NATURAL SUDDEN DEATHS.

Doğa

l

Kökenli

Anİ

Ölümler

OGUZ POLAT, SmAN AKÇA, ÖMER GÜNlJAN, RrFKl FlNct

Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Patoloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye

NATURAL SUDDEN DEATHS

Summary

Deaths in which autopsy was performed in GA T A between 1979-1989 have been studied to find out the main causes of 4 ı sudden death cases.

Ischaemic heart disease consıituted 13 (31 %) of 41 sudden deaths; 40 were in males and 1 in a femalc. Non-ischaemic cardiac disease was the cause of sudden death in 6 (14 %) cases. Non-cardiae discases including pncumonia, gastrointestinal haemorrhage, aortie aneurysm and intraeerabral haemorrhage were the reason for 16 (39 %) deaths. in 6 (14 %) cases no cause of death was found.

This study shows that ischaemic heart disease is the main cause of sudden natural death. Other eauses als o have to be considered.

Kcywords : Natural sudden death - lschaemic heart disease -Autopsy - lnstantaneous death

Özet

GATA Patoloji Ana Bilim Dalında 1979-1989 yıllan arasında otopsi uygulanan ölüm olaylan içerisindeki ani ölüm olgulan retrospektif olarak tarandı. 41 ani ölüm olgusunun 13 tanesini (% 31) iskemik kalp hastalıklannın oluşturduğu görüldü. 40 olgu (% 98) erkek,I olgu (% 2) ise kadındı. 6 olguda (% 14) ani ölüm sebebinin non-iskemik kalp hastalıklarına bağlı olduğu tesbit edildi. Kardiovasküler sistem hastalıkları dışında ani ölüm sebebi olarak; pnömoni, gastrointestinal hemoraji, intraserebral hemoraji ve aort anevrizmasının yer aldığı 16 olgu (% 39) mevcuttu. 6 olguda (% 14) ise ölüm sebebi tesbit edilemedi.

Bu çalışmada; iskemik kalp hastalığının tck başına en büyük doğal kökenli ani ölüm nedenini

oluşturduğu görülmektedir. Diğer sık görülen ani ölüm nedenleri arasında; non-iskemik kalp hastalıkları, pnömoni, gastrointestinal hemoraji, intraserebral hemoraji başta gelmektedir.

GİRİŞ

Doğal nedenlere dayalı ani ölüm, ölümün birdenbire olduğu ve beklenmedik bir anda

doğal bir nedene bağlı olarak meydana geldiği olaylardır (1-4). Akut bir hastalığın ya da akut [azdaki kronik bir hastalığın birdenbire ölümle sonlanması şeklinde de

tanımlanabilir.

166 O. POLA T, S. AKÇA, Ö. GÜNHAN, R. FINC!

Ani ölüm teriminin herkes tarafından kabul edilmiş, üzerinde anlaşılmış bir tanımı

yoktur. Terminolojidcki bu karışıklık, kaç saate kadar meydana gelen ölümlerin ani ölüm olguları olarak kabul edilmesi gerektiği üzerine olan tartışmalardan

kaynaklanmaktadır. İlk 1 saatten 24 saate kadar oldukça geniş bir zaman dilimi içerisinde hangi saatlerdeki ölümlerin ani ölüm olgusu kabul edilmesi gerektiği tartışmaları

sürmektedir.

çoğu olayda kişi sağlıklı görünümde olup, günlük işlerini yapabilir durumdadır. Ölümün ani ve beklenmedik bir şekilde meydana geldiği durumlarda ölümü açıklayacak

bir neden yoksa, ölümün nasıl meydana geldiğini açıklamak için post-mortem araştırma yapılması, otopsi ilc bunun araştırılması gerekmektedir (1).

Doğal ölümler içerisinde ani ve beklenmedik ölümlerin oranı yaklaşık % 30'dur (5-6). Epidemiyolojik açıdan ani ölümlerin en çok meydana geldiği süreler, ilk 1 yaş ile 35-70 yaş arasındaki dönemlerdir.

Bugüne kadar, doğal kökenli ani ölümlerle ilgili yapılan çalışmalarda, beklenmedik ani ölüm sebeplerinin başında iskemik kalp hastalıklarının geldiği gösterilmiştir. Koroner aterosklerozunun bir sonucu olarak gelişen kalp iskemisine bağlı ani ölümler, ölüm nedenleri içerisinde ilk sırayı almaktadır (1,5,6,7).

MATERYAL VE METOD

GATA'da 10 yıl içerisinde otopsisi yapılan 431 olgu taranarak 41 ani doğal ölüm olayı saptanmıştır. Ani doğal ölüm; ölüme yol açan olaydan 6 saat öncesine kadar normal yaşamı sürdürebilecek sağlık durumuna sahip olan, kronik kalp hastalığı bulunmayan, son 2 haftada herhangi bir doktora müracaat etmemiş ve yapılan

ölü muayenesinde ölüme neden olabilecek belirgin patoloji saptanmayan ölüm olgularıdır. Iskemik kalp

hastalığı, hipertansiyon, solunum problemleri olan hastalar eğer yukardaki koşullara uygunlarsa, bu sınıflamaya alınmışlardır.

Otopsiden önce son saatlerin hikayesi, yakınında bulunan tanıklardan alınmıştır. Her olguda tam bir o[opsi raporu düzerılenmiştir. Vücut ağırlıkları ve boyları kaydedilmiş, rutin olarak kalp başta olmak üzere, histolojik tetkik yapılmıştır.

BULGULAR

Çalışılan olgulardaki yaş dağılımı Tablo l'de gösterilmiştir. Yaş dağılımının l7-60

yaşları arasında olduğu ve özellikle 20-22 (% 62) yaşlar arasına yığıldığı görülmektedir. Akademinin kendine özgü yapısı düşünüldüğünde, bu doğal bir sonuçtur. Cinsiyet

dağılımında da çalışılan grubun asker kökenli olmasından kaynaklanan % 98 gibi bir oranla erkek sıklığı dikkat çekmektedir.

Öıüme yol açan olayın hangi sistemde meydana geldiği Tablo 2'de gösterilmiştir.

a-olarak meydana geldiği görülmektedir.

Ölüm nedeni iskemik kalp hastalığı olan 6 olgunun 3'ü aort stenozu, 2'si hipertrofik kardiyomiyopati ve 1 'inin ise kalp yetmezliğine bağlı olarak öldüğü saptanmıştır.

Solunum sistemi hastalıklarına bağlı oluşan ölümlerin hepsinde pnömoni etkendir. Santral sinir sistemi ve gastrointestinal sistem lezyonuyla meydana gelen ölümlerin hepsinde kanama esas nedendir. 6 olguda ise ölüm nedeni belirlenememiştir.

Tablo 1. Vakaların yaş dağılımlan Tablo 2. Vakaların ölüm sebepleri

YAŞ SAYı % ÖLÜMSEBEB! SAYı %

20 2.43 ıskemik kalp hastalıklan 13 31.70

20 12 29.26 Solunum sistemi hastalıklan 7 17.07

21 12 29.26 İskemik olmayan kalp hastalıklan 6 14.63

22 3 7.31 Gastrointestinal hemoraji 5 12.19

23 - 30 3 7.31 Merkezi sinir sistemi hastalıklan 2 4.87

31 - 38 2 4.87 Aort ancvriıınası 2.43

39 - 46 3 7.31 Anaflaktik şok 1 2.43

47 - 54 2 4.87 Sebebi bilinmeyen ani ölümler 6 14.63

55 3 7.3 i

TARTIŞMA

İlk 1 saatten 24 saate kadar oldukça geniş bir zaman dilimi içerisinde, kaç saat içinde meydana gelen ölümlerin ani ölüm olgusu olarak kabul edilmesi gerektiği tartışmaları

devam etmekte ve herkes tarafından kabul edilen belirli bir süre bulunmamaktadır. Bazı uygulamalarda akut semptom ve bulguların ortaya çıkışını izleyen 24- saat içinde olan ölümler ani ölüm olarak kabul edilirken (1-9), ilk belirtileri izleyen 6 saat içinde ortaya çıkan ölümlerin ani ölüm olarak kabul edilmesi gerektiği görüşü (8) bizim de kabul ettiğimiz yaklaşımdır. Goldsıein (3) ise, ani ölümü, semptomların ortaya

çıkışından 1 saat sonra, olayı gören kişilerin de bulunduğu bir durumda meydana gelmiş

ölüm şekli olarak tarif etmektedir. Semptomların ortaya çıkışından saniyeler içerisinde, en çok 1 dakika sonra meydana gelen ölüm olayları ise "hemen ölüm" olarak değerlendirilmektedir (3-ıo).

Hastane dışında meydana gelen kardiak arrest olaylarının altında yatan nedenin % 86

oranında iskemik kalp hastalığı olduğu saptanmıştır (2-4). Efor harcama sırasında

meydana gelen ölümlerde iskemik kalp hastalığının en çok görülen neden olmasına karşın, kişi egzersiz yaparken meydana gelen ölümlerin sayısı çok azdır (5-ıo). Bizim

ola-168 O. POLAT, S. AKÇA, Ö. GÜNlIAN, R. fİNCi

yı saptanmamıştır.

İskemik kalp hastalıklarının dışındaki ani kardiak ölüm sebeplerine baktığımızda, hipertansiyon ya da aort kapağındaki stenoza bağlı sol ventrikül hipertofisi olduğu

görülmektedir. Sol ventrikül hipertrofisi ve mitral yetmezlik büyük oranda ani ölüm potansiyeli taşımaktadır. Bruce ve Waller (S)'in yaptığı 86 kişilik bir çalışmada, ölüm nedenleri içerisinde % 14 sol ventrikül hipertrofisi, % 4 mitral kapak yetmezliğinin bulunduğu görülmektedir; araştırıcı ya göre, her türdeki kardiomiyopatiler de ani ölüme neden olabilir.

Ani ölümlcr içerisinde ilk sırayı kardiovasküler kökenli ölümler almaktadır. Bu ölümlerin çoğunun koroner ateroskleroza bağlı olarak meyana geldiği görülmektedir. Bruce ve Waller (S), yaptıkları çalışmada 24 ani ölüm olayının 23'ünün iskemik kalp

hastalığına bağlı olarak meydana geldiğini ve otopsi sırasında yapılan incelemede en az

1 ana arterde % 75 oranında aterosk1erotik daralma tesbit edildiği belirtilmektedir. Koroner arterlerde anlamlı bir daralmadan bahsedebilmek için, gencl olarak vasküler lümende en az % 75 oranında bir daralma olmalıdır. Yapılan bir çalışmada, koroner daralma % 75 olguda kaydedilmiştir (11). Aynı çalışmada, olguların çoğunda hastaların

terapötik dozda sedatiOer, trankilizanlar ve analjeziklerin kuııanılıyor olması, bunların

gece solunum merkezini depresse ettiklerini düşündürmektedir. Subklinik olarak miyokard iskemisi olan hastalarda, teofillin ve katekolaminlerin de ventrikülcr aritmileri provoke edebileceği göz önüne alınmalıdır.

Solunum sisteminde kısıtlamaya yol açmadan gelişmiş olan kronik akciğer

hastalıklarında, ani ölüm görülme olasılığı azdır. Ancak kronik bronşitli hastalarda

intermirtant hipoksi, ventriküler aritmilcre yol açabilir ve bu tip olaylarda olguların çoğu yatakta ölü bulunur. İngiltere'de yapılan bir çalışmada akut astma sonucu S ani ölüm olayı kaydedilmiştir (7). Pulmoner hipertansiyon olmadan bronşit tek başına ölüm sebebi olarak kabul edilmemektedir.

Epilepsi hikayesi olan hastalarda da ani ölüm olayları görülebilir. Bu tip olayların

.otopsi1erinde ve toksikolojik araştırmalarında ölüme yol açabilecek bir neden

bulunmamaktadır.

Çalışmamızda 6 (% 14) olguda ölüm nedeni belirlenememiştir. Bu tip ölüm olgularında makroskopik ve histopatolojik olarak hiçbir bulgu vermeyen ventriküler fibrilasyonu ilk planda düşünmek gerekir (9). İletim sisteminde bir defekt de ölüm nedeni olabilir.

Sonuç olarak, doğal kökenli ani ölüm olaylarında iskemik kalp hastalıklarının ilk

sırayı almakta olduğunu söyleyebiliriz. Sağlıklı, günlük işlerini yapan kişilerde

birdenbire meydana gelen bu ölüm olaylarında, ölüm sebebini bulabilmek için uzmanlar

tarafından post-monem çalışma yapılmalı, olayın hikayesi, varsa görenlerin ifadesi ile

otopsiden elde edilen verilerle birleştirilerek ölüm sebebi saptanmaya çalışılmalıdır.

İskemik kalp hastalıklarının dışında solunum sistemi hastalıklarının, non-iskemik kalp

hastalıklarının, gastrointestinal sistem ve merkezi sinir sistemi hastalıklarının da ani

ölüme yol açabilecekleri görülmektedir. Ancak, her ani ölüm olgusunda ölüm nedeninin otopsi çalışmaları ile bulunamayacağını da belirtmek gerekir. Bunun dışında infeksiyö;

büyük yarar bulunmaktadır. Herşeye rağmen bazı olaylarda ölüm nedeninin

bulunmayabilcceğini ve bunları "negatif otopsi" olarak değerlendirmenin doğru olacağı

kanaatinde olduğumuzu da vurgulamak isteriz.

KAYI\'AKLAR

Siınpson, K., Knight, B. (1985) in Forensic Medicine 9ıh cd., pp. 139-142, Grcat Britain.

2 Thom, E. (1981) llarrison's Priciples of Internal Medicine 8ıh cd., pp. 192-194 McGraw Hill Ine., New York.

3 Goldstcin, S. (1982) Am. Heart 1.,103, 156-159.

4 Spivak, I., Vcrdain,13. (1982) Manuel of Clinical Problems in Internal Medicine 3th cd., pp. 356-359 Liu1c B rown Comp., 13oston.

5 Bmcc, F., Wallcr, A. (1988) Postgr., Med., 83, 273-282. 6 Lic,

lT.

7 Paul, G. (1973) Triangle, 12, 11-20. S Ezra, A. (1987) Cardiology Clin., 5, 337 -343. 9 Lown, B. (1973) Am. 1. Cardiol., 143, 313-347. 10 Frcidman, M. (1973) JAMA, 225, 1319-1328. i I Any, CT (1988) Br. Med. 1., 297, 1453-1455.

Ayrı baskı için:

Dr. Oğuz Polat

GATA Patoloji Anabilim Dalı 060LS Etlik, Ankara, Türkiye