Güncel Gastroenteroloji
Budd Chiari Sendromu
Timuçin AYDO⁄AN, Cansel TÜRKAYFatih Üniversitesi T›p Fakültesi, Gastroenteroloji Bilim Dal›, Ankara
B
udd Chiari Sendromu (BCS) hepatik ven ak›-m›ndaki t›kanmaya ba¤l› olarak geliflen kon-jestif hepatopati olarak tan›mlanmaktad›r (1, 2). Bu t›kanma, sebebi ne olursa olsun, sa¤ atriumun vena kava inferior’la (VK‹) birleflim yerinden küçük hepatik venlere kadar venöz yolun herhangi bir ye-rinde olabilir. Hepatik venooklüziv hastal›k ve kardi-ak bozukluklar›n yol açt›¤› kardi-ak›m obstrüksiyonu, bu tan›m›n d›fl›ndad›r.Venooklüziv hastal›k, sinüzoidal obstrüksiyon sen-dromu olarak da adland›r›l›r; sinüzoidlerde veya si-nüzoidal duvar hasar› yoluyla santral hepatik venler-deki bir obstrüksiyon olarak tan›mlan›r (3). Venook-lüziv hastal›k kemik ili¤i transplantasyonundan son-ra verilen toksik ajanlar› takiben geliflebilir (4). Ve-nooklüziv hastal›¤›n epidemiyoloji, patofizyoloji, te-davi ve prognozu, hepatik venöz obstrüksiyonun di-¤er formlar›nda farkl›d›r. BCS ile ilgili gelecekte ya-p›lacak klinik çal›flmalar, bu heterojenitenin kayna-¤›ndaki aç›klanamayan sebepleri ortaya ç›karabilir (5). Büyük hepatik venleri içermeksizin, küçük he-patik venlerin obstrüksiyonu da, venooklüziv hasta-l›¤›n spesifik bulgular› d›flland›¤› sürece, BCS’nin tan›m› içerisindedir. Venooklüziv hastal›k tan›m›n› hariç tutarsak, küçük venlerin obstrüksiyonu, genel-likle tromboz, allerjik flebit, granülomatöz hastal›k-lar ve büyük hepatik ven obstrüksiyonuna sebep olan tüm durumlar yoluyla olmaktad›r (6). BCS ile hepa-tik venooklüziv hastal›¤› birbirinden ay›rt etmek ba-zen zor olmas›na ra¤men, venooklüziv hastal›¤›n ke-mik ili¤i transplantasyonu için verilen
kemoterapi-den sonra meydana gelmesi, bu ay›r›mda yard›mc› olabilir. ‹zole küçük ven trombozu ve venooklüziv hastal›¤› birbirinden ay›rman›n en kesin yolu, karaci-¤er biyopsisidir.
BCS, dünya çap›nda genel nüfusun 1/100.000’inde görülmektedir (7). Hastalar akut bulgularla veya ka-r›n a¤r›s›, asit, hepatomegali ya da daha fazla oranda kronik semptomlarla baflvurabilirler. Bu kronik semptomlar, uzun süreli portal hipertansiyona se-konderdir.
ETYOLOJ‹
Endolüminal bir venöz lezyon (tromboz, ‘web’, en-doflebit) sebebiyle hepatik ak›mda meydana gelen obstrüksiyon, primer BCS olarak tan›mlanmaktad›r. Primer BCS, venöz sistem orijinlidir. Sekonder BCS ise, venöz sistemden kaynaklanmayan bir sebeple lü-meni t›kay›c› materyal varl›¤›nda (malign tümör ve-ya lümeni dolduran bir parazitik kitle) veve-ya komflu bir oluflumdan (apse, kist, benign veya malign tü-mör) d›fl bas› yoluyla meydana gelmektedir (2). Se-konder obstrüksiyon yapan sebepler bulunamad›¤›n-da, BCS primer olarak tan›mlanmaktad›r. Modern inceleme yöntemleri, BCS’na yol açan lezyonlar›n kolayca tan›nmas›na izin vermektedir. Ço¤u vakada, hepatik ven trombozuna yol açan lokal faktör sapta-namam›flt›r. Bununla birlikte, uygun araflt›rmalarla vakalar›n %90’›ndan daha fazlas›nda predispoze fak-tör bulunabilmektedir. Venöz kompresyon, tromboz-la daha da kötüleflebilir; özellikle herediter
trombofi-li veya komflu bir apseye sekonder inflamatuavar ya-n›t varl›¤›nda protrombotik faktörlerin art›fl› yoluyla bu durum gerçekleflebilir.
BCS’nun bölgesel farkl›l›klar› tam olarak anlafl›la-bilmifl de¤ildir. BCS, Çin, Hindistan, Nepal ve Gü-ney Afrika’da daha yüksek insidansa sahiptir (8). Bat› ülkelerinde göreceli olarak daha az görülmekte-dir ve vakalar›n ço¤u hiperkoagülabilitenin bir sonu-cu olarak vena kava ve/veya hepatik venlerin trom-bozuyla karfl›m›za gelirler ki, bu vakalar ›rksal fark-l›l›k ve oral kontraseptif kullan›m›yla iliflkilidir (9). Tersine, Uzakdo¤u’daki ço¤u vaka VK‹ ve/veya he-patik venlerin içinde meydana gelen afl›r› membra-nöz yap›yla iliflkili olarak ortaya ç›karlar (8). Bu membranöz lezyonlar›n orijininin konjenital ol-du¤u düflünülmekle birlikte, çok say›da epidemiyolo-jik çal›flmaya ra¤men bu oluflumun mekanizmas› tam olarak aç›klanamam›flt›r (8). ‹lginç olarak, Zhang ve Li’nin retrospektif bir çal›flmas›nda, vakalar›n %70’inde (42/60 vaka) VK‹ içinde membran oluflu-mu gösterilmifltir (10). Bu çal›flmadaki hastalar›n he-men hehe-men tamam› 20 yafl›ndan büyük olup ortala-ma yafllar›n›n 33, bir vakan›n da 11 yafl›nda oldu¤u belirtilmifltir. Bu bulgular›n membranöz oluflumun konjenital bir orijinle uyumlu olmad›¤›, zira VK‹ ve/veya hepatik venlerin konjenital oklüzyonu olmufl olsa, bu semptomlar›n çocukluk dönemi boyunca gö-rülmesi gerekirdi fleklinde yorumlanmaktad›r. Hepatik ven obstrüksiyonunun majör sebebi trom-bozdur. Venöz tromboz, özellikle de hepatik ven trombozu için bir veya daha fazla trombojenik bo-zuklu¤un kombinasyonu ve tetikleyici bir faktör ge-reklidir. Hastalar›n %75’inde en az bir herediter ve-ya kazan›lm›fl hiperkoagülabilite durumu tan›mlan-m›flt›r (11).
Primer miyeloproliferatif hastal›klar, hepatik ven trombozuna yol açan sebeplerdendir ve hastalar›n %20’sinde bu tan› mevcuttur (12). Okkült veya la-tent miyeloproliferatif bozukluklar da düflünüldü-¤ünde, bu oran %45 ile %53 aras›nda de¤iflmektedir (13). Primer miyeloproliferatif bozuklu¤u olan has-talar›n %1’inde semptomatik hepatik ven trombozu bildirilmifltir (14).
Faktör 5 leiden mutasyonu, aktive protein C rezistan-s›na sebep olan bir durumdur. Bat› ülkelerinde faktör 5 leiden ve faktör 2 gen mutasyonlar›, BCS’lu hasta-larda s›ras›yla %25 ve %5 oranlar›nda saptanm›flt›r (12, 15).
Oral kontraseptif kullan›m› (özellikle yüksek östro-jen içeri¤i olan tabletler) BCS için bir risk faktörü olup, bunlar›n kullan›m›yla BCS riski yaklafl›k 2,37 kat artmaktad›r (9).
Behçet hastal›¤›, vakalar›n yaklafl›k %5’inden az›n› oluflturur. Ayd›nl› ve Bayraktar’›n yapt›¤› bir çal›fl-mada Behçet hastal›¤› olan 493 Türk hastadan olu-flan bir seride, büyük ven trombozu hastalar›n %10,8 (53 hasta)’inde görülmüfl, bunlar›n da %26,4’ünde hepatik ven trombozu saptanm›flt›r (16).
Abdominal travma, ülseratif kolit veya Çölyak has-tal›¤›, altta yatan trombofili olan hastalarda BCS’nun birer sebebi olabilmektedir.
PATOGENEZ
Tek bir hepatik venin obstrüksiyonu, klinik olarak genellikle bulgu vermez. Ancak iki ya da üç hepatik vende veya VK‹’un suprahepatik k›sm›nda oluflan obstrüksiyon, karaci¤erde intrasinüzoidal bas›nç ar-t›fl› ve sinüzoidal kan ak›m›nda yavafllama olmak üzere iki farkl› ve önemli de¤iflikli¤e sebep olur. He-modinamik de¤iflikliklerin sonucu, sinüzoidal dila-tasyon ve interstisyel s›v›n›n filtrasyonudur. Lenfatik drenaj kapasitesi afl›ld›¤› zaman, filtre edilmifl inters-tisyel s›v› karaci¤er kapsülü boyunca ilerler (17, 18). Böylece, karaci¤er konjesyonu, sa¤ üst kadran a¤r›s› ve asit meydana gelir. Portal bas›nç artar ve portal ven yoluyla olan karaci¤er perfüzyonu azal›r. Kara-ci¤er parankiminde, hepatik dolafl›mdaki bu de¤iflik-liklerin ortak etkisi ile hepatositlerde hipoksik hasar meydana gelir. Noninflamatuvar hücre nekrozu va-kalar›n yaklafl›k %70’inde bulunmufltur (19). Reper-füzyon hasar› da hepatosit hasar›na katk›da buluna-bilir (20). Hepatosit nekrozu, serbest oksijen radikal-lerinin sal›n›m› ve inflamasyonla iliflkilidir. Fulmi-nan seyirli massif hepatosellüler hasar nadirdir. Por-tal hipertansiyon ve asit genellikle kronik formda gö-rülmektedir. Akut ve kronik formun her ikisi de
flid-detli sentrilobüler konjesyon, hepatosellüler nekroz ve atrofiyle sonuçlanmaktad›r. Obstrüksiyondan sonra birkaç hafta içinde, karaci¤erde hipoksiye en duyarl› k›s›m olan sentrilobüler alanda daha belirgin olmak üzere fibrozis geliflir (20). Birkaç ay içinde, iskemik olaydan daha az etkilenen periportal alanda daha belirgin olmak üzere, nodüler rejenerasyon gö-rülebilir. Progressif fibrozis, nodüler rejeneratif hi-perplazi ve siroz, hastal›k süreci boyunca geliflebilir (21). Hepatik venlerde obtrüksiyon devam ederse, 6 ay gibi k›sa bir sürede siroz geliflebilir (17). Araya giren portosistemik flantlar veya portal venöz kolla-teral sistemin geliflmesi, karaci¤er fonksiyonlar›n› düzeltebilir ve sirotik sürecin oluflumunu geciktirebi-lir (22).
Venöz drenaj› direkt olarak VK‹’a olan kaudat lob, s›kl›kla kompanzatuvar hipertrofiye u¤rar. Kaudat lob hipertrofisi, vakalar›n yar›s›nda görülür ve VK‹ stenozuna sebep olur. Portal ven obstrüksiyonu, va-kalar›n %10-20’sinde vard›r ve durgun kan ak›m› ve altta yatan trombofilik bozuklukla iliflkili olabilir (23).
TANI
BCS, h›zl› kötüleflen bir durum oldu¤undan dolay›, do¤ru tan›n›n acilen konmas› gereklidir. BCS’dan flüphelenilmesi gereken durumlar Tablo 1’de göste-rilmifltir.
Tablo 1’de gösterilen durumlar, BCS’nu düflündür-mekle birlikte, tan› koymak için yeterli de¤ildir. Bu tan›, ancak hepatik venöz ak›m yolunda bir obstrük-siyonun gösterilmesiyle konur. Kesin tan›, bir kara-ci¤er veya nekropsi materyalinin histopatolojik de-¤erlendirilmesiyle konulur (19, 24).
Özellikle fulminan ve akut geliflen BCS’lu vakalar-da, serum transaminaz seviyeleri, normal aral›¤›n üst limitinin 5 kat›ndan daha fazla yükselebilir. Serum alkalen fosfataz ve bilirübin seviyeleri artarken, se-rum albümin seviyesi biraz azalm›flt›r.
Hepatik vasküler anatomiyi de¤erlendirmek için kul-lan›lan görüntüleme yöntemleri de tan›da yard›mc›-d›r: a) Ultrasonografi (US), b) Magnetik Rezonans ‹nceleme (MR‹), c) Bilgisayarl› Tomografi (BT)ve d) X ray venografi.
Doppler US incelemesinin tan›da %75’in üzerinde sensitivitesi vard›r ve ilk basamakta istenmesi gere-ken tetkiklerdendir (25, 26). Doppler US’de hepatik venlerde ak›m sinyalinin olmamas›, kollateral hepa-tik venöz dolafl›m ile durgun, ters ve turbulen ak›m olmas› BCS’nun bulgular›ndand›r (27, 28). Hepatik venlerde görüntülenememe veya k›vr›mlanma, BCS’nun yayg›n fakat nonspesifik bulgular›ndand›r. Bu görünümler, BCS siroza ilerledi¤i zaman ortaya ç›kar.
BCS’nun ay›rt ettirici bir özelli¤i de, intrahepatik ve-ya subkapsüler venöz kollaterallerle iliflkili olmas›-d›r. US veya BT ile yeterli görüntüleme sa¤lanama-d›¤› durumlarda, MR‹, ikinci basamakta istenecek araflt›rma metodudur (27, 29). Vakalar›n çok az bir k›sm›nda, bu görüntüleme yöntemlerine ra¤men tan› konamamaktad›r. Bu belirsizlik, bafll›ca sirozun yer-leflmifl oldu¤u hastalarda görülmektedir.
Üçüncü basamak araflt›rma metodu olarak, venogra-fiyle hepatik venlerin retrograd görüntülenmesi ve karaci¤er biyopsisi kullan›labilir (30). Venografi, ak›m obtrüksiyonunun derecesinin belirlenmesinde yararl›d›r. Karaci¤er biyopsisi, BCS tan›s›n› teyit
et-• Ani bafllang›çl› asit, karaci¤er büyümesi ve üst kar›n a¤r›s›n›n efl zamanl› bulunmas› • Hafif derecede yüksek karaci¤er enzimlerinin tersine, kontrol edilmesi zor asit
• Protrombotik bir bozuklu¤u oldu¤u bilinen bir hastada karaci¤er hastal›¤›n›n ortaya ç›kmas› • Karaci¤er büyümesi ve asitle birlikte olan fulminan karaci¤er yetmezli¤i
• Alkolizm, kronik viral hepatit B veya C, otoimmünite, hemokromatoz, Wilson hastal›¤›, alfa 1 antitripsin eksikli¤i tan›lar› d›fl-land›ktan sonra, aç›klanamayan kronik karaci¤er hastal›¤› varl›¤›
• Kalp hastal›¤› olmaks›z›n karaci¤er biyopsisinde sinüzoidal dilatasyon
mekle kalmaz, ayn› zamanda, venooklüziv hastal›k ve siroz gibi di¤er patolojileri de ekarte ettirir (21). Venografinin dezavantaj›, bazen hepatik venlerin görüntülenememesi ve bu ifllemin büyük miktarda iyotlu kontrast ajan gerektirmesidir.
TEDAV‹
BCS’nun tedavisi, bafll›ca dört cerrahi yöntemi içer-mekte olup bu yöntemler Tablo 2’de gösterilmifltir (10).
‹lk kategorideki cerrahi ifllemler aras›nda yer alan duktus torasikus ve juguler ven anastomozu ile kol-lateral dolafl›m sa¤lama gibi di¤er prosedürler, yeter-siz etkinlik sebebiyle günümüzde tamamen terkedil-mifllerdir. Juguler venden girip asit drenaj› yap›lma-s›, asl›nda BCS’da çok faydal› bir ifllem de¤ildir ama invaziv ifllemleri kald›ramayacak kadar genel duru-mu kötü olan hastalarda geçici olarak uygulanabilir. Direk dekompresyon ifllemlerinden mezokaval ve portokaval flant yap›lan hastalardaki üstün survi ora-n› (5 y›lda %75-94) baz› araflt›rmac›lar taraf›ndan gösterilmifltir (31-32). Hepatik rezervi yeterli olan ve subhepatik vena kavada belirgin bas›nç art›fl› olma-yan hastalarda seçilecek tedavi yöntemi, olma-yanolma-yana portokaval flant veya mezokaval flantt›r (31). Hasta-larda flant›n devaml›l›¤›n› sa¤lamak için antikoagü-lan tedaviye postoperatif erken dönemde bafllamak gerekmektedir, buna ra¤men vakalar›n %25’inde er-ken dönemde flant trombozu görülebilmektedir. Son y›llarda, BCS’lu hastalarda transjuguler intrahe-patik portosistemik flant (TIPS) giderek artan oranda kullan›lmaya bafllanm›flt›r. Bu yöntemle tedavi edi-len hastalar›n uzun dönem sonuçlar› tam olarak bilin-memektedir. Bununla birlikte, fulminan ve
subfulmi-nan seyirli BCS hastalar›nda portal bas›nc› azaltarak karaci¤er transplantasyonu yap›l›ncaya kadar geçen zamanda, hastalar›n portal hipertansif komplikasyon-lar yüzünden ölmeleri engellenebilmektedir (33). Radikal cerrahi, VK‹’u anatomik ve fizyolojik olarak onar›p hepatik koma gibi fliddetli komplikasyonlar›n olmamas› sebebiyle, büyük bir avantaja sahiptir. Ra-dikal cerrahiyi takiben, hastalar büyük ölçüde komp-likasyon olmadan h›zl›ca iyileflebilmektedir. Fakat radikal cerrahi ifllemi, BCS’nun tedavisinde, operas-yon bölgesinin kar›fl›k anatomisi sebebiyle, yayg›n olarak kullan›lmamaktad›r.
Karaci¤er transplantasyonu, bafll›ca son dönem kara-ci¤er yetmezlikli veya hepatik ven ya da venüllerin yayg›n oklüzyonu olan hastalarda uygulanmaktad›r. Bununla beraber, operasyonun maliyeti oldukça yüksektir ve karaci¤er transplantasyonunun uzun dö-nem sonuçlar› hala bilinmemektedir (34). BCS için yap›lan ilk karaci¤er transplantasyonu, 1974 y›l›nda gerçeklefltirilmifltir.
Klasik cerrahi yöntemlerin yan›nda, endovasküler terapinin geliflimiyle birlikte, çeflitli minimal invaziv metotlar kullan›lmaya bafllanm›flt›r. Endovasküler terapi, minimal invaziv bir ifllem olmas› sebebiyle, BCS’nun tedavisinde ilk tercihtir. ‹lk baflar›l› tedavi, 1974 y›l›nda perkütan transfemoral ven membranek-tomi yoluyla VK‹’un membranöz oklüzyonunun dü-zeltilmesi ifllemiyle Eguchi ve arkadafllar› taraf›ndan yap›lm›flt›r (35). Takiben, Yamada ve arkadafllar›, 1983 y›l›nda, segmental VK‹ oklüzyonlu bir hastada perkütan transfemoral ven balon anjioplasti yapm›fl-lard›r (36).
Halff ve arkadafllar›n›n yapt›¤› bir çal›flmada porto-kaval flant uygulanan hastalarda 10 y›ll›k sa¤kal›m
• Juguler venin peritoneal bofllu¤undan asit drenaj›, duktus torasikus ve juguler ven anastomozu, devaskülarizasyon ifllemleri ve splenopnömopeksi gibi kollateral dolafl›m operasyonlar›n› içeren indirek dekompresyon yöntemleri
• Kavoatrial, mezoatrial, mezojuguler, splenoatrial, mezokaval, splenokaval veya portokaval flantlar gibi direk dekompresyon yöntemleri
• Lezyonun direkt cerrahi olarak düzeltilmesi, • Karaci¤er transplantasyonu
%90’lar civar›nda iken, karaci¤er transplantasyonu sonras› ortalama 6 y›l takip edilen hastalarda sa¤ka-l›m oran› %75 olarak bulunmufltur (37).
Aktif kanamas› olanlar hariç, hastalar›n hepsine, VK‹ ve portal venin aç›kl›¤›n› devam ettirebilmek maksad›yla antikoagülan tedavi verilmelidir. Bu amaçla, di¤er akut trombotik olaylarda uyguland›¤› gibi, tedaviye standart dozlarda heparin infüzyonuy-la baflinfüzyonuy-lan›r. Antitrombotik tedaviyi idame ettirmek için, heparinizasyonun 1. veya 2. gününde, tedaviye 10 mg/gün dozunda oral antikoagülan (warfarin) ek-lenir ve 3. günden itibaren INR kontrolleri ile doz ayarlamas› yap›l›r. Hepatik venöz trombozda INR’nin 2-2,5 aras›nda tutulmas› tavsiye edilmekte-dir (31).
SONUÇ
BCS, nadir görülen bir durumdur. Bafll›ca sebebi, he-patik ven trombozudur. Ço¤u vakan›n prognozu kö-tüdür. Bu yüzden, baflar›l› bir flekilde tan›n›n konma-s› ve tedaviye hemen bafllanmakonma-s›n›n hayati önemi vard›r. Semptomlar›n süresi, mevcut venöz anatomi-nin ve trombozun yayg›nl›¤›n›n do¤ru de¤erlendiril-mesi, teflhis esnas›nda hepatik rezervin yeterlili¤i, hastan›n yafl› ve komorbid durumlar›n varl›¤›, hasta-lar›n uzun dönem survilerini belirleyen bafll›ca et-kenlerdir. Günümüzde, portosistemik flant yöntemi-nin bu hastal›¤›n tedavisi için en iyi yöntem oldu¤u düflünülmektedir, bu operasyonla cevap al›namayan hastalarda ise karaci¤er transplantasyonu düflünül-melidir.
KAYNAKLAR
1. Dilawari JB, Bambery P, Chawla Y, et al. Hepatik outflow obs-truction (Budd Chiari Syndrome). Experience with 177 patients and a review of the literature. Medicine (Baltimore) 1994; 73: 21-36.
2. Ludvig J, Hashimoto E, McGill DB, van Heerden JA. Classifica-tion of hepatic venous outflow obstrucClassifica-tion: ambiguous termino-logy of the Budd Chiari Syndrome. Mayo Clin Proc 1990; 65: 51-5.
3. Deleve L, Shulman H, McDonald G. Toxic injury to hepatic sinu-soids: sinusoiadal obstruction syndrome. Sem Liv Dis 2002; 22:27-41.
4. Shulman HM, Fisher LB, Schoch HG, et al. Veno-occlusive disea-se of the liver after marrow transplantation: histological correlates of clinical signs and symptoms. Hepatology 1994; 19: 1171-81. 5. Stuart K, Bras G. Veno-occlusive disease of the liver. Q J Med
1957; 26: 291-314.
6. Valla D, Benhamou J. Obstruction of the hepatic venous system. In: Bircher J, Benhamou J, McIntyre N, Rizzetto M, Rodes J, edi-tors. Oxford textbook of clinical hepatology, 2nd ed. Oxford: Ox-ford Medical Publication, 1999; 1469-79.
7. Valla DC. The diagnosis and management of the Budd-Chiari Syndrome: consensus and controversies. Hepatology 2003; 38: 793-803.
8. Wang ZG. Budd-Chiari Syndrome. Curr Probl Surg 1996; 33: 83-211.
9. Valla D, Le MG, Poynard T, et al. Risk of hepatic vein thrombo-sis in relation to recent use of oral contraceptives. A case-control study. Gastroenterology 1986; 90: 807-11.
10. Zhang Xiao-ming, Li Qing-le. Etiology, treatment and classificati-on of Budd-Chiari syndrome. Chinese Medical Journal 2007; 120: 159-61.
11. Denninger MH, Chait Y, Casedevall N, et al. Cause of portal or hepatic venous thrombosis in adults: the role of multiple concur-rent factors. Hepatology 2000; 31: 587-91.
12. Janssen HL, Meinardi JR, Vleggaar FP, et al. Factor 5 Leiden Mu-tation, prothrombin gene mutation and deficiencies in coagulation inhibitors associated with Budd-Chiari syndrome and portal vein thrombosis: results of a case-control study. Blood 2000; 96: 2364-8.
13. Hirshberg B, Shouval D, Fibach E, et al. Flow cytometric analysis of autonomous growth of erythroid precursors in liquid culture de-tects occult polycythemia vera in the Budd-Chiari syndrome. J He-patol 2000; 32: 574-8.
14. Anger BR, Seifried E, Scheppach J, Heimpel H. Budd-Chiari syndrome and thrombosis of other abdominal vessels in the chronic myeloproliferative diseases. Klin Wochenschr 1989; 67: 818-25. 15. Deltenre P, Denninger MH, Hillaire S, et al. Factor V Leiden
rela-ted Budd-Chiari syndrome. Gut 2001; 48: 264-8.
16. Aydinli M, Bayraktar Y. Budd-Chiari syndrome: Etiology, patho-genesis and diagnosis. World J Gastroenterol 2007 21; 13: 2693-6.
17. Akiyoshi H, Terada T. Centrilobular and perisinusoidal fibrosis in experimental congestive liver in the rat. J Hepatol 1999; 30: 433-9.
18. Witte CL, Witte MH, Dumont AE. Lymph imbalance in the gene-sis and perpetuation of the ascites syndrome in hepatic cirrhogene-sis. Gastroenterology 1980; 78: 1059-68.
19. Parker RG. Occlusion of the hepatic veins in man. Medicine (Bal-timore) 1959; 38: 369-402.
20. Gonzalez-Flecha B, Reides C, Cutrin JC, et al. Oxidative stress produced by suprahepatic occlusion and reperfusion. Hepatology 1993; 18: 881-9.
21. Tanaka M, Wanless IR. Pathology of the liver in Budd-Chiari syndrome: portal vein thrombosis and the histogenesis of vecentric cirrhosis, veportal cirrhosis, and large regenerative no-dules. Hepatology 1998; 27: 488-96.
22. Terasaki M, Kitai T, Morimoto T. Hemodynamics and hepatic energy metabolism in canine model of acute hepatic venous occ-lusion with mesocaval shunt. Eur Surg Res 1994; 26: 19-27. 23. Mahmoud AE, Helmy AS, Billingham L, Elias E. Poor prognosis
and limited therapeutic options in patients with Budd-Chiari syndrome and portal venous system thrombosis. Eur J Gastroente-rol Hepatol 1997; 9: 485-9.
24. Miller WJ, Federle MP, Straub WH, Davis PL. Budd-Chiari syndrome: imaging with pathologic correlation. Abdom Imaging 1993; 18: 329-35.
25. Bolondi L, Gaiani S, Li Bassi S, et al. Diagnosis of Budd-Chiari syndrome by pulsed Doppler ultrasound. Gastroenterology 1991; 100: 1324-31.
26. Chawla Y, Kumar S, Dhiman RK, et al. Duplex Doppler sonog-raphy in patients with Budd-Chiari syndrome. J Gastroenterol He-patol 1999; 14: 904-7.
27. Kane R, Eustace S, Diagnosis of Budd-Chiari syndrome: compari-son between compari-sonography and MR angiography. Radiology 1995; 195: 117-21.
28. Millener P, Grant EG, Rose S, et al. Color Doppler imaging fin-dings in patients with Budd-Chiari syndrome: correlation with ve-nographic findings. Am J Roentgenol 1993: 161: 307-12.
29. Gupta S, Barter S, Phillips GW. Comparison of ultrasonography, computed tomography and 99mTc liver scan in diagnosis of Budd-Chiari syndrome. Gut 1987; 28: 242-7.
30. Kreel L, Freston J, Clain D. Vascular radiology in the Budd-Chia-ri syndrome. Br J Radiol 1967; 40: 755-9.
31. Slakey D, Klein AS, Venbrux AC, Cameron JC, Budd-Chiari syndrome: current management options. Ann Surg 2001; 233: 522-7.
32. Orloff MJ, Daily PO, Orloff SL, et al. A 27-year experience with surgical treatment of Budd-Chiari syndrome. Ann Surg 2000; 232: 340-52.
33. Ochs A, Sellinger M, Hag K, et al. Transjuguler intrahepatic por-tosystemic stent-shunt (TIPS) in the treatment of Budd-Chiari syndrome. J Hepatol 1993; 18: 217-225.
34. Mentha G, Giostra E, Majno PE, et al. Liver transplantation for Budd-Chiari syndrome: a European study on 248 patients from 51 centres. J Hepatol 2006; 44: 520-8.
35. Eguchi S, Takeuchi Y, Asano K. Successful balloon membrano-tomy for obstruction of the hepatic portion of the inferior vena ca-va. Surgery 1974; 76: 837-40.
36. Yamada R, Sato M, Kawabata M, Segmental obstruction of the he-patic vena cava treated by translumenal angioplasty. Radiology 1983; 149: 91-6.
37. Halff G, Todo S, Tzakis A, et al. Liver transplantation for the Budd-Chiari syndrome. Ann Surg 1990; 211: 43-9.
ESK‹ Ç‹N
Orjinali MÖ 5 veya 6. yüzy›lda Pien Ch’iao taraf›ndan yaz›lan ‘Nabz›n S›rlar›’n›n 1693 bas›m›ndan bir nab›z flemas›. Çal›flma, her biri belli bir organ›n durumunu gösteren nabz›n çok çeflitli okunufllar›n› tan›ml›yor.
