Tiil* Noro~iriilji Dergisi 5: 73 - 78, 1995 Kars: Stereotaktik HematoJ1J BO,';alfJlmasl
Stereotaktik Intraserebral Hematom
Bo~altllmasl
Stereotactic Evacuation of intracerebral Hematoma
H.
ZAFER KARs,H.
MURAT GOKSELCumhuriyet Universitesi. Tip Fakultesi Noro§irurji Anabilim Dah, Sivas
Ozet: Stereotaktik yontemle bO§'llulan onu<; hipertansif
in-traserebral hematom olgusuna ait klinik bulgular bildirildi. Konuyla ilgili yaYllllar irdelenerk, yontemin hipertansif in-traserebral hematom tedavisindeki yeri belirlenmeye <;ah§rldl. Stereotaktik hematom bO§'llulmasl yonteminin teknolojik bir yenilik olmasma ragmen, elde edilen sonu<;lann klasik tlbbi ve cerrahi yontemlerden tistun olmadlgl saptandl.
Anahtar Kelimeler: Hematom, Stereot.aksi
GOOs
intraserebral hematomlann ilk kez 1978
Yllmda Backlund ve von Hoist (2) tarafmdan tamm-lanan stereotaksik yantemle kontrollu subtotal bo~altIlmasl (SHB), izleyen Ylllarda klinik uygula-maya girmi~ ve ilk sonw;:lar baZl yeni teknik uyarla-malarla birlikte 1988YIhnda Higgins ve Nashold (6)
tarafmdan azetlenerek topluca bildirilmi~tir. ilk tarifinden bu yana anemli bir baliimu ]aponya ve Almanya kaynakh, c;:ok saYlda olgu ic;:eren klinik c;:ah~mayaYImlanml~ olmasma ragmen yantemin intraserebral hematom (iSH) tedavisindeki yeri hala belirsizdir.
Bu yaZlda, Backlund ve von Holst'un (2) azgun yantemi kullamlarak tedavi edilen bir grup iSH olgusuna ait veri, bulgu ve sonuc;:larbildirilmi~, SHB yantemi e,:e~itliyazarlar tarafmdan bildirilen degi~iklikler, yapllan uyarlamalar ve teknik geli~melerle sunulmu~, yantemin iSH tedavisindeki yeri taru~lhlll~Ur.
HASTALAR VE YONTEM
Hastalar: Onuc;: hastada hipertansif iSH stereotaktik yantemle bo~luldl. Alu erkek (%46),
yedisi kadm (%54) olan hastalann ya~lan 42-76
Summary: Clinical data on thirteen cases of hypertensive
in-tracerebral hematoma evacuated by stereotactic technique arc reported. Relevant literature is reviewed for an assesment of the currcnt status of stereotactic hematoma evacuation in hyperten-sive intracerebral hematoma treatment. Although stereotactic hematoma evacuation is presented as a technological improvc-ment, clinical results are not superior to conventional mcdical and surgical treatment
Key Words: Hematoma, Stereotaxis
arasmdadlr (54.5±2.5). Hafif narolojik kaybl olan iki hastada biline,:bozuklugu saptanmadl (Glasgow koma puam [GKP] 13-15,A grubu). Aglr narol~jik kaybl olan sekiz hastada bilinc;:bozuklugu saptandl
(GKP8-12, B grubu). Komadaki ue,:hasta ise
flek-sar/ekstansar postur gasteriyordu (GKP 3-7, C grubu). iSH yerle~im ve hacimleri ~ayleydi: Kapsiila interna-putamen 5olgu (20-85 ml), talamus 4olgu
(15-30 ml), serebralloblar 3olgu (35-50 ml),
sere-bellar lob 1olgu (10ml). Hastalar cerrahi i~lemdel1
4-11ay(6.1±0.7) soma muayene edilerek narolojik
durumlan ve Kornofsky performans puanlan (KPP) belirlendi.
Y6ntem: iSH tamsl bilgisayarh tomografi (BT) verileriyle kesinle~tirildi. Serebral loblarda hematomu olan 3 olguda serebral anjiografi yapIldl. Hematomlar kanamadan 1-6gun sonra stereotaktik yantemle subtotal bo~altlldl.
N6rolept analjezi alunda ve balgesel anestez-iyle stereotaktik e,:ere,:eve(Leksell Model D, Elekta AB; Stockholm, isvee,:)kraniuma tespit edildi. Hasta BT'ye ahndl ve elde edilen garuntulerde hema-tomun boyutlan ve orta noktasmm koordinatlan saptandl. Hematomlann tumunun kabaca oval
TiiJ* Noro~iriirji Dergisi 5: 73 - 78, 1995
bi<;:imde oldug-u kabul edildi ve u<;: boyutunun
<;:arprmmm yansr hacim hesabmda temel almdr
(20). Hasta ameliyathaneye almarak bolgesel
anez-teziyle kraniuma delik a<;:rldl. Stereotaktik <;:er<;:eve
uzerinde koordinatlar ayarlanarak, Backlund
hema-tom bo~altma ig-nesi (Elekta AB, Stockholm, isve<;:)
i<;:eri yerle~tirildi. Hematomlar subtotal olarak
bo~altIldr (50-80). Turn hastalara i~lemden hemen
soma kontrol BT yaprldr (Sekil 1,2,3). Serebellar
hematomu olan bir hastada elde edilen materyel
aYIrICl tam amaClyla patolojik incelemeye tabi
tu-tuldu ve ameliyat oncesi tam dog-rulandl.
Sekil 1 : Putaminal hematomda; a) ameliyat bncesi, b) ameliyat sonraSl BT gbrilntilleri.
Kars: Stereotaktjk Hematom Bo,<allIlmasl
Sekil 2 :Talamik hematomda; a) ameliyat bncesi, b) ameliyat son-raSl BT gbrilntilleri.
SONU<';LAR
C grubundaki u<;: hastanm kontrol
BT'le-rinde, yeniden kanama oldug-u goruldli (Sekil 4).
ilk hematomdan daha ku<;:uk hacimde olan bu yeni
kanamalar,loja elle yonlendirilen bir trokarla
girile-rek bo~altrlmasma rag-men bu hastalar i~lemi izleyen
48 saat i<;:inde kaybedildi (%23). On hastada cerrahi
i~lemden 4-11 (6.l±Ob7 ay soma yaprlan kontrol
muayenesinde A grubundaki 2 hastada belirgin
duzelme KPP % 70-90), B grubundaki 4 hastada
tatminkar (KPP %60), dig-er 6 hastada ise orta
dere-cede (KPP % 40) duzelme saptandl. Hematomun
Turk N6ro~irUlji Dergisi5: 73 - 78, 1995
Sekil 3 : Perietallob hematomunda; a) ameliyat 6ncesi, b) ameliyat sonraSl BT g6riintiileri
ameliyat oncesi Glasgow koma puanma gore klinik sonuc;:Sekil 6' da gosterilmi~tir.
TARTISMA
Yontem: Stereotaktik hematom bo~altJl-masmda temel olarak iki yontem mevcuttur: 1. He-matomun mekanik olarak parc;:alanarak emilmesi (2,6,13), 2. Hematomun urokinaz enzimiyle eritil-erek emilmesi (4,7,17-29-0,23).
lfrll;~:Stereotaktjk Hematom Bo~aftlfmasl
Sekil4: Kapsiiloputaminal hematomda; a) ameliyat 6ncesi, b) ami-layat sonraSl BT g6riintiileri. Ameliyat sonraSl BT'de erken d6nemde tekrarlayan kanama saptanml~tlr.
Hematom ic;:inestereotaktik olarak' girilmesi, Ar~imed vidasl adl verilen aygItla mekanik olarak parc;:alamp emilmesi Backlund ve von Holst'un ozgun yontemidir (2). Bu yontem, daha soma Hig-gins ve Nashold (6), Kandel ve Peresedov (13) ta-rafmdan bazl uyarlamalarla kullamlml~tlr. Bu uyar-lamalar esas olarak hematom emme yapdan bazl degi~ikliklerle; ozgun yontemde elle yapllan mekanik parc;:alama ve emme i~leminin bir elektrik motoru ve elektrikli emici tarafmdan
Turk Noro~irulji Dergisi 5:'1:; -78, 1995 &1:<:Stereotaktik Hematom Bo~ltJlmasl 100 Karnofsky PertorOlon$ Puonl 100 3 A 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Glasgow KomoPUG"'
50 Kornofsky Performans Puom Hocim Imtl ++ + ,,+ + ++ o 30 60 90 0 15 30 0 30 60 0 10 20
Putamen Talamus Serebrallob Serebellar Lob
50
$ekil5 : Hematom yerle~im ve hacmine gore klinik sonuq $ekil 6 :Ameliyat oncesi bilinq durumuna gore klinik sonuq. le~tirilmesinden ibarettir. Bu iki degi~iklik
hema-tomun daha etkin bo~alulmasml saglamaya yonelik-tir. Bununla birlikte Baeklund ve von Holst'un ozgun yontemi gunumuzde kullamlagelmektedir
(1,26).
Hematom kitlesinin iirokinaz enzimiyle eritilerek emilmesi ilk kez Matsumoto ve Hondo (16) tarafmdan bildirilmi~tir. Stereotaktik c;er<;:eve kullanmaYIP hematomun ic;ine girmek ic;in BT'den elde ettikleri topografik anatomik verileri kullandlk-lan ic;in bu yazarkullandlk-lann yontemi gerc;ekte stereotaktik kabul edilmez. Gene de urokinaz kullamlmasl iSH tedavisinde bir yeniliktir. Stereotaktik olarak uroki-naz verilerek hematom eritilmesij emilmesi yontemi Braus ve ark. (4), Hondo ve ark. (7), Mohadjer ve ark. (17,18) ve Niizuma ve ark. (19,20,23) tarafm-dan yaygm olarak kullamlmaktadlr.
Guniimuzde kabul goren uygulama hema-tomun onee mekanik parc;alama ve emme yontemi-yle sustotal bo~altllmasl, kalan hematom kitlesinin urokinaz verilerek eritilm~si ve emilmesidir
(7,18,29).
SHB'nda giivenlik ve etkinligi arturmak amaClyla bazl teknik ek ve degi~ikliler bildirilmi~ ve kullamlml~ur: Hematom bo~altma i~leminden soma kalan bo~luga balon yerlqtirilerek duvarlara basmc; uygulanmasl (13), hematomun basmc;h suyla parc;alanarak emilmesi, i~lem slrasmda kafa iC;i basmCl ve beyin perfiizyon basmo tayini (9), hema-tom ic;ine iki ayn noktadan girilmesi (22), hemahema-tom bo~alulmasl i~leminin ultrasonografik olarak gorun-tulenmesi (10), i~lemin e~zamanh BT
goruntiileme-siyle izlenmesi, hematomun ultrasonik aspiratorle parc;alamp emilmesi(7).
Uygulama: Hipertansif iSH tedavisi a~aglda belirtilen istisnalar dl~mda tlbbidir. Kaqlla~tmnah klinik c;ah~malardan elde edilen verilerle belirlenen bu tedavi ilkesinin, son otuz yllda meydana gelen teknolojik geli~melere ragmen degi~medigi anla~ll-maktadlr. (3,5,11,12,25). Cok slmrh saYldaki pu-taminal hematomun erken eerrahiden yarar gore-bileeegi yonundeki bulgulara (5,12) ragmen bazal ganglionlar ve beyin sapl yerle~imli hipertansif iSH olgulannda eerrahi tedavinin olum ve sakathk oran-lannda anlamh bir degi~iklige yol ac;madlgl genel kabul gormu~ bir kuraldlr. Serebral ve serebellar loblarda yerle~en belirli bir haemin iizerindeki hipertansif iSH olgulannda ise eerrahi giri~imin hastahgm seyrini olumlu yonde etkiledigi (olum ve sakatllk oranlannda azalma, hastanede kalma sures-inin azalmasl, erken rehabilitasyon olanagl) bilin-mektedir.
Stereotaktik yontem, iSH tedavisinde tekn-olojik bir yenilik sunmakla birlikte bu yontemin hastahgm klinik seyrini ne yonde etkiledigi, klasik eerrahiye veya ubbi tedaviye ustiin olup olmadlgl bilinmemektedir. Stereotaktik yontemle 1978 yllm-dan beri yakla~lk 1000 hasta (1,6,7,9,13,18,20,21, 23,24,26) tedavi edilmi~ olmasma ragmen bu yon-temi buyuk hasta gruplannda klasik eerrahi veya tlbbi tedaviyle kar~lla~uran ileriye donuk klinik c;ah~mayoktur. Yalmzea Hondo ve ark. (8) stereo-taktik hematom bo~luna yontemini bir grup has-tada aC;lkeerrahi ve ubbi tedaviyle geriye doniik olarak kar~lla~urml~ ve altl ay sonraki sonuc;lann
Turk Noro"iruIji Dergisi 5: 73 - 78, 1995
smlrh saYlda hastada stereotaktik bo~altma ve klasik cerrahi yontemin lehinde oldugunu bildirmi~lerdir. Bu veriyi dogrulayan ikinci bir c;ah~maya rastlan-maml~tlr.
SHP teknigiyle ilgili klinik sonuc;lan bildiren yazllann buyuk bir bolumu (1,4,7,8,13,18,26), hasta-lan hematom yerle~imi ve hastanm norolojik duru-muna gore smlflamadlklan, sonuc;lann kar~lla~tmlacagl benzer bir hasta grubu ic;ermedik-leri ic;in yontemin klasik cerrahi ve tlbbi tedaviye oranla ne gibi yararlar sagladlgl konusunda guve-nilir veriler aktarmamaktadlrlar. Hastalan norolojik durumlanna gore smlflandlran ve nisbeten homo-jen hasta gruplanndaki sonuc;lan bildiren yazIlarda ise (17,20,21,23,24) gene sonu<;:lann kar~lla~unla-cagl bir grubun olmamaSl en buyiik eksiklik olarak belirmekte ve bildirilen iyi klinik sonuc;lan golgele-mektedir. Yontemin degerlendirilmesi hakkmdaki bu kaygIlar, SHB yontemini yaygm olarak kullanan Braus ve ark. (4) tarafmdan da dile getirilmi~tir. Bu yazarlar aynca SHB yonteminde olum oranmm nis-beten daha du~uk olmasma ragmen, ya~am kalitesi ve hastanede kah~ suresinin erken ve yogun reha-bilitasyon programmm ba~ansma bagh oldugunu belirtmektedir.
Bu yazlda sunulan hasta grubunda klinik sonuc; hematom hacmi ile (ve muhtemelen yer-le~imiyle) olumsuz (~ekil 5); geli~teki GKP ile olumlu (~ekil 6) bir ili~kigostermektedir. Stereotak-tik yontemle hematom bo~altllan hasta gruplannda %22-39 olum oralll, %7-14 tekrarlayan kanama bildirilmi~tir (15). Bir bolumune ait sonuc;lar daha once de bildirilen (14) bu hasta grubunda ikinci kanama (23) ve olum oralll (23) yuksektir. Burada sunulan hasta grubu da bir kar~lla~urma grubundan yoksun olmasma ragmen sonuc;lar SHB yontemine kar~l, karamsar bir izlenim dogmasma yol ac;ml~ur. Sonuc; olarak hipertansif iSH tedavisinde teknolojik bir yenilik olan SHB yonteminin diger yontemlere oranla bir ustunluk ta~lmadlgl, derin yerlqimli hematomlann kural olarak ubbi tedaviye almmaSl gerektigi, serebellar ve serebral lober he-matomlann bir bolumunde ise bu yontemin klasik cerrahiye bir sec;enek olu~turdugu soylenebilir.
Yazl~ma adresi: H. Zafer KARS
Ban~ Sitesi 66. Sokak No. 11 Eski~ehir Yolu 7. Km. 06520 Ankara
Kars: Srereotakrjk Hematom Bo"alulmasl
KAYNAKLAR
1. Amano K, Kawamura T, Kawabatake H, Notoni M, Iseki 1-1, Shiwaku T, Nagao T, Iwata Y, Taira T, Umezawa Y, Shimizu T, Kitamura K : Surgical treatment of hypert.ensive in-tracerebral hematoma by CT-guided st.ereotact.ic surgery. Acta Neurochir SuppI39:41-1987
2. Backlund E-O, von Hoist. 1-1: Cont.rolled subtot.al evacuation of int.racerebral hemat.omas by st.ereotactic technique. Surg NeuroI9:99-101,1978
3. Bager 1-11-1,Reisch CS, Alien BC, Plaizier L], Su CJ : Failure of surgery t.o improve out.come in hypertensive putaminal hemorrhage. A prospect.ive randomized trial. Arch Neurol 47:1103-1106,1990
4. Braus OF, Strobel], Myers A, Mohadjer M : St.ereotaktische haematomentleerung und friihrehabilitat.ion bei raumfor-derner gehirnblmung. Wien Med Wochenschr 7:136-140, 1991
5. Fujitsu K, Muramoto M, Ikeda Y, Inada Y, Kim I, Kuwabara T: Indicat.ions for surgical t.reat.ment. of put.aminal hemor-rhage. Comparat.ive st.udy based on serial CT and t.ime-course analysis.] Neurosurg 73:518-525,1990
6. Higgins AC, Nashold BS St.ereot.act.ic evacuat.ion of in-t.racerebral hemat.oma. Lunsford LD (ed) : Modern St.ereo-t.act.icNeurosurgery itinde, Bost.on: Martinus Nijhoff Pub-lishing 1988:217-227
7. Hondo 1-1,Uno M, Sasaki K, Ebisudani 0,Shichijo F, Tot.h Z, Matsumoto K : Comput.ed tomography controlled aspiration surgery for hypert.ensive intracerebral hemorrhage. Experi-ence of more t.han 400 cases. St.ereot.act Funct Neurosurg 54+55:432-437,199
8. Hondo 1-1, Mat.sumot.o K, Tomida K, Shichijo F CT-controlled stereotactic aspiration in hypertensive brain hemorrhage. Six-momh postoperative outcome. Appl Neu-rophysiol 50:233-236, 1987
9. Ito H, Muka H, Kitamura A : Stereotactic aqua stream and aspirator for removal of intracerebral hematoma. St.ereotact Funct Neurosurg 54+55:457-460, 1990
10. Iwamoto N, Kusaka M, Tsurutani T, Kameda H, Ito I-I : Ul-trasound imaging for stereotact.ic evacuat.ion of hyperten-sion-associat.ed intracerebral hematomas with aqua stream and aspiration. Stereotact. Funct Neurosurg 60:192-20'1,1993 11. ]uvela S, I-Ieiskanen 0,Poranen A, Valtonen S, KUllrne T, Kaste M, Troupp H : The treatment of spontaneous in-tracerebral hemorrhage. A prospective randomized trial of surgical and conservative treatment.] Neurosurg 70:755-758, 1989
12. Kanno T, Sano H, Shinomiya Y, Katada K, Nagata], I-Ioshino M, Mitsuyama F : Role of surgery in hypertensive intracere-bral hematoma. A comparative study of 305 nonsurgical and 154 surgical cases.] Neurosurg 61:1091-1099,1984
13. Kandel I, Peresedov W :Stereotactic evacuation of sponta-neous intracerebral hematomas. Stereotact. Funct Neurosurg 54+55:427-431, 1990
14. Kars HZ, Akmil U, G6ksel M : Stereotactic hematoma evacuation. Acta Neurochir (Wien) 129:232,1994
15. Kars HZ, Yaradanakul V, Giirelik M, Topakta~ S : Stereotak-tik hematom bo~altllmas1l1da "re bleeding" sorunu. Tiirk N6ro~iriirji Dergisi Ek 5:3, 1992
16. Matsumoto K, Hondo H : CT-guided evacuation of hyper-tensive int.racerebral hematoma. ] Neurosurg 61:440-448, 1984
Tiil*Noro~irii1ji Dergisi 5: 73 - 78, 1995
17. Mohadjer M, Eggert R, Mayj, Mayfrank L : CT-guided st~reotactic fibrinolysis of spontaneous and hypertensive cerebellar hemorrhage: long-term results. j Neurosurg 73:217-222, 1990
18. Mohadjer M, Braus DF, Myers A, Scheremet R, KraussjK : eT-stereotactic fibrinolysis of spontaneous intracerebral hematomas. Neurosurg Rev 15:105-110,1992
19. Niizuma H, Otsuki T,johkura H, Nakazato N, Suzukij : CT-guided stereotactic aspiration of intracerebral hematoma. Result of a hematoma-Iysis method using urokinase. Appl N;europhysioI48:427-430,1985
20. ~iizuma H, Shimizu Y, Yonemitsu T, Nakasato N, Suzukij : R.esults of stereotactic aspiration in 175 cases of putaminal htimorrhage. Neurosurgery 24:814-819,1989
21. J;liizuma H, Suzukij : Computed tomography-guided stereo-tactic aspiration of posterior fossa hematomas : a supine lat-er~1 retromastoid approach. Neurosurgery 21:422-427,1987
KIln: Stereotaktik Hematom Bo~alt1lmasl
22. Niizuma H, Suzuki j : Stereotactic aspiration of putaminal hemorrhage using a double track aspiration technique. Neurosurgery 22:432-436, 1988
23. Niizuma H, Yonemitsu T, jokura H, Nakasato N, Suzukij, Yoshimoto T : Stereotactic aspiration of thalamic hematoma. Overall results of 75 aspirated and 70 nonaspirated cases. Stereo tact Funct Neurosurg 54+55:438-444, 1990
24. Shitamichi M, Nakamuraj, Sasaki T, Suematsu K, Tokuda S : Computed tomography guided stereotactic aspiration of pontine hemorrhages. Stereotact Funct Neurosurg 54+55:453-456, 1990
25. Waga S, Yamamoto Y : Hypertensive putaminal hemorrhage: Treatment and results. Is surgical treatment superior to con-servative one? Stroke 14:480-485, 1983
26. Zong-hui L, Zeng-min T, Xiao-han C, Shi-yue L, Gui-kuan K, Yi Z, Hou-zhen C : CT-guided evacuation of hypertensive in-tracerebral hematoma. Chin Medj 104:387-391, 1991
