Olgu sunumu / Case report FTR Bil Der J PMR Sci 2009;12:34-37
KONVANSÝYONEL TEDAVÝYE DÝRENÇLÝ KALKANEAL BÖLGE BASI
YARASINDA "VAKUM YARDIMLI YARA KAPAMA-VAC" UYGULAMASI - OLGU
SUNUMU
THE USE OF "VACUUM ASSISTED WOUND CLOSURE-VAC" THERAPY IN A
PATIENT WITH CALCANEAL
PRESSURE ULCER RESISTANT TO
CONVENTIONAL METHODS - CASE REPORT
Tugcu I, Tok F, Sözeri A, Fýrat Ö, Yýlmaz B, Alaca R*
* GATA TSK Rehabilitasyon Merkezi, Ankara, Türkiye Yazýþma Adresi / Correspondence Address:
Tugcu Ýlknur, GATA TSK Rehabilitasyon Merkezi, Ankara, Türkiye e-mail: ilknurtugcu@yahoo.com
ÖZET
VAC "Vacuum Assisted wound Closure" yani "vakum yardýmlý yara kapama" sistemi, akut ve kronik yara bakýmý alanýnda yeni uygulamalardan biridir. VAC tedavisinde temel olarak, yara yataðýna negatif basýnç uygulanmasý yoluyla ödem sývýsýnýn yara bölgesinden temizlenmesi, lokal kan desteðinin iyileþtirilmesi, hücresel proliferasy-onun ve granulasyproliferasy-onun stimüle edilmesi ve bakteriyel kol-onizasyonun kontrolü amaçlanmaktadýr. Bu olgu sunumunda konvansiyonel yara tedavi yöntemlerine dirençli basý yaralarý için kullandýðýmýz VAC sistemi ile saðladýðýmýz dramatik iyileþmeyi sunmayý amaçladýk. Anahtar kelimeler: vakum yardýmlý yara kapama, basý yarasý
SUMMARY
VAC "Vacuum Assisted wound Closure" is one of the new applications in acute and chronic wound treatment. In VAC basically, removal of excessive edema fluid with increase in tissue blood flow, stimulating cellular prolifer-ation and granulprolifer-ation, controlling the amount of bacteria was aimed by applicating negatif pressure to wound area. In this case report it was aimed to introduce the dramat-ic healing with VAC system for pressure ulcers that are resistant to conventional wound treatment.
Key words: vacuum assisted wound closure, pressure ulcer
35
GÝRÝÞ
VAC "Vacuum Assisted wound Closure" yani "vakum yardýmlý yara kapama" sistemi akut ve kronik yaralarda iyileþmeyi hýzlandýrmak için yara üzerine kontrollü ve lokalize negatif basýnç uygulanmasý esasýna dayanan, invaziv olmayan bir yöntemdir. Negatif basýnç terapisi amaçlý kullanýlmakta olan VAC sistemi teknik olarak, transparan-yapýþkan örtü ile kaplanmýþ, steril açýk-hücreli (open-cell) köpük örtü ve buna baðlanmýþ olan pompadan ibarettir. Pompa, kollabe olmayan boþaltým tüpü yoluyla, köpük örtüye, aralýklý veya sürekli olarak negatif basýnç uygular. Vakum basýncý genellikle 50-125 mm-Hg arasýnda tutulur. Ýntermittant veya devam-lý olarak uygulanabilir.1
VAC uygulamasý akut ve kronik yara tedavisinde kullanýmý giderek yaygýnlaþan bir tedavi yöntemi haline gelmiþtir.2VAC tedavisinde amaç; yara yataðýna negatif
basýnç uygulanmasý yoluyla ödem sývýsýnýn (seroma veya hematom) yara bölgesinden temizlenmesi, lokal kan desteðinin iyileþtirilmesi, hücresel proliferasyonun ve granulasyonun stimüle edilmesi ve bakteriyel kolo-nizasyon kontrolünün saðlanmasýdýr.3,1,4,5
Literatürde VAC uygulamasý ile, ekstremitelerdeki açýk yaralarda1,4, açýk sternal6, spinal7ve facial
yaralar-da8, diabetik yaralarda9, yanýk yaralarýnda10, abdominal
duvardaki yaralarda ve basý yaralarýnda3 baþarýlý
sonuçlar alýndýðý bildirilmektedir.
Olgumuzda, konvansiyonel yara tedavi yöntemler-ine dirençli basý yaralarý için kullandýðýmýz VAC sistemi ile saðladýðýmýz dramatik iyileþmeyi sunmayý ve basý yaralarýnýn tedavisinde konvansiyonel yöntemler ile yeterli sonuç alýnamadýðýnda, alternatif yara bakýmý yöntemlerinin gerekliliðini vurgulamayý amaçladýk.
OLGU
21 yaþýnda spinal kord yaralanmalý erkek hasta, 28 Þubat 2006 tarihinde GATA TSK Rehabilitasyon
Merkezi Akut Bakým Rehabilitasyon kliniðine yatýrýldý. 12 Þubat 2006'da araç içi trafik kazasý sonucu 1. lomber vertebrada geliþen burst fraktürü nedeni ile opere edilmiþ ve "L1 total laminektomi + posterior stabiliza-syon" uygulanmýþ idi. Yoðun bakým ünitesinde iken sol topukta evre-3 basý yarasý (Resim-1) açýlmýþ olan has-taya kliniðimizde konvansiyonel yara bakýmý uygulandý. Konvansiyonel yara bakýmý amaçlý merkezimizde çok çeþitli uygulamalar ve ürünlerden faydalanýlmakta olup bunlar; hidrokolloidli, hidrojelli, gümüþ içerikli pan-suman malzemeleri, hiperozmolar ortam amaçlý uygu-lamalar, mekanik ve kimyasal debridmanlarý kapsamak-tadýr. Yara bakým ürünleri ve pansuman malzemele-rinin seçimi ile pansuman deðiþim sýklýðý; yaranýn evre-si, tipi ve infeksiyon varlýðýna göre, yara bakým ekibimiz tarafýndan belirlenmektedir. Olgumuzda 3 ay konvan-siyonel yara bakýmý ve pansuman yöntemleri ile tedaviye devam edilmesine raðmen iyileþme saðlana-madý (Resim-2).
Sonrasýnda alternatif yara bakýmý yöntemlerinden VAC uygulamasýna baþlandý. VAC sistemi yarayý doldurmak için poliüretandan oluþan süngerler, yarayý KONVANSÝYONEL TEDAVÝYE DÝRENÇLÝ KALKANEAL BÖLGE, Tugcu
Resim 1. Kalkaneal bölgede evre-3 basý yarasý
FTR Bil Der J PMR Sci 2009;12:25-34-37 Resim 2. 3 aylýk konvansiyonel yara bakýmý sonrasý
görünüm
36
kapatmak için yapýþkanlý yarý geçirgen kapamalar, yara ile cihaz arasýndaki baðlantýyý oluþturan ve negatif basýncý ayarlayan bir düzenek, bir toplayýcý kap ve negatif basýnç oluþturan bir cihazdan oluþmaktadýr (Resim 3-4). Basý yarasýnýn üzerine uygun ebatlarda siyah-poliüreatan süngerler makas ile kesilerek yer-leþtirildi. Yara bölgesi yapýþkanlý kapamalar ile kapandý. Kapama üzerine bir delik açýlarak, negatif basýncý
saðlayan cihaz ile baðlantýyý saðlayan düzenek kuruldu. Ýlk 48 saat 100-125 mmHg'lýk devamlý negatif basýnç uygulandý. Sonrasýnda negatif basýnç aralýklý olarak (10 dakika uygulama-2 dakika ara) uygulandý. Pansuman deðiþimleri 2 günde bir tekrarlandý. Tedavinin 17. gününde topuklardaki yaralarda tam iyileþme saðlandý (Resim 5).
TARTIÞMA
Basý yaralarýnýn tedavisinde, konvansiyonel yöntemlerin yetersiz kaldýðý durumlarda alternatif yara bakým tekniklerine ihtiyaç duyulmaktadýr. Bizim olgumuzda üç ay süre ile konvansiyonel yara bakýmý ve pansuman yöntemleri uygulanmasýna raðmen yarada beklenen iyileþme saðlanamamýþ ve daha sonra VAC uygulamasý ile kýsa sürede, dramatik iyileþme saðlanmýþtýr.
VAC uygulamasý ile ortaya çýkan bu hýzlý iyileþ-menin, VAC'ýn yaradaki fizyolojik ve kimyasal ortamda yaptýðý deðiþikliklere baðlý olduðu belirtilmiþtir.11
Negatif basýncýn yara üzerine olan birinci etkisi ödemi azaltarak kan akýmýnýn arttýrýlmasýdýr.12 Ýnterstisiyel
boþlukta sývý birikmesi anlamýna gelen ödem yaradaki mikro-sirkülasyonu ve lenfatik dolaþýmý engeller. Ayrýca ödem, dokunun normal oksijenizasyonunu bozar, toksin ve inhibitör faktörlerin dokudan uzaklaþtýrýl-masýný önler. VAC, 125 mmHg deðerinde negatif basýnç uygulamak sureti ile, 24 saat içinde dokudan 500 cc veya interstisyel boþluktan daha fazla miktarda olmak üzere ödem sývýsý emebilir. 125 mmHg'lýk negatif basýncýn yaranýn kan akýmýný 4 kat arttýrdýðý gösterilmiþtir.13Devamlý negatif basýnç
uygulamalarýn-da bu etkinin 5-7 uygulamalarýn-dakikauygulamalarýn-da sonlandýðýný, fakat ikiþer dakika ara verilerek uygulanan negatif basýncýn opti-mum düzeyde kan akýmýný arttýrdýðýný belirtmiþlerdir.13
Negatif basýncýn yara üzerindeki diðer etkisi yara iyileþmesini önleyen proteazlarýn emilerek dokudan uzaklaþtýrýlmasýdýr.12
Negatif basýncýn yara üzerindeki ikinci etkisi ise yara yüzeyindeki hücrelerde oluþturduðu mekanik stre-stir. Mekanik strese maruz kalan dokunun yanýtý, hücresel proliferasyonda artýþtýr. Negatif basýnç bu hücrelerde hücresel iskeletteki integrin köprülerini bozar ve hücre içi ikincil habercilerin salýnýmýný tetikleyerek hücresel proliferasyonu arttýrýr ve böylece granülasyon dokusu oluþumunu hýzlandýrýr.14
Yara üzerine uygulanan negatif basýncýn bir üçüncü etkisi ise enfekte dokudaki bakteri sayýsýný azaltmasýdýr. VAC uygulamasýnýn 4. ve 5. günleri arasýnda yaranýn her bir gramýndaki bakteri koloni sayýsýnýn 107'den
102'ye düþtüðü gösterilmiþtir.11 Günde 3 kez yapýlan
normal pansuman ile bu düzeyde bakteriyel azalma ancak 11. günde olabilmektedir. Her bir gram yarada 105'den daha az bakteri kolonisi varlýðýnýn, yaranýn progresif þekilde iyileþmesine eþlik ettiði gösterilmiþtir.13
KONVANSÝYONEL TEDAVÝYE DÝRENÇLÝ KALKANEAL BÖLGE, Tugcu
FTR Bil Der J PMR Sci 2009;12:34-37
Resim 4a-4b. VAC uygulanmasý sürecinde yaranýn görünümü
Resim 5. Tedavinin 17. gününde yarada tam iyileþme saðlandý
a
Alternatif yara bakým yöntemi olarak deðer-lendirilmesine raðmen VAC ile ilgili son yýllarda yapýlan çalýþmalarda bu yöntemin, yara iyileþmesini hýz-landýrdýðý ve maliyet yönünden konvansiyonel pan-suman ve yara bakýmý yöntemlerine üstünlüðü vurgu-lanmakta ve popülaritesi artmaktadýr. Apelqvist ve ark.nýn 162 diyabetik hastayý dahil ettiði çalýþmalarýnda, diyabetik ayak yaralarýnda VAC ile standart yara bakýmý yöntemleri maliyet yönünden karþýlaþtýrýlmýþtýr. Tam yara iyileþmesi kriter alýndýðýnda hasta baþýna tedavi maliyeti VAC için 25.954 $ iken, konvansiyonel yön-temler için 38.806 $ saptanmýþtýr15. Yine bu çalýþmada
VAC uygulanan hastalarda antibiyotik kullanýmýna baðlý maliyet, total maliyetin %15'ini oluþtururken; kontrol grubunda %31'lere ulaþtýðý bildirilmektedir. Ancak akut yaralarda (diyabetik ayaða baðlý amputasyonlarýn dahil edildiði) yapýlan bir baþka çalýþmada, VAC uygulanan hastalarda infeksiyon geliþme oranýnýn, kontrol grubuna göre %11 daha yüksek saptandýðý bildirilmiþtir16.
Vuerstaek ve ark.nýn kronik yaralarda yaptýðý çalýþ-mada ise; VAC yöntemi ile yara yataðýnýn cerrahiye hazýrlanma süresi 7 gün, konvansiyonel yöntemlerle 17 gün olarak bildirilmiþtir. Maliyet yönünden karþýlaþtýrýldýðýnda da yine VAC uygulamasýnýn üstün-lüðü saptanmýþtýr17. Tüm bu avantajlarýna raðmen,
has-tanýn VAC ile tedavi sürecinde, sisteme sürekli baðlý kalmasý nedeni ile günlük yaþam aktiviteleri ve özellikle egzersiz salonlarýndaki rehabilitasyon uygulamalarýnda aksaklýklar yaþanabilmektedir. Ancak cerrahi uygula-malar sonrasýnda da benzer kýsýtlauygula-malarýn gerekliliði göz önüne alýndýðýnda VAC; hem non-invazif bir yön-tem olarak, hem de maliyet yönünden öncelikle tercih edilmektedir. Diyabetik ayak yaralarý nedeni ile tüm hayat boyu yara bakýmý maliyeti 30.000 $ iken, tek bir cerrahi iþlemin (amputasyon) maliyeti 34.000 $ olarak bildirilmektedir18.
Sonuç olarak; baþta spinal kord yaralý hastalar olmak üzere morbidite ve mortalitenin önemli nedeni olan ve hastanede yatýþ süresini önemli ölçüde arttýran basý yaralarýnda lokal kan akýmýndaki artýþ, granülasyon dokusu geliþiminde hýzlanma, ödem ve eksudanýn kon-trol altýna alýnmasý ile yara iyileþmesini hýzlandýran VAC uygulamasý merkezimizde 2005 yýlýndan beri kullanýl-maktadýr ve konvansiyonel yöntemlerin yetersiz kaldýðý basý yaralarýnda etkinliði izlenen bir yara bakým yönte-mi olarak kabul edilmektedir.
KAYNAKLAR
1. DeFranzo A.J, Argenta L.C., Marks M. W. The Use of Vacuum-Assisted Closure Therapy for the Treatment of Lower-Extremity Wounds with Exposed Bone. Plast Reconstr Surg 2001;108:1184-91.
2. Timmers MS, Le Cessie S, Banwell P, Jukema GN. The effects of varying degrees of pressure delivered by neg-ative-pressure wound therapy on skin perfusion. Ann Plast Surg 2005;55:665-71.
37
3. Gupta S. Guidelines for Managing Pressure Ulcers with Negative Pressure Wound Therapy Adv Skin Wound Care 2004;17:1-16.
4. Josty I. C, Ramaswamy R, Laing J. H. E. Vacuum-assist-ed closure: an alternative strategy in the management of degloving injuries of the foot. British J Plast Surg 2001; 54:363-5.
5. Moues C.M, Vos M.C, Van Den Bemd C.M. Bacterial load in relation to vacuum-assisted closure wound thera-py: A prospective randomized trial. Wound Rep Reg 2004:12:11-7.
6. Fleck T.M, Fleck M, Moidl R. The vacuum-assisted clo-sure system for the treatment of deep sternal wound infections after cardiac surgery. Ann Thorac Surg 2002;74:1596-600.
7. Mehbod A. A, Ogilvie J. W, Pinto M. R. Postoperative Deep Wound Infections in Adults After Spinal Fusion Management with Vacuum-Assisted Wound Closure. J Spinal Disord Tech 2005;18:14-7.
8. Andrews B.T, Smith R.B, Goldstein D.P. Management of complicated head and neck wounds with vacuum-assist-ed closure system. Head Neck 2006;28:974-81.
9. Eginton M.T, Brown K.R, Seabrook G.R. A Prospective Randomized Evaluation of Negative-pressure Wound Dressings for Diabetic Foot Wounds. Ann Vasc Surg 2003;17:645-9.
10. Nugent N, Lannon D, O'Donnell M. Case report. Vacuum-assisted closure-a management option for the burns patient with exposed bone. Burns 2005;31:390-3. 11. Argenta LC, Morykwas MJ. Vacuum-assisted closure: a
new method for wound control and treatment: clinical experience. Ann Plast Surg 1997;38:563-77.
12. Venturi ML, Attinger CE, Mesbahi AN, Hess CL, Graw KS. Mechanisms and clinical applications of the vacu-um-assisted closure (VAC) device: a review. Am J Clin Dermatol. 2005;6:185-94.
13. Morykwas MJ, Argenta LC, Shelton-Brown EI, McGuirt W. Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and treatment: animal studies and basic founda-tion. Ann Plast Surg 1997;38:553-62.
14. Saxena V, Hwang CW, Huang S, Eichbaum Q, Ingber D, Orgill DP. Vacuum-assisted closure: microdeformations of wounds and cell proliferation. Plast Reconstr Surg 2004;114:1086-98.
15. Apelqvist J, Armstrong DG, Lavery LA, Boulton AJM. Resource utilization and economic costs of care based on a randomized trial of vacuum-assisted closure thera-py in the treatment of diabetic foot wounds. Am J Surg 2008;195:782-8.
16. Armstrong DG, Lavery LA; Diabetic Foot Study Consortium. Negative pressure wound therapy after par-tial diabetic foot amputation: a multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2005;366:1704-10.
17. Vuerstaek JD, Vainas T, Wuite J, Nelemans P, Neumann MH, Veraart JC. State of the art treatment of chronic leg ulcers: A randomized controlled trial comparing vacu-um-assisted closure (V.A.C.) with modern wound dress-ings. J Vasc Surg 2006;44:1029-38.
18. Ragnarson Tennvall G, Apelqvist J. Health-economic consequences of diabetic foot lesions. Clin Infect Dis 2004;39:132-9.
KONVANSÝYONEL TEDAVÝYE DÝRENÇLÝ KALKANEAL BÖLGE, Tugcu
