T.C.
DİCLE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARIANABİLİM DALI
2011-2015 YILLARI ARASINDA ÜNİVERSİTEMİZ ÇOCUK
POLİKLİNİKLERİNE İSHAL ŞİKÂYETİ İLE BAŞVURAN VE
ADENOVİRÜS VE/VEYA ROTAVİRÜS POZİTİFLİĞİ
SAPTANAN HASTALARIN RETROSPEKTİF
DEĞERLENDİRİLMESİ
Dr. Ercan ÇUBUK TIPTA UZMANLIK TEZİ
T.C.
DİCLE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARIANABİLİM DALI
2011-2015 YILLARI ARASINDA ÜNİVERSİTEMİZ ÇOCUK
POLİKLİNİKLERİNE İSHAL ŞİKÂYETİ İLE BAŞVURAN VE
ADENOVİRÜS VE/VEYA ROTAVİRÜS POZİTİFLİĞİ
SAPTANAN HASTALARIN RETROSPEKTİF
DEĞERLENDİRİLMESİ
Dr. Ercan ÇUBUK TIPTA UZMANLIK TEZİ
TEZ DANIŞMANI Yrd. Doç. Dr. Fesih AKTAR
TEŞEKKÜR
Tez çalışmamın planlaması, yönlendirilmesi ve hazırlanmasında bilgi, birikim ve tecrübeleri ile bana yol gösteren ve destek olan değerli tez danışman hocam Yrd. Doç. Dr. Fesih Aktar’a,
Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım değerli hocalarım Prof. Dr. Celal Devecioğlu, Prof. Dr. Mehmet Ali Taş, Prof. Dr.Kenan Haspolat, Prof. Dr. Mehmet Fuat Gürkan, Prof. Dr. Aydın Ece, Prof. Dr. Murat Söker,Prof. Dr. Ahmet Yaramış, Prof. Dr. Gökhan Baysoy, Doç. Dr. Ayfer Gözü Pirinççioğlu, Doç. Dr. Mustafa Taşkesen, Doç. Dr.Meki Bilici, Doç. Dr. İlyas Yolbaş, Doç. Dr. Fikri Demir,Doç. Dr. Alper Akın, Doç. Dr. Selvi Kelekçi, Doç. Dr. Müsemma Karabel, Doç. Dr. Velat Şen, Doç. Dr. Ünal Uluca, Yrd. Doç. Dr. İlhan Tan, Yrd. Doç. Dr. Ali Güneş, Yrd. Doç. Dr. Sabahattin Ertuğrul, Yrd. Doç. Dr. Servet Yel, Uzm. Dr. Ruken Yıldırım, Uzm. Dr. Veysiye Hülya Üzel, Uzm. Dr. Edip Unal, Uzm. Dr. Hasan Balık, Uzm. Dr. Kahraman Öncelve Uzm. Dr. Mehmet Türe’ye,
Klinikte birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum sevgilidoktor, hemşire ve personel arkadaşlarıma teşekkür ederim.
Uzmanlık eğitimimin her aşamasında ve hayatım boyunca her konudadesteklerini esirgemeyen aileme, değerli eşim Sevgi Çubuk ve biricik kızıma ilgi veyardımlarından dolayı ayrıca teşekkür ederim.
Dr. Ercan ÇUBUK Aralık - 2016
2011-2015 yılları arasında üniversitemiz çocuk polikliniklerine ishal şikâyeti ile başvuran ve adenovirüs ve/veya rotavirüs pozitifliği saptanan hastaların retrospektif
değerlendirilmesi
ÖZET
Çocukluk çağı ishallerinin büyük kısmından gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde virüsler, az gelişmiş ülkelerde ise bakteriler sorumludur. Enterik virüsler (özellikle rotavirüs ve adenovirüs) bakteriyel olmayan akut gastroenteritlerin en sık nedeni olarak bildirilmiştir. Gastroenterit etkenlerinin saptanması, hastalığın tedavisi ve prognozunun öngörülmesinde önemlidir. Özellikle gereksiz antibiyotik kullanımları başta olmak üzere birçok yanlış ve gereksiz tedaviler uygulanması gereksiz maddi kayıpların yanında morbidite ve mortalite oranlarını da arttırmaktadır.
Bu çalışmada Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Polikliniği’ne Ocak 2011–Aralık 2015 tarihleri arasında ishal, karın ağrısı, ateş, kusma ve dehidratasyon gibi yakınmalar ile başvuran 0-16 yaş arası hastaların demografik verileri, laboratuar verileri, rotavirüs ve adenovirüs tip 40/41 antijen sonuçları geriye dönük olarak hasta dosyalarından elde edildi. Çalışmaya rotavirüs ve/veya adenovirüs serolojisi pozitif 129 hasta (Grup 1)ve viral seroloji negatif 130 hasta (Grup 2) olmak üzere toplam 259 çocuk dâhil edildi. Tüm vakaların demografik verileri, eşlik eden hastalıklar, klinik tablo, laboratuvar sonuçları kaydedildi. Grup 1’deki hastalar rotavirüs pozitif, adenovirüs pozitif ve hem rotavirüs hem de adenovirüs pozitif olmak üzere üç gruba ayrıldı. Üç grup arasında klinik ve laboratuvar parametreleri istatistiksel olarak karşılaştırıldı.
Grup 1’deki hastaların yaş ortalamaları 21,7 ± 30,0 ay ve %60,5’i erkek iken, grup 2’deki hastaların yaş ortalamaları 23,6 ± 32,2 ay ve %63,8’i erkek idi. Grup 1’deki vakaların ortalama hastanede yatış süreleri 5,4 ± 2,9 gün iken, Grup 2’de bu süre 4,6 ± 2,4 gün idi. Her iki grupta da hastalar en çok yaz aylarında hastaneye yatırılırken, en sık başvuru şikâyetleri sırasıyla ishal, kusma ve ateş idi. Grup 2’dekivakalarda ishal varlığı (p = 0,023) ve 0-10 arasındaki ishal sayısı (p = 0,001) Grup 1’den istatistiksel olarak daha yüksek iken, grup 1’de 11-15 arasındaki ishal sayısı (p = 0,001) grup 2’den daha fazla idi. Grup 1’deki olgularda en sık birlikte bulunan hastalıklar sırasıyla akciğer enfeksiyonu, akut lenfoblastik lösemi ve kistik fibrozis idi. Grup 1’deki olguların %71,3’ünde rotavirüs, %20,2’sinde adenovirüs ve %8,5’inde hem rotavirüs hem de adenovirüs antijen pozitifliği vardı. Rotavirüs pozitif gruptaki hastaların üre, albümin ve CRP değerleri arasında istatistiksel yönden kuvvetli ve
anlamlı bir ilişki varken, Adenovirüs ve hem Rotavirüs hem de Adenovirüs pozitif gruptaki hastaların beyaz küre sayısı, üre, albümin ve CRP değerleri arasında istatistiksel yönden kuvvetli ve anlamlı bir ilişki vardı (p < 0,05).Rotavirüs pozitif, adenovirüs pozitif ve hem rotavirüs hem de adenovirüs pozitif olan üç gruptaki vakalarda ishal, kusma, karın ağrısı ve iştahsızlık ile aralarında istatistiksel yönden kuvvetli ve anlamlı bir ilişki vardı (p < 0,05). Her üç grup arasında nörolojik bulgular, probiyotik kullanımı ve antibiyotik kullanımı açısından anlamlı fark yoktu (p > 0,05).
Sonuç olarak viral gastroenterit etkenlerinden rotavirüs ve adenovirüs gaitada bakılan antijen testleriyle kolaylıkla tespit edilebilir. Gastroenterit etkeni olarak virüslerin saptanması gereksiz antibiyotik kullanımını azaltacaktır. Özellikle viral gastroenteritlerden rotavirüs ve/veya adenovirüs enfeksiyonunda üre ve albumin ile sekonder enfeksiyon açısından beyaz küre sayısı ve CRP düzeylerinin de yakın takip edilmesi gerektiği kanısındayız.
Anahtar Kelimeler: adenovirüs; çocuk; gastroenterit; rotavirüs
Retrospective analysis of patients admitted to our pediatrics outpatient clinic between 2011 and 2015 with a complaint of diarrhea with adenovirus and/or rotavirus positivity
ABSTRACT
Childhood diarrheas are mostly caused by viruses in developed and developing countries, and by bacteria in less developed countries. It has been reported that enteric viruses (particularly rotavirus and adenovirus) are the most common culprits of acute gastroenteritis. Detection of the causes of gastroenteritis is of utmost importance for the treatment and prediction of the disease prognosis. Unnecessary and wrong treatment applications, particularly the use of unnecessary antibiotics, may cause financial loss and may increase mortality and morbidity rates.
In this study, demographic data, laboratory data, rotavirus and adenovirus type 40/41 antigen results of the patients aged between 0 and 16 years who were admitted with complaints of diarrhea, abdominal pain, vomiting, and dehydration between January 2011 and December 2015 to the outpatient clinic of Dicle University, School of Medicine, Department of Pediatrics were retrospectively analyzed using the hospital records. A total of 259 children were included in the study, and the patients were divided into two groups: rotavirus and/or adenovirus positive serology group (n=129) (Group 1) and negative viral serology group (n=130) (Group 2). Demographic data, comorbidities, clinical conditions, and laboratory results were recorded. Patients in group 1 was also sub-divided in three as rotavirus positivity, adenovirus positivity, and both rotavirus + adenovirus positivity. Clinical and laboratory parameters of these three groups were compared statistically.
The mean age of the patients in group 1 was 21.7 ± 30.0 months, and 60.5% were males. The mean age of thegroup 2was 23.6 ± 32.2 months, and 63.8% were males. The mean length of hospital stay was 5.4 ± 2.9 days for the patients in group 1 and 4.6 ± 2.4 days for the patients ingroup 2. Most patients were hospitalized in summer session. The most common complaints were diarrhea, vomiting, and fever for both groups.
While the presence of diarrhea (p= 0.023) and the number of diarrhea between 0 and 10 (p= 0.001) were statistically higher in the group 2 than group 1, the number of diarrhea between 11 and 15 was statistically higher in the group 1 than group 2. The most common comorbidities for the group 1 were lung infection, acute lymphoblastic leukemia and cystic fibrosis. Rotavirus was positive for 71.3%, adenovirus was positive for 20.2%, both rotavirus + adenovirus were positive for 8.5% in the group 1. There was a statistically strong and significant relation with white blood cell, urea, albumin and C-reactive protein (CRP) values
for the patients with rotavirus positivity (p< 0.05). There was a statistically strong and significant relation with diarrhea, vomiting, abdominal pain, and lack of appetite for both three subgroups with rotavirus positivity, adenovirus positivity, and both rotavirus + adenovirus positivity (p< 0.05). However, no significant difference in the neurological findings, use of probiotics, and use of antibiotics was observed among the subgroups (p> 0.05).
In conclusion, rotavirus and adenovirus, as a cause of viral gastroenteritis, can be easily detected using stool antigen tests. Detection of these viruses which can cause gastroenteritis would reduce unnecessary use of antibiotics. Based on our study results, we believe that patients with viral gastroenteritis caused by rotavirus and/or adenovirus should be monitored for the development of secondary infections, considering urea, albumin levels, white blood cells, and CRP values.
Key words: adenovirus; child; gastroenteritis; rotavirus
İÇİNDEKİLER
TEŞEKKÜR……….………..………I ÖZET……….……….………...II
ABSTRACT………...……..IV İÇİNDEKİLER...VI KISALTMALAR...………..VIII TABLOLAR LİSTESİ...…IX ŞEKİLLER LİSTESİ...…X 1. GİRİŞ VE AMAÇ...1 2. GENEL BİLGİLER...3 2.1.İshal...3 2.1.1.Tanımı ve sınıflandırması...3 2.1.2. Tarihçe...5 2.1.3. Epidemiyoloji...7 2.1.4. Etiyoloji...9 2.1.5.Patogenez...11 2.1.6.İshal nedenleri...15
2.1.7.Klinik belirti ve bulgular...17
2.2. Rotavirüs...18
2.2.1. Rotavirüsün tarihçesi ...18
2.2.2. Rotavirüsün virolojik özellikleri...19
2.2.3. Rotavirüsün sınıflandırılması...20
2.2.4. Dünyada ve Türkiye’de rotavirüs epidemiyolojisi...21
2.2.4.1. Dünyada rotavirüs epidemiyolojisi ...21
2.2.4.2. Türkiye’de rotavirüs epidemiyolojisi ...22
2.2.6. Rotavirüsviremisi...26
2.2.7. Rotavirüsenfeksiyonunda kardiyak etkilenme...27
2.2.8. Klinik ...30
2.2.9. Tedavi...31
2.2.9.1. Rotavirüsten korunma……….………32
2.2.9.2. Rotavirüs aşıları ...33
2.2.9.2.1. Human rotavirüs aşısı...34
2.2.9.2.2. Pentavalan Human-BovineReassortantrotavirüs aşısı...34
2.3. Adenovirüs………35 2.3.1. Patojenite...35 2.3.2. Korunma...36 2.3.3. Epidemiyoloji...36 2.3.4. Tanı...36 2.3.5. Tedavi...37 3. GEREÇ VE YÖNTEM...38 4. BULGULAR ...40 5. TARTIŞMA...46 6. SONUÇLAR...52 7. KAYNAKLAR...54
KISALTMALAR
ABD : Amerika Birleşik Devletleri AGE : Akut Gastroenterit
AST :Aspartat Aminotransferaz CRP : C-Reaktif Protein
DNA : DeoksiriboNükleik Asit Eav : Enterik Adenovirüs
EHEC : Enterohemorajik Escherichia coli EIEC : Enteroinvazif Escherichia coli
ELİSA : Enzyme-linked immunosorbent assay EM : Elektron Mikroskobisi
EPEC : Enteropatojenik Escherichia coli ETEC : Enterotoksijenik Escherichia coli E. coli : Escherichia coli
GİS : Gastrointestinal Sistem
HIV : Human Immunodeficiency Virus
Ig : İmmünglobulin
nm : Nanometre
NSP4 :NonStructural Protein 4 ORS : Oral rehidratasyon solüsyonu PCR : Polymerase Chain Reaction RNA :Ribonükleik asit
SSS : Santral Sinir Sistemi WHO : Dünya Sağlık Örgütü
TABLOLAR LİSTESİ
Tablo 1. Akut infeksiyöz ishallerden sorumlu etkenler ...11 Tablo 2. Toksin üretebilen enterik patojenler...14 Tablo 3. İnce ve kalın barsak ishallerinin özellikleri...18
Tablo 4. Enterik patojenlerde ekstraintestinal bulgular...19
Tablo 5. Türkiye’de yapılan rotavirüs çalışmaları...23
Tablo 6. Ani ölüm olgularında miyokardda viral bulgular...28
Tablo 7. Vakaların demografik özellikleri...40
Tablo 8. Grup 1 ve 2 arasında başvuru şikâyetleri ve uygulanan tedaviler açısından karşılaştırma...42
Tablo 9. Grup 1 ve 2’ye ait başvuru anındaki laboratuvar değerleri...43
Tablo 10. Grup 1’e ait başvuru anındaki laboratuvar değerleri ile antijen pozitiflikleri arasındaki ilişkinin karşılaştırılması...45
Tablo 11. Grup 1’deki vakaların başvuru şikâyetleri ve uygulanan tedaviler ile antijen pozitiflikleri arasındaki ilişkinin karşılaştırılması...45
ŞEKİLLER LİSTESİ
Şekil 1. Rotavirüsün elektromikroskopik görünümü...19Şekil 3.Gelişmiş ülkelerde endemik/epidemik ishal ve infantil kusmaya neden olan
patojenlerin dağılımı...22
Şekil 4. Rotavirüs myokarditinin histolojik ve viral bulguları...29
Şekil 5. Grup 1 ve 2' deki olguların hastaneye yatırıldıkları aylar...41
1. GİRİŞ VE AMAÇ
İshal, tüm dünyada yılda bir milyara yakın sayıda 5 yaş altı çocuklarda görülmektedir. Bu hastalık nedeniyle her yıl yaklaşık 2,2 milyon çocuk ölmekte ve bu ölümlerin %80’ninden fazlasını 2 yaş ve altı çocuklar oluşturmaktadır (1). İshal sonucu çocuklarda gelişen akut dehidratasyon en sık görülen ölüm nedenlerinin başında gelmektedir. Az gelişmiş ülkelerde çocukların hastane yatış nedenin %30’unu ishal vakası oluşturmaktadır. Amerika Birleşik Devletleri’nde (ABD)ishal nedeniyle hastaneye yatan çocukların oranı %10’dur. Yapılan araştırmalar sonucunda, az gelişmiş ülkelerde çocukların her yıl ortalama 3 kez ishalli hastalığa yakalandığı tespit edilmiştir. İshalli hastalıklar,en çok görülen komplikasyonlarından olan akut dehidratasyon ve ölümünyanısıra, malnutrisyona ve uygunsuz ilaç kullanımına neden olmalarıyla da oldukça önemlidir (2). Türkiye’de ilk 1986 yılında “ishalli hastalıkların kontrolü” programı uygulanmaya konmuştur ve günümüzde halen devam etmektedir.1986 yılında ishale bağlı olarak gelişen 5 yaş altı ölümlerin sayısı 30 bin civarında iken 1998 yılında 10 bine kadar gerilemiştir. Günümüzde 5 yaş altı ölümlerin %6’sını ishalli hastalıklar oluşturmaktadır (3).
Dünyada bebek ve küçük yaştaki çocuklarda tespit edilen ishallerin en önemli nedenlerinden biri rotavirüstür. Bu virüs hastanede yatışlara ve bebeklerde ölümleresebep olan ağır ishal tablosunun en sık nedenlerinin başında gelmektedir (3). Rotavirüs ishali çocuk hastaların polikliniğe başvurmasında önemli bir neden olmakla birlikte çok sayıda hastane yatışlarına neden olmaktadır. Rotavirüs ile ilgili ishal dışında çeşitli hastalıklar tanımlanmıştır (4). Rotavirüs antijeni ribonükleik asit (RNA) santral sinir sistemi (SSS), kalp, karaciğer, testis, böbrek, safra kesesi, solunum sekresyonlarında, akciğer hücrelerinde, kalpte ve kanda etiyolojik ajan olarak saptanmıştır. Rotavirüs komponentlerinin GİS’ den ayrılarak vücudun diğer bölümlerine nasıl ulaştığı net olarak bilinmemektedir. Ancak güncel çalışmalar rotavirüs enfeksiyonu sırasında viremi varlığını desteklemektedir. Bu yüzden antijeneminin rotavirüs extraintestinal enfeksiyonlarının patogenezinde merkezi rolü olduğu düşünülmektedir (5).
Rotavirüsün ekstraintestinal enfeksiyonu rotavirüs-spesifik antikor varlığı ile gösterilebilir. Bu bulgular rotavirüsün sadece gastroenterit etkeni olduğu bilgisini değiştirerek, viremi yaparak birçok organda sistemik hastalık etkeni olabileceğini ortaya koymuştur (6).
Enterik Adenovirüs (Eav) (Subgenus F; serotip 40, 41), rotavirüsten sonra ikinci sırada 0-3 yaş grubu çocuklarda akut ve uzamış ishal nedeni olarak karşımıza çıkmaktadır. Görülme
oranı %5-15 civarındadır. Hastalığın inkubasyon süresi 8-10 gündür ve özellikle hastalık ateş, ishal ve kusma ile başlar. Tüm yıl boyunca, tüm aylarda bu enfeksiyon görülebilir. Eav serotip 40’a bağlı gelişen ishalin ortalama süresi 8,6 gün, serotip 41’e bağlı gelişen ishalin ortalama süresi 12,2 gündür. Ençokgörülen komplikasyonları; dehidratasyon, metabolik asidoz ve laktoz intoleransıdır (7).
Bu çalışmada 2011-2015 yılları arasında üniversitemiz çocuk polikliniklerine ishal, ateş ve kusma şikâyetleri ile başvuran ve gaitada adenovirüs ve/veya rotavirüs pozitifliği saptanan hastaların klinik ve laboratuvar verilerinin değerlendirilmesi ve bu hastaların diğer nedenlere bağlı gastroenterit tablosundaki hastalarla karşılaştırılması amaçlanmıştır.
2.GENEL BİLGİLER
2.1.İshal2.1.1.Tanımı ve sınıflandırması
Dünya Sağlık Örgütü’nün(WHO)tanımına göre ishal, 24 saat içerisinde üçten daha fazla sayıda sulu dışkılama ya da yalnızca anne sütü ile beslenen bebeklerde her zamankinden daha çok sayıda ve sulu dışkılama olarak ifadeedilmektedir.Dünyada bu hastalık nedeniyle her yıl beş yaş altındaki çocuklarda bir milyar civarında ishal vakası görülmekte ve yaklaşık 2,2 milyon çocuk bu hastalıknedeniyle ölmektedir. Bu ölümlerin %80’ninden fazlasını 2 yaş ve altı çocuklar oluşturmaktadır. İshal sonucu çocuklarda gelişen akut dehidratasyon en sık görülen ölüm nedenlerinin başında gelmektedir (8,9).
İshal hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkeler için bir sorun olmaya devam etmektedir. Özelliklegelişmekte olan ülkelerdeki çocuklar yılda ortalama üç defa ishale yakalanmaktadırlar. WHO ishalli hastalıkları hem klinik olarak hemde tedavi şekillerine göre farklılık gösteren üç gruba ayırmaktadır: Akut olarak başlayan ve 14 günden kısa süren ishal çeşidi akut ishal olarak tabir edilmektedir. Akut ishalde gerçekleşen ölümler dehidratasyona bağlıdır. Akut ishal genellikle sulu, kanlı, mukusludur. İshal 14 günden uzun sürerse bu ishal persistan ishal olarak adlandırılır. Bir aydan daha uzun devam eden ishal ise kronik ishal olarak ifade edilir. Kronik ishalde genellikle altta yatan başka bir hastalık vardır (10).
Kanlı dışkılama dizanteri olarak adlandırılır ve dizanteride bağırsakta mukozal hasar ve bakteriyel invazyon gelişmiştir. Belirtiler asemptomatik olabileceği gibi genellikle bu hastalıkta sulu, kanlı ishalden, kronik diyareye ve gastrointestinal sistem (GİS) dışı enfeksiyon bulgularına kadar değişiklik gösterebilir. Etiyoloji hakkında fikir edinmek için epidemiyolojik verilerden, klinik belirtilerden, fizik muayeneden, patojen ajanın patofizyolojik mekanizmasından yararlanılmaktadır. Çoğunlukla kendi kendini sınırlayan bir hastalıktır. Bu nedenle etiyolojik olarak çoğunlukla laboratuar tanı gereksinimi yoktur. Sadece ishal ile seyredenvakalar enterit olarak isimlendirilirken kusmanın da eşlik ettiği ishalli vakalar ise gastroenterit olarak adlandırılmaktadır (11).
1- Sulu ishaller:
a. Enterotoksinler:Kolera toksini
b. Enteroadhezifler: Enteroaggregatif Esherichiae coli
c. Sitotoksinler: Enteropatojenik Esherichiae coli (EPEC), Shiga toksini a. Virüsler:Rotavirüs, Adenovirüs, Norwalk virüsleri
b. Parazitler: Kriptosporidium, Giardia
c. Bilinmeyen mekanizmalar: Giardia, Anaerop bakteriler 2- Dizanterik ishaller:
a. İnvaziv bakteriler: Shigella, Salmonella, Kampilobakter, Enteroinvaziv Esherichiae coli (EİEC) ,
b. Parazitler: Entemoeba hystolitica
3- Mukoid ishal: Sulu ya da kanlı diyare yapan etkenler 4- Antibiyotiğe bağlı ishaller: Clostridium difficile 5- Parenteral ishal.
6- Turistik ishal: Enterotoksijenik Esherichiae coli (ETEC)
Persistan (Kronik) İshal: Persistan veya kronik terimleri çoğu zaman birbirleri yerine kullanılmaktadır. İshalin 14 günden uzun sürmesine persistan (kronik) ishal denilmektedir. Akut başlayan bir ishal kronik ishale de dönüşebilmektedir. Kronik ishalbir aydan uzun süren ishal olarak tanımlanmıştır (13).
Dizanteri(Kanlı ishal): Dışkının makroskopik incelemesinde kanın görüldüğü ishallere kanlı ishal veya dizanteri denmektedir. Dizanteride ishalin yanısıra sıklıkla kusma da görülmektedir. Bebeklerde, küçük çocuklarda ve yaşlılarda kanlı ishal görülmesi önemlidir. Genellikle kendi kendine iyileşir. Dizanteri etkenlerine bakıldığında bakterilerden Shigella ve Enterohemorajik Escherichia coli(EHEC), protozoonlardan ise Entemoeba Histolytica karşımıza çıkmaktadır. Dizanteri özellikle kreş, okul, mahalle gibi toplu yaşanılan yerlerde salgınlar yapabilmektedir. Ailede
dizanteri öyküsü var ise salgın da söz konusudur. Özellikle el hijyenine uyumun az olduğu toplu yaşanılan yerlerde ve kalabalık ailelerde salgınlar daha da sık görülmektedir (14).
İshal olguları hasta şikâyetlerine göre isimlendirilir. Hastada sadece ishal şikâyeti varsa enterit, ishalin yanısıra bulantı, kusma gibi üst GİSşikâyeti olan olgular ise gastroenterit olarak isimlendirilmektedir (12).
2.1.2.Tarihçe
Gastroenterit etkenlerinin keşfi M.Ö. ki yıllara dayanmaktadır.Gastroenteritler ve nedenleri hakkında 19. yüzyıldan günümüze dünyanın birçok ülkesinde yapılan çalışmalar sonucu hastalığa sebep olan etkenler, korunma yolları, tedavi gibi konularda da önemli bilgiler elde edilmiştir. Gastroenteritlerin en sık nedenlerinden olan Escherichia coli(E. coli) 1885 yılında pediatrist ve bakteriyolog olan Escherich, bebek dışkılarının araştırılması sırasında keşfetmiş ve bu mikroorganizmayı “Bacterium coli commune” şeklinde tanımlamıştır (15).
E. coli genusunun özel türlerinin tespiti ise 1919 yılında Castellani ve Chalmer tarafından yapılmıştır. E. coli’lerinserolojik açıdan heterojen bir yapıda olduğu 1947 senesinde Kaufmann tarafından açıklanmıştır ve E. coli’lerin suşlarını birçok farklı somatik gruplara ayırıp sınıflandırmıştır (16).Günümüzde ishal etkeni olan E.
coli’lerin suşları patojenik fenotiplerine göre sınıflandırılmaktadır (17).Hayvanların
çoğunda hastalık yapmayan bazı E. coli’lerin tipleri insanlara bulaştığında hastalık yapabilmektedirler. Bunların en önemli ve en çok görüleni O157:H7 adlı serotipdir. Bu serotip kanlı ishale ve ölüme neden olabilmektedir (17).
Kanlı ishali ilk keşfeden ve dizanteri ismini veren kişi Hipokrat’tır. Hipokrat’ın M.Ö. 380 yılında yazdığı kitabında dizanterinin İran ordusunun büyük bir kısmının ölümüne neden olduğundan bahsetmiştir. Dizanteri; basilli dizanteri ve amipli dizanteri olmak üzere iki çeşidi bulunmaktadır. Basilli dizanteriye Shigella cinsi bakteriler sebep olmakta, amipli dizanteriye ise Entamoeba histolytica sebep olmaktadır (18).
Shigella, Chantemesseve Widaltarafından 1888 yılında Fransa’da, 1892 yılında ise Ogata tarafından Japonya’da basilli dizanteri etkeni olarak tanımlanmıştır. Japon
bir mikrobiyolog olan Kiyoshi Shiga, 1898 yılında dışkı kültürlerinde Shigella’nın identifikasyonunu başarılı bir şekilde yapmış ve Shigella dysenteria 1 (Shiga bacillus) olarak isimlendirmiştir. Castellini ve Chalmer 1919 yılında bu bakteriyi, keşfeden kişiye atıfta bulunarak “Shigella genusu” olarak isimlendirmişlerdir. Enterobactericeae komitesi mikrobiyologları ise 1954 yılında bugünde kabul gören 4 Shigella türünü belirlemiş ve Escherichia genusunun farklarını da belirtmişlerdir (18).
İnsanlarda görülen kampilobakter infeksiyonu ile ilgili ilk verilere Theodor Escherich’in 1886 yılında yazmış olduğu bir makalede rastlanmıştır. Kampilobakterlerin hayvanlarda gebelik anomalileriyaptığı ve ishale yol açtığı bilgisi ise yirminci yüzyılın başında bildirilmiştir. Vinzent ve ark. tarafından 1947 yılında yapılan çalışmada sebebi bilinmeyen ateş nedeni ile hastaneye yatırılan 3tane gebe hastada kampilobakter izole edilmiş vekampilobakterlerin insanda hastalık yaptığı gösterilmiştir (19).Skirrow 1977 yılında kampilobakter ile ilgili yapılan çalışmaları hızlandıracak selektif besiyerleri geliştirmiş ve bu sayede kampilobakterin dışkıda kolayca izolasyonunu sağlamıştır. Bakterinin kültürü sayesinde yeni türler ayrıştırılabilmiş ve genusa ait birçok türün gen haritası oluşturulabilmiştir (18).
Etiyolojisi açıklanamayan gastroenteritlerin sebebi olarak 1940’lı yıllarda virüslerdan şüphelenilmiştir (20). Birçok virüsün ilk örneklerinin keşfi 1970’lerin başında olup, virüslere bağlı gastroenterit etkenleri üzerine çalışmalar yapılmıştır. Virüslerin çoğunun hücre kültüründe üretilememesi, bu virüslerin yüksek düzeyde genetik değişkenliklerininolmasının yanısıra, antijene bağımlı olarak da değişkenlik göstermeleri yapılan çalışmaları sınırlandırmıştır (18,21).
Kapikian 1972 yılında bir gastroenterit salgınının dışkı örneklerini incelerken Norwalk virüsünü tanımlamaları ile birlikte, gastroenterit etkeni olarak virüslerin önemi artmıştır (22). Bu gelişmeden bir yıl sonraBishop ve arkadaşları AGE’li çocukların duodenum mukozasından aldıkları biyopsilerde rotavirüse rastlamış, sadece Elektron mikroskopu (EM) kullanarak virüsleri gözlemlemişlerdir (23). Bishop ve ark. ile Flewett ve ark. tarafından 1974 yılında yapılan çalışmalarda, dışkıda EM yöntemi ile rotavirüsler saptamışlardır (24, 25).
AGE’li çocukların dışkılarında 1975 yılında Astrovirüsler ve Eav da bulunması ile etken virüs sayısı giderek artmıştır (26). İleriki yıllarda daha kolay ve kullanışlı tanısal
teknik ve yöntemlerin bulunması ile çocukluk dönemi ishallerinin en yaygın nedeni olarak bilinen virüsler ve bakteriler hakkında birçok önemli bilgiler elde edilmiştir (25).
2.1.3. Epidemiyoloji
İshallerin büyük çoğunluğu çocukluk döneminde ortaya çıkar. Çocukluk çağındaki ishaller incelendiğinde çoğunluğunun enfeksiyöz kaynaklı olduğu görülmektedir. Enfeksiyöz etkenler ise yaşa, yaşanan bölgenin iklim özelliklerine ve gelişmişlik düzeylerine göre farklılıklar gösterebilmektedir (9). Hastalığın şiddeti, hastanın yaşına, mevsimlere ve yaşanılan coğrafyaya göre değişiklik gösterdiğinden, hastalık etkeni gelişmiş ülkelerdeki çocukluklarda genellikle viraldir. Sıklık sırasına göreviral AGE etkeni olan virüsler rotavirüsler,Eav, norovirüs ve kalisivirüslerdir. Rotavirüs sıklıkla yenidoğanlarda ve 2 yaş altındaki çocuklarda, Eav ise genellikle 4 yaş altındaki çocuklarda görülmekte ve ishale sebep olmaktadır (27, 28).Çocukluk dönemi gastroenteritleri, dünyadaalt solunum yolu enfeksiyonlarından sonra ikinci sırada görülmekte ve aynı zamanda çocuklarda meydana gelen ölüm nedenleri arasında da alt solunum yolu enfeksiyonlarından sonra ikinci sırada yer alan infeksiyon hastalıkları olmaktadır (29). Gastroenteritler enfeksiyöz ve nonenfeksiyöz sebeplerle olabilmektedir. Enfeksiyöz gastroenteritlerde bakteri, virüs, mantar ya da parazitler etken olabilir. Akut infeksiyöz ishaller diye de isimlendirilen AGE’ler, dünyanın her yerinde rastlanan çocukluk çağı hastalıklarının, en önemlilerinden biridir (30).
Dünyada her yıl 1,5 milyar civarında 5 yaş ve altı çocukların ishale yakalandığı, 1,5-2,5 milyon civarında çocuğun ise ishal nedeni ile öldüğü bildirilmektedir. Bu ölümlerin %80’inin gelişmekte olan ülkelerdeki 2 yaş ve altındaki çocuklarda meydana geldiği görülmektedir. Bu sonuç tüm dünyada her yıl 5 yaş veya altındaki 1000 çocuktan 4,9’unun ishal nedeniyle kaybedildiğini göstermektedir (21). Yapılan çalışmalar 5 yaş altındaki çocukların yılda ortalama üç defa (1-12 defa) ishal olduğunu göstermektedir. İlk enfeksiyon genellikle 6 ay-2 yaş arasında geçirilmekte ve ağır seyretmektedir. Bunun sebebi incelendiğinde anne sütü kullanımının çocuklarda bağışıklık sistemini güçlendirdiği sonucuna ulaşılmaktadır.Anne sütü ile beslenmeyen bebeklerin,anne sütü ile beslenenlere göre ishale yakalanma riskinin 14 kat daha fazla olduğu saptanmıştır. Biberon veya emzik kullanan bebeklerin ve çocukların ise kontaminasyon sebebiyle daha çok ishale yakalandığı bildirilmektedir (31). Bu konuda
yapılan çalışmalardan elde edilen sonuçların ışığında, Oral rehidratasyon solüsyonunun (ORS) kullanıma girmesi, anne sütü kullanımına teşvik edilmesi ve aşılama programları gibi gelişmeler sayesinde ishale bağlı çocuk ölümlerinde son 20-25 yılda önemli bir düşüş sağlandığı görülmektedir (18).
Dünya genelinde yapılan çalışmalarda AGE’e bağlı morbidite ve mortalitelerde benzer sonuçlar elde edilmektedir.Özellikle az gelişmiş olan ülkelerde AGE’ler önemli bir sağlık problemidir. Tüm yıl boyunca görülebilir. Bu az gelişmiş olan ülkelerde 5 yaş altındaki çocuklarda morbidite ve mortalite nedenleri arasında önemli bir yere sahip olduğu bilinmektedir (8).Az gelişmiş ülkelerdeki 2 yaş altındaki çocuklarda meydana gelen ölümlerin %80’i AGE nedeniyle olmaktadır (21, 32).
Gelişmiş ülkelerde görülen ishal insidansı ve mortalitesi azgelişmiş ülkelere nazaran daha düşüktür. Avrupa ülkelerinin çoğunda akut gatroenterit semptomları çoğunlukla hafif düzeyde ilerlemekte ve ölüm nadir olarak görülmektedir. Fakat hastaneye yatış oranları yüksektir (33). Akut ishaller, ABD’ de 3 yaşından küçük çocuklarda doktora başvuruların %10’unun sebebidir. Akut ishaller gelişmiş ülkelerdeki hastaneye yatışların %10’unun ve az gelişmiş olan ülkelerde ise hastaneye yatışların %30’unun sebebi olduğu yapılan araştırmalarda saptanmıştır. ABD’ de yılda 2,1-3,7 milyon5 yaş altı çocuk ishal şikâyetiyle doktora gitmekte, 220 bini bu nedenle hastaneye yatırılmakta ve yılda yaklaşık 300 ölümün bu nedenle meydana geldiği yapılançalışmalarda bildirilmektedir (34).
Ülkemizde Sağlık Bakanlığı katılımı ile yapılan 2004 yılı Ulusal Hastalık Yükü Maliyet Etkinlik Çalışmasının verilerine göre, 0-14 yaş grubu çocuk ölümlerinin %8,4’ünün sebebi gastroenteritlerdir. Bu ölümlerin çoğu Doğu ve Güneydoğu Anadolu bölgelerinde görülmektedir(35). Yine Türkiye’de yapılan istatistiklere göre ishal, çocuk ölüm nedenleriarasında beşinci sırada yer almaktadır (36). Türkiye’de 5 yaş altı çocuklarda görülen ishal mortalite oranı %0,384’dür. Türkiye’de Sağlık Bakanlığı verilerine göre ishal nedeniyle meydana gelen ölümlerin toplam çocuk ölümlerine oranı 0-1 yaş için %24, 1-5 yaş için %14 bulunmuştur (37).
Türkiye’de yapılan çalışmalarda bir yaş altındaen çok görülen gastroenterit etkenleri Rotavirüs, Norovirüs, Adenovirüs ve Salmonella; 1-4 yaş arasındaen çok görülen gastroenterit etkenleri Rotavirüs, Norovirüs, Adenovirüs, Salmonella,
Campylobacter ve Yersinia; 5 yaş üzerindeen çok görülen gastroenterit etkenleri ise Campylobacter, Salmonella ve Rotavirüs olduğu tespitedilmiştir (18).
Akut paraziter gastroenteritlerin en sık görülen ajanları ise Giardia intestinalis, Cryptosporidium spp., Entamoeba histolytica, Dientamoeba fragilisdir. Özellikle su kaynaklı salgınlarda, suyun fekal olarak kirlenmesinin bir sonucu olarak, birden fazla türde ajan neden olabilmektedir (38).
Dolar ve ark. (39) yaptığı bir çalışmada; İstanbul’da beş yaş altı çocuk ölümlerinin epidemiyolojisi araştırılmış ve 1988 yılında yapılan benzer bir araştırma ile karşılaştırılmıştır. Ölüm kayıtlarına ulaşmak için İstanbul Büyükşehir Belediyesi 2000 yılı mezarlık kayıtları kullanılmış ve sonuç olarak beş yaş altı ölümlerin genel ölümlere göre azaldığı, WHO’nun belirlediği defin ruhsatlarında yer alan tanılarda AGE’lerin ölüme neden olan temel hastalıklar içinde 5. sırada yer aldığı görülmüştür. İstanbul’da 2000 yılında yapılan bu çalışma, 12 yıl önce yapılan çalışmayla karşılaştırıldığında, beş yaş altı ölüm nedenleri arasında enfeksiyonların payının azaldığı ve bu azalmanın en belirgin olduğu grubun ishale bağlı ölümler olduğu tespit edilmiştir (39).
2.1.4. Etiyoloji
İshallerin etiyolojisi incelendiğinde birçok farklı nedenin ishal oluşumuna katkıda bulunduğu görülmektedir. Özellikle virüsler, bakteriler ve protozonlardan oluşan geniş bir etiyoloji söz konusudur (40).
İshalli hastalıklar genç, yaşlı her yaş grubunda görülebilir. Beş yaşın altındaki çocuklarda özellikle de yenidoğan veya süt çocuğu olarak adlandırılan 0-1 yaş çocuklarda ciddi hastalık yapma ve ölüme sebep olma yönünden büyük önem arz etmektedir. Her yıl dünyada yaklaşık 5-10 milyon arasında bebek ve çocuk ishale bağlı nedenlerle ölmektedir. Bu ölümlerin sebebi incelendiğinde büyük bir kısmının viral etkenlere bağlı olduğu görülmektedir (40).
Çocukluk çağındaki ishaller incelendiğinde en önemli neden olarak karşımıza barsak enfeksiyonları çıkmaktadır. İlaç veya gıda allerjileri (inek sütü allerjisi gibi), besin zehirlenmeleri, yanlış ve eksik beslenme, gereksiz antibiyotik kullanımı da ishale neden olan etkenler olarak sıralanmaktadır. Akut gelişen ishallerin çoğu kısa bir süre de
kendi kendine geçebilme özelliğini taşısa da etkin tedavi ve dehidratasyonun engellenememesi halen en sık karşılaşılan sorunlardan bir tanesidir (41).
Çocuğu aşırı beslemek, yaşına uygun olmayan besinleri yedirmek, yeni bir besine geçilmesi gibi sebepler ishal gelişimi açısından risk taşıyan hareketlerdir.
Besin zehirlenmeleri: İshal nedenlerinden birisi de besin zehirlenmeleridir. Sıcak havalarda açıkta bırakılan yiyeceklerin bozulması, kontamine sıvılarla bulaş, kimyasal maddeye maruz kalan gıdaların tüketilmesi, bozuk süt ürünleri ve yumurta tüketimi gibi sebepler hastada besin zehirlenmesine yol açmaktadır. Hastada ishal ve kusma şikâyetleri besin tüketildikten hemen sonra gelişmiş ise besin zehirlenmesinden şüphelenilir. Besin zehirlenmelerinin sebeplerine bakıldığında Salmonella besin zehirlenmelerine sebep olan en önemli bakteri sayılabilir (42).
Antibiyotik kullanımı sonucu gelişen ishaller: Herhangi bir sebeple antibiyotik kullanımı söz konusu olduğunda bazı kişilerde ishal gelişebilir. Bu ishal çeşidinde genellikle ince barsak motilitesi ve kolon mikroflorası değişikliğe uğramıştır (43).
Allerjik reaksiyonlar: Özellikle küçük çocuklarda görülen allerjik reaksiyonların başında inek sütü allerjisi gelmektedir. Anne sütüne karşı gelişen allerjik reaksiyonların olduğu da bilinmektedir. Allerjik reaksiyonlar erken süt çocuğu döneminde gelişir. İshal persistan veya rekürren şeklinde görülebilir. Bazen de ishalde kan görülebilmektedir (44).
Sistemik Enfeksiyonlar: Süt çocuklarında görülen viral enfeksiyonlar birden fazla sistemi etkileyebilmektedir. Yapılan bir çalışmada solunum yolu enfeksiyonu, üriner sistem enfeksiyonu, GİS enfeksiyonlarına sekonder olarak gelişen diareler görüldüğü söylenmektedir (42).
Tablo1. Akut infeksiyöz ishallerden sorumlu etkenler (45)
Campylobacter upseliensis Campylobacter coli Campylobacter jejuni Clostridium difficile Enterohemorajik Escherichia coli - diğer Enterohemorajik Escherichia coli - O157:H7 Escherichia coli Salmonella spp Shigella spp
Vibrio Cholerae O139 Vibrio parahaemolyticus Aeromonas plesiomonas Vibrio cholerae O1 Yersinia pseudotuberculosis Yersinia enterocolitica Adeno virüs Corona virüs Astrovi rüs Norovi rüs Cytom egalovirüs Rotavir üs Giardia intestinalis Entamoeba histolytica Cryptospor idium spp Microspori dia spp Cyclospora cayatensis Dientameb a fragilis Blastocysti s hominis
Çocuklarda görülen AGE etkenleri üç ana gruba ayrılmıştır: Bakteriler, virüsler ve parazitler (45) (Tablo 1). İshalvakalarının büyük bölümünde etken belirlenememektedir fakat en fazla görülen etkenlerin virüsler olduğu saptanmıştır (46).
2.1.5.Patogenez
GİS sindirim, emilim ve sekresyon gibi önemli görevleri bulunmaktadır. Emilim görevi villus hücreleri, sekresyon görevi ise kript hücreleri tarafından yapılmaktadır. Adherens yetenekleri, kolonizasyon, toksin üretimi, invazyon yeteneği ve patojen mikroorganizma sayısıgibi faktörler mikroorganizmaların hastalık oluşturmalarında rol almaktadır.Gastrointestinal sistemin farklı bölümlerinin kontrol edebilecekleri sıvı miktarları farklıdır. İnce barsak yaklaşık olarak 8-9 litre sıvı absorbsiyonunu 4 gerçekleştirirken, kalın barsak ince barsaktan kalan 1-2 litre sıvının emilimini yapar (47). Genellikle ince bağırsak hastalıklarında kolona normalden 2-3 kat kadar fazla sıvı geçişi olursa, kolon emilim yeteneğini arttırıp kompansasyon sağlamaya çalışır. Fakat kolona gelen sıvı miktarı daha da arttığında ya da kolonun hastalıklarında bu kompansasyon sağlanamaz. Bunun sonucunda da ishal meydana gelir (48).
İshaller işlev bozukluklarına (fizyopatolojik mekanizma) göre de sınıflandırılmaktadır. Bu sınıflandırma şu şekildedir:
a) Ozmotik ishaller b) Sekretuvar ishaller c) İnflamatuvar ishaller
d) Motilite bozukluğu sonucu oluşan ishaller
e) Emilim yüzeyinde azalma sonucu gelişen ishaller
a. Ozmotik ishaller: Oral yolla alınan maddelerin tam olarak emilemediği durumlarda ortaya çıkan ishallere verilen isimdir. Bu maddeler yiyecekler olduğu gibi bazı ilaçlar da olabilir. Barsak lümenine giren aktif maddeler; solütler (laktuloz, polietilen gibi) veya monosakkaritler ve aminoasid benzeri küçük moleküllerdir. Bu moleküllerin emiliminin tam yapılamaması sonucu barsak lümeninde bu aktif maddeler birikir. Barsak ortamı hipertonik olur. Duodenum ve jejenumdaki eritrositlerden barsak lümenine su çekilir. Kolonun emme kapasitesi suyu emmek için yetersiz kalır ve ishal oluşur.Transport defektleri ve emilim bozukluğu, (fazla beslenme, emilimi gerçekleşmeyen maddeler laktuloz, MgSO4, sorbitol, suda çözülebilen maddelerin yetersiz emilimi, glukoz ve galaktoz malabsorbsiyonu,disakkaridaz eksikliği, laktoz intoleransı, bağırsak lümeninde bakteri aşırı derecede çoğalması). Dışkı osmolalitesi ile serum osmolalitesi arasındaki fark 100mMol/lt’den dahayüksektir.Hastanın aç kaldığı durumlarda ishal kesilir. Dışkı suludur fakat lökosit görülmez (18).
b. Sekretuvar ishaller: Barsak emiliminin azalmış, sekresyonun artmış olduğu veya her ikisinin de olduğu ishallerdir. İntestinal epitelyum hücrelerinden sıvı- elektrolit taşınımı bozulmuştur. Su ve elektrolit sekresyonu anormal seviyede yükselmiştir. Çoğunlukla ince barsaklarda morfolojik yönden bir patoloji saptanmamaktadır. İshal bol sulu kıvamdadır ve lökosit içermemektedir.Gaita sodyumu 90mMol/lt’den oldukça yüksektir ve dışkı osmolalitesi ile serum osmolalitesi arasındaki fark 50mMol/lt’den düşüktür.Hasta aç kalsa dahi devam eder bu da diğer ishallerden ayırıcı önemli bir özelliktir. Akut sekretuvar ishale verilebilecek en önemli örnek kolera’dır. Laksatif amaçlı kullanılan ilaçlar, bakteriyel toksinler ve bakterilerden özellikle ETEC sekretuvar ishallerin en önemli nedenlerindendir (46). Aynı zamanda serbest safra
asitleri, bazı bakteri toksinleri (Vibrio cholera,ETEC, Clostridiumperfringens, Staphylococcusaureus), Clostridiumdifficile, Cryptosporidiosis (Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS),hormon salgılayan tümörler (karsinoidler, gastrinoma, nöroblastoma, villöz adenom), konjenital klor ishali, inflamasyona bağlı ve otoimmun hastalıklar, mukozal hastalıklar (Gluten duyarlı enteropati), ilaçlar (teofilin, kinidin, furosemid gibi) neden olabilirler (49).
c. İnflamatuvar ishaller: Kolonda ve ya ince barsakta inflamasyon sonucu ortaya çıkan ishallerdir. İnflamasyon şiddeti farklıdır. Ağır inflamasyonlar olabileceği gibi hafif gelişen inflamasyonlara da rastlanabilir. Sonuçta barsak hücreleri hasar görür ve emilim bozukluğu ortaya çıkar. Barsakta sekresyonlar artmıştır. Damar duvarlarından ve ya doku yüzeyinden protein sızması ile barsakta sıvı-elektrolit ve protein kaybı olur. Mikroorganizmaların o bölgede oluşturduğu kolonizasyon sonucu inflamasyon oluşur (18).
d. Motilite bozukluklarına bağlı ishaller: Barsak motilitesinin azalması sonucu barsaktan sıvıların geçiş zamanları azalır. Bu nedenle barsaktaki sıvı emilimi de azalmış olur. Bazı enfeksiyon ve hastalıklar (tirotoksikoz, irritable kolon gibi)motilite bozukluğuna bağlı ishal gelişmesine sebep olurlar (42).
e. Emilim yüzeyinin azalmasına bağlı ishaller: Barsakta bulunan emilim yüzeyinin azalması sonucu suyun barsak lümenine salgılanması ve geri emilmesi azalır. Genellikle cerrahi girişimlerden sonra ve ya mukozal hastalıklarda barsağın emilim yüzeyi azalır. Dışkı oldukça suludur. Rotavirüs ishalleri genellikle motilite bozukluklarına bağlı gelişen ishallerdir(50).
Bakterilerin çeşitli virulans faktörleri, ishal patogenezinde rol oynayan en önemli faktörlerdir. Mesela E. coli’nin farklı tipleri farklı mekanizmalarla ishale sebep olabilmektedir.Virulans faktörlerinin plazmidveya fajlarla kodlanması sonucu E. Coli üç enterotoksin ailesinden birini üretebilir (LT, Sta, STb), invazyon yapabilir (EIEC), hemorajik kolit (EHEC) yapabilir veya adherens özelliklerindenbirini gösterebilir. Her bir özellik farklı bir mekanizma ile emilim fonksiyonunu bozarak ishal yapabilmektedir (51).
Toksinler: Çoğu enterik patojenin hastalık yapabilme yeteneği, toksik yapı veya ürünlerine bağlıdır.Toksinojenik mikroorganizmaların kültür filtratları, mikroorganizma
içermemesine rağmen, gastrointestinal yapıyı veya fonksiyonlarını değiştirebilmektedir. Enterik patojenlerin toksinleri üç gruba ayrılabilir (Tablo 2) (51, 52).
Tablo 2.Toksin üretebilen enterik patojenler (51,52)
Nörotoksin grubu Sitotoksin grubu Gerçek enterotoksin grubu
Clostridiumbotulinum Staphylococcus aureus(enterotoksin B) Basillus cereus (emetik toksin) Shigella Staphylococcus aureus Clostridiumdifficile Clostridiumperfringens (A) Vibrio parahaemolyticus Escherichia coli (O grup 26, 39, 128, 157) Vibrio cholerae(cAMP) Noncholerae vibriolar Salmonella Klebsiella Shigella dysenteriae Basillus cereus Clostridiumperfringens (A) Escherichiacoli-Sta (cGMP) Escherichia coli-STb Escherichiacoli-LT (cAMP)
1.Nörotoksinler: Staphylococcus aureus,Bacillus cereus ve Clostridium botulinuma ait olan toksinler bu grup içerisinde bulunmaktadır. Stafilokoksik enterotoksinin otonom sinir sistemini etkilemesi sonucu şiddetli üst GİSsemptomları oluşabilir. B.cereus’un bazı besin zehirlenmelerinden elde edilen ısıya dayanıklıtoksini de stafilokoksik enterotoksine benzer etkileri yapabilir. Clostridiumbotulinum toksini ilk olarak nöromusküler kavşakta asetilkolin salınımını engelleyen bir toksindir (53,54)
2.Enterotoksinler: Gerçek enterotoksinler direkt mukozayı etkileyerek sıvı sekresyonunu stimüle eden toksinlerdir. Kolera toksini, doku adenilat siklazı aktive ederek intestinal cAMP düzeyiniarttırıp sıvısekresyonuna sebep olan bir toksindir. BazıVibrio toksinleri ve bazıE. coli toksinleri de bu gruptadır. Aynı zamanda Clostridium perfringens tip A, Shigella dysenteria ve Basillus cereus toksinleri de enterotoksik etki gösterirler(55).
3.Sitotoksinler: Çoğu enterik patojenin sitotoksik ürünleri, mukoza harabiyeti yaparak inflamatuar kolite sebep olurlar. En iyi örnek Shigella dysenteriae tip-1’in (Shiga basili) neden olduğu basilli dizanteridir. Clostridium perfiringens’in enterotoksini de sitotoksisiteye yol açabilir. Vibrio parahaemolyticus hem enterotoksikhem de sitotoksik etkilere sahip toksin üreten bir ajan olmakla birlikte diğer
ajanlar olarakStaphylococcus aureus, Clostridium difficile ve bazıE. coli’ler sayılabilir (56).
Yapışma (Attachment): Çoğu enterik patojenin hastalık yapabilme özelliği, sadece mukozayı penetre etme veya toksin üretebilme kabiliyetlerine bağlıdeğildir. Bu patojenlerin mukozaya yapışma ve kolonize olma özellikleri de önemlidir. Bu yapışma, yani adherans özelliğiE. coli’de oldukça iyi tespit edilmiştir. ETEC hastalık yapabilmek için sadece enterotoksin üretmek zorunda değildir. Ayrıca üst intestinal mukozaya bağlanarak kolonize olmak zorundadır. Aynıözellik EPEC içinde geçerlidir (52,57).
İnvazyon: Shigella ve bazı invaziv E. coli türleri epitel dokuya invaze olup harabiyet oluşturarakinflamasyon ve ishale sebepolurlar (52,57).
2.1.6. İshal nedenleri
Akut ishal sebepleri çevresel, konakçıya ait faktörler ve enfeksiyöz nedenler olarak sıralanabilir.
Çevresel faktörler(58,59):
1- Evlerde hijyene dikkat edilmemesi ve annelerin kişisel hijyen bilgilerinin eksikliği.
2- Dengesiz beslenme: Karbonhidrattan zengin beslenme ile protein enerji malnutrisyonu ve bağırsak fermentasyonu artması ile sulu dışkılama görülür.
3- İlk 6 ayda sadece anne sütü ile beslenmeme.
4- Biberon ve emzik kullanımında hijyene dikkat edilmemesi.
5- Mevsimsel özellikler (yaz aylarında bakteriyel ishaller, tüm yıl ve genellikle kışaylarında rotavirüs ishalleri).
6- Sosyoekonomik düzeyin düşük olması. 7- Annede eğitim eksikliği.
8- Kreşe devam durumu.
Konakçıya ait faktörler(58,59):
1- Yaş (6-11 ay) ve genetik faktörler:Enterik mikroorganizmaların kolonizasyonu,
mukozal bağışıklık,GİS mukus sekresyonu, hücredeki yüzey faktörleri, mikrobiyal flora
2- Kişisel hijyen:Etkenlerin bulaşı açısından önemlidir 3- Yetersiz ve dengesiz beslenme
4- Bağışlık sistemi durumu 5- Kızamık
Enfeksiyöz nedenler(58,59):
1- Virüsler: İntestinal mikrovilluslarda harabiyetesebep olarakvillusların
kısalmasına neden olur. Villuslarda epitel kaybı yaparak ve bu alanlardaimmatur kript benzeri hücrelerin birikmesi intestinal sistemde uygunsuz bir şekilde su ve elektrolit sekresyonuna sebep olur. Klorsekresyonu artarak, glukoz ve sodyum absorbsiyonuazalır. Villus hasarı sonucu geçici disakkaridaz eksikliği gelişir (Rotavirüs, norwalk-like virüs, adenovirüs).
2- Bakteriler: a) Mukozal adezyon (EPEC,ETEC, enteroadheran E. coli ve
V.cholerae O1pili, fimbrialarla mukozaya yapışır ).
b) Sekresyona sebep olan toksinler vasıtasıyla ishal yaparlar (ETEC, V. cholerae 01 toksinleri hücre membranında bulunan adenilat siklazı uyararak cAMP miktarını yükseltir, bunun sonucunda sodyum absorbsiyonu azalır, klor sekresyonu artar. Shigella ekzotoksini enterotoksiktir ve sekretuar ishale neden olur).
c) Mukoza invazyonu ile ishale yolaçarlar (Shigella, salmonella,Yersinia enterocolitica,Campylobacterjejuni ve EİEC jejunum, ileum ya da kolona invaze olarak kanlı ishale sebep olur). İnvazyon gerçekleşmesi sonucu mikroapseler ve ülserler ortaya çıkar, bunun sonucunda gaitada lökositler ve eritrositler bulunur.
3- Parazitler: Mukozaya yapışma ve invazyona sebep olurlar (G.lamblia,
Cryptosporidium intestinal hasara, E.histolitica kolonda ülserlere neden olur).
5- Mikozlar: Candida albicans.
Diğer nedenler(12,60,61):
1. Metabolizma bozulmalarına bağlı: Çölyak hastalığı, disakkaridaz eksikliği, ailesel klor ishali
2- Beslenmeye bağlı nedenler: Hiperosmolar mamalar, inek sütü allerjisi 3- Antibiyotik kullanımına bağlı.
4- Neoplastik hastalıklara bağlı: Ganglionöroma, lenfoma. 5- Psikolojik stres
2.1.7. Klinik belirti ve bulgular
İshal, kusma, karın ağrısıen çok görülen şikâyetlerdir. Ekstraintestinal bulgular daha fazla bakteriyel etkenlerle oluşan gastroenteritlerde rastlanır. Ekstraintestinal bulgular nörolojik bulgular, üriner enfeksiyon, pnömoni, hepatit,peritonit, korioamnionit, osteomyelit, menenjit, yumuşak doku enfeksiyonu, vulvovajinit, endokardit, septik tromboflebit’dir. Nörolojik bulgular Clostridium botilismusta hipotoni, desenden kas zayıflığı, balık ve kabuklu deniz ürünleri ile olan gastroenteritlerde ise parestezi olur.E. coli veya Shigella ile Hemolitik üremik sendrommeydana gelebilir (12).
Hasta çocukta ishalin süresi ve şiddeti, kan-mukus içerip içermediği, ateşveya başka diğer semptomlar sorgulanmalıdır. Ateş invazif enfeksiyonla birlikte olabileceği gibi dehidratasyona bağlı olarak dagörülebilir. Bulantı ve kusma daha çok üst GİS tutulumunu gösterir. Bu durum da hastalığın virüs, enterotoksin üreten bakteriler, Giardia, Cryptosporidiuma bağlı geliştiğini gösterir (Deniz ürünü, süt ve süt ürünleri, kontamine su, pişmemişet). Genellikle şiddetli derecede ishali olan, kanlı ishali ve yüksek ateşi olan çocukların ishallerine daha önem verilmelidir. Bu gibi ishal türleri E. coli, Salmonella, Shigella gibi antibiyotik tedavisi isteyen ishaller olmaktadır. Özellikle 6 ay altındaki çocuklarda görülen tüm ishaller daha önemli olmakta ve bu çocuklar hemen hekim tarafından değerlendirilmelidir (12).
İnce barsak ishali (sıklıkla viral) Kalın barsak ishali (sıklıkla bakteriyel) Dışkı bol miktarda, bol sulu
Dışkı sayısı daha az Dışkıda mukus yok Dışkıda lökosit yok Dışkıda kan yok Tenesmus yok
Ateş genelde yok ya da subfebrildir Kusma sık
Karın ağrısı az, peri umblikal, krampşeklindedir
Dışkı miktarı az ve az sulu Dışkı sayısı daha çok Dışkıda mukus vardır Dışkıda lökosit vardır Dışkıda kan var Tenesmus var Ateş genellikle var Kusma az ya da yok Karın ağrısı daha fazla,
alt abdomende ve rektumdadır
İshal gelişen çocuklar genellikle gaita yoluyla su ve elektrolit kaybetmektedirler. Eğer ağız yoluyla verilen sıvılarla çocuğun kayıplarıkarşılanamazsa çocuğun vücudu sıvı kaybedecek ve dehidratasyon oluşacaktır. Bu durumda bebeğin fontaneli çöker, mukozalarıkurur, oligüri gelişir.Bu durumdaki çocuklara acilen rehidratasyon tedavisi başlanmalıdır. Bunların dışında gaitasında kan bulunan,çok sık aralıklarla kusan, karın ağrısı ve ateşi olan çocuklar kısa sürede hekim tarafından görülüp değerlendirilmelidir (12,27). Tablo 3’de ince barsak ve kalın barsak ishalleri arasındaki klinik farklar gösterilmiştir.
Bazı enterik patojenler GİS bulguları dışında diğer organ ve sistemlerde de bulgu verebilir. Bu patojenler ve sebep oldukları ekstraintestinal bulgular Tablo 4’de sıralanmıştır (17).
2.2. Rotavirüs
2.2.1. Rotavirüsün tarihçesi
Rotavirüs ilk defa 1973 yılında Ruth Bishop (Avustralya Melbourne Royal Children’s Hospital) adlı mikrobiyolog tarafından, akut ishali olan bir çocuğun duodenal sıvısından alınan örneklemin EM incelenmesi ile tanımlanmıştır (61).
EM görüntüsü nedeniyle Latince at arabası tekerleri anlamına gelen “rota” kelimesinden esinlenerek bu virüse “rotavirüs” adı verilmiştir (32).Şekil 1’de rotavirüsün elektromikroskobik görünümü gösterilmiştir (62).
Tablo 4.Enterik patojenlerde ekstraintestinal bulgular(17)
Patojen Ekstraintestinal
Bulgu Salmonella, Shigella, Yersinya,
Campilobakter, Cryptosporidium, Clostiridium difficile
Reaktif artrit
Campilobakter Guillain Barre
Sendromu
Shigella, Yersinya, Campilobakter Glomerulonefrit
Campilobakter Ig A nefropatisi
Salmonella, Yersinya, Campilobakter Eritema nodosum
Yersinya, Campilobakter Hemolitik anemi
Shigella dysenteri 1, 0157:H7, E. Coli Hemolitik Üremik Sendrom
Şekil 1. Rotavirüsün elektromikroskopik görünümü (62)
2.2.2. Rotavirüsün virolojik özellikleri
Rotavirüs reovirüs ailesinin üyesidir. Ailenin diğer üyeleri gibi zarfsız, ikozahedral yapıda, protein kapsidli; çift sarmal bir RNA virüsüdür ve yarıçapı 65-75 nm’dir. Rotavirüs, merkezinde bulunan protein ve genetik materyal ile etrafında bulunan 2 kapsid katmandan meydana gelen 3 tabakalı yapıdadır. Merkezinde yer alan genetik yapı; bugün yapılan çalışmalarla tanımlanmış olan proteinleri kodlayan 11 RNA parçasından oluşur. Virüs genomu merkezde viral protein VP1 ve VP3 ile beraber bulunur. Bunu çevreleyen içteki katman VP2'den oluşur. Dıştan VP6'nın VP2 ile birleşmesiyle çift tabakalı ara katman oluşur. Virüsün
enfeksiyöz özellik taşımasına neden olan en dış katmansa VP4 ve VP7'den oluşur. Dış yüzeyde VP7260 (trimer şekilli) bulunur. Virüs tekerlek şeklini veren yapı olan VP4, 60 dimerden oluşur. Bilindiği kadarıyla VP4 virüsün hücre penetrasyonunda ve reseptöre bağlanmasında rol oynar. Onbir ayrı parçalı çift sarmallı RNA’dan oluşan viral genom, influenza virüsüyle benzerlik göstererek yeniden eşleşme özelliğine sahip olmaktadır (62).Şekil 2’de rotavirüs virionunun şematik görünümü gösterilmiştir.
Şekil2. Rotavirüs virionun şematik görünümü (63)
2.2.3. Rotavirüsün sınıflandırılması
Rotavirüsler; taşıdıkları antijenlere göre gruplandırılabilirler; A’dan G’ye (A, B, C, D, E, F, G) 7 serogruba ayrılan rotavirüslerde bu gruplandırma türü özgüllüğü de belirler. Antikorların bağlanma kısımlarına sahip olan iç kapsid proteini VP6, sero gruplandırmada önem taşır. İnsanlarda 3 serogrup hastalığa yol açar; “A-B-C”. (a) Fakat vakaların çoğunda A serotipi sorumludur ve hastaneye yatan ishallerin %12-74’ünü oluşturur (64,65). Grup B genelde yetişkinlerde ishale neden olmakta ve klinik olarak daha hafif seyretmektedir (66). İç tabakaların oluşumunda görev alan VP6’nın üzerinde yer alan epitoplara göre Grup A alt gruplara ayrılabilir; “Subgrup 1-2-3 ve Subgrup 4”. Buna göre insan suşlarının çoğu Subgrup 2’dir. Klinik olarak önem taşıyansa dış yapıyı oluşturan VP4 ve VP7’nin serolojik farklılıklarına göre Grup A’nın serotiplere ayrılmasıdır. VP7’ye göre belirlenen serotipler insanlarda hastalık yapan 10 serotipi meydana getirir (G1, G2, G3…G9, G10). VP4’e göre de P serotipleri belirlenir ve 11 serotipe ayrılır (P1-P11). Çalışmalarda P serotipine göre
değerlendirme yaygınlık kazanmamıştır. Genellikle değerlendirmelerde G serotipi kullanılmaktadır. ABD’de yapılan çalışmalarda vakaların %90’ından fazlasından G1, G2, G3 ve G4’ün sorumlu olduğu gösterilmiştir (67,68). Dünyada ise G1 %51, G2 %11, G3 %14, G4 %5 ve diğerleri %17 tespit edilmiştir (69).
2.2.4. Dünyada ve Türkiye’de rotavirüs epidemiyolojisi 2.2.4.1. Dünyada rotavirüsepidemiyolojisi
30 yıl önce ilk kez keşfedilen ve “demokrat” virüs olarak da bilinen rotavirüs gelişmiş ve gelişmekte olan tüm dünya ülkelerini etkilemekte ve asemptomatik durumdan ağır dehidratasyona yol açan klinik duruma kadar çeşitli enfeksiyon tablolarına neden olmaktadır. Dünyada Rotavirüs ishale bağlı morbidite ve mortalitenin en önemli sebeplerinden biri durumundadır. Rotavirüse bağlı ishaller çoğunlukla 6 ay- 2 yaş arası çocuklarda daha etkili olmaktadır (19). Dünyadaki tüm çocukların %90’ından fazlasında daha 5 yaşına gelmeden kesinlikle bir defa rotavirüsenfeksiyonu gelişmektedir (70).
Enfeksiyonun geçirildiği yaş düştükçe klinik o kadar ağırlaşır, yatış ve ölüm ihtimali o derece artar.Rotavirüs ishalini klinik olarak anlamlı kılan yanı; ishaller içinde yüksek hastane yatış oranına sahip olmasıdır. Bu anlamda yüksek bir ekonomik maliyeti vardır. Tüm ülkelerde, gerek süt çocukluğu gerekse çocukluk döneminde diyareye bağlı ağır dehidratasyon tablosuyla hastaneye yatışın en önemli nedeni rotavirüs ishalidir (61). Benzer oranlarda görülmekle beraber gelişmekte olan ülkelerde rotavirüse bağlı mortalite daha fazladır. Gelişmiş ülkelerde vakalar ağırlıklı olarak 9-15 aylar arasında görülürken; gelişmekte olan ülkelerde vakalar daha erken dönemde (6-9 aylar) görülür. Gelişmekte olan ülkelerde hem mortalitenin yüksek olmasının hem de eşlik eden enfeksiyonların daha çok görülmesinin başlıca nedeni malnutrisyon ve tedavi yetersizlikleridir (71).
ABD ve Meksika’da yapılan çalışmalarda ishale bağlı ölümlerde önemli oranda azalmanın olduğu, ancak bu azalmanın daha çok yaz aylarında görülen bakteriyel ishallerde görülen azalmaya bağlı olduğu gösterilmiş; ishale bağlı ölümlerin ise daha çok kış aylarında görülen rotavirüs ishaline bağlı olduğu görülmüştür (72,73).
rotavirüs
bakteri adenovirus
calicivirus diğer ve bilinmeyen
Şekil 3. Gelişmiş ülkelerde endemik/epidemik ishal ve infantil kusmaya neden olan patojenlerin dağılımı (74,75)
Enfeksiyöz ajanlar ishal şiddeti yönünden değerlendirildiklerinde çocukluk çağında görülen en ağır ishallere neden olan ajanın rotavirüs olduğu görülmüştür. Gelişmiş ülkelerde endemik/epidemik ishal ve infantil kusmaya neden olan patojen dağılımına bakıldığında rotavirüsün ön planda olduğu görülmüştür (Şekil 3). Fekal oral yoldan bulaşan ajanın nadiren de olsa solunum sekresyonları ve diğer bazı vücut sıvılarıyla da bulaştığı gösterilmiştir (74,75). Rotavirüslerin dış şartlara olan dayanıklılığı nedeniyle (örn: insan elinde mevcut sekresyonda 4 saat yaşayabilmesi) salgınlar yapabildiği görülmüştür (76). Şu ana kadar bilinen en büyük iki salgında (ABD - Kolorado’da Grup A rotavirüs salgınında ve Çin’de Grup B rotavirüs salgınında) sebebin suların fekal içerikle kontaminasyonu olduğu saptanmıştır (77).
2.2.4.2. Türkiye’de rotavirüs epidemiyolojisi
Türkiye’de ishale bağlı meydana gelen ölümler, 1986 yılından bu yana tüm ülkede yürütülen “İshalli Hastalıkların Kontrolü Programı” uygulaması sayesinde yüksek düzeyde azalmıştır. Bu süreçte ishal, çocuk mortalitesinde 2.sıradan 7. sıraya kadar düşmüştür (Devlet İstatistik Enstitüsü1999 Ölüm istatistikleri). Buna rağmen son yıllarda halen ishale veyakomplikasyonlarına bağlı bebek ölümleri devam etmektedir. Türkiye’de yılda yaklaşık 3000 rotavirüs ölümü olmaktadır (68).
Ülkemizde rotavirüse bağlı ishal epidemiyolojisine yönelik pekçok çalışma yapılmıştır (78-83).Tablo 5’de gösterilen bu çalışmalarda 5 yaş altında çocuklarda oluşan ishallerin %15-40’ında rotavirüslerden dolayı oluştuğu saptanmıştır.
Tablo 5.Türkiye’de yapılan rotavirüs çalışmaları(78-83)
İsim Yapıldığı yer Süre Yaş grupları Hasta sayısı Olgu sayısı Sıklık Yöntem Yıl
Ceyhan Ankara 0-2 403 61 16,3 Elektroforez 1987
Yıldırmak Ankara 12 ay 0-2 106 31 29,0 ELİSA 1992
Kanra Ankara 12 ay 0-5 187 40 21,5 ELİSA 1992
Yıldırmak Ankara 12 ay 0-2 106 31 29,0 ELİSA 1992
Çelebi Erzurum 0-2 200 48 24,0 ELİSA 1992
Bora İstanbul 0-14 56 28 50,0 LA 1992
Coşkun İzmir 0-5 39 77 20,5 ELİSA 1993
Gültekin Sivas 0-6 111 14 13,0 LA 1993
Gökay İstanbul 0-2 125 58 46,4 ELİSA 1995
Kükner Ankara 12ay 0-14 110 28 25,0 ELİSA 1993
Türkoğlu İstanbul 6 yıl 0,14 826 210 25,4 ELİSA/LA 1993
Ergüven 0-14 519 110 21,2 ELİSA 1994
Akbulut İstanbul 0-3 120 38 31,6 ELİSA 1994
Hilmioğlu İzmir 0-5 57 13 23,0 ELİSA 1994
Başustaoğlu Ankara 0-14 368 62 16,8 ELİSA 1995
Baysallar Ankara 0-14 80 17 21,2 ELİSA 1995
Göçmen İstanbul 0-14 160 21 13,1 ELİSA 1995
Öztürk 0-5 187 39 21,2 ELİSA/LA 1995
Aşçı Elazığ 0-6 200 59 30,0 ELİSA 1996
Özsan Ankara 0-14 86 18 22,0 Elektroforez 1997
Karslıgil Gaziantep 18 ay 0-6 46 9 19,6 Stat-Pak 1999
Akdoğan Kayseri 12 ay 0-6 217 71 32,0 ELİSA/LA 1999
Şıklar Ankara 10 ay 0-2 88 20 22,4 ELİSA 2000
Tüngör Manisa 12 ay 0-2 138 24 17,4 ELİSA 2001
Ulukanlıgil Şanlıurfa 12 ay 0-5 218 17 7,8 LA 2001
Kurugöl İzmir 12 ay 0-5 920 366 39,8 ELİSA 2004
Çataloluk Gaziantep 18 ay 0-5 508 119 23,4 ELİSA 2004
Çiçek İzmir 18 ay 0-5 219 107 48,9 Kültür 2006
PROTECT (Pediatric Rotavirüs European Committee)önerilerine göre yapılan çalışmaların 5 yaş altı çocuklarda yeterli sayıda hasta ile 1 yıl süre ile takip neticesinde uygun tanı yöntemi (ELİSA) ile gerçekleşmesi gerekmektedir. Türkiye’de yapılan bir kısım çalışmaların genellikle latex aglutinasyon yöntemi ile yapıldığı, yine bir kısım çalışmanın 5 yaş altı çocukların yanısıra 0-14 yaş arası çocuklarda yapıldığı; bazı çalışmaların yetersiz hasta popülasyonu ile bazı çalışmaların ise yalnızca 1 mevsim takiple gerçekleştiği görülmüştür(78-83).
Şu ana kadar yapılan çeşitli çalışmalar derlendiğinde;
1) Rotavirüs ishali dünyadaki bütün ülkelerde olduğu gibi ülkemizde de çok görülen, sık poliklinik başvurularına ve sık hastane yatışlarına neden olan ve önemli sayıda mortalite oluşturan, önemli bir sağlık sorunudur.
2) Benzer coğrafi koşullardaki ülkelerde olduğu gibi yıl boyu görülmekle beraber kış aylarında zirve yapar.
3) Rotavirüs ishali, diğer ishal nedenleriyle kıyaslandığında daha da ağır seyreder, morbidite ve mortalitesi daha yüksektir.
4) Çalışmalara katılan olgular çoğunlukla 2 yaş ve altı çocuklardır. Çocukların çoğunun da 3 yaşına kadar rotavirüs ile enfekte olduğu görülmüştür(78-83).
2.2.5. Rotavirüs enfeksiyonlarınınpatofizyolojisi
Rotavirüsenfeksiyonu ile yapılan patofizyolojik çalışmalarda; 4 temel sorunun yanıtı aranmıştır:
1) Hangi barsak ya da barsak dışı dokularda rotavirüs çoğalmakta ve hastalığa neden olmaktadır?
2) Hangi mekanizmalar ishale yol açmaktadır?
3) Neden rotavirüs ishalleri küçük yaşlardaki çocuklarda görülmektedir?
4) Konağa ait hangi faktörler rotavirüsenfeksiyonunun gelişmekte olan ülkelerde gelişmiş ülkelere göre daha ağır seyretmesine neden olur?(84).
Rotavirüs doğal olarak enterik sistemi enfekte eder ve çocuklarda ishale neden olur. Doğal rotavirüsenfeksiyonu ile ilgili yapılan çalışmalarda rotavirüs çoğalmasının ince barsak mukoza yüzeyindeki olgun villus epitel hücrelerinde meydana geldiği görülmüştür. Çoğalma ince barsakta proksimal segmentlerden distal segmentlere doğru seyir izlemektedir (80).Rotavirüsler duodenum ve ince barsakta villusların tepe noktalarında özellikle olgun enterositleri ve kript hücrelerini enfekte eder; enfekte hücrelerin çoğalma yetenekleri de olmadığından, rotavirüslerin bu hücrelere girmesi halinde, hücrelerin yıkımı kaçınılmazdır. Hücre yıkımı villuslarda kayıp olmasına ve bu da ishalin uzamasına neden olmaktadır. Virüsün hücre içine girmesiyle beraber virüs kapsidini kaybeder ve hücre içinde protein sentezi başlar; hücre içinde genetik materyalin birikmesiyle beraber virionlar oluşmaya başlar. Tüm bu mekanizma işlerken endoplazmik retikulumdan Ca+2 salınmaya başlar ve artan kalsiyum; hücre içinde hücre iskeletinde yapısal değişikliklere; başta Na+ olmak üzere solut transferlerin bozulmasına neden olur(84).
Rotavirüsler asit pH’da etkisiz hale gelirler. Mide, pH’sının 2’nin altında seyretmesi nedeniyle, rotavirüsenfeksiyonlarına karşı doğal bir bariyer işlevi görür. Ancak başta yenidoğan dönemi olmak üzere 1 yaş altı dönemde mide pH’sının yüksek seyretmesi, bu dönemde rotavirüsenfeksiyonunun daha sık görülmesine neden olabilmektedir(84).
Ciddi mortalitesi ve morbiditesi olan rotavirüsün özelliklerini bilmemiz sayesinde etkin korunma yöntemlerinin geliştirilmesi ve etkin aşıların klinik kullanıma girmesi sürecinde önemli adımlar atılmıştır (68).
Rotavirüsun öncelikle ishalli çocuklarda tespit edilmesinden dolayı virüs tropizminin sadece ince barsaklarda bulunduğu düşünülmüştür. Bu görüş sürdürülmekle beraber rotavirüsün solunum yolu ve santral sinir sistemi problemleri ile de ilişkili olduğu gösterilmiştir (84,85). Rotavirüsun barsak dışı yayılımı olduğunu destekleyen bulgular; rotavirüsün çocukların kanında izole edilebilmesi, pnömoni, ekzantem, ensefalit, serebellit, konvülziyon, hemofagositik lenfohistiyositoz, myokardit vb. komplikasyonlara dair vaka bildirimlerinin yapılmış olması ve hayvan deneylerinde elde edilen sonuçlardır. Enfekte çocukların serumunda, karaciğer,myokard dokusu, kalp, akciğer, santral sinir sistemi, gibi barsak dışı dokularında Rotavirüs RNA’sı ve proteinleri gösterilmiştir. Bu durum rotavirüsün sistemik enfeksiyon yapabileceğini göstermektedir (85).
Rotavirüsun hedef hücrelere girişi tripsin, elastaz ve pankreatin varlığında gelişen VP4 ayrılması ile artmaktadır. Bu ekzopeptidlerin barsak sekresyonlarında salınımı yenidoğan
