Frail Elderly

(1)

Kırılgan Yaşlı

Frail Elderly

Ö Özzeett

Yafllanmakla birlikte birçok organ ve sistemlerde morfolojik ve fonksiyo-nel de¤iflimler meydana gelmektedir. Ancak bu de¤iflimler genetik esasa ba¤l› olmakla beraber çevresel ve sosyal etkiler d›fl›nda hastal›klara özgü de¤iflimlerle, yafll›da bireysel olarak ortaya ç›kmaktad›r. Bu farkl›l›klar sa¤-l›kl› yafll› ve k›r›lgan yafll›y› yaratmaktad›r. K›r›lgan yafll›, yafla ba¤l› sistem-lerin, fonksiyonlar›n›n yavafl yavafl bozulmas›, organ rezerv kapasitesinin azalmas›, vücut adale kütlesinin azalmas› (sarkopeni) ve kemik mineral ya-p›s›n›n azalmas› (osteopeni), inflamasyona meyilin artmas›, immün sistem-de bozulma, nöro-endokriyen aks›n fonksiyonlar›ndaki sistem-de¤iflime ba¤l› ola-rak meydana gelir. Tedavisi özellik göstermektedir. Türk Fiz T›p Rehab Derg 2006;52(Özel Ek A):A18-A22

A

Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr:: K›r›lganl›k, yafll›, yafllanma, ileri yafll›l›k

S

Suummmmaarryy

There are many morphological and functional alterations in organ sys-tems of humans with aging. Although these changes are related to gene-tical, environmental and social factors, there are also diversity of disease characteristic among individuals which lead to healty and fragile elderly. The gradual decrease in function of organ systems because of ageing, decrease in organ reserve capacity, body muscle mass (sarcopenia), bo-ne density (osteopeni), increase in tendency to inflamation, changes in immune system and neuroendocrine functions lead to fragile elderly. There are also specials concerns about the therapy.Turk J Phys Med Re-hab 2006;52(Suppl A):A18-A22

K

Keeyy WWoorrddss:: Frailty, elderly, ageing, oldest old Tanju BE⁄ER

‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi, ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›, Geriatri Bilim Dal›, ‹stanbul

Y

Yaazz››flflmmaa aaddrreessii:: Dr. Tanju Be¤er, ‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi, ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›, Geriatri Bilim Dal› Tel: 0212-4143100/21551, E-posta: tanjubeger@yahoo.com KKaabbuull TTaarriihhii:: Ocak 2006

G

Giir

riifl

fl

Ömür uzunlu¤unun artmas› ile toplumlarda yafll› insan sa-y›s›n›n artmas› mediko-sosyal ve ekonomik sorunlar› da birlik-te getirmekbirlik-tedir. Kifliler, bu sorunlar›n› ço¤u kez gençken ken-di bafllar›na baflkalar›na gereksinme duymadan kolayl›kla çö-zümleyebilirler. Ancak yafl ilerledikçe sa¤l›k sorunlar›ndan bafllayarak sosyal ve ekonomik olarak k›s›tlamalar›n varl›¤› yafll› için hayat›n› sürdürmede zorluk yaratabilir (1).

Yafllanmakla organizmada fizyolojik ve morfolojik de¤iflim-ler olmaktad›r. Özellikle organ rezerv kapasitesinde azalma, strese karfl› adaptasyon cevab›nda gecikme, bireysel yafll›l›¤›n farkl›l›¤›n› ortaya koyabilir. Genetik yüke dayal› bu özelliklere kiflinin fiziksel aktivitesi, çevresel faktörleri indirgeme beceri-sindeki güçlük, yaflam stili ve hastal›klar›n› katt›¤›m›z zaman ileri yafla varabilen her yafll› kendi bafl›na bir bireydir (2).

Gerantolojistler yafll›l›¤› 3 devreye ay›rmaktad›r. 1- 65-74 yafl: young old: yafla ba¤l› de¤iflimlerin

beklendi¤i yafl

2- 75-84 yafl: middle old: yafla ba¤l› de¤iflimlerin görüldü¤ü yafl

3- 85 yafl üstü: oldest old: özel bak›m gerektiren yafl Yafllanma olay› bireylerde farkl› h›z ve flekillerde meydana geldi¤inden yukar›daki yafl s›n›fland›rmas›n› her yafll›ya uygu-lamak geriatri prati¤inde mümkün de¤ildir.

Yafla ba¤l› de¤iflimleri farkl› yaflayan, birden fazla hastal›-¤› olan, çok ilaç kullanan bu yafll› kiflilerdeki kiflisel farkl›l›kla-r› belirlemek amac›yla; geriatrik de¤erlendirme metodlafarkl›l›kla-r› üs-tüne birçok çal›flmalar yap›lm›flt›r. Bugüne kadar ideal bir me-tod saptanamam›flt›r (3).

Fiziksel sa¤l›k, mental sa¤l›k, sosyo-ekonomik ve çevresel de¤erlendirmelere göre yaflam aktivitesinin

(2)

de¤erlendirilme-sinde kullan›lan metodlarda da tam bir objektivite sa¤lana-mamakla beraber yafll›lar›n durumlar›n› belirlemede yararl› olabilir (Tablo 1) (3-5).

Yafll› fonksiyonlar›n›n de¤erlendirilmesine göre: 1- Sa¤l›kl› yafll›

2- K›r›lgan yafll›

3- Terminal yafll› diye ayr›labilir.

Bu de¤erlendirmelerin yarar› hedef kitle olan yafll›lar›n yaflam durumlar›n› belirlemektir. Sa¤l›kl› yafll›lar genel olarak hayatlar›n› tek bafllar›na sürdürmeyi becerebilen kifliler olup, daha çok 65-74 yafl grubu içinde yer al›rlar. K›r›lgan yafll›lar ise, hastane veya bak›m evlerinde kalan ileri yafll› kiflilerdir. K›r›lganl›k 65 yafl civar›nda %14 iken, ileri yafllarda %65'in üzerine ç›kmaktad›r (6).

K›r›lgan yafll› geriatrik sendromlar içinde bir fenomendir. Bafll›ca semptomlar›, kilo kayb›, düflkünlük, halsizlik ve hare-ketsizliktir. Belirtileri: Sarkopeni, Osteopeni, denge ve yürü-me bozuklu¤u, beslenyürü-me kusuru ve yavafl yürüyürü-mektir (1,7).

Bu semptom ve belirtilerin oluflumunu kolaylaflt›ran faktör-ler yaflla oluflan morfolojik ve fonksiyonel de¤iflimfaktör-ler, organ re-zerv kapasitesinin azalmas› ve hastal›klard›r (Tablo 2) (1,2).

P

Pa

at

to

og

ge

en

ne

ez

z

K›r›lgan vücut yap›s› 3 temel de¤iflime dayanmaktad›r. Her de¤iflim bir di¤erini tetiklemektedir. Bunlar sarkopeni, immün yetersizlik ve nöro-endokriyen düzensizliktir (Tablo 3) (7-10).

K

K››r

r››llg

ga

an

n D

Dö

ön

ng

gü

ü ((S

Siik

kllu

us

s))

Sarkopeni oluflumunda önemli rol oynayan yafll›daki kro-nik beslenme yetersizli¤idir. Yafll›daki koku ve tat duyusunda-ki azalma kötü a¤›z hijyeni, depresyon ve demans›n varl›¤›

ya-T

Taabblloo 22:: KK››rr››llggaann yyaaflflll›› mmooddeellii

H

Ha

as

stta

all››k

klla

arr

S

Se

em

mp

ptto

om

mlla

arr::

--K

Kiillo

o k

ka

ay

yb

b››

--D

Dü

üfl

flk

kü

ün

nllü

ük

k

--H

Ha

alls

siiz

zlliik

k

--‹‹fl

fltta

ah

hs

s››z

zll››k

k

--H

Ha

arre

ek

ke

etts

siiz

zlliik

k

B

Be

elliirrttiille

err::

--S

Sa

arrk

ko

op

pe

en

nii

--O

Os

stte

eo

op

pe

en

nii

--D

De

en

ng

ge

e y

yü

ürrü

üm

me

e b

bo

oz

zu

uk

kllu

u¤

¤u

u

--B

Be

es

slle

en

nm

me

e k

ku

us

su

urru

u

--Y

Ya

av

va

afl

fl y

yü

ürrü

üm

me

e

R

Riis

sk

klle

errii::

--E

Ella

as

sttiik

kiiy

ye

etttte

e/

/D

Diirre

en

nç

çtte

e a

az

za

allm

ma

a

F

Fiiz

zy

yo

ollo

ojjiik

k

ffo

on

nk

ks

siiy

yo

on

nlla

arrd

da

a

rre

ez

ze

errv

v

a

az

za

allm

ma

as

s››

S

So

on

nu

uç

ç::

--D

Dü

üfl

flm

me

elle

err

--Y

Ya

arra

alla

an

nm

ma

a

--A

Ak

ku

utt h

ha

as

stta

all››k

k

--Y

Ya

atta

alla

ak

k

--S

Sa

ak

ka

attll››k

k

--G

Gü

üç

çs

sü

üz

zllü

ük

k

--Ö

Öllü

üm

m

1- GYA (Günlük Yaflam Aktiviteleri) - Banyo yapma - Giyinme - Tuvalet - ‹nkontinans - Seyahat edebilme - Beslenme

2. AGYA (Aletli Günlük Yaflam Aktiviteleri) - Telefon kullanma

- Toplu tafl›ma araçlar›na binme - Al›flverifl yapma

- Yemek yapma - Ev ifllerini yapma - ‹laçlar›n› alma

3. ‹GYA (‹leri Günlük Yaflam Aktiviteleri) - Bofl zamanlar› de¤erlendirme - Seyahat yapabilme - Günlük faaliyetler - Yarat›c› aktiviteler - Toplumsal hizmetler - Organize olaylar - Paras›n› kullanma T

(3)

da kronik hastal›klar, kronik beslenme yetersizli¤ini art›ran nedenlerdir.

Kronik beslenme yetersizli¤ine ba¤l› olarak geliflen nega-tif nitrojen ve enerji dengesi yafll›n›n hastal›klar›, kulland›¤› ilaçlar, kronik inflamasyona ba¤l› katabolik süreçteki artma, kilo kayb› ve kas kütlesindeki azalma, sarkopeni nedenleri olabilir.

Sarkopeni, insülin duyarl›l›¤›n› azaltmakta, güç ve kuvveti, maksimal VO2'yi azaltmakta ve en önemlisi istirahat

metabo-lizmas›n› düflürmektedir. Güç ve kuvvetteki azalma, dengenin bozulmas›, yafll›da korkulan düflmeleri ve hareketsizli¤i kolay-laflt›rmaktad›r. Ayr›ca, yafll›da görülen birçok hastal›k, dep-resyon, demans, ilaçlar, stres, yürüme güçlü¤ü, sakatl›k ve hareketsizli¤i artt›rabilir. Total enerji harcamas›ndaki azalma, anoreksiya, nöro-endokriyel düzensizlik, yeniden beslenme yetersizli¤ine dönüflmekte ve sarkopeni döngüsü yeniden oluflmaktad›r (Tablo 4) (1-3).

K›r›lgan yafll› sendromunda immün sistem yetersizli¤ine ba¤l› olarak haf›za (bellek) hücrelerinde artma, naif hücreler-de, IL 2, IgA ve IgG'de azalma olurken inflamasyonda artma-ya neden olan IL 6 ve IL 1 B'da artma ve mitojen cevapta azal-ma olur. Yafllanazal-makla büyüme hormonu (GH) azal›rken, pre-kürsörlerinde de azalma olmaktad›r. Özellikle Insuline benzer büyüme hormonu (IGH) azal›r. Kad›nlarda, menopozla birlikte kesin olarak östrojende, erkeklerde ise kesin s›n›r› belli olma-makla beraber testosteron da azalma olmaktad›r. Ayr›ca De-hidroepiandesteron (DHEA-S)'de azalma, kortisol sal›n›m›nda düzensizlik ve sempatik tonüste art›fl olur (Tablo 5) (1-3).

K

Klliin

niik

k Ö

Öz

ze

elllliik

klle

er

r

Genel olarak vücudu öne do¤ru e¤ilmifl, yavafl yürüyen, kas gücü ve esnekli¤i azalm›fl, ifltahs›z, halsiz, düflkün görü-nümde, derisi buruflmufl, düflünce esnekli¤i azalm›fl, yeni

olaylar› unutabilen, görme ve iflitme keskinli¤i azalm›fl ve ref-leks aktivitesi azalm›fl kifli k›r›lgan yafll›d›r.

K›r›lgan yafll›da, istemsiz kilo kayb›ndaki h›zlanma, tüken-mifllik ve bitkinlik hissi, fiziksel ve kognitif fonksiyonlarda ge-rileme, sosyal aktivitede isteksizlik, yürüme ve denge bozuk-lu¤u, yaflam› devam ettirmede yetersizlik (failure to thrive) sendromunu gelifltirmektedir. Bu sendromun bafll›ca belirtile-ri, hipokolesterolemi, hipoalbüminemi, kreatinde azalma ve anemidir (1,2,11,12)

A

Ay

y››r

r››c

c›› T

Ta

an

n››

En çok kar›flt›¤› klinik tablo, konjestif kalp yetersizli¤idir. Eforla bafllayan ve istirahatte gelen nefes darl›¤› ço¤u kez yafll›l›¤a yorumlanmakta ve klinik tabloyu kar›flt›rmaktad›r. Ayr›ca yafll›n›n diabetes mellitusu, tiroid hastal›klar›, akut kanserleri, kronik enfeksiyonlar› kar›flabilir. Yafll›l›¤›n hastal›¤› olan temporal artrit, polimiyalji a¤r›lar›, major depresyon, Parkinson hastal›¤› ve yafll›n›n psikozu, k›r›lgan yafll› klini¤i ile kar›flabilir (1,11).

T

Te

ed

da

av

vii

11-- BBeesslleennmmee

K›r›lgan yafll› tersiyer prevansiyon esaslar› içinde yer al›r. Beslenmedeki dengesizlik yafll›da hastal›k ve ölümlere yol açabilir. Koroner arter hastal›¤›, diyabet, baz› kanser türleri, osteoporoz, divertiküloz ve difl hastal›klar› olan k›r›lgan yafll›-larda diyet çok önemlidir. Özellikle 75 yafl üstü yafll›yafll›-larda, pro-tein-kalori malnütrisyonu daha s›k görülebilir. Malnitrüsyon riski olan bu kiflilerde k›s›tlay›c› her türlü diyetlerden kaç›n›l-mal›d›r. Özellikle az beslenen k›r›lgan yafll›larda katabolik

h›z-T

Taabblloo 33:: KK››rr››llggaann yyaaflflll››ddaakkii ddee¤¤iiflfliimmlleerr

N

NÖ

ÖR

RO

O--E

EN

ND

DO

OK

KR

R‹‹Y

YE

EN

N

D

DÜ

ÜZ

ZE

EN

NS

S‹‹Z

ZL

L‹‹K

K

G

Gr

ro

ow

wt

th

h h

ho

or

rm

mo

on

n

↓↓,, sseekkss

s

st

te

er

ro

oiid

dlle

er

riin

nd

de

e

↓↓

K

Ko

or

rt

tiiz

zo

oll

d

dü

üz

ze

en

ns

siiz

zllii¤

¤ii

K

Ko

or

rttiiz

zo

oll

d

dü

üz

ze

en

ns

siiz

zllii¤

¤ii

K

Ka

at

ta

ab

bo

olliik

k

s

siit

to

ok

kiin

nlle

er

r

↓↓

K

Ka

at

ta

ab

bo

olliik

k

s

siit

to

ok

kiin

nlle

er

r

↓↓

‹‹M

MM

MÜ

ÜN

N Y

YE

ET

TE

ER

RS

S‹‹Z

ZL

L‹‹K

K

S

(4)

lanmaya karfl›l›k proteinden zengin (0,6-1g/kg/gün) beslen-meleri sa¤lanmal›d›r. Basit flekerler yerine kompleks flekerler önerilmeli, meyve ve sebze tüketimi artt›r›lmal›d›r.

Ulusal Araflt›rma Kurulu'nun (National Research Council) önerdi¤i günlük vitamin ve mineral ihtiyac› yiyeceklerden ve-ya ilave olarak al›nmal›d›r. Günlük kalsiyum ihtive-yac› 1000-1500 mg/gün, D vitamini sarkopeni ve osteopeniyi azaltt›¤›n-dan 600-800 IU/gün önerilmektedir. Baz› k›r›lgan yafll›lara fo-lik asit ve B12 vitamin ilavesi gerekebilir. Yeterli miktarda lifli besinleri tüketmek yafll›da konstipasyon, kolon kanseri ve di-vertiküloz riskini azalt›r. Serbest radikal hasar›n› önlemek için E ve C vitamini takviyesinden yararlan›labilir. Selenyum ve çinko verilmesi immün sistem fonksiyonlar› üzerinde olumlu etkilidir.

Ço¤u yafll› için günde 1 defa multivitamin vermek yeterli-dir (13,14).

2

2-- EEggzzeerrssiizz

Germe ve güçlendirme egzersizleri temel al›nmal›d›r. Eg-zersizlerin amac› yafll›da kas gücü ve endürasyonu ve eklem fleksibilitesini artt›rmak, postür ve dengeyi düzeltmek, kemik mineralizasyonu ve kardiyovasküler endürasyonu artt›rmak-t›r. Yafll›lar germe, denge, kuvvet ve direnç egzersizleri

yan›n-da aerobik, Tai Chi Chuan ve Pilates egzersizlerinden de ya-rarlanabilirler (15).

3

3-- HHoorrmmoonn TTeeddaavviissii B

Büüyyüümmee hhoorrmmoonnuu ((GGrroowwtthh hhoorrmmoonn)):: Somatopose. Yafllan-makla büyüme hormon salg›lanmas› azal›r. Dolafl›mda IGH-1 azal›r. Buna ba¤l› olarak vücut kütlesinde artma, ya¤ doku-sunda azalma oluflur. Akut ve kronik hastal›klarda katabolik etkiyi azalt›r. Periferik ödem oluflumu, Karpal Tünel Sendro-mu ve malignetelerde artma gibi komplikasyonlar geliflebilir (8-10).

Ö

Össttrroojjeenn rreeppllaassmmaann tteeddaavviissii:: Yaflam süresini uzatt›¤› dü-flünülmektedir. Bunun yan›nda, vücut kitlesini ve dansitesini artt›rabilir. Demans ve kardiyovasküler hastal›k riskini azaltt›-¤› gösterilmifltir. Ancak uzun süreli kullan›ma ba¤l› meme ve uterus malignetelerinde art›fl olabilir. Kardiyovasküler koru-yuculu¤u flüpheli bulunmufltur (11,14).

T

Teessttoosstteerroonn tteeddaavviissii:: Hipogonadik yafll› erkeklerde adale kütlesini artt›rd›¤› gösterilmifltir. Benigne prostat hipertrofisi oluflturabilir ve prostat kanser riskini artt›rabilir (10,11).

D

DHHEEAA--SS tteeddaavviissii:: Yafllanmakla en fazla düflüfl gösteren DHEA-S'tir. ‹mmün fonksiyonlar› ve adale kütlesini artt›r›r, ya¤ kütlesini azalt›r (10).

T

Taabblloo 44:: KK››rr››llggaannll››kk ddöönnggüüssüü ((ssiikklluussuu))

•• TTaatt,, kkookkuu ↓↓ •• KKööttüü ddiiflfl bbaakk››mm›› •• DDeemmaannss •• DDeepprreessyyoonn H Haassttaall››kk N Nöörroo--eennddookkrriiyyeenn d düüzzeennssiizzlliikk Y

Yaaflflllaannmmaayyaa bbaa¤¤ll›› a arroorreekkssii H Haarreekkeettlliilliikk ↓↓ Y Yüürrüümmee H H››zz››nnddaa ↓↓ S Saakkaattll››kk B Baa¤¤››mmll››ll››kk •• HHaassttaall››kk D Deepprreessyyoonn vvee ddeemmaannss •• AAkkuutt hhaassttaall››kk •• ‹‹llaaççllaarr

•• SSttrreess yyaarraattaann oollaayyllaarr D

Düüflflmmeelleerr

D

Düüflflmmee vvee YYaarraallaannmmaa H

Haarreekkeettssiizzlliikk

D Deennggeeddee b boozzuullmmaa H Haassttaall››kk K Kaarrddiiyyooppuullmmoonneerr G Güüçç vvee K Kuuvvvveett ↓↓ O Osstteeooppeennii ‹‹nnssüülliinn dduuyyaarrll››ll››¤¤›› ↓↓ K

Kaass kküüttlleessiinnddee aazzaallmmaa N

Neeggaattiiff nniittrroojjeenn ddeennggeessii N

Neeggaattiiff eenneerrjjii ddeennggeessii

K Kiilloo kkaayybb›› K

Kaattaabboolliikk ssüürreeçç K

Krroonniikk iinnffllaammaassyyoonn vvee ssiittookkiinnlleerr S

Saakkaattll››kk H

Haassttaall››kk vvee iillaaççllaarr

Y Yaaflflllaannmmaa:: K Kaass iisskkeelleett d

dee¤¤iiflfliikklliikklleerrii

↓↓VVOO22mmaaxx

T

Toottaall EEnneerrjjii HHaarrccaannmmaass››nnddaa ↓↓ K Krroonniikk b beesslleennmmee y

yeetteerrssiizzllii¤¤ii

‹‹ssttiirraahhaatt m

meettaabboolliizzmmaass››nnddaa ↓↓

S

(5)

K

Ka

ay

yn

na

ak

klla

ar

r

1. Fried PL, Walston J. Frailty and Failure to thrive. Geriatric Syndromes. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology. In: Hazzard W, Blass JP, Ouslander J, Ettinger W, Halter JB, editors. Mc. Graw-Hill; 1998. p. 1387-402.

2. Walston J, Fried LP. Frailty and the older man. Med Clin North Am 1999;83:1173-99.

3. Laurence Z, Rubenstein MD. Comprehensive Geriatric Assess-ment In: Abrams WB, Beers MH, Berkow R, editors. Whitehouse Station NJ: The Merck Manual of Geriatrics Pub. By Merck Rese-arch Lab. Merck and Co. Inc; 1995. p. 224-35.

4. Lawton MP, Moss M, Fulcomer M, Kleban MH. A research and ser-vice oriented multilevel assessment instrument. J Gerontol 1982;37(1):91-9.

5. Dharmarajan TS, Ahmed S, Adapa SR. Comprehensive geriatric assessment In: Dharmarajan TS, Norman RA, editors. Clinical Geriatrics. London: The Parthenon Pub. Group; 2003. p. 23-5. 6. Ferrucci L, Harris TB, Guralnik JM, Tracy RP, Corti MC, Cohen

MC, et al. Serum IL-6. Level and the development of disability in older persons. J Am Geriatr Soc 1999;47:639-46.

7. Greenlund LJ, Nair KS. Sarcopenia-consequences mechanisms and potential therapies. Aging 2003;124(3):287-99.

8. Kamel HK, Maas D, Duthie EH. Role of hormones in the pathoge-nasis and management of sarcopenia. Drugs Aging 2002;19: 865-77.

9. Lanfranco F, Gianotti L, Giardano M, Maccariott Avrat E. Ageing growth hormone and physical performance. J Endocrinol Invest 2003;26(9):861-72.

10. Anawalt LD, Merriam GR. Neuroendocrine aging in men. Andro-pause and somatoAndro-pause. Endocrinal Metal Clin North Am 2001; 30:647-69.

11. Buchner DM, Wagner EH. Preventing frail health. Clin Geriatr Med 1992;8(1):1-17.

12. Berkman B, Foster LWS, Campion E. Failure to thrive: paradigm for the frail elder. Geriontologist 1989;29(5):654-9.

13. Fletcher RH, Fairfield KM. Vitamins for chronic disease preventi-on in adults. Clinical applicatipreventi-ons. Jama 2002;19.287(23):327-9. 14. Erdinçler DS. Yafll›da koruyucu hekimlik. Klinik Giriflim 2004;

17(2):16-24.

15. Sabin KL. Older adults and motivation for therapy and exercise. Top Geriatr Rehabil 2005;21(3):215-20.