15 G‹R‹fi
Ventilatörle ‹liflkili Pnömoni (V‹P), yo¤un ba-k›m ünitelerinde (YBÜ) s›k görülen ve mortali-tesi yüksek olan bir hastane infeksiyonudur (1,2). Ventilasyon uygulanan hastalar›n solunum
sisteminde bakteri kolonizasyonuna s›k rastlan-makta ve kolonizasyon sonras›nda infeksiyon ge-liflme riski anlaml› oranda artmaktad›r. V‹P'te mortalite, hastaya ve etkene ba¤l› olarak de¤ifl-mekle birlikte ortalama olarak %25
civar›nda-1fiiflli Etfal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Laboratuar›, 2fiiflli Etfal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Klini¤i, ‹stanbul
Banu Bayraktar1, Nuran Arslan Karabulut1, Emin Bulut1, Nursu fiahin2 Türk Mikrobiyol Cem Derg (2007) 37 (1) : 15-18
© 1993 Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti / Turkish Microbiological Society ISSN 0258-2171
ÖZET
Bu prospektif çal›flmada, yo¤un bak›m ünitesinde (YBÜ) mini-bronkoalveolar lavaj (mini-BAL) yöntemiyle incelenen örnek-lerden izole edilen ventilatörle iliflkili pnömoni (V‹P) etkenleri ile bu etkenlerin kolonize bakteriörnek-lerden ayr›m›, tür da¤›l›m› ve çeflitli antibiyotiklere duyarl›l›klar›n›n belirlenmesi amaçlanm›flt›r. fiubat 2005-Haziran 2005 tarihleri aras›nda 16 YBÜ has-tas›ndan al›nan 64 mini-BAL örne¤inden 41 sufl izole edilmifltir. Acinetobacter spp. ve Pseudomonas aeruginosa en s›k üre-yen mikroorganizmalar olmufltur. P. aeruginosa için en etkili antibiyotiklerin amikasin (%83) , seftazidim (%67), siproflok-sasin (%67), sefepim (%58) ve piperasilin-tazobaktam (%58) oldu¤u; Acinetobacter türlerinin çoklu antibiyotik direnci gös-terdi¤i, en etkili olan antibiyoti¤in netilmisin (%73) oldu¤u görülmüfltür. Antibiyotiklere karfl› görülen yüksek direnç oranla-r›, V‹P olgular›n›n ampirik tedavisinin sürekli güncellenmesi gerekti¤ini düflündürmektedir.
Anahtar kelimeler:Ventilatörle iliflkili pnömoni, V‹P, Mini-BAL, kantitatif kültür SUMMARY
The aim of this prospective study was to determine the ventilator-associated pneumoniae (VAP) pathogens isolated from mi-ni-bronchoalveolar lavage (mini-BAL) samples obtained from patients in intensive care unit (ICU); to distinguish them from colonizing bacteria; to determine the micro-organisms distribution and their susceptibilities to several antibiotics in ICU. To-tally 41 strains were isolated from 64 mini-BAL samples obtained from 16 patients in ICU between February 2005 and June 2005. Acinetobacter spp and Pseudomonas aeruginosa were the most frequently isolated species from mini-BAL samples. An-timicrobials which show the highest susceptibility rates for P. aeruginosa were as follows: the amicasin (83%) , ceftazidime (67%), ciprofloxasin (67%), cefepime (58%), piperacillin-tazobactam (58%); Acinetobacter strains were highly resistant to all avaliable antimicrobials and netilmicin (73%) susceptibility rate was the highest among them. High resistance rates for antibiotics suggested that the treatment of the empirical antibiotics recommended for VAP cases should be updated according to the surveillance data.
Key words:Ventilator associated pneumoniae, VAP, Mini-BAL, quantitative culture
Yo¤un bak›m ünitesi hastalar›ndan mini-bal kültürü ile
izole edilen ventilatörle iliflkili pnömoni etkenleri ve
çeflitli antibiyotiklere duyarl›l›klar›
Ventilator associated pneumoniae pathogens isolated from
intensive care unit patients by mini-bal cultures and their
antibiotic susceptibilities
‹letiflim / Correspondence: Banu Bayraktar Adres / Address: fiiflli Etfal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Laboratuar› fiiflli, ‹stanbul E-mail: banu_bayraktar@yahoo.com
16
Banu Bayraktar, Nuran Arslan Karabulut, Emin Bulut, Nursu fiahin
d›r. Etken P.aeruginosa ya da A.baumanii gibi bakteriler oldu¤unda mortalite % 50'lere ulafla-bilmektedir (3).
Erken tan› ve do¤ru tedavi V‹P' te hayat kur-tar›c›d›r (1). V‹P tan›s› için klinik ve radyolo-jik bulgular tek bafl›na yeterli olmamakta, tan›-n›n mikrobiyoloji verileriyle desteklenmesi ge-rekmektedir (4). Mikrobiyoloji laboratuar›nda ya-p›lacak incelemeler için bronkoskopik, nonbron-koskopik veya endotrakeal aspirasyon yöntem-leriyle elde edilen solunum yolu örnekleri kul-lan›lmaktad›r. ‹nvaziv bir yöntem olan bronkos-kopi ile distal solunum sekresyonlar›n›n al›nma-s› mümkündür, ancak bronkoskop kullan›lmakal›nma-s›- kullan›lmaks›-z›n alt solunum yollar›ndan örnek elde edilebi-len kör yöntemlerin kullan›m› da kabul görmüfl-tür (1,2). Mini-bronkoalveolar lavaj (mini-BAL) bu kör yöntemlerden bir tanesidir (5). Al›nan örneklerin kantitatif kültürü mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda infeksiyon ve kolonizasyon aras›ndaki mikrobiyolojik ayr›m›n›n yap›lmas›n-da önem tafl›maktad›r (6).
Bu çal›flmada, yo¤un bak›m ünitesinde meka-nik ventilasyon uygulanan olgular›n mini-BAL örneklerinden kantitatif kültür ile izole edilen V‹P etkenleri ile bu etkenlerin kolonizan bakte-rilerden ayr›m›, tür da¤›l›m› ve çeflitli antibiotik-lere duyarl›l›klar› araflt›r›lm›flt›r.
GEREÇ VE YÖNTEM
fiiflli Etfal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Mik-robiyoloji ve Klinik MikMik-robiyoloji Laboratua-r›'nda, fiubat 2005-Haziran 2005 tarihleri aras›n-da YBÜ'de yatmakta olan 16 hastaaras›n-dan mini-BAL yöntemiyle toplanm›fl 64 örnek de¤erlen-dirmeye al›nm›flt›r. Mini-BAL örneklerinin top-lanmas› için; 50-58 cm uzunlu¤unda bir d›fl ve bir iç kateterden oluflan, distal ucunda polietilen glikol (PEG) t›kaç bulunan steril bir kateter (Combicath Plastimed, Saint-Leu-La-Foret, Fran-ce) kullan›lm›flt›r. Bu katater, bronkoskop kulla-n›lmadan entübasyon tüpü ya da trakeostomi ka-nülü içerisine yerlefltirilerek distal hava yollar›-na itilmifl ve uçtaki t›kaç bir miktar hava ile
at›lm›flt›r. 8 cm daha uzun olan iç kateter, d›fl kateter içerisinden ilerletildi ve sonras›nda enjek-tör yard›m›yla 20 ml serum fizyolojik verilip as-pirasyonla yaklafl›k 2-3 ml örnek toplanm›flt›r. Mini-BAL yöntemiyle toplanan örnekler, en k›-sa sürede klinik mikrobiyoloji laboratuar›na ulafl-t›r›lm›flt›r.
Gelen örnekler, Gram boyama ve kantitatif kül-tür yap›lmak üzere iflleme al›nm›flt›r. Gram bo-yaman›n de¤erlendirilmesinde; her mikroskobik alan bafl›na (X1000 büyütmede) polimorf nüve-li lökosit (PNL) say›s›na göre, 1+ (1-2 PNL), 2+ (2-5 PNL), 3+ (5-10 PNL), 4+ (>10 PNL) olarak derecelendirilmifltir (7). Kültür için, ör-nekler öncelikle 1dk vortekslenmifltir. Steril se-rum fizyolojik ile 10-1, 10-2 ve 10-3 oranlar›nda seyreltilerek koyun kanl›, çikolata ve MacCon-key besiyeri 0,01 ml ekim yap›lm›flt›r. 37ºC de 24 saat etüvde bekletilmifltir. Üreyen bakteriler kantitatif olarak de¤erlendirilmifltir. Koloni say›-s› ≥104 CFU/ml olan üremeler klinik aç›dan an-laml› olarak de¤erlendirilmifltir (5,8,9,10). Ayn› kültürde farkl› bakteri türleri izole edildi¤inde, her bir türün koloni say›m› ayr› ayr› yap›l›p ≥104 CFU/ml olanlar antibiyotik duyarl›k deneyi yap›lm›flt›r. Koloni say›s› <104 olan üremeler kolonizasyon olarak de¤erlendirilmifltir. Tüm sufllar konvansiyonel yöntemler ve gerekti¤inde BBL Crystal identifikasyon kitleri (Becton Dic-kinson, Maryland USA) kullan›larak isimlendiril-mifltir. Antibiyotik duyarl›l›k testleri Clinical and Laboratory Standarts Institute (CLSI) önerilerine uygun olarak disk difüzyon yöntemi ile yap›l-m›flt›r (11).
BULGULAR
64 mini-BAL kültürünün 34 (%53)'ünde ≥104 CFU/ml üreme olmufltur. 104 CFU/ml al-t›nda olan üremeler kolonizasyon olarak de¤er-lendirilmifltir. 12 örnekte birden fazla patojen izole edildilmifltir. Ayn› hastaya ait tekrarlayan sufllar çal›flma kapsam›na al›nmam›flt›r. Çal›flma kapsam›na al›nan 41 suflun tür da¤›l›mlar› Tab-lo 1'de gösterilmifltir. ‹zole edilen
mikroorganiz-17 malar aras›nda ilk s›ray› Acinetobacter spp.
(%37) al›rken, bunu P. aeruginosa (%29) ve S.aureus (%20) izlemifltir. Acinetobacter izolatla-r›ndan 13'ü A.baumannii olarak tan›mlanm›flt›r. En s›k izole etti¤imiz Acinetobacter spp. ve P. aeruginosa sufllar›n›n antibiyotiklere duyarl›l›kla-r› Tablo 2'de verilmifltir. MRSA (n:4) izolatladuyarl›l›kla-r›- izolatlar›-n›n tümü kinolonlara (siprofiloksasin, levofloksa-sin), trimetoprim-sulfometaksazol, gentamisin ve amikasine dirençli bulunmufltur. Duyarl› olarak saptanan tek aminoglikozid netilmisindir. Bu sufl-larda glikopeptid (vankomisin, teikoplanin) diren-cine rastlanmam›flt›r. MSSA (n:4) izolatlar› ise denenen tüm kinolonlara, aminoglikozidlere, gli-kopeptidlere ve trimetoprim-sulfometaksazole du-yarl› bulunmufltur.
TARTIfiMA
V‹P, yo¤un bak›m birimlerinde mekanik venti-lasyonlu hastalarda görülen en önemli infeksi-yondur. Yüksek mortalite ile giden bu ciddi in-feksiyonda etiyolojik tan› konularak uygun anti-mikrobiyal tedaviye erken bafllanmas› prognozu belirleyen önemli bir faktördür (12,13). Tan› için klinik bulgular ve radyolojik de¤ifliklikler yeterli olmamakta ve beraberinde mikrobiyolojik verilere de ihtiyaç duyulmaktad›r (4). Akci¤er biopsi ve otopsi örneklerinden yap›lan histolojik inceleme ve kültür alt›n standart olarak kabul edilmekle birlikte bu örneklerin elde edilmesi güçtür (1,8). V‹P'in mikrobiyolojik tan›s›nda ko-runmufl f›rça yöntemi, bronkoalveolar lavaj, mi-ni-BAL, endotrakeal aspirasyon vb. invaziv ya da invaziv olmayan yöntemlerle al›nan örnekler kullan›lmaktad›r. Bu örneklerin mikrobiyolojik olarak incelenmesi tan› ve tedavide yol gösteri-ci olmaktad›r (14). Mini-BAL, uygulama kolay-l›¤›, minimum giriflim gerektirmesi, bronkosko-pik yöntemlere göre maliyetinin düflük olmas› ve tekrarlanabilme kolayl›¤›ndan dolay› tercih edilen bir yöntemdir (1,2). V‹P'in mikrobiyolo-jik tan›s›nda en önemli sorun, kolonize olan bakterilerin infeksiyon etkenlerinden ayr›lmas›n›n güçlü¤üdür. Kantitatif kültür yöntemleri, bu
ay-r›m›n yap›lmas›nda etkili bulunmufltur (6,8,15,16). Amerikan Toraks Cemiyeti, V‹P'in mikrobiyolojik tan›s› için bronkoskopik, non-bronkoskopik veya endotrakeal aspirasyon yön-temleriyle toplanan örneklerin kantitatif kültürü-nü önermektedir (16). Mini-BAL kantitatif kül-türü için 104 CFU/ml üremeyi s›n›r de¤er kabul eden çal›flmalar; yöntemin duyarl›l›k ve özgüllü-¤ünü s›ras›yla %36-83; %80-92 olarak bildirmifl-tir. Eflik de¤eri 103 CFU/ml olarak kabul eden çal›flmalarda ise yöntemin duyarl›l›k ve özgüllü-¤ü s›ras›yla % 50-80; %66-86 olarak belirlen-mifltir (5,8,15).
Ülkemizde V‹P etkenleri ile ilgili yap›lan çal›fl-malarda, merkezler aras›nda farkl›l›k göstermek-le beraber s›kl›kla P. aeruginosa, Acinetobacter spp., MRSA ve Klebsiella pneumoniae gibi bakterile-rin üretildi¤i bildirilmifltir (14). Dikmen ve ark. (3) endotrakeal aspirat örneklerinin kantitatif kültür sonuçlar›n› de¤erlendirdikleri çal›flmalar›n-da en s›k V‹P etkeni olan mikro-organizmalar›; A.baumannii (%38), P. aeruginosa (%14) ve MRSA (%11) olarak saptam›fllard›r. Yurtd›fl›nda V‹P etkenleriyle ilgili farkl› solunum yolu ör-nekleri kullan›larak yap›lan çal›flmalarda, Acine-tobacter ve Pseudomonas türleri en s›k izole edilen mikroorganizmalar olarak bildirilmifltir (12,15). Çal›flmam›zda izole edilen sufllar›n %73'ünü Gram negatif bakterilerin oluflturdu¤u ve en s›k izole edilen mikroorganizmalar›n Acinetobacter spp (%37) ve P. aeruginosa (%29) oldu¤u tespit edilmifl, sonuçlar›n yurtiçi ve yurt-d›fl› yay›nlarla uyumlu oldu¤u görülmüfltür. Antibiyotiklere direnç oranlar›n›n YBÜ'de yük-sek oldu¤u bilinmektedir. Bu ünitelerde genifl spektrumlu antibiyotiklerin yayg›n kullan›lmas› sonucu dirençli bakteriler seleksiyona u¤ramak-tad›r. Bunun sonucunda, ço¤ul dirençli patojen-lere ba¤l› YBÜ infeksiyonlar› s›k görülmektedir (14). En s›k karfl›lafl›lan bakteriler olan Acinetobacter ve Pseudomonas türleri, gittikçe artan direnç nedeniyle büyük bir sorun olufltur-maktad›r. Uzel ve ark. (17) P. aeruginosa için Yo¤un bak›m ünitesi hastalar›ndan mini-bal kültürü ile izole edilen ventilatörle iliflkili pnömoni etkenleri ve
18
amikasin (%70) ve imipenem (%62); Acinetobacter spp. için imipenem (%96), netilmi-sin (%83) ve sefoperazon-sulbaktam (%58)' ›n en etkili antibiyotikler oldu¤unu bildirmifllerdir. Çal›flmam›zda P. aeruginosa için en etkili anti-biyotiklerin amikasin (%83), seftazidim (%67), siprofloksasin (%67), sefepim (%58) ve pipera-silin-tazobaktam (%58) oldu¤u; Acinetobacter türlerinin çoklu antibiyotik direnci gösterdi¤i, en etkili olan antibiyoti¤in netilmisin (%73) oldu¤u görülmüfltür. Ayr›ca Acinetobacter spp. sufllar›n›n tümü karbapenemlere dirençli, P.aeruginosa sufl-lar›ndan ise yaln›zca iki tanesi karbapenemlere duyarl› bulunmufltur. Bu sonuçlar hastanemizde karbapenemlerin ampirik tedavide güvenle kulla-n›lamayaca¤›n› göstermektedir. Farkl› merkezler aras›ndaki direnç farkl›l›klar› do¤al olup her hastanenin kendi floras›n› ve direnç paternlerini takip etmesi ve ampirik tedavi protokollerinin bu verilere göre düzenlenmesi ve güncellenmesi gerekmektedir.
Sonuç olarak; uygulama kolayl›¤› sunan ve tek-rarlanabilir bir yöntem olan mini-BAL ile elde edilen örneklerin kantitatif kültürleri, uygun an-tibiyotik seçimi konusunda klinisyene yol göste-rici olabilir. Bu çal›flmada V‹P etkeni bakteriler içerisinde Gram negatif mikroorganizmalar›n da-ha s›k oldu¤u saptanm›flt›r. Sonuçlar›m›z V‹P ol-gular›nda ampirik olarak önerilen antibiyotik te-davilerinin bu tür çal›flmalar›n sonuçlar› dikkate al›narak güncellefltirilmesi gerekti¤ini düflündür-mektedir.
KAYNAKLAR
1. Sirvent JM, Vidaur L, Gonzalez S, Castro P, Batlle J, Castro A, Bonet A: Microscopic examination of intracellular organisms in protected bronchoalveolar mini-lavage fluid for the diagnosis of ventilator-associated pneumonia. Chest 2003; 123: 518.
2. Flanagan PG, Findlay GP, Magee JT, Ionescu AA, Bar-nes RA, Smithies MN: The diagnosis of ventilator-associated pneumonia using non-bronchoscopic, non-directed lung lava-ges. Intensive Care Med 2000; 26: 20.
3. Dikmen Y, Aygün G, Öztürk R: Yo¤un bak›m ünitesin-de ventilatörle iliflkili pnömonilerin ünitesin-de¤erlendirilmesi. KL‹-M‹K Derg 2004; 17: 117.
4. fiardan YÇ: Hastane kökenli pnömonilerde laboratuar yön-temlerinin ak›lc› kullan›m›. ANKEM Derg 2005; 19: 28.
5. Campbell GD: Blinded invasive diagnostic procedures in ventilator-associated pneumonia. Chest 2000; 117: 207. 6. Eldere JJV: Microbiology and the diagnosis and treatment of ventilator-associated pneumonia. Rev Med Microbiol 2004; 15: 119.
7. Bergmans DCJJ, Bonten MJM, Leeuw PW, Stobber›ngh EE: Reproducibility of quantitative cultures of endotracheal aspirates from mechanically ventilated patients. J Clin Mic-robiol 1997; 35: 796.
8. Fujitani S, Yu VL: Diagnosis of ventilator-associated pne-umonia: Focus on nonbronchoscopic techniques (Nonbronc-hoscopic bronchoalveolar lavage, including mini-BAL, blinded protected specimen brush and blinded bronchial sampling) and endotacheal aspirates. J Intensive Care Med 2006; 21: 17. 9. Ceylan E, ‹til O, Ar› G, Ellidokuz H, Uçan ES, Akkoç-lu A: ‹ç hastal›klar› yo¤un bak›m ünitesinde izlenmifl hasta-larda mortalite ve morbiditeyi etkileyen faktörler. Toraks Derg 2001; 2: 6.
10. Marik PE, Careau P: A comparison of mini-bronchoal-veolar lavage and blind-protected specimen brush sampling in ventilated patients with suspected pneumonia. J Crit Care 1998; 13: 67.
11. Clinical and Laboratory Standards Inst›tute: Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing. CLSI Do-cument M100-S15. Wayne, 2005; PA: CLSI.
12. Stefanov C, Uchikov A, Rosen D: A comparison of the efficiency of treatment with imipenem/cilastatin, ceftazidime and piperacillin/tazobactam in patients with ventilator-associa-ted pneumonia. Turkish Respira 2005; 6: 67.
13. Woske HJ, Röding T, Schulz I, Lode H: Ventilator-as-sociated pneumonia in a surgical intensive care unit: epide-miology, etiology and comparison of three bronchoscopic methods for microbiological specimen sampling. Critical Ca-re 2001; 5: 167.
14. Demirda¤ K, Cihangiro¤lu M, Yüce P, Özden M, Kal-kan A: MeKal-kanik ventilasyon deste¤i alan hastalar›n trakeal aspirat örneklerinden izole edilen bakteriler ve antibiyotik du-yarl›l›klar›. KL‹M‹K Derg 2003; 16: 68.
15. Bregeon F, Papazian L, Thomas P, et al: Diagnostic ac-curacy of protected cathater sampling in ventilator-associated bacterial pneumonia. Eur Respir J 2000; 16: 969.
16. Rajasekhar T, Anuradha K, Suhasini T, Lakshmi V: The role of quantitative cultures of non-bronchoscopic samples in ventilator associated pneumonia. Indian J Med Microbiol 2006; 24: 107.
17. Uzel S, Ça¤atay AA, Özsüt H, Eraksoy H, Dilmener M: Yo¤un bak›m biriminde ventilatörle iliflkili pnömoni etkeni olabilecek bakteriler ve antibiyotiklere duyarl›l›klar›. KL‹M‹K Derg 1999; 12: 60.
