Osteoporoz ve Diyet

Osteoporoz

Osteoporoz ve Diyet

Dinç A*, Eryavuz M*

(*) ‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal› ÖZET

Osteoporozun yafll›lardaki belirleyicileri aras›nda besinsel faktörler belirgin bir rol oynar. Çeflitli çal›flmalarda de¤iflik diyet ögeleri ile kalsiyum-fosfat veya kemik metabolizmas› aras›nda iliflkiler saptanm›fl ve çeflitli besinsel faktörlerin eksik veya fazla al›m›n›n kalsiyum dengesini negatif yönde etkileyebilece¤i sonucuna var›lm›flt›r.

G‹R‹fi

Beslenme, kemik kütlesinin oluflmas› ve ko-runmas›nda oldu¤u kadar, osteoporozun önlenmesi ve tedavisinde de önemli rolü olan de¤ifltirilebilir bir faktördür. Kemik mi-neral içeri¤inin % 80-90’› kalsiyum ve fos-fordan oluflur. Protein, magnezyum, çinko, demir, fluorid, vitamin D, A, C ve K gibi di¤er beisnsel ögeler ise normal kemik metaboliz-mas› için gereklidir. Buna karfl›l›k besin öge-si olarak de¤erlendirilemeyecek kafein, al-kol, sigara al›m› ve de¤iflik ilaçlar›n kullan›m› da kemik sa¤l›¤›n› etkileyebilen faktörlerdir. Heredite ile besinsel, çevresel ve yaflam

flekli ile ilgili faktörlerin aralar›ndaki etkile-flimlerin anlafl›lmas› osteoporoz ve k›r›k geli-flimi konusundaki soru iflaretlerinin gideril-mesinde büyük yarar sa¤layacakt›r. Bu etki-leflimlerin kompleksli¤i, çeflitli besinsel fak-törlerin kemik üzerine etkileri konusundaki baz› tart›flmal› ve çeliflkili bulgu ve yorumla-r›n aç›klamas› olabilir.

Osteoporoz oluflumunda besin ögelerinin ve beslenme al›flkanl›klar›n›n oluflturdu¤u faktör-ler önemli yer tutar. Araflt›rmalar, bu hastal›¤›n oluflumunu engellemede ve tedavisinde ya-flam boyu süren yeterli ve dengeli bir beslen-menin önemini ortaya koymufltur (1). Postme-nopozal ve yafla ba¤l› kemik kayb›n›n erken

SUMMARY

Among the determinants of osteoporosis in elderly, nutritional factors phlay a significant role. Various stu-dies have found relationships between the level of di-etary intake of different nutritients and calcium-phosphate or bone metabolism and come to the coc-lusion that either a deficient or an excessive nutritional intake could negatively affect the balance of calcium. Osteoporoz Dünyas›ndan (2002) 8: 89-93

dönemde önlenmesinde diyetsel giriflimlerin önemli bir yeri vard›r. Baz› vitamin ve mineral-lerin kemik metabolizmas›ndaki rolleri çok iyi anlafl›lm›flt›r. Kalsiyum ve vitamin D, kemik yo-¤unlu¤unu destekler ve tüm önleyici strateji-lerde tart›flmas›z bir yere sahiptir. Magnez-yum kemik kuvveti ve remodeling ile ilgili bir-çok aktivitede yer al›r. Florid ve stronsiyum da kemik yap›c› elementlerdir. Fakat ikisinin de yüksek düzeyleri kemik kuvvetinde azalmaya neden olur. Vitamin K osteokalsin aktivasyo-nu için gereklidir. Vitamin C ise osteoblast kaynakl› proteinler için önemli bir uyarand›r. Y

Yeetteerrssiizz kkaallssiiyyuumm aall››mm››:: Kemik yap›s›n›n 2/3’ünün mineral ve bu mineralin de %40’›n›n kalsiyum oldu¤u dikkate al›nd›¤›n-da, diyetle al›nan kalsiyumun kemik yap›s›n-daki önemi aç›kça görülür. Yeterli miktarda kalsiyum al›nmas›, doruk kemik kütlesi de¤e-rinin elde edilmesinde rol oynad›¤› kadar, bu de¤erin korunmas›nda ve devam ettirilme-sinde de önemli rol oynar.

Kemiklerdeki kalsiyum birikimi büyüme h›z›-na ba¤l› olarak artar ve 25 yafl civar›nda en yüksek düzeye ulafl›r. 30 yafla kadar kemi¤in kalsiyum miktar›nda önemli bir de¤iflim ol-maz. Bu yafltan sonra kalsiyum içeri¤inde azalma bafllar. Kemikteki kalsiyum kayb› me-nopozla birlikte h›zlan›r. Bu nedenle, oste-oporoz riskinin azalt›lmas›nda, büyüme ça-¤›nda yeterli kalsiyum al›m› çok büyük önem tafl›r.

Diyetteki kalsiyum eksikli¤i ile osteoporoz iliflkisi birçok çal›flmada gösterilmifltir (2,3,4,5). Çocukluk ça¤›nda düzenli süt tü-ketmifl olan postmenopozal kad›nlarda ke-mik dansitesi yüksek saptanm›fl, ayr›ca oste-oporoza ba¤l› k›r›klar›n ortalama bafllang›ç yafl›n›n diyet ve aktivite düzenlenmesiyle yaklafl›k 10 y›l kadar geciktirilebilece¤i öne sürülmüfltür.

Fakat, diyetle kalsiyum deste¤inin, doruk ke-mik kütlesinin oluflma döneminden sonraki yarar› konusunda kesin bulgular yoktur. V

Viittaammiinn DD’’nniinn öönneemmii:: Diyetle al›nan kalsiyu-mun emilebilmesi için vitamin D’ye ihtiyaç vard›r. Yafl ilerledikçe barsaklardan kalsiyum emilimi ile birlikte, kalsiyum emilimini uyaran vitamin D’nin fizyolojik aktif formu olan 1,25-dihidroksikolekalsiferol sentezi de azalmak-tad›r. Östrojen eksikli¤i de kemik ve barsak-larda aktif D vitaminine direnç oluflturmakta-d›r. Bu nedenle kalsiyum eksikli¤inin rolü, D vitamini eksikli¤i ile birlikte de¤erlendirilmeli-dir. Vitamin D bafll›ca iki kaynaktan sa¤lan-maktad›r: Besinler ve ciltteki üretim (fiekil 1). Barsaktan D vitamini emilimi yaflland›kça % 40 azal›rken deride üretimi de düfler. Yafl-l›lar›n yaklafl›k % 80’nde D vitamini yetersiz-li¤i bildirilmifltir (6).

D vitamini eksikli¤i barsaklardan kalsiyum emilimini bozmakta, hafif bir sekonder hiper-paratiroidiye neden olabilmekte ve kemik kayb› h›zlanmaktad›r. Diyette kalsiyum yan› s›ra D vitaminine de önem verilmeli, günefle maruz kalma ile D vitamini sentezinin art›r›l-mas› önerilmelidir (7).

Y

Yüükksseekk ppoossaa ttüükkeettiimmii:: Fazla miktarda al›nan fiber (posa), fitat ve oksalik asit gibi bitki

7-dehidrokolesterol Cilt Günefl Ifl›¤› Kolekalsiferol Süt ürünü (vitamin D3) G›da Karaci¤er 25 (OH) D (inaktif) Böbrek 1,25 (OH) D (aktif) fi

substanslar›, kalsiyumu ba¤layarak barsak-lardan emilimini azaltabilirler (8).

A

Aflfl››rr›› ttuuzz ttüükkeettiimmii:: Afl›r› sodyum yüklemesi, idrar kalsiyum at›l›m›n› art›r›r. Bu art›fl tuz yü-künün böbreklere olan etkisine ba¤lanmak-tad›r. Tuz yüklemesi ayn› zamanda kandaki iyonize, kalsiyum oran›n› da azaltmaktad›r (9,10,11,12).

S

Siiggaarraa:: Sigara içen kad›nlarda, içmeyenlere oranla vertebral k›r›klar›n yaklafl›k iki kat da-ha fazla görüldü¤ü bildirilmifltir. Tütün meta-bolitleri, zay›f androjenlerden östrojen yap›-m›n› azaltarak hidroksile metabolitler olufltu-rur. Ayr›ca kan kortizol düzeyini art›rarak 1,25-dihidroksi vitamin D dönüflümünü azal-t›r. Ayn› zamanda C vtamini düzeyini de dü-flürür (6).

Sigara içen kad›nlar, içmeyenlere göre me-nopoza daha erken yaflta girerler ve daha düflük beden kütlesine sahiptirler (13). K

Kaaffeeiinn:: Kandaki kafein düzeylerinin yüksek oluflunun, idrar ve barsak kalsiyum at›l›m› üze-rine etkili oldu¤u, ancak kalsiyum emilimini çok fazla etkilemedi¤i düflünülmektedir. Gün-lük 150 mg kafein al›nmas› durumunda idrar kalsiyum at›l›m› yaklafl›k 5 mg artmaktad›r. An-cak kahve al›m› günlük 2-3 fincanla s›n›rland›-r›ld›¤›nda kafeinin bu etkisi önemsizdir (14). A

Allkkooll:: Afl›r› alkol al›m›n›n hem kemik hem de kalsiyum metabolizmas› üzerine olumsuz et-kileri bulunmaktad›r. Kronik alkolizmde ke-mik kütlesi belirgin olarak azal›r. Bu vakalar-da serum kortizol düzeylerinde bir art›fl dik-kat çeker. Di¤er bir etken de, kalsiyum emi-limi bozuklu¤una yol açan D vitamini yeter-sizli¤idir. Ayr›ca alkoliklerde yetersiz beslen-me, zay›fl›k, hipogonadizm, karaci¤er fonksi-yon bozukluklar›, metabolik asidoz, idrar kal-siyum at›l›m› art›fl›, fiziksel aktivite azl›¤› ve düflmeye yatk›nl›k osteoporoz ve k›r›k riskini art›r›c› nedenlerdir (6,15).

D

Dii¤¤eerr ddiiyyeettsseell ffaakkttöörrlleerr:: Herhangi bir özgül vitamin eksikli¤inin kemik yap›m ve y›k›m› üzerinde etkili olabilece¤i ileri sürülmüfltür. Örne¤in C vitamini eksikli¤inde kollajen mo-lekülünün bütünlü¤ü bozulabilir. K vitaminini de önemli bir kemik proteini olan osteokalsin sentezi üzerine etkileri vard›r. Çinko, mag-nezyum, bak›r, demir gibi elementlerin de kemik metabolizmas› üzerine muhtemel etki-leri bulunmaktad›r (16, 17, 18, 19).

Y

Yeetteerrssiizz vveeyyaa yyüükksseekk pprrootteeiinn aall››mm››:: Protein-den zengin diyetlerin idrarla kalsiyum at›l›m›-n› art›rd›¤› bilinmektedir. Bu etki, yüksek fos-fat içeri¤i ve beraberindeki asidik yüklenme nedeniyle hayvansal proteinlerde daha fazla-d›r (20). Yüksek protein al›m›, zorunlu kalsi-yum kayb›n›n bir belirleyicisidir. Yüksek pro-teinli diyetler, yüksek kalsiyum al›nmas› ge-re¤ini do¤urur ve e¤er kalsiyum al›m› düflük ise protein al›m›ndaki art›fl, kalsiyum denge-sinde bozuklu¤a neden olacakt›r (21,22). Yüksek fosfat al›m› idrarla kalsiyum at›l›m›n› azalt›rken feçesle at›l›m›n› art›rmaktad›r. Yüksek protein al›m›n›n kemik üzerine olum-suz etkileri oldu¤u sav›n› destekleyen dolay-l› bir kan›t, yüksek hayvansal proteinle bes-lenme al›flkanl›¤› olan ülkelerdeki kalça k›r›¤› insidans›n›n daha yüksek olmas›d›r (23). Fa-kat bu ülkelerdeki uzun yaflam beklentisinin k›r›k riskinin artmas›nda etkili olabilece¤i unutulmamal›d›r. Kalça k›r›klar›yla protein al›-m› aras›ndaki iliflkiyi inceleyen çal›flmalarda çeliflkili sonuçlar al›nmaktad›r.

Protein kalsiyum metabolizmas›n› de¤iflik yollarla etkileyebilir. Proteinler organik asitle-re metabolize olur ve bunlar da kemik mina-relleri yard›m›yla tamponlan›rlar. Proteinle birlikte bikarbonatlar›n verilmesi durumunda kalsiürinin azalmas› bu görüflü destekler. Afl›r› hayvansal protein yüklü diyetle beslen-me özellikle, böbrek fonksiyonlar›nda

yavafl-lama nedeniyle tamponyavafl-lama kapasitesinin azald›¤› yafll› kiflilerde kalsiyum homeastozi-sini olumsuz etkileyebilir (24). Proteinler ay-r›ca glomerül filtrasyon h›z›n› art›rarak da kal-siyum at›l›m›n› etkilemektedirler.

Protein al›m› ile üriner kalsiyum at›l›m› aras›n-daki bu etkileflim iyi bilinmesine ra¤men do-¤al ortamda proteinin al›m›n›n kemikler üze-rine negatif etkili olup olmad›¤› konusu he-nüz yeterince aç›k de¤ildir. Normal kar›fl›k diyette protein al›m› genellikle kalsiyum al›m› ile ba¤lant›l›d›r. Vücuttaki adaptif mekaniz-malar sayesinde barsaktan kalsiyum emili-minde art›fl yoluyla, fazla proteinin olas› kal-siyum kaybettirici etkisinin normal sa¤l›kl› ki-flelerde büyük oranda kar;fl›land›¤› düflünül-mektedir (25).

Yüksek protein içeri¤inin yan› s›ra, protein-den fakir beslenmenin de kemik kütlesine olumsuz etkisi oldu¤u birçok çal›flmada gös-terilmifltir (23,26,27). Gerçekten de yetersiz beslenme yafll›larda daha s›k görülür ve özellikle kalça k›r›kl› hastalarda daha cidd ol-ma e¤ilimindedir (28). Proteinden fakir bes-lenme, kas kuvvetsizli¤i ve hareket koordi-nasyonunda bozulmalara neden olarak düfl-melere meyli de art›rmaktad›r. Dahas›, koru-yucu yumuflak doku deste¤inin azalmas› da özellikle kalça k›r›klar› için risk faktörüdür. Özellikle kalça k›r›kl› yafll› hastalarda göste-rildi¤i gibi hastaneye baflvurma s›ras›ndaki yetersiz beslenme durumunda, e¤er uygun diyet deste¤i sa¤lan›rsa klinik sonuçta önemli düzelmeler sa¤lanabilmektedir (29,30). Günde 20 gr’l›k bir protein deste¤i ile afl›r› protein al›m› riskinden de uzak olarak günlük protein al›m› makul bir düzeye ç›kar›-labilir. Bu flekilde hospitalize hastalarda bir ay› geçmeyen bir diyet deste¤i ile kompli-kasyon (bas› yaras›, ciddi anemi, akci¤er ve böbrek enfeksiyonlar›) ve ölüm oranlar›nda

azalmalar sa¤lanabilir ve hastanede kal›fl sü-resi k›salt›labilir (31). Bu olumlu sonuçtan, protein al›m›n›n normale ç›kar›lmas›; enerji, kalsiyum ve D vitamininden ba¤›ms›z olarak sorumludur.

Sonuç olarak, özellikle proteinden fakir bes-lenme ve yerine konulmas› ile kemik ho-meostazisi ve osteoporotik k›r›klar aras›nda-ki ba¤lant›y› destekleyen oldukça fazla kan›t vard›r. Bu etkide GH-IGF-1 hedef organ ek-seni ve çeflitli sitokinleri de içine alan bir di-zi mekanizman›n rolü bulunur. Bu mekaniz-malar›n ortaya konulmas›, protein al›m›n›n osteoporozun önlenmesi ve tedavisindeki rolünü anlamada yard›mc› olacakt›r.

KAYNAKLAR

1. Önelge S: Osteoporoz ve diyet. Y›lmaz C (Ed). Tüm yönleriyle osteoporoz. Ankara; 1997: 137-45. 2. Cummings RC: Calcium intake and bone mass: A

qu-antitative review of the evidence. Calcif Tissue Int 1990; 47: 194-201.

3. Dawson-Hughes B, Dalla GE, Krall EA, et al: A cont-rolled trial of the effect of calcium supplementation on bone density in postmenopausal women. N Engl J Med 1990; 323: 878-83.

4. Teegarden D, Lyle RM, McCabe GP, et al: Dietary cal-cium, protein, and phosphorus are related to bone mi-neral density and content in young women. Am J Clin Nutr 1998; 68: 749-54.

5. Holbrook TL, Barret-Connor E: Calcium intake: Covari-ates and confounders. Am J Clin Nutr 1991; 53: 741-4. 6. Tüzün F, Aka›rmak Ü, Dinç A: Osteoporoz risk faktör-leri. Tüzün F, Aka›rmak Ü (eds). Kemik ve eklem deka-d›nda osteoporoz, Aventis, ‹stanbul, 2002: 37-45. 7. Heikinhimo RJ, Inkovaara JA, Harju EJ, et al: Annual

injections of vitamin D and fractures of aged bones. Calcif Tissue Int 1992; 51: 105-110.

8. Alaimo K, McDowell MA, Briefel RR, et al: Dietary in-takes of vitamins, minerals and fiber of persons ages 20 months and over in the United States: Third Nati-onal Health and Nutrition Examination Survey, Phase I, 1988-91. Advance data from vital and health statistics 1994; no. 258. National Center of Health Statistics, Hyattsville, MD.

9. Cohen AJ, Roe FJ: Review of risk factors for osteopo-rosis with particular reference to a possible aetiologi-cal role of dietary salt. Food Chem Toxicol 2000; 38(2-3): 237-53.

10. Mizushima S, Tsuchida K, Yamori Y: Preventive nutriti-onal factors in epidemiology: Interaction between so-dium and calcium. Clin Exp Pharmacol Physiol 1996; 26(7): 573-5.

11. Ho SC, Chen YM, Woo JLF, et al: Sodium is the le-ading factor associated with urinary calcium excretion in Hong-Kong Chinese adults. Osteoporos Int 2001; 12 (9): 723-341.

12. Evans Ce, Chungtai AY, Blumsohn A, et al: The effect of dietary sodium on calcium metabolism in premeno-pausal and postmenopremeno-pausal women. Eur J Clin Nutr 1997; 51 (6): 394-9.

13. Slemenda CW: Cigarettes and the skeleton. N Engl J Med 1994; 330: 430-1.

14. Morselli B, Neuenschwander B, Perrelet R, Lippuner K: Osteoporosis diet. Ther Umsch 2000; 57(3): 152-60. 15. Holbrook TL, Brett-Connor E: A prospective study of

alcohol consumption and bone mineral density. Br Med J 1993; 306: 1509-10.

16. Ilich JZ, Kerstetter JE: Nutrition and bone health revisi-ted: a story beyond calcium. J Am Coll Nutr 2000; 19(6): 715-37.

17. New SA, Bolton-Smith C, Grubb DA, Reid DM: Nutri-tional influences on bone mineral density: a cross-sec-tional study in premenopausal women. Am J Clin Nutr 1997; 65: 1831-9.

18. Angus RM, Sambrook PN, Pocock NA, Eisman JA: Di-etary intake and bone mineral density. Bone Miner 1988; 4(3): 265-77.

19. Tucker KL, Hannan MT, Chen H, et al: Potassium, magnesium, and fruit and vegetable intakes are asso-ciated with greater bone mineral density in elderly men and women. Am J Clin Nutr 1999; 69: 727-36. 20. Sellmeyer DE, Stone KL, Sebastian A, Cummings SR. A

hihgh ratio of dietary animal to vegetable protein incre-ases the rate of bone loss and the risk of fracture in

post-menopausal women. Study of Osteoporotic Fractures Research group. Am J Clin Nutr 2001; 73(1): 118-22. 21. Dawson-Hughes B, Harris SS: Calcium intake

influen-ces the assocation of protein intake with rates of bone loss in elderly men and women. Am J Clin Nutr 2002; 75: 773-9.

22. Barzel US, Massey LK: Excess dietary protein can ad-versely affect bone. J Nutr 1998; 128: 1051-3. 23. Rizzoli R, Bonjour JP: Osteoporosis in the frail elderly:

A special case. 9th Advanced Training Course on Os-teoporosis 2000; 41-7.

24. Frasetto L, Todd KM, Morris RC Jr, Sebastian A: Role of diet net acid load on hip fracture incidence world-wide. Am Soc Nephrol 1997; 8: 551.

25. Heaney RP: Excess dietary protein may not adversely affect bone. J Nutr 1998; 128 (6): 1054-7.

26. Bonjour JP, Schurch MA, Rizzoli R: Nutritional as-pects of hip fractures. Bone 1996; 18: 139-44. 27. Munger RG, Cerhan CR, Chiu BC: Prospective

study of dietary protein intake and risk of hip fractu-re in postmenopausal women. Am J Clin Nutr 1999; 69: 147-52.

28. Promislow JHE, Goodman-Gruen D, et al: Protein consumption and bone mineral density in the elderly (The Rancho Bernardo Study). Am J Epidemiol 2002; 155 (7): 636-44.

29. Delmi M, Rapin CH, Bengoa JM, et al: Dietary supple-mentation in elderly patients with fractured neck of the femur. Lancet 1990; 335: 1013-16.

30. Schürch MA, Rizzoli R, Slosman D, et al: Protein supplements increase serum insulin-like growth factor-I levels and attenuate proximal femur bone loss in pa-tients with recent hip fracture. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med 1998; 128: 801-9.

31. Tkathch L, Rapin CH, Rizzoli R, et al: Benefits of oral protein supplement in elderly patients with fracture of the proximal femur. J Am Coll Nutr 1992; 11: 519-525.