G‹R‹fi
‹çeriklerinde yo¤un flekilde k›k›rdak, ba¤ veya ya¤l› doku bulunduran hamartomlar bu özel-likleri nedeniyle, kondrom, kondromiksoid
hamartom, fibrolipokondroma olarak da ad-land›r›lmaktad›r (1,2). Akci¤er hamartomla-r›n›n yaklafl›k %90’› periferik nodül ya da kitle fleklinde izlendi¤inden, olgular›n ço¤u
AKC‹⁄ER HAMARTOMLARI: CERRAH‹ TEDAV‹ SONUÇLARI
PULMONARY HAMARTOMAS: OUTCOMES OF SURGICAL TREATMENT
Banu YOLDAfi Alpaslan ÇAKAN Ufuk ÇA⁄IRICIEge Üniversitesi T›p Fakültesi, Gö¤üs Cerrahisi Anabilim Dal›, ‹zmir Anahtar sözcükler: Hamartom, soliter, akci¤er, nodül
Key words: Hamartoma, solitary, lung, nodule
SUMMARY
Pulmonary hamartoma is the most common type of benign lung tumors. In this study, we retro-spectively reviewed the clinical features of 15 patients with pulmonary hamartomas undergoing surgical resection in our clinic, during a period of last eight years.
Nine were male and six were female. Their mean age 49.1±12.5 (30-74) years. The data regarding age, gender, symptoms, location of hamartoma, size of lesions, state of calcification in the hamartoma, operative procedures are analyzed. Of the 15 patients with pulmonary hamartoma, 10 patients (66.7%) were clinically asemptomatic, five patients had cough. The hamartomas were seen dominant in the left lung (60%) with the mean diameter of 2.3±1.2 (1-6) cm measured. No hamartoma recurrence and primary lung carcinoma appearance developed after resection in our series. The mean follow-up was 55.2±36.0 (9-112) months.
The most of pulmonary hamartomas represent as solitary pulmonary nodule. The definitive diagnosis and treatment can be achieved by surgical resection of pulmonary tumor.
‹z mir Gö¤üs Hastanesi Dergisi, Cilt XXI, Say› 1, 2007
ÖZET
Hamartom en s›k izlenen benign akci¤er tümö-rüdür. Bu çal›flmada, klini¤imizde son sekiz y›l içinde akci¤er hamartomu nedeniyle cerrahi te-davi uygulad›¤›m›z 15 olgunun klinik özelliklerini retrospektif olarak inceledik.
Dokuzu erkek, alt›s› kad›n olup olgular›n yafl orta-lamas› 49.1±12.5 (30-74) idi. Olgular›n yafl ve cinsiyeti, hamartomun lokalizasyon ve boyutu, kalsifikasyon varl›¤› ve uygulanan operatif ifllem-ler incelendi.
Onbefl hastan›n 10’u (%66.7) asemptomatik iken, beflinde öksürük yak›nmas› bulunmaktayd›. Ha-martomlar sol akci¤erde daha fazla (%60) izlen-mekte olup ortalama çap 2.3±1.2 (1-6) cm idi. Serimizde rezeksiyon sonras› hamartom nüksü veya primer akci¤er karsinomu geliflimi izlenme-mifltir. Ortalama izlem süresi 55.2±36.0 (9-112) ayd›.
Akci¤er h amartomlar›n›n büyük ço¤unlu¤u soliter nodül olarak izlenmektedir. Kesin tan› ve tedavi akci¤er tümörünün rezeksiyonuyla sa¤lanabilmek-tedir.
Tablo 1. Akci¤er hamartomlu olgular›n klinik özellikleri. 15 olgu Say› (%) Yafl 30-74 (ort. 49.1±12.5) Cinsiyet Erkek 9 (%60) Kad›n 6 (%40) Semptomlar Yok 10 (%66.7) Öksürük 5 (%33.3) Yerleflim Sol üst lob 5 (%33.3) Sol alt lob 4 (%26.7) Sa¤ orta lob 3 (%20) Sa¤ alt lob 2 (%13.3) Sa¤ üst lob 1 (%6.7)
Boyut 1-6 (ort. 2.3±1.2) cm Radyolojik kalsifikasyon varl›¤›
Var 2 (%13.3) Yok 13 (%86.7) Cerrahi Tedavi yöntemi
Enükleasyon 10 (%66.6) Wedge rezeksiyon 3 (%20.0) Lobektomi 1 (%6.7) Videotorakoskopik
wedge rezeksiyon 1 (%6.7) Histopatolojik alt tip
Kondromatöz tip 8 (%53.3) Lipokondromatöz 7 (%46.7)
d›fl›nda, pr eoperatif tan›s› bulunmayan 13 olguda (%86.7) lezyon do¤as›n›n ortaya kon-mas› amac›yla intraoperatif "frozen section" uygulanm›fl ve tümü benign olarak bildiril-miflti.
Videotorakoskopik wedge rezeksiyon uygula-nan bir olgu (%6.7) d›fl›nda, kalan tüm hasta-lardaki cerrahi yaklafl›m posterolateral tora-kotomiyle gerçeklefltirilmiflti. Torakotomi yap›lanlar›n 10’unda (%66.6) nodül enükleas-yonu, üçünde (%20.0) wedge rezeksiyon ve birinde (%6.7) sol alt lobektomi uygulan-m›flt›.
asemptomatiktir ve genellikle kontrol amaç-l› yap›lan radyolojik incelemelerde rastlan-t›sal olarak saptan›rlar (2-5).
Çok az da olsa malignite potansiyeli tafl›ya-bilen hamartomlar›n gerek tan›, gerekse te-davisinde cerrahi yaklafl›m›n rolü bulunmak-tad›r. Akci¤er parankimini olabildi¤ince koru-yarak rezeke edilmeleri temel yaklafl›m ol-mal›d›r (1,2).
GEREÇ VE YÖNTEM
Klini¤imizde son sekiz y›l içinde, soliter akci-¤er nodülü veya kitlesi nedeniyle rezeksiyon uygulan›p histopatolojik tan›s› "hamartom" olarak bildirilen 15 hasta; yafl, cinsiyet, pre-operatif semptom varl›¤›, lezyonun yerleflim ve boyutu, radyolojik incelemelerdeki kalsi-fikasyon varl›¤›, uygulanan cerrahi tedavi yöntemi ve histopatolojik alt tip yönünden retrospektif olarak de¤erlendirildi.
BULGULAR
Yafl ortalamas› 49.1±12.5 (30-74) olan 15 hastan›n dokuzu erkek, alt›s› kad›nd›. Olgu-lar›n 10’u (%66.7) asemptomatik iken, geri kalan beflinde (%33.3) sadece öksürük ya-k›nmas› bulunmaktayd›.
Sol akci¤erde daha fazla (9 olgu - % 60) yer-leflim gösteren hamartomlar›n çaplar› 1-6 cm aras›nda de¤iflmekte olup, ortalamas› 2.3±1.2 cm idi. Sol alt lob hilusu yerleflimli ve 6 cm çapl› biri d›fl›nda, lezyonlar›n 14’ü (%93.3) periferik akci¤er parankimi yerleflim-liydi. Preoperatif dönemdeki PA akci¤er gra-fisi ve gö¤üs bilgisayarl› tomografik incele-melerinde olgular›n sadece ikisinde (%13.3) lezyon içi kalsifikasyon izlenmiflti.
Hastalar›n hiçbirine preoperatif invaziv tan›-sal ifllem uygulanmam›flt›. Belirgin kalsifi-kasyon bulunduran ve radyolojik özellikleri nedeniyle benign oldu¤u düflünülen iki olgu
AKC‹⁄ER HAMARTOMLARI: CERRAH‹ TEDAV‹ SONUÇLARI
Rezeksiyon materyallerinin histopatolojik inceleme sonucunda, hamartomlar›n sekizi (%53.3) kondromatöz, yedisi (%46.7) lipo-kondromatöz yap›da bulundu.
Serimizde postoperatif komplikasyon izlen-memifl olup, hastalar ortalama 55.2±36.0 (9-112) ayd›r izlem alt›ndad›r. Olgular›n kli-nik özellikleri Tablo 1’de özetlenmifltir.
TARTIfiMA
Serimizdeki olgular›n ço¤unda periferik akci-¤er lokalizasyonu nedeniyle semptom izlen-memifl ve lezyonlar radyolojik inceleme s›ra-s›nda rastlant›sal olarak saptanm›flt›. Endo-bronfliyal yerleflimli hamartomlarda ise, öksü-rük yak›nmas›ndan öte, hemoptizi ve s›k tekrarlayan akci¤er enfeksiyonu bulgular› izlenebilmektedir (2,4,6).
Çal›flmadaki olgular›n tümünün preoperatif dönemdeki PA akci¤er grafisi ve gö¤üs bil-gisayarl› tomografik incelemesinde, soliter, düzgün s›n›rl›, yuvarlak ya da ovoid homo-jen dansite art›m› fleklinde lezyon izlenmiflti. Bazen lobüle yer kaplayan oluflumlar fleklin-de fleklin-de görülebilen hamartomlar›n %10-30’unda kalsifikasyon bulunmaktad›r (2,4). Benzer fle-kilde, hastalar›m›z›n sadece ikisinde (%13.3) lezyon içi da¤›n›k kalsifikasyon saptanm›flt›. Her ne kadar "patlam›fl m›s›r" tarz›nda kalsi-fikasyonlar›n izlenmesi patognomonik ola-rak kabul edilir ise de, tan›mlanan bulguya az say›da hastada rastlanmaktad›r (2,7). Bu serideki olgularda kalsifikasyon izlenme ora-n› literatürle uyumlu olsa da, dikkat çekici olan kalsifikasyon paterninin patognomonik olmay›fl› idi.
Endobronfliyal yerleflimli olgularda bronfliyal obstrüksiyona ba¤l› olarak atelektazi ya da t›kal› bronflun distalinde geliflen enfeksiyon-lara ba¤l› infiltrasyonlar görülebilmektedir (6,8).
Hamartomlar genellikle orta yafl ve üstü grupta, s›kl›kla erkeklerde saptanmaktad›r (2,4). Olgular›m›zdaki erkek/kad›n oran› da benzer flekilde 1.5/1 bulunmufltu. Kan›m›z-ca bunun nedeni, söz konusu yafl grubun-daki erkeklerde solunumsal yak›nmalar sebe-biyle radyolojik incelemelerin daha s›k yap›l-maya bafllanmas› olabilir. Genellikle nodül tan›m›na uyan flekilde, çaplar› 1-2 cm. ara-s›nda de¤iflen hamartomlar s›kl›kla alt lob-larda lokalize olmaya e¤ilimlidirler (2,3,8). Bazen çok daha büyük boyutlara ulaflabil-dikleri de bildirilmifltir (5,7,9,10). Bu seride-ki olgular›n ço¤u nodül boyutlar›na uymak-tayd› ve alt›s› (%40) alt lob yerleflimliydi. Ancak Pelosi ve ark. (11)'n›n 131 olguluk, Hansen ve ark. (12)'n›n ise 89 olguluk seri-lerinde, hamartomlar›n anatomik yerleflimin-de bir anlaml›l›k saptanamad›¤› vurgulan-maktad›r.
Histopatolojik alt tipleri aras›nda, bask›n olan dokuya göre; kondromatöz, lipokondroma-töz ve fibröz tan›mlamalar› yap›lmaktad›r (4). En s›k rastlanan›n ise, serimizdeki s›n›rl› olguya ra¤men bizim de en çok izledi¤imiz flekilde, kondromatöz hamartom oldu¤u ra-por edilmektedir (4,7).
Bu benign tümörün büyüme h›z› oldukça yavafl ise de (3,12), lokal agresif davran›fl ser-gileyebilmektedir (13). Nadir de olsa malig-niteye dönüflüm gerçekleflebildi¤inden cer-rahi tedavi önerilmektedir. Hamartom rezek-siyonu yap›l›rken olabildi¤ince sa¤lam akci-¤er dokusu korunmal›d›r. En s›k tercih edilen cerrahi yöntemler enükleasyon ve wedge rezeksiyondur (1,2). Ancak serimizdeki bir olguda izlendi¤i gibi, lezyon lob hilusu yerle-flimliyse ve parankim koruyucu bir rezek-siyonla tam olarak ç›kart›lam›yorsa ya da endobronfliyal yerleflimli olup distalindeki akci¤er dokusunda irreverzibl de¤ifliklikler oluflturmuflsa, lobektomi ve daha üstü rezek-siyonlar gerekli olabilmektedir (4). Cerrahi ‹ZM‹R GÖ⁄ÜS HASTANES‹ DERG‹S‹
tedavi sonras› nüks geliflebildi¤i de rapor edilmektedir (2,4,5).
Primer akci¤er karsinomu ile hamartom bir-likteli¤i ise henüz etiyolojisi aç›klanamayan tart›flmal› bir konudur (2,11,14). Hamar-tomlu kiflilerde primer akci¤er karsinomu geliflme insidans› 6.3 kez daha fazlad›r. Bu tümörle birlikte midede epiteloid leiomyo-sarkom ve fonksiyonel ekstraadrenal para-gangliom bulunmas› da "Carney triad›" ola-rak tan›mlanm›flt›r (2,14).
Sonuç olarak, akci¤er hamartomlar› histo-patolojik aç›dan benign kabul edilseler de,
gerek büyü me ve malign potansiyelleri, ge-rekse preoperatif tan›s› konamam›fl soliter bir akci¤er nodülünün etiyolojisini ortaya koy-mak aç›s›ndan rezeke edilmelidirler. Nüksü önleyebilmek aç›s›ndan bu rezeksiyon komp-let olmal›d›r.
Normal populasyona göre, primer akci¤er karsinomu geliflme oran› çok daha fazla oldu-¤undan, tüm olgular postoperatif dönemde dikkatle izlenmelidirler. Serimizdeki 15 hasta-n›n ortalama 55.2±36.0 ayl›k izlemi boyun-ca nüks ve primer akci¤er karsinomu geli-flimi izlenmemifltir.
1. Yüksel M, Akgül A. Akci¤erin iyi huy lu tümör-leri. Yüksel M, Kalayc› G (ed). Gö¤üs cerrahisi. ‹stanbul: Bilmedya Grup; 2001: 221-4. 2. Shields TW, Robinson PG. Benign tumors of
the lung. In: Shields TW, LoCicero J, Ponn RB, Rusch VW (eds). General thoracic surgery. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005: 1778-85.
3. Shinkai M, Kobayashi H, Kanoh S, Ozeki Y, Aida S, Motoyoshi K. Pulmonary hamartoma: unusual radiological appearance. J Thorac Imaging 2004; 19: 38-40.
4. Lien YC, Hsu HS, Li WY, Wu YC, Hsu WH, Wang LS, Huang MH, Huang BS. Pulmonary hamartoma. J Chin Med Assoc 2004; 67: 21-6. 5. Lee SY, Park HJ, Lee CS, Lee KR. Giant
pulmonary hamartoma. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 22: 1006.
6. Cosio BG, Villena V, Echave-Sustaeta J, Miguel E, Alfaro J, Hernandez L, Sotelo T. Endobronchial hamartoma. Chest 2002; 122: 202-5. 7. Kim GY, Han J, Kim DH, Kim J, Lee KS. Giant
cystic chondroid hamartoma. J Korean Med Sci 2005; 20: 509-11.
8. Y›lmaz S, Ekici A, Erdo¤an S, Ekici M. Endo-bronchial lipomatous hamartoma: CT and MR imaging features. Eur Radiol 2004; 14: 1521-4. 9. Ganti S, Milton R, Davidson L, Anikin V.
Giant pulmonary hamartoma. J Cardiothorac Surg 2006; 1: 19.
10. Kaptano¤lu M, Nadir A, Y›ld›z E, Elagöz S. Pulmonary hamartoma: a rare presentation. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 20: 1031. 11. Pelosi G, Rosai J, Viale G. Immunoreactivity
for sex steroid hormone receptors in pulmo-nary hamartomas. Am J Surg Pathol 2006; 30: 819-27.
12. Hansen CP, Holtveg H, Francis D, Rasch L, Bertelsen S. Pulmonary hamartoma. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 104: 674-8.
13. Tomiyasu M, Yoshino I, Suemitsu R, Shoji F, Sugimachi K. An intrapulmonary chondro-matous hamartoma penetrating the visceral pleura: report of a case. Ann Thorac Cardio-vasc Surg 2002; 8: 42-4.
14. Ribet M, Jaillard-Thery S, Nuttens MC. Pulmo-nary hamartoma and malignancy. Thorac Cardiovasc Surg 1994; 107: 611-4.
KAYNAKLAR
Yaz›flma Adresi:
Dr. Banu YOLDAfi
Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Gö¤üs Cerrahisi Anabilim Dal›, Bornova / ‹ZM‹R
Tel : 0 232 390 49 19
Faks: 0 232 390 46 81 e-posta: banu.aktin@ege.edu.tr
AKC‹⁄ER HAMARTOMLARI: CERRAH‹ TEDAV‹ SONUÇLARI
