Yaz›flma Adresi Corresponding Author Dr. Serap Tomruk Sütbeyaz Yak›n Do¤u Bulvar›, PK: 922022 Lefkofla, K›br›s Tel.: +90 392 675 10 00/1058 Faks: +90 392 223 64 64 E-posta: ssutbeyaz@gmail.com Gelifl Tarihi/Received: 02.11.2010 Kabul Tarihi/Accepted: 04.12.2010
Serap Tomruk Sütbeyaz
Yak›n Do¤u Üniversitesi T›p Fakültesi, Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Bölümü, Lefkofla, K›br›s
Pulmoner Rehabilitasyon Endikasyonlar›,
Hasta Seçimi ve Kontrendikasyonlar
Indications for Pulmonary Rehabilitation, Patient
Selection and Contraindications
E¤itim / Education
ÖZET
Yeterli t›bbi tedaviye ra¤men nefes darl›¤› çeken, egzersiz tolerans› azalm›fl veya günlük yaflam aktivitelerinde k›s›tlanma gözlenen kronik solunum hastal›¤› olan olgularda pulmoner rehabilitasyon (PR) endikedir. Geleneksel olarak, PR öncelikle kronik obstruktif akci¤er hastal›klar›nda (KOAH) etkin olarak uyguland›¤›ndan, di¤er pulmoner hastal›klardaki etkinli¤ine daha az dikkat edilmektedir. Bu duruma ra¤men kronik ast›m, bronflektazi, kistik fibrosiz, gö¤üs duvar› veya interstisiyel akci¤er hastal›¤› mevcut olan hastalar PR için muhtemel adaylard›r. Pulmoner rehabilitasyon program›n›n çocuk veya yetiflkin adaylar›, solunum kas› veya pulmoner ifllev bozuklu¤u nedeniyle aktiviteleri ve yaflam süresi beklentisi k›s›tlanan t›bbi durumu stabil olgu-lard›r. Pulmoner rehabilitasyon program› kontraendikasyonlar› aras›nda; motivasyon eksikli¤i, belirgin kognitif bozukluk, risk oluflturabilen stabil olmayan t›bbi durum veya egzersiz program›na kat›lmaya engel olan ciddi artrit veya di¤er k›s›tlay›c› durumlar› içerir. (FTR Bil Der 2010;13 Özel Say›:44-7)
Anahtar kelimeler: Pulmoner rehabilitasyon, solunum kaslar› e¤itimi
ABSTRACT
Pulmonary rehabilitation (PR) is indicated for individuals with chronic respiratory disease who have dyspne, reduced exercise capacity or disability despite recieving standart medical treatment. Traditionally, pulmonary rehabilitation has dealt primarily with COPD, whereas its effectiveness for other pulmonary conditions has received less attention. Nonetheless, patients with asthma, bronchiectasis, cystic fibrosis, chest wall disease, or interstitial lung disease may be appropriate candidates. Candidates for pulmonary rehabilitation are pedi-atric and adult individuals who have respiratory muscle or pulmonary dysfunction that limit their activities or life expectancy, and whose conditions are stable. Contraindications for PR include the lack of motivation, sig-nificant cognitive impairment, unstable medical conditions that may pose risks, or the inability to participate in an exercise program because of a severe arthritic or other limiting conditions. (J PMR Sci 2010;13 Suppl:44-7)
Keywords: Pulmonary rehabilitation, indications, contraindications
Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Bilimleri Dergisi, Galenos Yay›nevi taraf›ndan bas›lm›flt›r. Journal of Physical Medicine and Rehabilitation Sciences, Published by Galenos Publishing.
44
Girifl
Avrupa Solunum Derne¤i (ERS) ve Amerikan Toraks Der-ne¤i (ATS) taraf›ndan pulmoner rehabilitasyon (PR) “kronik solunum hastal›¤› bulgular› ve s›kl›kla günlük yaflam aktivite-lerinde azalmas› olan bireylerde kan›ta dayal›, multidisipliner, çok boyutlu tedavi giriflimi” olarak tan›mlanmaktad›r (1).
Pulmoner Rehabilitasyon Endikasyonlar›
Yeterli t›bbi tedaviye ra¤men nefes darl›¤› çeken, egzersiz tolerans› azalm›fl veya günlük yaflam aktivitelerinde k›s›tlan-ma gözlenen kronik solunum hastal›¤› olan olgularda PR en-dikedir (1-7). Pulmoner rehabilitasyon ihtiyac›n› belirleyen kri-terler, hastan›n semptomatik olmas›, hastal›¤a ba¤l› geliflen aktivite ve/veya kat›l›m›n k›s›tlanmas›d›r, akci¤erlerdeki
fizyo-FTR Bil Der 2010;13 Özel Say›:44-7 J PMR Sci 2010;13 Suppl:44-7
45
lojik bozuklu¤un fliddeti (düflük 1.saniyedeki zorlu ekspiras-yon hacmi-FEV1veya hipoksemi) ihtiyac› belirleyen kriterler-den de¤ildir (Tablo 1). Bu nekriterler-denle PR ihtiyac›n› gösteren spe-sifik bir solunum fonksiyon kriteri yoktur (1-3).
Geleneksel olarak, PR öncelikle kronik obstrüktif akci¤er hastal›klar›nda (KOAH) etkin olarak uyguland›¤›ndan, di¤er pulmoner hastal›klardaki etkinli¤ine daha az dikkat edilmek-tedir (2). Bu duruma ra¤men kronik ast›m, bronflektazi, kistik fibrosiz, gö¤üs duvar› veya interstisiyel akci¤er hastal›¤› mev-cut olan hastalar PR için muhtemel adaylard›r (8). Akci¤er transplantasyonu veya akci¤er hacmini küçültme operasyo-nu öncesi ve sonras› PR program› standart bak›m içinde yer almal›d›r (2,7). Ayr›ca kabul edilen endikasyonlara göre di¤er büyük cerrahi operasyonlar sonras› PR hastalar›n kondüsyon kazanmalar› için yararl› olabilir (Tablo 2).
Hasta Seçimi
Pulmoner rehabilitasyon program› için çocuk veya yetifl-kin adaylar, solunum kas› veya pulmoner ifllev bozuklu¤u ne-deniyle aktiviteleri ve yaflam süresi beklentisi k›s›tlanan, t›bbi aç›dan dengeli durumdaki olgulard›r (9). Pulmoner rehabilitas-yon program› için aday hastalarda, akci¤er veya solunum yo-lu hastal›¤› veya oksijenizasyon bozukyo-lu¤una ba¤l› pulmoner yetersizlik ile temelde normal akci¤er parankimi varl›¤›ndaki alveolar ventilasyon bozuklu¤unu birbirinden ay›rt etmek ge-reklidir (Tablo 3) (8,9). Oksijenizasyon bozuklu¤u olan hasta-larda normal karbondioksit seviyeleri ile birlikte s›kl›kla hipok-si vard›r. Ventilasyon bozuklu¤u olan hastalarda ise kas yet-mezli¤i, afl›r› yüklenmifl aktivite veya santral hipoventilasyon-la birlikte karbondioksit birikimiyle birliktedir (2). Tablo 3’de oksijenizasyon ve ventilasyon bozuklu¤u ile birlikte olan du-rumlar özetlenmifltir. Bu s›n›flama klinisyenin PR reçetesi dü-zenlerken kifliye özgün bir program›n oluflturulmas›nda daha iyi odaklanmas›na yard›mc› olur. Bununla birlikte, her zaman böyle bir s›n›fland›rman›n yap›lamayaca¤› bozukluklar›n›n bir-likte bulundu¤u durumlarda, PR reçetesi her iki duruma ait yaklafl›mlar› içermelidir.
Pulmoner rehabilitasyona aday olgu motive olmal› ya da motive edilebilmelidir. Pulmoner rehabilitasyon program› planlanan kifli hastanede yatm›yorsa, önemli bir ulafl›m soru-nu olmamal›, ayr›ca program›n amac›n› ve e¤itim içeri¤ini an-layabilecek kapasitede olmal›d›r. Pulmoner rehabilitasyonda yaflanan zorluklar ile hastalar›n tedaviye olan inançlar› hasta kat›l›m›n› ve uyumunu etkilemektedir (2,9).
Baltzan ve ark. hasta yafl›n›n PR programlar› üzerindeki etki-sini araflt›rd›klar› çal›flmalar›nda; 80 yafl alt› ve üzeri olmak üzere her iki grupta PR öncesi 6 dakika yürüme testi (6DYT), FEV1 de-¤erlerini benzer olarak saptam›fllar, sadece genel fonksiyonel dü-zeyin yafll›larda daha düflük oldu¤unu bulmufllard›r (10).
Pulmoner rehabilitasyon solunum yetmezli¤i olan ve ol-mayan KOAH’l› olgularda eflit etkinliktedir. Hastal›¤›n derece-sini belirlemede solunum fonksiyon testleri yol göstericidir, ancak solunum fonksiyonlar›ndan dinamik ve statik akci¤er hacimleri aday seçiminde belirleyici de¤ildir (11). Pulmoner rehabilitasyon, KOAH’n›n evresinden ba¤›ms›z olarak etkin bir tedavi yaklafl›m›d›r.
Kronik akci¤er hastal›klar›nda anksiyete, depresyon ve di-¤er mental bozukluklar s›k görülür. Orta düzeyde KOAH olan hastalarda depresyon prevalans› %45’tir. Anksiyete ve dep-resyon multidisipliner pulmoner rehabilitasyona hasta seçi-minde hariç tutma kriteri de¤ildir. Pulmoner rehabilitasyon
Serap Tomruk Sütbeyaz Pulmoner Rehabilitasyon Endikasyonlar›, Hasta Seçimi ve Kontrendikasyonlar
Ciddi nefes darl›¤› (istirahat veya egzersiz s›ras›nda) ve/veya yorgunluk
Egzersiz tolerans›nda azalma
Günlük yaflam aktivitelerinde yetersizlik
Bozulmufl yaflam kalitesi ve yaflam süresinde k›salma Hastaneye yat›fl süresi ve s›kl›¤›nda art›fl
‹fl yaflam›ndaki performansda azalma Beslenme yetersizli¤i
Tablo 1: Pulmoner rehabilitasyonun gerekli oldu¤u durumlar
O
Obbssttrruukkttiiff hhaassttaall››kkllaarr
Kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤› (KOAH)(alfa-1 antitripsin eksikli¤i dahil) Ast›m Kistik fibrosis Bronflektazi Bronfliolitis obliterans R
Reessttrriikkttiiff HHaassttaall››kkllaarr ‹nterstitial hastal›klar
- ‹fl ve çevre ile iliflkili akci¤er hastal›¤› - Sarkoidoz
- ‹nterstitial fibrosiz Nöromuskuler hastal›klar
- Amyotrofik lateral skleroz - Spinal kord yaralanmas› - Spinal muskuler atrofiler - Motor nöron hastal›klar› - Postpolio sendromu
- Herediter duyu motor nöropatiler
- Frenik sinir nöropatisi, guillain- barre sendromu - Multipl Sklerosiz
- Fredreich ataksisi - Miyelopatiler D
Dii¤¤eerr HHaassttaall››kkllaarr - Akci¤er kanseri
- Primer Pulmoner Hipertansiyon - Pre ve post torasik ve abdominal cerrahi - Pre ve post akci¤er transplantasyonu - Pre ve post akci¤er volümü azalma cerrahisi - Ventilator ba¤›ml›l›¤›
- Respiratuar hastal›¤› olan pediatrik hastalar - Obezite ile iliflkil respiratuar hastal›k
FTR Bil Der 2010;13 Özel Say›:44-7 J PMR Sci 2010;13 Suppl:44-7 Serap Tomruk Sütbeyaz
Pulmoner Rehabilitasyon Endikasyonlar›, Hasta Seçimi ve Kontrendikasyonlar
46
dispne ve yaflam kalitesinden ba¤›ms›z olarak anksiyete ve depresyonda iyileflme sa¤lar (12).
Pulmoner rehabilitasyona aday olgunun detayl› de¤erlen-dirilmesi, uygun yaklafl›m›n belirlenmesinde ve hastaya özel program›n haz›rlanmas›nda önemlidir. Bafllang›ç de¤erlendir-mesi t›bbi öykü, mevcut semptomlar, fizik muayene, tan›sal testler, psikolojik de¤erlendirme, sosyal ve mesleki ihtiyaçla-r›n, nutrisyonel durumun ve egzersiz tolerans›n›n belirlenme-si, e¤itim ihtiyac› ve günlük yaflam aktivitelerinin incelenme-sini içerir (2,9,14).
Tablo 4’de belirtilen hasta de¤erlendirme kriterlerine ilave olarak, rehabiltasyon program› ihtiyaçlar›n› engelleyebilecek herhangi bir t›bbi, fiziksel, finansal veya psikososyal faktör de kaydedilmelidir. Nefes darl›¤›n›n derecesini ve rehabilitasyo-nun etkilerini somut hale getirmek için çeflitli dispne de¤er-lendirme anketleri kullan›labilir (14). Ayr›ca, herhangi bir öksü-rük, h›r›lt›, gö¤üs a¤r›s›, nörolojik veya psikolojik bozukluk, alerji, daha önce geçirilmifl hastal›klar ve yaralanmalar›n varl›-¤› araflt›r›l›r. Hava yolu salg›lar›n›n engellenmesi ve sonuçta, solunum yolu enfeksiyonlar› nedeniyle dispne ve solunum yetmezli¤inin akut alevlenmeleri meydana gelir. Hastanede yat›fl oran›, morbidite ve mortalite hiperkapninin derecesiyle iliflkili olup tedavi ve rehabilitasyonla azalabilir. Kilo de¤ifliklik-lerinin fark›nda olunmas›, beslenme dengesizli¤i veya hidras-yon durumu veya ödemdeki de¤ifliklikleri ortaya ç›karmak için iyi bir araçt›r (13-17).
Arteriyel kan gazlar› istirahat normal, fakat egzersiz s›ra-s›nda anormal olabilir. Erken dönemde amfizemde istirahat hipoksemisi yoktur, fakat düflük veya normal PCO2 ile birlik-te ventilasyon artm›flt›r. Serum albumin seviyeleri spiromet-rik de¤erlere göre hipoksi ile daha iyi iliflkilidir ve rehabilitas-yon potansiyelinin iyi bir belirleyicisidir (16-18).
KOAH’l› hastalar›n pulmoner fonksiyon incelemeleri (spi-rometri, akci¤er hacimleri ve hava yolu rezistans›n›n ölçülme-O
Okkssiijjeennaassyyoonn bboozzuukklluu¤¤uunnuunn ddaahhaa bbaasskk››nn oolldduu¤¤uu dduurruummllaarr Kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤› (KOAH)
Ast›m Amfizem Kistik fibrosis Bronflektazi
Baz› restriktif hastal›klar (ör. Pulmoner fibrosiz, primer parankimal hastal›klar)
V
Veennttiillaassyyoonn bboozzuukklluu¤¤uunnuunn ddaahhaa bbaasskk››nn oolldduu¤¤uu dduurruummllaarr Miyopatiler
- Duchene muskuler distrofisi - Becker muskuler distrofisi - Limb-girdle muskuler distrofi - Fasioskapular distrofi
- Konjenital, otozomal resesif, miyotonik muskuler distrofi - Miyastenia gravis
- Mikst konnektif doku hastal›¤› miyopatisi Nörolojik hastal›klar
- Amyotrofik lateral skleroz - Spinal kord yaralanmas› - Spinal muskuler atrofiler - Motor nöron hastal›klar› - Poliomiyelit
- Herediter duyu motor nöropatiler
- Frenik sinir nöropatisi, Guillain-Barre sendromu - Multipl Sklerosiz
- Fredreich ataksisi - Miyelopatiler
Uyku bozukluklar› solunumu
- Santral veya konjenital hipoventilasyon sendromlar› - Hipoventilasyon ile birlikte diabetik mikroanjiopati - Down sendromu
- Familial disotonomi Muskuloskeletal
- Torasik duvar deformiteleri - Kifoskolyoz
- Ankilozan spondilitis - Osteogenesiz imperfecta - Rijid vertebra sendromu - Spondiloepifizal displazi Restriktif akci¤er hastal›klar›
- Obeziteye ba¤l› hipoventilasyon - Plevra ve gögüs duvar› hastal›klar› - Tüberküloz
- Milroy hastal›¤›
Tablo 3: Oksijenasyon bozuklu¤u veya ventilasyon bozuklu¤u ile birlikte olan durumlar
Aile hikayesi
T›bbi anamnez ve fizik muayene Tan› testleri
- Spirometri
- Oksiyen saturasyonu (istirahat ve yürüme s›ras›nda) - Akci¤er radyografisi
- EKG - Tam kan testi
- Egzersiz kapasitesinin belirlenmesi için testler (kardiyopulmoner egzersiz testi, 6 dakika yürüme testi veya shuttle yürüme testi)
Beslenme durumu ve kilo de¤iflimleri ‹laçlar, madde ba¤›ml›l›¤›
Günlük yaflam aktivitelerinin de¤erlendirilmesi
Anksiyete, depresyon aç›s›ndan hastan›n de¤erlendirilmesi (Beck depresyon ölçe¤i)
Serap Tomruk Sütbeyaz Pulmoner Rehabilitasyon Endikasyonlar›, Hasta Seçimi ve Kontrendikasyonlar FTR Bil Der 2010;13 Özel Say›:44-7
J PMR Sci 2010;13 Suppl:44-7
47
si, karbon monoksit difüzyon kapasitesi) hava yakalanmas›n›, düflük-maksimum ekspirasyon ortas› ak›m h›zlar›n› ve ekspi-rasyon ortas› zaman›n›n uzad›¤›n›, normal veya artm›fl akci¤er komplians›n› ve ak›m iflinin art›¤›n› gösterir. Arteriyel oksijen bas›nc› postürle iliflkili olarak, hastan›n supin pozisyonuyla an-laml› olarak azal›r ve desaturasyon fliddeti uyku s›ras›nda epi-zodik olarak artabilir. Gündüz hiperkapni varl›¤›nda veya gece hiperkapniyi düflündüren semptomlar varl›¤›nda hasta uyku kan gaz› de¤iflimleri için de¤erlendirilir (2,8,9).
Klinik egzersiz testi hem rehabilitasyon program› öncesi, hem de sonras›nda yap›ld›¤›nda hastan›n geliflmesini sapta-mak için de faydal› olabilir. Klinik egzersiz testiyle vital bulgu-lar, elektrokardiyografi, oksijen tüketimi, karbondioksit üreti-mi, respiratuvar bölüm, ventilatuvar eflde¤er, dakika ventilas-yonu ve metabolik oran monitorize edilebilir. Destek oksijen tedavisi ihtiyac›n› saptamak için arteriyel kan gaz› analizi ve oksimetri yap›l›r (2,8).
Egzersiz testi mümkün olmad›¤›nda, maksimum egzersiz tolerans› pulmoner fonksiyon verilerinden tahmin edilebilir. 3, 6 veya 12 dk’l›k yürüme testi de faydal› bilgi sa¤l›yabilir. Takip eden yürüme testlerinde yürüme h›z›n› ve süreyi kademeli artt›rmas› için hasta e¤itilir. Test basittir ve hastanede veya evde günlük olarak yap›labilir (1,2,8,9,13,19).
Respiratuvar semptomlar› günlük yaflam aktivitelerini s›-n›rlayan ve aktif kat›l›ma izin veren, yeterli t›bbi, nöromusku-loskeletal, finansal ve psikososyal duruma sahip olan herhan-gi bir motive kronik akci¤er hastas› rehabilitasyon için adayd›r. Halen birkaç blok yürüyebilen, fakat egzersiz tolerans›nda y›l-l›k olarak azalma tespit edilen veya pulmoner semptomlar ve-ya komplikasyonlar için son zamanlarda devaml› t›bbi bak›ma ihtiyaç duymaya bafllam›fl aktif hastalar ideal adaylard›r (13).
Pulmoner Rehabilitasyon Kontraendikasyonlar›:
Pulmoner rehabilitasyon program›ndan d›fllanma kriterleri aras›nda öncelikle iki önemli d›fllama tutma kriteri vard›r (2):
1. Rehabilitasyon program›n› etkileyebilecek durumlar: ör-ne¤in, özürlülük meydana getiren ciddi artrit, ciddi nörolojik, biliflsel veya psikiyatrik hastal›k olmas›,
2. Efl zamanl› mevcut bir hastal›¤›n hastan›n egzersiz s›-ras›ndaki riskini art›rmas›, örne¤in, ciddi pulmoner hipertansi-yon ve anstabil kardiyovasküler hastal›k.
Pulmoner hipertansiyonu mevcut olan pek çok hastan›n ak-ci¤er transplantasyonu beklerken güvenli ve baflar›l› bir flekilde PR program›na al›nabildi¤i unutulmamal›d›r. Bu durumdaki has-talarda egzersiz bilefleninin monitörizasyonu gerekli olabilir. Pul-moner rehabilitasyon komorbid hastal›¤› olanlar›n yüzde ellisin-den fazlas›nda etkin olabilmektedir. Kronik komorbid hastal›k varl›¤› tek bafl›na d›fllama kriteri de¤ildir (2,8,9,20).
Sigara içimi bazen kontrendikasyon kabul edilse de, siga-ra içenlerle içmeyenlerdeki rehabilitasyon etkinli¤inin benzer oldu¤unu gösteren çal›flmalar vard›r. Pulmoner rehabilitasyon rehberlerinde sigara içiminin mutlak kontrendikasyon olufltur-mad›¤› ancak, olgunun sigara b›rakma program›na kat›l›m için cesaretlendirilmesi gerekti¤i belirtilmektedir (1-7). Sadece belli sigorta kurulufllar› taraf›ndan PR program›ndan 3 ay önce
sigara içiminin b›rak›lm›fl olmas› istenmektedir. Motivasyon eksikli¤i PR için rölatif bir kontraendikasyondur (21).
Kaynaklar
1. Ries AL, Bauldoff GS, Carlin BW et al. Pulmonary rehabilitation: joint ACCP/AACVPR evidence based clinical practice guidelines: update. Chest 2007;131:4-42.
2. Celli BR, ZuWallack RL. Pulmonary Rehabilitation. In: Broaddus M, Nadel M, eds. Murray and Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine. 4th ed. Elsevier Sounders, 2006:2421-29.
3. American College of Chest Physicians, American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Pulmonary rehabil-itation: joint ACCP/AACVPR evidence-based guidelines. ACCP/AACVPR Pulmonary Rehabilitation Guidelines Panel. Chest 1997;112:1363-96.
4. Troosters T, Casaburi R, Gosselink R, Decramer M.. Pulmonary rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. AM J Respir Crit Care Med 2005;172:19-38.
5. ZuWallack RZ, Crouch R. American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Guidelines for Pulmonary Rehabilitation Programs, 3rd ed. Champaign, IL: Human Kinetics; 2004.
6. Troosters T, Casaburi R, Gosselink R, Decramer M. Pulmonary rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:19-38.
7. Hill NS. Pulmonary rehabilitation. Proc Am Thorac Soc 2006;3:66-74.
8. Salhi B, Troosters T, Behaegel M, Joos G, Derom E. Effects of pulmonary rehabilitation in patients with restrictive lung disease. Chest 2010;137:273-9.
9. Bach JR. Pulmonary rehabilitation. In: Frontera WR, editors. Essentials of Physical Medicine and Rehabilitation. 2nd ed. Philadelphia, Pa.: Saunders Elsevier; 2008;823-33.
10. Baltzan MA, Kamel H, Alter A, Rotaple M, Wolkove N. Pulmonary rehabilitation improves functional capacity in patients 80 years of age or older. Can Respir J 2004;11:407-13.
11. Troosters T, Gosselink R, Decramer M. Exercise training in COPD: how to distinguish responders from non-responders. J Cardiopulm Rehabil 2001;21:10-7.
12. Paz-Diaz H, Montes de Oca M, Lopez JM, Celli BR. Pulmonary reha-bilitation improves depression, anxiety, dyspnea and health status in patients with COPD. Am J Phys Med Rehabil 2007;86:30-6. 13. Bach JR. Rehabilitation of the patient with respiratory
dysfunc-tion. In: DeLisa JD, ed. Rehabilitation Medicine: Principles and Practice, Philadelphia: Lippincott-Raven; 2005:1843-66. 14. Donner CF, Muir JF. Selection criteria and programmes for
pul-monary rehabilitation in COPD patients. Rehabilitation and Chronic Care Scientific Group of the European Respiratory Society. Eur Respir J 1997;10:744-57.
15. Poulain M, Durand F, Palomba B et al. 6 minute walk testing is more sensitive than maximal incremental cycle testing for detecting oxy-gen desaturation in patients with COPD. Chest 2003;123:1401-7. 16. American Thoracic Society. Pulmonary rehabilitation-1999. Am J
Respir Crit Care Med 1999;159:1666-82.
17. Sugawara K, Takahashi H, Kasai C et al. Effects of nutritional sup-plementation combined with low-intensity exercise in malnour-ished patients with COPD. Respir Med 2010;1883-9.
18. Mallampalli A. Nutritional management of the patient with chronic obstructive pulmonary disease. Nutr Clin Pract 2004;19:550-6. 19. Weisman IM, Zeballos RJ. An integrative approach to
cardiopul-monary exercise testing. In: Weisman IM, Zebellos RJ, editors. Clinical exercise testing. Prog Respir Res Basil, Switzerland: Karger; 2002;32:300-22.
20. Crisafulli E, Costi S, Luppi F et al. Role of comorbidities in a cohort of patients with COPD undergoing pulmonary rehabilita-tion. Thorax 2008;63:487-92.
21. Fischer MJ, Scharloo M, Abbink JJ et al. Participation and drop-out in pulmonary rehabilitation: a qualitative analysis of the patient's perspective. Clin Rehabil 2007;21:212-21.
