T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI Prof. Dr. Kaan Kavaklı
ÇÖLYAK HASTALARINDA KIDMED İNDEKSİ (AKDENİZ DİYETİ KALİTE İNDEKSİ) İLE
BESLENME ŞEKLİ VE İÇERİĞİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
UZMANLIK TEZİ
Dr. Elif Gökçe BASA
Tez Danışmanı Prof. Dr. Sema AYDOĞDU
T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI Prof. Dr. Kaan Kavaklı
ÇÖLYAK HASTALARINDA KIDMED İNDEKSİ (AKDENİZ DİYETİ KALİTE İNDEKSİ) İLE
BESLENME ŞEKLİ VE İÇERİĞİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
UZMANLIK TEZİ
Dr. Elif Gökçe BASA
Tez Danışmanı Prof. Dr. Sema AYDOĞDU
ÖNSÖZ
Uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve deneyimleri ile eğitimime katkıda bulunan, kliniğimiz Ana Bilim Dalı Başkanı Sayın Prof. Dr. Kaan KAVAKLI başta olmak üzere tüm Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Öğretim Üyelerine,
Çölyaklılar için büyük emek vermiş ve vermeye devam eden, onların sağlık problemlerine ek olarak sosyal problemlerine de destek olan kişilerin başında gelen,
kendisinden hekimlik sanatının inceliklerini öğrenme şansı bulduğum, tez sürecinde manevi destek ve bilgi birikimini esirgemeyen çok değerli tez hocam Sayın Prof. Dr. Sema
Aydoğdu’ya,
Asistanlığa başladığım zamandan beri bana ablalık yapıp, tecrübelerini paylaşan, özellikle tez dönemimde özveri ile yardımını hiç esirgemeyen Sayın Uzm. Dr. Miray KARAKOYUN’a,
Tez çalışmamın istatistiksel analizlerini gerçekleştiren, bilgi ve desteğini sunan biyoistatistik uzmanı Sayın Hüseyin CANDAN’a,
Çalışmamızın hasta toplama sürecinde yardımsever tutumlarıyla bana destek olan Sevgili Çocuk Gastroenteroloji Bilim Dalı poliklinik sekreterimiz Fatoş Güzel ve Genel Pediatri poliklinik sekreterlerimize,
Ekip ruhuyla bütün zor anlarda elinden gelenin en iyisini yapmak için gayret eden tüm Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı uzman, asistan, hemşire ve personellerine,
Güzel ve zor günlerimizde hep beraber olduğumuz, Ege Pediatri’nin hayatıma kattığı güzelliklerin başlarında gelen hepsi birbirinden kıymetli canım eş kıdemlerime,
Sağlıkla bugünlere gelmemde emekleri çok büyük olan sevgili Ege Üniversitesi Çocuk Endokrinolojisi aileme,
Yıllardır her adımda pozitif destekleri hep devam eden, şimdiki konumuma gelmemde payları çok büyük olan sevgili annem Sabire BÜLBÜL, babam Cumhur BÜLBÜL ve abim Gökhan Galip BÜLBÜL’e,
Öğrencilik hayatımdan pediatri hekimliğine olan zorlu yolculukta maddi manevi desteğini her zaman gösteren, hislerime daima tercüman olan sevgili eşim Dr. Can Doruk BASA’ya ve bu süreçte yaşına göre olgun davranarak beni güçlendiren, evimizin neşesi canım oğlum Ozan BASA’ya,
Teşekkür ve saygılarımı sunarım.
Dr. Elif Gökçe BASA İzmir, Nisan 2019
i İÇİNDEKİLER
İÇİNDEKİLER ... i
ÖZET ... iii
ABSTRACT ... v
TABLOLAR LİSTESİ ... vii
ŞEKİL LİSTESİ ... viii
KISALTMALAR LİSTESİ ... ix
1. GİRİŞ ... 1
2. GENEL BİLGİLER ... 3
2.1. Çölyak Hastalığı ... 3
2.1.1. Çölyak Hastalığı Epidemiyolojisi ... 3
2.1.2. Çölyak Hastalığı Tarihçesi ... 4
2.1.3. Çölyak Hastalığı Patofizyolojisi ... 5
2.1.4. Çölyak Hastalığı Gelişmesinde Etkili Olan Çevresel Faktörler ... 6
2.1.5. Çölyak Hastalığının Sınıflandırılması ... 7
2.1.5.1. Semptomatik Hastalık ... 7
2.1.5.2. Sessiz Hastalık ... 8
2.1.6. Çölyak Hastalığında Tanı ... 10
2.1.6.1. Serolojik tanı ... 10
2.1.6.2 Histopatolojik tanı ... 11
2.1.6.3. Dışkı tetkiki ... 12
2.1.6.4. Genetik tetkikler ... 12
2.1.7. Çölyak Hastalığında Tedavi ... 12
2.1.8. Çölyak Hastalarının İzlemi ... 14
2.1.9. Komplikasyonlar ... 15
2.2. Akdeniz diyeti ... 15
2.3.1. Tanımlama ... 15
2.3.2. KIDMED indeksi (Akdeniz Diyeti Kalite İndeksi) ... 16
3. GEREÇ VE YÖNTEM ... 17
3.1. Hasta seçimi ... 17
3.2. Çalışma dışı bırakılma kriterleri ... 17
ii
3.4. KIDMED indeksi (Akdeniz Diyeti Kalite İndeksi) ... 21
3.5. İstatistiksel yöntem ... 22
4. BULGULAR ... 23
4.1. Demografik Özellikler ... 23
4.2. Antropometrik Özellikler ... 27
4.3. Total Vücut Yağ Miktarı ve Oranlarının Değerlendirilmesi ... 32
4.4. KIDMED (Akdeniz Diyeti Kalite İndeksi) Sonuçları ... 35
4.4.1. KIDMED Anket Sorularının Değerlendirilmesi ... 35
4.4.2.KIDMED İndeks Sonuçlarının Değerlendirilmesi ... 38
4.4.3. KIDMED İndeks Sonuçlarının Cinsiyete Göre Değerlendirilmesi ... 40
4.4.4.KIDMED İndeks Sonuçlarının Yaş Grubuna Göre Değerlendirilmesi . 44 4.4.5. KIDMED İndeks Sonuçlarının İyi+Orta ve Kötü Uyum Olarak Yeniden Değerlendirilmesi ... 47
4.5. Biyokimyasal ve serolojik sonuçların değerlendirilmesi ... 49
4.5.1.Biyokimyasal ve Serolojik Sonuçların Korelasyon Analizi ile Değerlendirilmesi ... 52
4.5.1.1. Çölyak Grubunun Biyokimyasal ve Serolojik Sonuçlarının Korelasyon Analizi ile Değerlendirilmesi ... 53
4.5.1.2. Kontrol Grubunun Biyokimyasal ve Serolojik Sonuçlarının Korelasyon Analizi ile Değerlendirilmesi ... 54
5. TARTIŞMA ... 55
6. SONUÇ ... 64
7.KAYNAKLAR ... 68
8.EKLER ... 71
Ek 1. Olgu Formu (Çölyak grubu) ... 71
Ek 2. Olgu Formu (Kontrol grubu) ... 72
Ek 3. Etik Kurul Onay Belgesi ... 73
Ek 4. Gönüllü Onam Formu (Hasta Grup / 12-18 yaş) ... 76
Ek 5. Gönüllü Onam Formu (Hasta Grup / 9-12 yaş) ... 79
Ek 6. Gönüllü Onam Formu (Hasta Grup / Ebeveynler için) ... 82
Ek 7. Gönüllü Onam Formu (Kontrol Grubu / 12-18 yaş) ... 86
Ek 8. Gönüllü Onam Formu (Kontrol Grubu / 9-12 yaş) ... 89
iii ÖZET
Amaç:
Çölyak hastalığı her yaş grubunda tanı konulabilen, beslenmenin hastalığın
prognozunda mutlak bir yere sahip olduğu, ömür boyu diyet uygulamayı gerektiren otoimmün ince bağırsak hastalığıdır. Çalışmamızın amacı, çölyaklıların Akdeniz diyetine uyumunu değerlendirmektir.
Yöntem:
Çalışmamız prospektif olarak tasarlanmış olup; çalışmaya Aralık 2016 – Kasım 2018 tarihleri arasında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Hastanesi Çocuk Gastroenteroloji polikliniğinde çölyak tanısı ile takipli, başka bir kronik hastalığı olmayan, en az bir yıldır glutensiz diyet uygulayan, 7-18 yaş arası 60 çölyaklı ve Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Hastanesi Genel Pediatri polikliniğine başvuran, 7-18 yaş aralığında, eşlik eden kronik bir hastalığı olmayan 100 olgudan oluşan kontrol grubu dahil edildi.
Tüm olguların yaş, cinsiyet, boy, kilo SDS’leri değerlendirildi. Ayrıca; iki grubun KIDMED indeksi (Akdeniz Diyeti Kalite İndeksi) incelenip, TANITA SC-330 ile vücut yağ analizi yapılmıştır. KIDMED indeksi; Akdeniz diyetinin özelliklerini içeren 16 sorudan oluşan bir anketle değerlendirilir. Ankette süt ve süt ürünleri tüketim sıklığını, meyve–sebze tüketimini, ayaküstü gıda (fast-food) tüketim sıklığını, zeytin yağı tüketimini, balık tüketimini sorgulayan sorular mevcuttur. Anketin sonucu ≥8 puan iyi uyum, 4-7 puan arası orta
(geliştirilmesi gerekli), ≤3 puan kötü diyet kalitesi olarak değerlendirildi.
Bulgular:
Hasta grubunun %70’i kız, %30’u erkek; kontrol grubunun ise %55’i kız %45’i erkekti. Hasta grubun medyan yaşı 12.55 (7.06/18.04) yıl, kontrol grubunun ise 14.15 (7.56/17.98) yıldı. Hasta grup ile kontrol grubu ağırlık SDS’leri karşılaştırıldığında, hasta grubun ağırlık SDS’si daha düşük olup, istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p=0.001). Boy SDS’leri değerlendirildiğinde, çölyak grubunun boy SDS’si daha düşük bulunmuştur (p=0.002). Total vücut yağı karşılaştırıldığında, hasta grupta kontrol grubuna göre anlamlı olarak daha düşük saptanmıştır (p=0.007). Kontrol grubunun %29’unun KIDMED indeks sonucu kötü diyet kalitesi gösterirken, çölyak grubunda bu oran %13.3 bulunmuştur
iv (p=0.034). Olgular yaş grubuna göre ≤11 ve >11 olmak üzere 2 gruba ayrıldığında;
çölyaklılarda >11 yaş grubunda KIDMED indeksi iyi olanların anlamlı olarak daha fazla olduğu görülmüştür (p=0.048).
TTG IgA’nın cut off değer 10 U/ml olup, çalışmamızda en az bir yıldır glutensiz diyet uygulamakta olan çölyaklıların 37’sinde (%61,66) TTG IgA 10 U/ml ‘nin altındaydı ve diyete uyumluydu. EMA IgA üzerinden verilere baktığımızda; %81,6’sında EMA IgA negatif / (+) pozitif bulunmuş ve diyete uyum oranı %81,6’ya ulaşmıştır. Spearman’s korelasyon analizi ile değerlendirildiğinde; çölyak antikorları ile KIDMED skoru arasında anlamlı bir sonuç saptanmamıştır.
Sonuç:
Sağlıklı yaşamak adına belirli bir çerçevede diyet yapmak zorunda olan çölyaklılarla, özel bir diyeti olmayan sağlıklı çocukların KIDMED indeksi üzerinden Akdeniz diyeti uygulamaları değerlendirildiğinde; Çölyaklı grupta Akdeniz diyetine uyumun daha fazla olduğu saptanmıştır.
v ABSTRACT
Evaluation of Nutritional Characteristics with Mediterranean Diet in Celiac Patients Aim:
Celiac disease is an autoimmune small intestinal disease that can be diagnosed in all age groups, where nutrition has an absolute place in the prognosis of the disease and requires a lifelong diet. The aim of our study is to evaluate the adaptation of celiac patients to
Mediterranean diet. Materyal and Methods:
Our study was designed prospectively; The study included 60 patients aged between 7-18 years who were followed-up with the diagnosis of celiac in Ege University Medical
Faculty Hospital Pediatric Gastroenterology outpatient clinic between December 2016 and November 2018, and between the ages of 7-18 years who admitted to the General Pediatric Polyclinic of Ege University Medical Faculty Hospital. The control group consisted of 100 patients with no accompanying chronic disease. Age, gender, height and weight SDS of all cases were evaluated. Also; KIDMED index of two groups was examined and body fat analysis was performed with TANITA SC-330. KIDMED index (Mediterranean Diet Quality Index); It is evaluated with a questionnaire consisting of 16 questions containing the
characteristics of the Mediterranean diet. There are questions about the frequency of consumption of milk and milk products, the consumption of fruits and vegetables, the frequency of fast-food consumption, the consumption of olive oil and the consumption of fish. The results of the questionnaire were evaluated as ≥8 points good fit, 4-7 points medium (development required), uyum 3 points poor diet quality.
Results:
70% of the patient group is female and 30% is male; 55% of the control group was female and 45% was male. The median age of the patient group was 12.55 (7.06 / 18.04) and the control group was 14.15 (7.56 / 17.98). When the weight, height and total body fat values of the patient group and control group were compared, it was found that the values of the patient group were statistically significantly lower. While KIDMED index result of 29% of the control group was consistent with poor diet quality, this rate was 13.3% in the patient group (p = 0.034). When the patients were divided into two groups as ın11 and> 11 according to the age group, it was seen that the ones with good KIDMED index were significantly higher in the age group> 11 years.
vi Discussion:
In this study, it is observed that the adaptation of the celiacs to the Mediterranean diet increases as the age increases. Due to the small number of patients, a larger patient group is needed to support this result.
vii TABLOLAR LİSTESİ
Tablo 1: Sistem ve organlara göre çölyak hastalığında görülen klinik bulgular Tablo 2: Çölyak hastalığı açısından tarama yapılması önerilen durumlar Tablo 3: Çölyak hastalığı prezentasyon tipleri
Tablo 4: Serolojik testlerin özellikleri Tablo 5: Modifiye Marsh sınıflaması
Tablo 6: Glutensiz diyette serbest ve yasak olan gıdalar Tablo 7: Laboratuvar parametreleri
Tablo 8: KIDMED anketi
Tablo 9: KIDMED indeks yorumu
Tablo 10: Çölyaklı olguların TTG IgA ve EMA IgA sonuçlarının değerlendirilmesi Tablo 11: Olguların demografik ve antropometrik verileri
Tablo 12: Total vücut yağı değerleri Tablo 13: Total vücut yağ oranı değerleri
Tablo 14: Total vücut yağ ve oranının iki grup arasında karşılaştırılması Tablo-15: KIDMED anket sonuçlarının değerlendirilmesi
Tablo 16: KIDMED indeks skoru ve KIDMED indeks sonucu
Tablo 17: Cinsiyete göre KIDMED indeks skorunun değerlendirilmesi Tablo 18: Cinsiyete göre KIDMED indeks sonucunun değerlendirilmesi Tablo 19: Yaş gruplarına göre KIDMED indeks skorunun değerlendirilmesi Tablo 20: Yaş gruplarına göre KIDMED indeks sonucunun değerlendirilmesi Tablo 21: KIDMED indeks sonucu iyi+orta ve kötü olan grubun değerlendirilmesi
Tablo 22: KIDMED sonuçlarının iyi+orta ve kötü olmak üzere iki grupta karşılaştırılması Tablo 23: Biyokimyasal ve serolojik testlerin sonuçları
Tablo 24: Çölyaklı olguların TTG IgA ve EMA IgA sonuçlarının değerlendirilmesi Tablo 25: Cinsiyete göre TTG IgA’nın değerlendirilmesi
Tablo 26: Yaş gruplarına göre TTG IgA’nın değerlendirilmesi Tablo 27: TTG IgA ve KIDMED sonucu arasındaki ilişki
Tablo 28: Spearman’s korelasyon analizi ile KIDMED indeks skoru ile tüm parametrelerin korelasyon analiz sonuçları
viii ŞEKİLLER LİSTESİ
Şekil 1: Çölyak hastalığının dünyadaki seroprevalansı Şekil 2: Buğday bileşenleri
Şekil-3: Yeni çölyak buzdağı
Resim 1: TANITA fotoğrafı Resim 2: TANITA analiz örneği
Grafik 1: Çölyaklılarda cinsiyet dağılımı Grafik 2: Kontrol grubunun cinsiyet dağılımı
Grafik 3: Çölyaklı grup ve kontrol grubun yaş dağılımı Grafik 4: Yaş grubuna göre olguların dağılımı
Grafik 5: Çölyak ve kontrol grubunun ağırlık dağılımı Grafik 6: Çölyak ve kontrol grubunun ağırlık ortalaması Grafik 7: İki grubun ağırlık SDS dağılımı
Grafik 8: İki grubun boy dağılımı
Grafik 9: Çölyak ve kontrol grubun boy SDS dağılımı
Grafik 10: Çölyaklıların ve kontrol grubunun VKİ (kg/m2) dağılımı
Grafik 11: VKİ SDS ortalamalarının karşılaştırılması Grafik 12: Total vücut yağ değerleri (kg)
Grafik 13: Olguların total vücut yağı ve yağ oranının karşılaştırılması Grafik 14: Olgularının KIDMED indeks skorlarının dağılımı
Grafik 15: KIDMED indeks sonuçlarının değerlendirilmesi Grafik 16: Cinsiyete göre KIDMED skorlarının değerlendirilmesi Grafik 17: Kızlarda KIDMED indeks sonucunun değerlendirilmesi Grafik 18: Erkeklerde KIDMED indeks sonucunun değerlendirilmesi Grafik 19: Yaş grubuna göre KIDMED indeks skorunun değerlendirilmesi
Grafik 20: Preadölesan (≤11 yaş) grupta KIDMED indeks sonucunun değerlendirilmesi Grafik 21: Adölesan (>11 yaş) grupta KIDMED indeks sonucunun değerlendirilmesi
Grafik 22: KIDMED indeks sonucu iyi+orta uyum olan grup ile kötü uyum olan grubun total vücut yağ miktarının karşılaştırılması
ix KISALTMALAR DİZİNİ
HLA: İnsan Lökosit Antijen TTG: Doku Transglutaminaz
TTG IgA: Doku Transglutaminaz İmmunglobulin A IgG: İmmunglobulin G
EMA: Anti Endomisiyum Antikor KIDMED: Akdeniz Diyeti Kalite İndeksi VKİ: Vücut Kitle İndeksi
SDS: Standart Deviasyon Skoru ALT: Alanin Aminotransferaz HbA1c: Glikolize Hemoglobin IL-15: İnterlökin 15
IFN-γ: İnterferon gama IL-21: İnterlökin 21 NK: Naturel Killer AGA: Antigliadin antikor DGP: Deamine Gliadin Peptid
ESPGHAN: The European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition RÇH: Refrakter Çölyak Hastalığı
WHO: World Health Organization NASH: Non-alkolik steatohepatit DM: Diabetes mellitus
BİA: Biyoelektirik İmpedans Analizi HP: Helikobakter pilori
1 1. GİRİŞ
Çölyak hastalığı, genetik yatkınlığı olan bireylerde gluten alımı ile tetiklenen immün aracılı ince bağırsak hastalığıdır. Gluten; buğday, arpa ve çavdarda bulunan ana proteindir. Çölyaklılarda, gluten sensitivitesi sonucu anormal hücre yanıtı oluşur ve intestinal mukozada villöz atrofi gelişir (1, 2).
Hastalığın Avrupa popülasyonundaki prevalansı yaklaşık %1 olarak bildirilmektedir. Çölyak hastalığında prevalansı etkileyen temel iki unsur; bölgeden bölgeye değişmekte olan predispozan insan lökosit antijen (HLA) haplotiplerinin prevalansı ve kişi başı buğday tüketim miktarıdır (3). Çölyak hastalığının prevalansı günden güne artmakla beraber büyük bir hasta grubu tanı alamamaktadır. Tanı konulamamış çölyak hasta grubunu aydınlatmanın en önemli yolu, sağlık çalışanlarının çölyak hastalığı farkındalığını artırmaktır (4). Tanı kriterlerinin basitleştirilmesi ve serolojik testlerin daha yaygın şekilde kullanılmasıyla birlikte, çölyak hastalığının gerçek prevalansı hakkında fikir sahip olmak daha kolaylaşmıştır (3).
Gluten tüm dünyada yaygın olarak tüketilmekte olan buğday, arpa ve çavdarın en önemli protein komponentidir. Glutenin toksik bileşenlerini içeren kısmına gliadin adı verilir. Doku transglutaminaz (TTG) ile gluten peptidlerinin deaminasyonu gerçekleşir ve gluten peptidlerinin HLA-DQ2 / DQ8 için afinitesi artmış olur. Gluten peptidleri ince bağırsak epitelinden lamina propriaya ulaştığında immun sistem aktive olur ve bunun sonucunda villöz atrofi gelişir (2).
Çölyak hastalığı geçmiş dönemlerde çocuk yaş grubunun hastalığı olarak bilinmekteydi. Fakat günümüzde, tüm yaşlarda tanı alabilen ve tüm dönemleri kapsayan bir hastalık olarak kabul görmektedir. Malabsorbsiyon, kronik ishal, steatore, abdominal distansiyon, karın ağrısı, kilo almada duraklama / kilo kaybı gibi gastrointestinal bulgularla karşımıza çıkabileceği gibi; anemi, transaminaz yüksekliği, osteopeni, osteoporoz, boy kısalığı, dermatitis herpetiformis, psöriazis, alopesi areata, periferal nöropati, sebellar ataksi gibi ekstra intestinal klinik bulgularla da prezente olabilir (4). Çölyak hastalığı, çocukluk çağı malabsorbsiyon nedenlerinin başında gelmektedir. İnce bağırsak mukozasında emilim yüzeyinin ve sindirim enzimlerinin azalması sonucu demir, B12 vitamini, folik asid, yağda çözünen vitaminler gibi mikro besin eksikliklerine neden olur (5).
Çölyak hastalığı tanısında 2 yaş üzerinde ilk aşamada Doku transglutaminaz Immunglobulin A (TTG Ig A) testi uygulanır. Tedavi edilmemiş çölyaklılarda TTG IgA’nın sensitivitesi yaklaşık %95 iken, spesifitesi >%95’tir. IgA eksikliği genel toplumda 1/400 – 1/800 oranlarında görülmekle beraber, çölyaklılarda %2-3 sıklığındadır. Çölyaklılarda IgA eksikliği daha sık olduğu için serum IgA düzeyiyle birlikte TTA IgA ölçümü yapılmalı ya da serolojik testlere Immunglobulin G (IgG) kaynaklı serolojik testler eklenmelidir (5).
Anti-2 endomisiyum antikor (EMA) %99 spesifitiye sahiptir. Fakat maliyeti fazla olması ve teknik olarak zor olduğu için taramada ilk olarak tercih edilmemektedir (6). Çölyak hastalığı şüphesi yüksek ancak serolojisi negatif olgularda üst gastrointestinal sistem endoskopisi ile ince bağırsak biyopsisi yapılmalıdır. İnce bağırsak biyopsisinin patolojik incelemeside, villöz atrofi, kript hiperplazisi ve intraepitelyal lenfositoz görülmesi tanı koydurucudur (7).
Birinci derece akrabalarında çölyak tanısı olanlarda çölyak riski %5-10 arasında artmaktadır. Ayrıca tip 1 diyabet, otoimmun tiroid hastalığı, otoimmun hepatit, Addison hastalığı, selektif IgA eksikliği, kromozomal anomalilerde (Down sendromu, Turner sendromu, Williams sendromu) çölyak hastalığı riski artmıştır (2).
Çölyak hastalığının günümüzdeki tek etkin tedavisi, yaşam boyu uygulanması gereken glutensiz beslenmedir. Sıkı glutensiz beslenme ile hastaların yakınmaları gerileyip, bağırsak mukozasında iyileşme görülmektedir (8). Glutensiz diyette; buğday, arpa, yulaf, çavdar içeren tüm gıdalar yasak olup; pirinç, tüm meyveler, sebzeler, süt ve süt ürünleri, baklagiller serbesttir (6).
Akdeniz diyeti, Akdeniz kıyısı ve çevresindeki toplulukların uygulamış olduğu bir beslenme modelidir. Günümüzde Akdeniz diyeti ile diyabet, kanser, obezite, kardiyovasküler hastalık gibi pek çok hastalıktan korunabildiğine dair kanıtlar vardır. Akdeniz diyetinin içeriğinin önemli bir kısmı; sebzeler, meyveler, baklagiller, buğdaygiller, balık, süt ve süt ürünlerinden oluşmaktadır ve glutensiz beslenme ile birtakım benzerlikler göstermektedir (9, 10).
KIDMED indeksi (Akdeniz Diyeti Kalite İndeksi), Akdeniz diyetine uyumu değerlendirmek için yaygın olarak kullanılan bir skorlama sistemidir. Bu indeks; 16 sorudan oluşan, bireylerin beslenme özelliklerini sorgulayan anketin sonucuna göre değerlendirilir (11, 12).
Çalışmamıza Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Çocuk Gastroenteroloji polikliniğinde takipli, eşlik eden kronik hastalığı olmayan ve en az bir yıldır glutensiz diyet yapan çölyaklılar ile Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Genel Pediatri polikliniğine başvuran, eşlik eden kronik hastalığı olmayan olgular kontrol grubu olarak seçilmiştir ve iki grup arasında karşılaştırma yapılmıştır. Her iki grupta KIDMED indeksi değerlendirilip, TANITA SC-330 ile vücut yağ analizi yapılmıştır. Ağırlık, boy, vücut kitle indeksi (VKİ) ve bunların standart deviasyon skorları (SDS’leri) incelenmiştir. Ayrıca çölyak grubunda alanin aminotransferaz (ALT), total kolesterol, trigliserid, açlık insülin, glikozile hemoglobin (HbA1c) ve çölyak serolojisi değerlendirilmiştir. Bu çalışmada, ömür boyu uygulamaları gereken düzenli bir diyeti olan çölyaklıların Akdeniz diyetine uyumunun değerlendirmesi amaçlanmıştır.
3 2. GENEL BİLGİLER
2.1. Çölyak Hastalığı
Çölyak hastalığı, genetik olarak yatkın bireylerde gluten maruziyeti ile ortaya çıkan otoimmün kökenli kronik ince bağırsak hastalığıdır. Eskiden Avrupa’daki çocukların hastalığı olarak düşünülürken, günümüzde tüm yaş gruplarında tanı konulabilen global bir hastalık olarak düşünülmektedir (4, 13).
2.1.1. Çölyak Hastalığı Epidemiyolojisi
Çölyak hastalığının Avrupa’daki prevalansı %0,6-1 olarak bildirilmiş olup, Amerika Birleşik Devletleri, Avustralya, Arjantin, Brazil gibi Avrupa dışı ülkelerde yapılmış çalışmalarda da benzer oranlar bulunmuştur (4).
Kızlardaki çölyak hastalığının prevalansı erkeklere göre daha yüksektir (13).
Ülkemizde okul çağı çocuklarının değerlendirildiği çalışmalarda, çölyak prevalansı %1 – 1,74 arasında bildirilmektedir (14).
Singh ve ark.’larının yaptığı meta-analiz çalışmasında, çölyak hastalığının seroprevalansı tüm popülasyonda %1,4 olarak bulunmuştur. Seroprevalans kıtaların dağılımına göre değerlendirildiğinde; Afrika’da %1,1, Avrupa’da %1,3, Asya’da %1,8 olarak saptanmıştır. Biyopsi ile kanıtlanmış prevalans değerlendirildiğinde; tüm popülasyonda prevalans %0,7 iken Güney Amerika’da %0,3, Afrika’da %0,5, Avrupa’da ise %0,8 olarak saptanmıştır. Bu farklılıkta; HLA ve non-HLA gibi genetik faktörlerin, buğday tüketim şekli ve ilk tüketme yaşı, bebek beslenme özellikleri farklılıklarının ve gastrointestinal sistem enfeksiyonları gibi çevresel faktörlerin etkili olduğu düşünülmektedir (3).
4 Şekil 1 : Çölyak hastalığının dünyadaki seroprevalansı (15)
2.1.2. Çölyak Hastalığı Tarihçesi
Çölyak hastalığının belirtileri, Yunan asıllı doktor Aretee de Cappadoce tarafından ilk yüzyılda tanımlanmıştır (2). 1920’lerin sonu 1930’lu yılların başında çölyak hastalığında dinlenme ve diyet temel tedavi ilkeleri olarak kabul edilmiştir. Bu dönemde yapılan önemli çalışmalardan birisi 1924 yılında Sidney Haas tarafından yayınlanmıştır. Çalışmaya alınan 10 hastadan 8’i muz diyetini kabul ettiği ve kür sağlandığı, diyet uygulanmayan 2 hastanın ise öldüğünü belirtilmiştir. Bu dönemden sonra karbonhidrat diyeti (meyve, domates/patates püresi), dana biftek tedavisi, süt diyeti gibi değişik diyet yöntemleri denenmiştir.
1932’de Stheeman, hastasında ekmek ve galeta tüketimi ile ishal atakları olduğunu bildirmiştir. 1934-1936 yılları arasında Willem-Karel Dicke hastalarında buğdaysız beslenme yöntemine geçmeye başlamış ve 1941’de buğdaysız beslenme ile ilgili sonuçlar yayınlanmıştır. 1950’lilerden önce Gee-Herter’s hastalığı olarak adlandırılırken, 1950 yıllarda Dicke’in buğdaysız beslenme hipotezi ile çölyak hastalığı olarak adlandırılmaya başlanmıştır (16).
1950’lilerde gluten peptidlerinin çölyak hastalığındaki rolü farkedilmiş ve 1957 yılında Margot Shiner tarafından çölyak hastalığına spesifik patolojik lezyonlar bildirilmiştir (2). 1983’de çölyak ve dermetitis herpetiformis tanıları ile takipli bir hastanın serumunda endomisiyum antikor saptanmış, 1997 ‘de ise doku transglutaminaz bulunmuştur (17).
5 2.1.3. Çölyak Hastalığı Patofizyolojisi
Çölyak hastalığı; gluten ve immun sistemin etkileşimi ile genetik ve çevresel faktörlerin etkisi sonucu oluşmaktadır.
Gluten, tüm dünyada yaygın olarak tüketilen tahıllardan buğday, arpa ve çavdarın ana proteinidir. Gluten, buğdayın bütün protein bileşenini, gliadin ise glutenin toksik bileşenlerini belirtir. Gliadin, glutamin ve prolin gibi bağırsak proteazları tarafından parçalanmaya karşı oldukça dirençli olan kalıntılardan oluşmaktadır. Glutenin sindirimi ile meydana gelen 10-50 aminoasitten oluşan peptidler epitelden lamina propriaya ulaştığında immun sistem aktive olur ve villöz atrofi meydana gelir (2).
Şekil 2: Buğday bileşenleri
HLA sınıf II molekülleri bağırsak lamina propriasında bulunan antijen sunan hücreler tarafından oluşturulur. Doku transglutaminaz ile gluten peptidlerinin deaminasyonu gerçekleşir ve böylece gluten peptidlerinin HLA-DQ2 / DQ8 molekülleri için afinitesi artar. Değişime uğramış gluten peptidleri HLA molekülleri aracılığı ile CD4+ T lenfositlere sunulur (2). Çölyaklıların %90’nında DQ2 pozitif iken, geriye kalan %10’nun yarısında ise HLA-DQ8 pozitif saptanmıştır (18).
CD4+ T hücreler için, zayıf immunojenik gluten peptidlerinin yüksek immunojenik antijenlere dönüştürülmesinde deaminasyon çok önemlidir. Çölyaklıların %90’nında
HLA-Buğday Protein %10-15 Gluten %90 Gliadin %50 Glutenin %50 Globulin Albumin Nişasta %70 Su %10-15 Lipid %1-2
6 DQ2.5 saptanmış olup, bu grupta bir dizi immunodominant T hücre epitopu tanımlanmıştır. HLA-DQ2.5 pozitif çölyaklılar için en immunojenik gluten epitopları, buğday tüketimi sonrası oluşan α-gliadin ve ω-gliadindir (19).
Gliadin spesifik immun sistemin aktive olması ile oluşan patojenik T hücreleri, enterosit yıkımı ile villöz atrofinin oluşmasına neden olur. Gluten spesifik CD4+ T hücreler B hücrelerinin plazma hücrelerine dönüşümüne yardımcı olarak TTG spesifik antikor oluşumunu sağlar (2). TTG ölçümü, hastalığın aktivasyonunu değerlendirmede kullanılan çok yararlı bir test olmakla beraber, TTG’nin hastalığın patogenezindeki rolü henüz aydınlatılamamıştır. TTG’ye spesifik B hücrelerinin, TTG’yi gluten peptidleri ile kompleksleştirdiği ve gluten spesifik peptidleri, gluten spesifik T hücrelerine sundukları ve T hücre yanıtını güçlendirdikleri düşünülmektedir (19).
Alfa-gliadin 31-43 peptid, gluten ilişkili peptid olup T hücreleri tarafından tanınmaz. Bu peptid ile ilişkili henüz spesifik bir reseptör tanımlanmamakla beraber, mitojen aktive protein kinazı aktive ettiği ve interlökin-15 (IL-15) salınımını arttığı bilinmektedir. IL-15 salınımının artması ile lamina propriada CD8+ T hücreler aktive olur. Böylece epitel hücre yıkımı sonucu villöz atrofi gelişir ve nadir bir komplikasyon olan lenfomanın sürecinin başlamasına neden olabilir (2).
Aktive CD4+ T hücreler büyük miktarlarda interferon gama (IFN-γ) üretirler. IFN-γ, IL-21 gibi intraepitelyal lenfositlerin sitotoksisitesine neden olabilir. İntraepitelyal lenfositlerin, enterosit yıkımında önemli bir rolü olduğu düşünülmektedir. İntestinal epitel hücrelerinde stress sinyalleri aktive olunca, Naturel Killer (NK) aktive edici reseptörleri yüksek seviyeye ulaşır. Böylece sitolitik bir fenotipe dönüşerek enterositleri yok etmeye başlar. NK aktive edici reseptörlerin artışında IL-15 ko-stimülatör olarak davranarak anahtar rol oynar. Çölyak hastalığında villöz atrofinin gelişmesi için sitotoksik intraepitelyal lenfositlerin aktif bir NK hücre fenotipine sahip olması gereklidir (19, 20).
2.1.4. Çölyak Hastalığı Gelişmesinde Etkili Olan Çevresel Faktörler
Çölyak hastalığı global bir hastalık olup, Avrupa, Kuzey Amerika, Güney Amerika, Asya, Avustralya ve Afrika’da görülmektedir. Çölyak hastalığı, etnik köken ve coğrafik farklılıklardan etkilenmektedir. Bu farklılıkta HLA-DQ2 ve DQ8 gibi predispozan ana genlerin coğrafik olarak dağılımı etkili olmakla beraber, batı tipi buğday ağırlıklı beslenme alışkanlığındaki artış da hastalığın küresel artışına neden olmuş olabilir. Çölyak hastalığı, Asya ve Sahra altı Afrika’da daha az bildirilmekle beraber Çin’de yapılmış bir çalışmada bu bölgelerde hastaların daha az tanı aldığı ve bu yüzden daha çok biyopsi kanıtlı çalışmaya ihtiyaç olduğu bildirilmiştir (19, 21).
7 Çölyak hastalığının prevalansı; cinsiyet, yaş, yaşanılan coğrafi bölge, kişi başı tüketilen buğday miktarı gibi faktörlerden etkilenir.
Çölyaklı bireylerin, birinci derece akrabalarında hastalık görülme oranı %10 iken, monozigot ikizlerde %80, dizigotik ikizler ise %10’dur.
Buğday tüketiminin fazla olduğu bölgelerde hastalık prevalansı yüksektir. Hastalık gelişimi için buğday tüketimi gerekli olmakla beraber, genetik yatkınlığı olan bazı bireylerde hastalık gelişirken bazı bireylerde hastalık gelişmemektedir (19). Glutenle tanışma yaşı ve emzirmenin çölyak ile bir ilişkisi saptanmamıştır (19, 22). Gastrointestinal sistem enfeksiyonları ile çölyak riski artmaktadır. Elektif sezaryenle doğum ve çölyak hastalığı arasında bir ilişki bulunmamışken, yaz mevsiminde doğanlarda bu risk artmış olarak saptanmıştır (23). Sosyoekonomik statünün artması ise riski arttıran diğer bir faktördür (24). Maternal gluten tüketimi, maternal / neonatal dönem D vitamini düzeyleri ve hayatın erken döneminde kullanılan antibiyotikler ile çölyak arasında bir ilişki bulunmamıştır (25-27).
2.1.5. Çölyak Hastalığının Sınıflandırılması 2.1.5.1. Semptomatik Hastalık
Çölyak hastalığı; tipik klinik bulgular ya da asemptomatik olarak karşımıza çıkabilir. Çocukluk çağında klinik bulgular yaş aralığına göre değişkenlik göstermektedir. Erken infant dönemde diyareye bağlı karın ağrısı, distansiyon, kusma, büyüme geriliğinin olduğu malabsorbsiyon bulguları, büyük çocuklarda ise konstipasyon, demir eksikliği anemi, osteopeni, büyüme geriliği, duygu-durum değişikliği, alopesi gibi semptomlar ön planda olabilir (1, 2).
Kronik malabsorbsiyon nedeni ile bazı hastalarda demir eksikliği anemisine ek olarak B12 vitamini ve folat eksikliği kombine olarak görülebilir. Çölyak hastalığında görülen diğer nadir klinik bulgular ise; tekrarlayan akut pankreatit atakları, dermatitis herpetiformis, ekstensör yüzlerde görülen kaşıntılı veziküler lezyonlar, psöriazis, alopesi areata, kronik ürtiker, B12 vitamin eksikliği ilişkili periferik nöropati, serebellar ataksi, nöbet, osteoporozdur (1). (Tablo1)
8 Tablo 1: Sistem ve organlara göre çölyak hastalığında görülen klinik bulgular
Gastrointestinal Hematolojik Cilt
Diyare Anemi (demir, B12, folat eksikliği) Dermatitis herpetiformis
Konstipasyon Trombositoz Psöriazis
Postprandial karın ağrısı Lökopeni Alopesi areata Postprandial şişkinlik Tromboembolizm Kronik ürtiker
Steatore Endokrin Atopik dermatit
Transaminaz yüksekliği Boy kısalığı Nörolojik
Oral aftöz ülserler İnfertilite Periferal nöropati
Psikiyatrik Osteoporoz Serebellar ataksi
Depresyon Kas/iskelet sistemi Nöbet
Anksiyete Artrit Demans
Artmış intikar riski Artralji
2.1.5.2. Sessiz (Latent) Hastalık
Latent çölyak hastalığı tanımı; ince barsak biyopsisi normal olup, çölyak serolojisinin pozitif olduğu durumlar için kullanılır. Bu olguların bir kısmında gluten tüketimine devam edilirse izleminde villöz atrofi gelişebilir. Bazı olgularda ise izlem boyunca çölyak serolojisi negatif seyredebilir.
Çölyak buzdağı; çölyak hastalığına genetik olarak yatkın olan pozitif çölyak serolojisine sahip tüm insanları temsil eder (28).
Şekil-3: Yeni Çölyak Buzdağı Semptomatik çölyak hastalığı
Sessiz çölyak hastalığı
Latent çölyak hastalığı
Villöz hasar +
9 Güncel yaklaşım olarak çölyak hastalığı açısından risk altında olan bireylere tarama yapılması önerilmektedir. Birinci derece akrabalarında çölyak hastalığı olanlar, tip 1 diyabet, otoimmun hepatit, otoimmun tiroid hastalığı, kromozomal anomaliler (Down sendromu, Turner sendromu, Williams sendromu), IgA eksikliği olan hastalara TTG ile belli periyodlarda tarama yapılması gerekmektedir. (Tablo 2)
Tablo 2: Çölyak hastalığı açısından tarama yapılması önerilen durumlar Çölyak hastalığı açısından tarama yapılması önerilen durumlar
• 1. ve 2. derece akrabalarında Çölyak hastası bulunması • Tip 1 Diyabetes mellitus tanısı
• Otoimmun tiroid hastalığı • Otoimmun hepatit olması
• Kromozomal anomali varlığı (Down send., Turner send., Williams send.) • İzole IgA eksikliğinin olması
Çölyak hastalığı 4 ayrı grupta karşımıza çıkabilir (29). (Tablo3)
Tablo 3: Çölyak hastalığı prezentasyon tipleri
1- Tipik: Gastrointestinal (ishal) bulgular ön planda
2- Atipik / ekstraintestinal: Gastrointestinal bulgular minimal / yok, ekstraintestinal bulgular olur.
3- Sessiz: Mukozal hasar (+), Çölyak serolojisi (+), semptom yok Çoğunlukla çölyak hastalığı açısından artmış riske sahip olan grupta görülür.
4- Latent: Mukoza normal, genetik yatkınlık (+) Asemptomatik / gluten bağımlı semptomlar
Günümüzdeki yaklaşıma göre Şekil-3’de görüldüğü gibi bütün tipik + atipik olgular semptomatik hastalık grubunda toplanmaktadır.
10 2.1.6. Çölyak Hastalığında Tanı
Çölyak hastalığının tanısı, klinik bulguların ve serolojik testlerin pozitif olduğu bireylerde duodenal biyopside histopatolojik değişikliklerin gösterilmesi ile konulur (6).
2.1.6.1. Serolojik Tanı
Çölyak hastalığı için şüpheli ve hastalık açısından riskli grupta bulunanlarda serolojik tarama testleri uygulanır. Serolojik tarama, gluten içeren besinler tüketilirken yapılmalıdır. Serolojik taramada; doku transglutaminaz (TTG) IgA ve total IgA düzeyleri ölçülür. TTG, 2 yaş üzerindeki çocuklarda yüksek spesifite ve sensitiviteye sahiptir (>%95). Anti-endomisiyum antikor (EMA) %99 spesifitiye sahip olmakla beraber pahalıdır ve teknik olarak daha zordur. Şüpheli çölyak hastalığı olup TTG’nin zayıf pozitif olduğu ve hastalık açısından yüksek risk altında olan grupta EMA IgA çalışılması önerilmektedir. Antigliadin antikor (AGA), düşük sensitivite ve spesifiteye sahip olması nedeni ile az tercih edilmektedir (6, 29). Yapılan son çalışmalara göre deamine gliadin peptidlerinin (DGP) sensitivitesi %80-98, spesifitesi ise %86-96 aralığında değişmektedir. DGP antikorları, infant dönemde yüksek sensitiviteye sahiptir (1).
Anti-endomisiyum antikor ölçümü için indirekt immunflorasan yöntemi kullanılırken; TTA, AGA ve DGP için ELISA yöntemi kullanılır (29).
2 yaş altında tüm serolojik testlerin sensitivitesi düşmektedir. Bu yaş grubunda; DGP de bir tanı aracı olarak tercih edilebilir (30).
IgA eksikliği ve yetersiz gluten tüketimi yanlış negatif serolojik sonuçlara neden olabilir. Bu yanlış negatiflikten kaçınmak için, serolojik testlerle birlikte total IgA düzeyine de bakılmalıdır. IgA düşüklüğü olan bireylerde IgG ye dayalı ölçümler yapılmalıdır (6).
Tablo 4: Serolojik testlerin özellikleri
Test Sensitivite (%) Spesifite (%) Pozitif prediktif değer (%) Negatif prediktif değer (%) IgA AGA 85 (57-100) 90 (47-94) 18 99 IgG AGA 85 (42-100) 80 (50-94) 31 99 EMA 95 (86-100) 99 (97-100) 83 99 IgA anti-TTG 98 (78-100) 98 (90-100) 72 99 IgG anti-TTG 70 (45-95) 95 (94-100) 42 99 IgA anti-DGP 88 (74-100) 95 (90-99) 44 99 IgG anti-DGP 80 (63-95) 98 (90-99) 68 99
11 2.1.6.2. Histopatoloji
Çölyak hastalığının standart tanı yöntemi, ince bağırsak mukozasının histopatolojik olarak değerlendirilmesidir (6). Histopatolojik olarak; intraepitelyal lenfositoz, lamina propriada inflamasyon ve kript hiperplazisi ile ilişkili villöz atrofi görülür.
Villöz atrofi, 2000 yılında modifiye edilmiş Marsh sınıflamasına göre skorlanır (13). Tip 0 preinfiltratif evre (normal), tip 1 infiltratif evre (artmış intraepitelyal lenfositoz), tip 2 hiperplastik evre (tip1 + hiperplastik kriptler), tip 3 destrüktif evre (tip 2+ villöz atrofi), tip 3a parsiyel atrofi, tip 3b subtotal atrofi, tip 3c total atrofi. (Tablo 5)
Duodenal lezyonlar farklı örnekler arasında değişkenlik gösterebildiğinden, en az 1 veya 2 örnek bulbustan, en az 4 örnek ise duodenumun 2. ve 3.kısmından alınmalıdır. Görülen histopatolojik değişiklikler çölyak için spesik olmadığından, tanı için çölyak spesifik seroloji, ≥ Marsh 2 histopatolojik değişiklik ve glutensiz diyete yanıt birlikte değerlendirilmelidir (2, 4).
Marsh 0-1 sınıflamasına uyan hastaların sadece %10’nuna çölyak tanısı konulur. Marsh 1 sınıflamasına neden olabilecek çölyak dışı nedenler; inflamatuar bağırsak hastalığı, non streoid anti inflamatuar ilaç kullanımı, duodenumda aşırı bakteri çoğalmadır (4).
Tablo 5: Modifiye Marsh sınıflaması
İntraepitelyal lenfositoz Kript hiperplazisi Villöz atrofi
Tip 0 Yok Yok Yok
Tip 1 Var Yok Yok
Tip 2 Var Var Yok
Tip 3a Var Var Var (parsiyel)
Tip 3b Var Var Var (subtotal)
Tip 3c Var Var Var (total)
.
Ocak 2012 de ESPGHAN (The European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition) tarafından çölyak hastalığı tanısı için bir klavuz yayınlanmıştır. Bu klavuzda uzun yıllardır kabul gören çölyak hastalığı tanısının, duodenum biyopsisinde gösterilen histopatolojik değişikliklerin gösterilmesi esasına dayanmasına karşıt olarak, seçilmiş bazı pediatrik vakalarda biyopsi yapılmayabileceği ifade edilmiştir. Erişkin hastalarda duodenal biyopsi gerekli olmakla birlikte, güncel ESPGHAN kılavuzunun algoritmasına göre; semptomatik pediatrik hastalarda anti TTG-IgA üst limitin 10 kat üstünde, EMA pozitif ve HLA
12 DQ2/DQ8 pozitif ise çölyak tanısının biyopsi yapılmadan konulabileceği belirtilmiştir (2, 6, 31).
2.1.6.3. Dışkı tetkiki
Literatür verilerine göre; günümüzde rutin dışkı taraması önerilmemektedir (6). Ancak; ülkemiz koşullarında, duodenal yerleşimli ve sık rastlanan parazitlerin (giardia intestinalis, blastosistis hominis v.b.) çölyak hastalığını taklit edebileceği unutulmamalıdır (32).
2.1.6.4. Genetik tetkikler
Multifaktöriyel kalıtımı olan çölyak hastalığında genetik önemli bir role sahiptir. 6q21 kromozomunda (CELIAC1 bölgesi) bulunan HLA ilişkili genler çölyak için önemli bir risk faktörüdür (29).
Çölyak hastalığı tanısında, HLA DQ2 ve HLA DQ8 rutin olarak bakılması önerilmemektedir (1). Çölyaklıların %95’inden fazlası HLA DQ2 heterodimerine sahipken, kalan hastaların büyük bir kısmı HLA DQ8 heterodimeri yapısındadır (7).
HLA DQ2 ve HLA DQ8 genetik testleri çölyak hastalığı açısından yüksek negatif prediktif değere (>%99) sahip olmakla birlikte, toplumdaki HLA DQ2/DQ8 sıklığı göz önüne alındığında pozitif prediktif değeri düşüktür (6, 7). HLA DQ2/DQ8 serotipindeki popülasyonun %40’ında henüz çölyak gelişmemiştir. Bu non-HLA genlerin hastalığın gelişiminde anlamlı etkileri olduğunu düşündürmektedir (29).
Çölyak hastalığı multigenik bir hastalık olup, hastalığın gelişmesi için HLA DQ2 ve HLA DQ8 moleküllerine ihtiyaç vardıır. Fakat hastalığın gelişmesi için bu moleküllerin olması yeterli değildir. Beyaz ırkın yaklaşık %30-40’ında HLA DQ2 molekülü mevcut olup, bunların sadece %1’inde çölyak gelişir. HLA bölgesinin dışında çölyak ile ilişkili birkaç genom bölgesi mevcuttur. Bu bölgelerde CTLA4, IL2, IL21, CCR3, IL12A, IL-18RAP, RGS1, SH2B3 ve TAGAP kodlanır. Bu genlerin HLA DQ2/DQ8 ile karşılaştırıldığında çölyak ilişkili genler arasında ufak bir role sahiptir (7).
HLA DQ2/DQ8 testleri; çölyak spesifik serolojisi negatif olup, orta değişiklikte histopatolojik değişikliği olan çölyak tanısı şüpheli hastalarda kullanılabilmektedir (7).
2.1.7. Çölyak Hastalığında Tedavi
Çölyak hastalığının günümüzdeki en etkin ve tek tedavi yöntemi, hayat boyu glutensiz diyettir (6).
Buğday yaklaşık 10.000 sene önce Mezopotamya’da “bereketli hilal” olarak adlandırılan bölgede (şimdiki Türkiye-Filistin-Lübnan ve Kuzey Irak’ı içine alan bölge) ortaya
13 çıkmıştır. Buğdayın kullanımı, yabani buğday ve arpaların ortaya çıktığı tarımın başlangıcına dayanır. Özellikle pişirmenin öğrenilmesiyle birlikte insanlar giderek artan bir şekilde gluten tüketmeye başlamıştır (33). Klasik batı beslenme modelinde günlük tüketilen gluten miktarı, kişi başı 10-20 gram/gündür.
Tedavisi bir ömür boyu glutensiz beslenmek olup, bu durum bazı hastalar ve aileleri için zorlayıcı olabilmektedir (4). Glutensiz beslenme modelinde, sadece gluten içermeyen gıdalar tüketmemek yeterli değildir, aynı zamanda tüketilen gıdalara gluten kontaminasyonu açısından da dikkat edilmelidir (6).
Glutensiz diyeti sıkı bir şekilde uygulamak, özellikle işlenmiş gıdalarda olan eser miktarlarda gluten kontaminasyonu olması nedeni ile zor olabilmektedir. Gluten besin içeriği düşük bir proteindir ancak gıdaların lezzetini arttırması nedeni ile gıda sektörü için zorunlu hale gelmektedir. Refine edilmiş gıdaların gluten içermesi nedeni ile çölyaklıların bu gıdalardan uzak durması gerekmektedir (1, 6).
Tablo 6: Glutensiz diyette serbest ve yasak olan gıdalar (6)
Serbest olan gıdalar Yasak olan gıdalar
Pirinç, mısır, kinoa Arpa, yulaf, çavdar, buğday, bulgur Tüm meyveler Sebze çorbası (yasak olan tahıllardan
eklendiyse)
Sebzeler Buğday unu ile yapılmış hamur işi gıdalar Baklagiller, patates Yasaklı olan gıdaları içeren sosla yapılmış
balık ve et yemekleri Süt, peynir, yoğurt Doğal maya
Et, balık, yumurta Çikolata (hububat içerenler)
Yağ, sirke Kek, bisküvi, tatlı (yasaklı gıdaları içerenler varsa)
Bal
Çay, kahve, meyve suları
Ne kadar sıkı bir diyet yapılırsa yapılsın gluten kontaminasyonundan kaçmak zordur. “Gluten içermemektedir” etiketli ürünlerde bile eser miktarda gluten bulunmaktadır. Bunun nedeni gluten içeren gıdalarla gluten içermeyen gıdaların aynı yerde işlem görmesi ve
14 saklanması sonucu oluşan çapraz bulaşdır. Glutensiz diyette, çapraz bulaştan kaynaklanan gluten miktarı 5 – 50 mg/gün arasında değişmektedir. Kronik küçük miktarlarda gliadin maruziyeti, doz bağımlı olarak semptomların ortaya çıkmasına ve intestinal hasarlanmaya neden olabilir. Bu yüzden günlük alınan gluten miktarı 10-100 miligram/gün ile sınırlandırılmalıdır. Ancak yapılan çalışmalarda, bu aralıktaki gluten tüketiminin de bazı bireylerde semptomların ortaya çıkması ve histolojik değişikliklerin olması nedeni ile günlük maruz kalınan gluten miktarının <10 mg olması önerilmektedir (1, 8, 34).
Çölyaklıların glutensiz diyete uyumunu zorlaştıran diğer nedenler ise; bireysel ve çevresel faktörlerdir. En önemli problemlerden birisi toplum içinde yalnız kalmamak için yemek paylaşma alışkanlığıdır. Bu problem adölesan dönemde artış göstermektedir. Sosyal yaşamda çapraz bulaştan korunabilmek ve glutensiz beslenmeye uyumu arttırabilmek için çölyaklıların beslenme uzmanlarından danışmaklık almaları gerekmektedir (6).
Glutensiz diyete sıkı bir uyum ile, hastaların duodenal mukozasında iyileşme başlayıp, malabsorbsiyon bulguları ve klinik semptomlarında gerileme görülür. Özellikle çocuklarda mukozal iyileşmenin erişkinlere göre daha hızlı olduğu gözlemlenmektedir (8).
2.1.8. Çölyak Hastalarının İzlemi
Çölyaklılar tanı aldıktan sonra ilk bir yıl 6 aylık, daha sonraki dönemde ise yıllık kontrollerle izlenmelidir. Kontrollerde; hastada gelişen yeni semptomların varlığı, glutensiz diyete uyum, beslenme durumu ve osteoporoz, otoimmun tiroid hastalığı gibi eşlik edebilecek diğer durumlar değerlendirilmelidir. Demir eksikliği anemisi, mikrobesin eksiklikleri, tiroid ve karaciğer fonksiyon testleri laboratuvar parametreleri ile değerlendirilmelidir (6).
Glutenin diyetten çıkarılmasıyla birlikte hastaların büyük bir çoğunluğunda, mukoza iyileşmeye başlar ve tanı anında eşlik eden semptomlar, nutrisyonel eksiklikler geriler. Normale dönme süresi; tanı alma yaşı, eşlik eden hastalıkların varlığı ve diyete uyuma bağlı değişkenlik göstermekle beraber 3-4 ay ile 1-2 yıldır (35).
Glutensiz diyete uyum, kontrollerde yapılan görüşmeler ve çölyak serolojisi ile değerlendirilmelidir (4, 6). Periyodik olarak TTG ve/veya DGP’nin bakılması glutensiz diyete uyumu değerlendirmede faydalı olabilmektedir (36). Bir yıl glutensiz diyete rağmen antikor pozitifliği devam ettiği durumlarda gluten kontaminasyonu düşünülmelidir. İntestinal iyileşmeyi değerlendirmek için serum antikor titre takibi yapılmaktadır. Fakat serum antikor düzeyi mukozal hasarlanmayı her zaman göstermeyebilir (4, 6). Glutensiz diyete yetersiz yanıtı olan ve semptomları tekrar başlayan hastalarda üst gastrointestinal sistem endoskopisi ve duodenal biyopsi tekrar yapılmalıdır.
15 Glutensiz ürünlerin yüksek miktarda yağ, şeker, tuz içermesi ve liften fakir olması nedeniyle çölyaklılarda obezitenin arttığını gösteren çalışmalar vardır. Bu nedenle uzun dönemde çölyaklıların obezite riski değerlendirilmelidir (37).
Çölyaklı çocuklarda özellikle büyüme ve gelişmeye dikkat edilmelidir (5). Büyümenin sağlıklı şekilde devam etmesi ve uzun dönem komplikasyonları önlemede en önemli faktör erken tanıdır (35).
2.1.9. Komplikasyonlar
Çölyak hastalığında erken tanı ve tedavi ile büyüme geriliği, azalmış kemik mineral dansitesi ve geri dönüşümsüz olan enamel hipoplazi engellenebilir (8). Diğer komplikasyonlar arasında; refrakter çölyak hastalığı, ülseratif jejunoilitis, enteropati ilişkili T hücreli lenfoma, ince bağırsak adenokarsinomu sayılabilir (1).
Refrakter çölyak hastalığı (RÇH), 6-12 ay boyunca uygulan sıkı glutensiz beslenmeye rağmen klinik semptomların devam etmesi veya malabsorbsiyon bulgularıyla birlikte duodenumda villöz atrofinin olması olarak tanımlanır. Refrakter çölyak hastalığı, erişkin çölyaklıların yaklaşık %1-2 sini oluşturmakta olup kızlarda erkeklere göre 2-3 kat daha sık görülmektedir (1, 6).
Uzun dönem tedavi edilmemiş çölyaklıların; enteropati ilişkili T hücreli lenfoma ve ince bağırsak adenokarsinom riski artmıştır. Enteropati ilişkili T hücreli lenfoma, non-Hodgkin lenfomanın bir tipidir. İnce bağırsak adenokarsinomunun genel popülasyondaki insidansı 1/100,000 iken çölyaklılarda bu risk 10-80 kat artmıştır. Hastalar obtruksiyon, hemoraji bulguları ile prezente olabildiği gibi, anemi, kilo kaybı, karın ağrısı araştırılırken de tanı alabilmektedir (1, 6, 38).
2.2. Akdeniz Diyeti 2.2.1. Tanımlama
Akdeniz diyeti; 1950’lelerin sonu 1960’ların başında henüz ayaküstü gıda (fast-food) yaygınlaşmadan önce Akdeniz kıyısı ve etrafında, özellikle zeytin ağaçlarının yetiştiği bölgede yaşayan insanların uyguladığı beslenme modeli olarak tanımlanır (9, 10). Akdeniz diyeti, bu bölgedeki toplumların sosyo-kültürel özelliklerine, inançlarına ve ekonomik özelliklerine göre heterojen bir yapı gösterir (39).
Akdeniz diyetinin temeli; sebzeler, meyveler, baklagiller, buğdaygiller gibi bitkisel kaynaklı besinlere dayanır. Balık her hafta tüketilir, süt ve süt ürünleri günlük olarak tüketilir. Diyetteki yağın esas kaynağı ise zeytindir (10). Bu beslenme biçimi Akdeniz Diyet Piramidi ile ifade edildiğinde; günlük gıda alımının büyük bir kısmını oluşturan piramidin en altında
16 sebzeler, meyveler, baklagiller ve tahıllar yer alır. Piramidin bir üst basamağına geçildiğinde, süt / süt ürünleri, patates, beyaz et, yumurta yer alırken, piramidin en üstünde ise tatlılar ve kırmızı et yer alır. Akdeniz diyeti içeriği karakteristik olarak; glisemik indeksi düşük karbonhidrattan, monoansature ve poliansature yağlardan, lifli gıdalardan ve antioksidanlardan zengin bir yapıya sahiptir (9, 40).
Akdeniz kıyısında yaşayan toplumların kronik hastalıklar açısından en düşük insidansa ve en yüksek yaşam beklentisine sahip olması nedeniyle, bu toplulukların beslenme modelleri epidemiyolojik çalışmaların merak konusu olmuştur. Son yıllarda Akdeniz diyeti ve sağlıklı yaşam arasında ilişki olduğu gösterilmiştir. Koroner arter hastalığında prognozu olumlu yönde etkilediği, tip 2 diyabet, hipertansiyon ve osteoporoza karşı koruyucu olduğu yönünde sonuçlara ulaşılmıştır (39). Yapılan çalışmalarda bu beslenme modelinin ana yararının, vücut kompozisyonu ve metabolik durum üzerindeki olumlu etkisinden kaynaklanabileceği gösterilmiştir.
Son zamanlarda Avrupa’da yapılan bir sürveyans çalışmasında; Akdeniz ülkelerinde yaşayanlarla, Akdeniz tipi beslenme modeline uyum arasında bir ilişki olmadığı bildirilmiştir. Bu durum, geleneksel beslenmeden batı tarzı beslenmeye geçiş olduğunu düşündürmekte ve erişkinlerde artmış kardiyovasküler hastalık oranları da bu fikri desteklemektedir (40).
2.2.2. KIDMED indeksi (Akdeniz Diyeti Kalite İndeksi)
KIDMED (Akdeniz Diyeti Kalite İndeks) anketi, Serra Majem ve arkadaşları tarafından geliştirilmiş olup Akdeniz diyetine uyumu değerlendirmede en yaygın olarak kullanılan skorlama sistemidir. KIDMED indeks aralığı 0-12 arasındadır ve bireysel ya da bir pediatrist / diyetisyen eşliğinde yapılan anketin sonucuna göre değerlendirilmektedir (11).
Anket 16 sorudan oluşmakta olup; bu sorulardan 4’ü negatif, 12’si ise pozitif çağrışım yapmaktadır. Negatif çağrışım yapan sorularda olguların ayaküstü gıda (fast-food) tüketimi, kahvaltı atlama sıklığı, hamur işi ve tatlı tüketimi sorgulanırken, pozitif çağrışım yapan sorularda ise meyve, sebze, balık, süt / süt ürünleri tüketim sıklığı, zeytin yağı tüketimi gibi beslenme alışkanlıkları sorgulanır. Negatif çağrışım yapan sorulara verilen olumlu cevap -1 puan olarak değerlendirilirken, pozitif çağrışım yapan sorulara verilen olumlu cevap +1 puan olarak değerlendirilir. KIDMED indeksi ≤3 puan olanlar Akdeniz diyetine kötü uyum, 4-7 puan arasında olanlar orta uyum, ≥ 8 puan olanlar ise iyi uyum olarak değerlendirilir (11, 12).
KIDMED anketinin güvenilirliğinin değerlendirildiği bir çalışmada, olgulara 2 hafta ara ile KIDMED anketi uygulanmış ve yanıtlar değerlendirildiğinde her soruda orta ile mükemmel arasında değişkenlik gösteren tutarlılık olduğu saptanmıştır(12).
17 3. GEREÇ VE YÖNTEM
3.1. Hasta seçimi
Bu çalışma Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Çocuk Gastroenteroloji polikliniğinde Aralık 2016 – Kasım 2018 yılları arasında prospektif olarak yürütülmüştür. Çalışmaya 7-18 yaş arasında, en az 1 yıldır glutensiz diyet altında olan, başka kronik hastalığı olmayan, kontrole düzenli gelen 60 çölyaklı olgu alınmıştır. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Genel Pediatri polikliniğine başvuran, 7-18 yaş aralığında kronik hastalığı olmayan 100 olgu kontrol grubu olarak seçilmiştir.
Bu olgular yeme alışkanlıklarının yaşa göre değişkenlik gösterebilmesi nedeniyle, 11 yaş ve altı (preadölesan dönem) ve 11 yaş üstü (adölesan dönem) olmak üzere 2 grupta değerlendirilmiştir.
3.2.Çalışma dışı bırakılma kriterleri
Tip 1 diyabet, otoimmun tiroid hastalığı, Down sendromu, Turner sendromu, izole IgA eksikliği gibi eşlik eden hastalığı olanlar ve düzenli kontrollerine gelmeyen, 1 yıldan daha kısa süredir çölyak tanısı olan olgular çalışma dışı bırakılmıştır.
3.3.Hastaların değerlendirilmesi
Hasta ve kontrol grubunun yaş, cinsiyet, ağırlık, boy, VKİ ve bunların SDS’leri değerlendirilmiştir.
Olgulara Biyoekelektirik İmpedans Analiz (BİA) tekniğiyle çalışan Vücut Kompozisyon Analizatörü (TANITA SC-330) kullanılarak vücut yağ analizi yapılıp, total vücut yağ ve oranı ölçülmüştür. BİA; yağsız doku kitlesi ve yağın elektiriksel geçirgenlik farkına dayalı, çabuk, noninvaziv, pahalı olmayan bir yöntemdir.
Çölyaklı grupta; alanin aminotransferaz (ALT), total kolesterol, trigliserid, açlık insülin, açlık glukoz, glikolize hemoglobin (HbA1c), HOMA-IR ve çölyak serolojisinde doku transglutaminaz (TTG) IgA, anti endomisiyum (EMA) IgA, antigliadin IgA parametrelerine bakılmıştır.
TTG IgA, teknik olarak daha kolay ve ucuz olması nedeniyle glutensiz diyete uyumu değerlendirmede birincil olarak kullanılan en önemli parametredir. Glutensiz diyet ile 3 – 6 ay içinde negatifleşmesi gerekmektedir (41). Bu nedenle en az bir yıldır glutensiz diyet uygulayan çölyaklılar çalışmaya alınmıştır. Glutensiz diyete rağmen devam eden TTG IgA yüksekliği, diyete kötü uyum veya istem dışı gluten kontaminasyonunu gösterir (6). Çölyaklılar tanı anında
18 tek başına TTG ile değil, EMA’yla beraber değerlendirilmelidir. Ancak EMA; pahalı, uygulaması zor ve yorumlaması kişi bağımlıdır.
ALT, total kolesterol, trigliserid glukoz SYNCHRON LX® System’i kullanılarak serum/plazmadan kantitatif olarak ölçülmüştür.
Anti-TTG IgA tespiti için; ORG 540A kitlerinin kullanıldığı, insan serum ya da plazma numunelerinde TTG’ye IgA sınıfı antikorların nicel ölçümü için ELISA yöntemi kullanılmıştır. TTG IgA 0-10 U/mL negatif, 10 U/mL’nin üstü pozitif kabul edilmiştir. TTG IgA 10 U/mL’nin üstünde olan çölyaklıların diyete uyum sorunu olduğu kabul edilmiştir.
EMA IgA testinde, maymun karaciğeri / özefagusu / bağırsağından elde edilen kombine substrat 1:10 dilue edilmiş hasta serum/plazması immun floresan antikor testi (IFAT) yöntemiyle çalışılmıştır. EMA IgA sonuçları; negatif / (+) pozitif, (++) pozitif, (+++) pozitif olarak değerlendirilmiştir.
Anti gliadin IgA; ORG 534A kitlerinin kullanıldığı insan serum ya da plazma numunelerinde gliadine bağlı IgA sınıfı antikorların nicel ölçümü için ELISA yöntemi kullanılmıştır. Anti gliadin IgA0-10 U/mL negatif, 10 U/mL’nin üstü pozitif kabul edilmiştir. Çalışmaya alınan hastalara IgA eksikliği olan olgular dahil edilmemiş ve çölyak antikor titreleri IgA bazlı çalışılmıştır.
19 Resim 1: TANITA fotoğrafı
20 Resim 2: TANITA analiz örneği
21 Tablo 7: Laboratuar parametreleri
Parametre Birim Referans aralığı
ALT U/L <34
Total kolesterol mg/dL <200
Trigliserid mg/dL <150
Açlık insülin mU/L <10
Açlık glukoz mg/dL 60-110
Doku transglutaminaz IgA (Eliza)
U/mL 0-10 negatif; >10 pozitif
Anti gliadin IgA U/mL 0-10 negatif; >10 pozitif Anti-endomisiyum IgA
(IFAT)
Negatif; (+) pozitif; (++) pozitif; (+++) pozitif
3.4.KIDMED indeksi (Akdeniz Diyeti Kalite İndeksi)
KIDMED indeksiyle olguların Akdeniz diyetine uyumları değerlendirildi. 7-9 yaş aralığındaki olgular ebeveyn eşliğinde, 9-18 yaş aralığındakiler ise bireysel olarak aynı kişi tarafından sorgulanan anketi cevapladılar. KIDMED anketinde; Akdeniz diyeti özelliklerini içeren 16 soru bulunmaktadır. Meyve-sebze, balık, süt-süt ürünleri, hamur işi, ayaküstü gıda (fast-food), tatlı-şeker tüketimini sorgulayan sorular mevcuttur. Anket yanıtlarına göre KIDMED indeksi ve skoru hesaplandı. Soruların 4 tanesi negatif özellikteydi, bu sorulara olumlu verilen cevaplar -1 puan olarak değerlendirilirken, pozitif özellikte olan 12 soruya verilen cevap +1 puan olarak değerlendirildi. Olguların anketten aldığı toplam puana göre KIDMED skoru hesaplandı. KIDMED indeksi 8 puan ve üzeri olanlar Akdeniz diyetine iyi uyum, 4-7 puan orta (geliştirilmesi gerekli), 3 puan ve altı kötü diyet uyumu olarak yorumlandı.
KIDMED anketinin Türkçe geçerlik güvenirlik ve uygulanabilirliği gösterilmiş olup, daha önce Kabaran ve arkadaşları tarafından 2013 yılında Türkçe hali yayınlanmıştır (42).
Tüm sonuçlar olgu rapor formuna kaydedildi. Ailelerden onam alındı. Çalışmamız için Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan onay alındı (Karar No:17-6/11, Tarih:08.09.2017).
22 Tablo 8: KIDMED anketi
KIDMED anketi Evet Hayır
1.Hergün meyve veya taze sıkılmış meyve suyu tüketirim.
2.Hergün ikinci bir meyve daha tüketirim.
3.Düzenli olarak günde bir kez taze veya pişmiş sebze tüketirim. 4.Günde birden fazla taze veya pişmiş sebze tüketirim.
5.Düzenli olarak balık tüketirim (haftada en az 2-3kez).
6.Fast-food tarzı restorantlara (hamburger) haftada bir kereden fazla giderim. *
7.Baklagilleri severim ve haftada bir kereden fazla tüketirim.
8.Makarna ve pilavı hemen hemen her gün tüketirim (haftada 5 veya daha fazla).
9.Kahvaltıda tahıl (ekmek) veya tahıl ürünleri (tahıl gevreği) tüketirim. 10. Düzenli olarak kuruyemiş tüketirim (haftada en az 2-3 kez).
11.Evde zeytinyağı kullanırım. 12.Kahvaltı yapmam. *
13.Kahvaltıda süt ve süt ürünleri tüketirim (süt, yoğurt …). 14.Kahvaltıda hazır fırın ürünleri veya hamur işleri tüketirim. *
15.Günlük olarak 2 bardak süt/yoğurt ve/veya 1 büyük dilim (40gr) peynir tüketirim.
16.Tatlı, şeker ve şekerlemeleri günde birkaç kez tüketirim. *
Tablo 9: KIDMED indeks yorumu
KIDMED indeks puanı Yorum
≥ 8 puan Akdeniz diyetine iyi uyum
4-7 puan Orta – gelişritilmesi gerekli
23 3.5. İstatistiksel Yöntem
Değişkenlerin analizinde SPSS 25.0 (IBM Corparation, Armonk, New York, United States) programı kullanıldı. Verilerin normal dağılıma uygunluğu Lilliefors düzeltmeli Kolmogorov-Smirnov testi ile varyans homojenliği Levene ile değerlendirildi. Bağımsız iki grubun nicel verilere göre birbiri ile karşılaştırılmasında Independent-Samples T testi Bootstrap sonuçlarıyla birlikte kullanılırken Mann-Whitney U testi Monte Carlo simülasyon tekniği ile kullanıldı. Değişkenlerin birbiriyle olan korelasyonlarını incelemek için ise Spearman’s rho testi kullanıldı. Gruplara göre elde edilen anlamlı korelasyonların birbiri ile karşılaştırlmasında Fisher's Z Transformation kullanıldı. Kategorik değişkenlerin birbiri ile karşılaştırılmasında ise Pearson Chi-Square testi Exact ve Monte Carlo simülasyon sonuçları ile kullanılırken, Fisher-Freeman-Holton testi Monte Carlo Simülasyon tekniği ile test edildi ve sütun oranların birbiri ile karşılaştırılıp Benjamini-Hochberg düzeltmeli p değeri sonuçlarına göre ifade edildi. Nicel değişkenler tablolarda ortalama±SS(Standart Sapma) ve medyan (Minimum / Maximum) şeklinde gösterilierken kategorik değişkenler ise n(%) olarak gösterildi. Değişkenler %95 güven düzeyinde incelenmiş olup p değeri 0,05 ten küçük anlamlı kabul edildi.
4. BULGULAR
4.1. Demografik özellikler
Çalışmamıza katılan çölyaklıların %70’i (42) kız, %30’u (18) erkekti (Grafik 1).
Çölyaklıların medyan yaşı 12,55 (7,06 - 18,4 yıl) yıldı (Grafik-3). Yaş grubuna göre 11 yaş ve altı ve 11 yaş üstü olmak üzere ikiye ayrıldığında; çölyak tanısı olan grupta 11 yaş ve altında olanlar %36,7’sini, 11 yaş üstünde olanlar ise %63,3’ünü oluşturmaktaydı (Grafik 4).
24 Grafik 1: Çölyaklılarda cinsiyet dağılımı
Çalışmamızdaki 60 çölyaklı olgunun 23’ünde (%38,3) TTA IgA 10 U/mL’nin üstünde olup diyete uyumsuz, 37’sinde (%61,6) ise TTA IgA 10 U/mL ve altında olup diyete
uyumluydu. TTA IgA değeri 10 U/mL’nin üstünde olan olguların TTA IgA ortalaması 71,04±74,47 olarak bulundu.
EMA IgA sonucu; negatif / (+) pozitif, (++) pozitif ve (+++) pozitif olmak üzere 3 kategoride değerlendirildi. Anti EMA IgA çölyaklıların %81,6’sında negatif / (+) pozitif, %5’inde (++) pozitif, %13,3’ünde (+++) pozitifti (Tablo 10).
Tablo 10: Çölyaklı olguların TTG IgA ve EMA IgA sonuçlarının değerlendirilmesi TTG IgA
≤10 >10
37 olgu (%61,66) 23 olgu (%38,33) TTG IgA Ortalaması±SS (min./maks) 3,68±2,48 (1 - 8) 71,04±74,47 (11 – 200)
Fisher Freeman Halton Test (Monte Carlo), SS: Standart Sapma, Min.:minimum, Maks: Maksimum
Erkek 30% Kız 70%
ÇÖLYAK GRUBU
Erkek Kız25 EMA IgA
Negatif / (+) pozitif (++) pozitif (+++) pozitif
Çölyaklı olgu sayısı (%) 49 olgu (%81,6) 3 olgu (%5) 8 olgu (%13,3)
Kontrol grubunun 55’i (%55) kız, 45’i (%45) erkekti, medyan yaşı 14,15 (7,56 - 17,98 yıl) yıldı. Olgularının %21’i 11 yaş ve altında, %79’u 11 yaş üstündeydi (Grafik 2; Grafik 3; Grafik 4).
Grafik 2: Kontrol grubunun cinsiyet dağılımı
Erkek 45% Kız 55%
KONTROL GRUBU
Erkek Kız26 Grafik 3: Çölyaklı grup ve kontrol grubun yaş dağılımı
Grafik 4: Yaş grubuna göre olguların dağılımı 36,70%
21,00% 63,30%
79,00%
Çölyak grubu Kontrol grubu
YAŞ GRUBUNA GÖRE OLGULAR
≤11 yaş >11 yaş
≤11 yaş ≤11 yaş
>11 yaş >11 yaş
27 4.2. Antropometrik Özellikler
Çölyak grubunun ağırlık ortalaması 40,46±15,77 kg, medyan ağırlık SDS’si -0,99 3,25 - 2,02); kontrol grubunun ağırlık ortalaması 51,5±17 kg, medyan ağırlık SDS’si -0,19 (-2,54 - 4,17) olarak bulundu. İki grup ağırlık ortalamaları ve ağırlık SDS’lerine göre karşılaştırıldığında; çölyak tanılı grubun ağırlık ortalaması ve ağırlık SDS’lerinin anlamlı olarak düşük olduğu bulunmuştur (ağırlık ortalaması p=0,001/ağırlık SDS p<0.001) (Grafik 5; Grafik 6; Grafik 7).
Çölyak tanısı olan grubun medyan boyu 145 cm (115 - 180), kontrol grubunun medyan boyu 159 cm (119 - 185) olup, çölyak grubundaki boy kısalığı istatistiksel anlamlı bulunmuştur (p<0.001). Boy SDS’lerine göre değerlendirildiğinde; çölyaklı grubun medyan boy SDS’si -0,53 (-3,30 - 1,56), kontrol grubunun ise medyan boy SDS’si -0,03 (-3 - 2,70) olup çölyak grubunun kontrol grubuna göre boy kısalığının istatistiksel anlamlı olduğu saptanmıştır (p=0,002) (Grafik 8; Grafik 9).
VKİ’nin değerlendirilme aralıklarının yaşa göre değişkenlik göstermesi ve pediatrik grupla çalışmamız nedeni ile olguların VKİ değerleriyle birlikte VKİ SDS değerlerini de incelenmiştir. Çölyak tanısı olan grubun medyan VKİ’si 18 kg/m2 (11,4 - 29,8), VKİ SDS ortalaması -0,65±1,46; kontrol grubunun medyan VKİ’si 19,95 kg/m2 (11,7 - 35,20), VKİ SDS
ortalaması -0,04±1,46 bulunmuştur. Medyan VKİ değeri ve VKİ SDS ortalaması çölyak grubunda daha düşük olup istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (Medyan VKİ için p=0,002/VKİ SDS için p=0,015) (Grafik 10; Grafik 11; Tablo 11).
“World Health Organization” (WHO)’nın VKİ SDS sınıflamasına göre; VKİ SDS’si -3’ten küçük olanlar ciddi zayıf, -2 ve -3 arasında olanlar zayıf, -2 ve +1 arasında olanlar normal, +1 ve +2 arasında olanlar fazla kilolu, +2 ve +3 arasında olanlar obez ve +3’ten büyük olanlar morbid obez olarak tanımlanır. Çölyaklılar bu sınıflandırmaya göre incelendiğinde; %13,3’ü aşırı kilolu, %71,66’sı normal, %10’u zayıf ve %5’i ciddi zayıf olup obeziteye rastlanmadı.
28 Tablo 11: Olguların demografik ve antropometrik verileri
Kontrol Grubu Çölyak Grubu Total
p (n=100) (n=60) (n=160) Cinsiyet n (%) Kız 55 (55) 42 (70) 97 (60.6) 0.068 1 Erkek 45 (45) 18 (30) 63 (39.4) Yaş n (%) ≤11 21 (21) 22 (36.7)A 43 (26.9) 0.042 1 >11 79 (79) B 38 (63.3) 117 (73.1)
Yaş Medyan (Min./Maks.) 14.15 (7.56 / 17.98) 12.55 (7.06 / 18.40) 13.60 (7.06 / 18.40) 0.370 2 Ağırlık Ortalama±SS. 51.5 ±17 40.46±15.77 47.36±17.35 0.001 3 Boy Medyan (Min./Maks.) 159 (119 / 185) 145 (115 / 180) 156 (115 / 185) <0.001 2 VKİ Medyan (Min./Maks.) 19.95 (11.7 / 35.20) 18 (11.40 / 29.80) 19.15 (0 / 35.20) 0.002 2 Ağırlık SDS Medyan (Min./Maks.) -0.19 (-2.54 / 4.17) -0.99 (-3.25 / 2.02) -0.54 (-3.25 / 4.17) <0.001 2 Boy SDS Medyan (Min./Maks.) -0.03 (-3 / 2.70) -0.53 (-3.30 / 1.56) -0.18 (-3.30 / 2.70) 0.002 2 VKİ SDS Ortalama±SS. -0.04±1.46 -0.65±1.46 -0.27±1.48 0.015 3
Pearson Chi-Square Test (1Exact, 4 Monte Carlo), 2 Mann Whitney U test (Monte Carlo), 3 Independent Samles T Test
(Bootstrap), 4 SS.:Standart sapma, Min.:Minimum, Maks.:Maksimum, A Kontrol grubuna göre anlamlı, B Çölyak grubuna
29 Grafik 5: Çölyak ve kontrol grubunun ağırlık dağılımı
Grafik 6: Çölyak ve kontrol grubunun ağırlık ortalaması 0 10 20 30 40 50 60
Ağırlık ortalaması(kg)
40,46 kg 51,5 kgAĞIRLIK DAĞILIMI -2
Çölyak grubu
Kontrol grubu
30 Grafik 7: İki grubun ağırlık SDS dağılımı
Grafik 8: İki grubun boy dağılımı
Çölyak grubunda düşük p<0,001
BOY DAĞILIMI
AĞIRLIK SDS DAĞILIMI
Çölyak grubunda düşük p<0,00131 Grafik 9: Çölyaklı ve kontrol grubun boy SDS dağılımı
Grafik 10: Çölyaklıların ve kontrol grubunun VKİ (kg/m2) dağılımı
VKİ Çölyak grubunda düşük p=0,002
