong Kong: a 10-year experience. Hong Kong Med J 2006;12:264-71.
16. Gan H, Ouyang Q, Bu H, et al. Value of polymerase chain reaction assay in diagnosis of intestinal tuberculosis and differentiation from Crohn's disease. Chin Med J (Engl) 1995;108:215-20.
17. Chow KM, Chow VCY, Szeto CC. Indication for peritoneal biopsy in tu-berculous peritonitis. Am J Surg 2003;185:567-73.
18. Chow KM, Chow VCY, Hung LCT, et al. Tuberculous peritonitis-asso-ciated mortality is high among patients waiting for the results of myco-bacterial culture of ascitic fluid samples. Clin Infect Dis 2002;35:409-13.
