ORAL REHİDRATASYON SOLÜSYONLARININ KULLANIMINDA YENİLİKLER, KOMPOZİSYON VE ETKİNLİK

Tam metin

(1)Derlemeler. Türk Aile Hek Derg 2000; 4(1-4): 27-33. ORAL REH‹DRATASYON SOLÜSYONLARININ KULLANIMINDA YEN‹L‹KLER, KOMPOZ‹SYON VE ETK‹NL‹K UPDATE ON COMPOSITION, EFFICIENCY AND USE OF ORAL REHYDRATION SOLUTIONS. 1. Hülya Çakmur. Özet. Summary. Oral rehidratasyon solüsyonlar› (ORS) özellikle dehidratasyonunun tedavisi ve önlenmesinde kullan›l›r. Farkl› etiyolojiler ve yafl gruplar›nda akut ishale ba¤l› oluflan dehidratasyonun, basit bir s›v› kullan›larak kolay bir yöntemle etkili ve güvenli olarak tedavi edilebilece¤inin keflfi, son y›llarda önemi anlafl›lan bir geliflmedir. Glükoz, sodyum klorid, trisodyum sitrat dihidrat ve potasyum klorid tuzlar› suda çözülerek ORS’n› olufltururlar. Oral olarak verildi¤inde ORS bol miktarda diyare oldu¤unda bile ince ba¤›rsaktan kolayca absorbe edilir. Böylece feçesle at›lan su ve elektrolitler geri emilir. Tüm dünyada ORS’nin da¤›t›m ve uygulanmas›yla ilgili birçok pratik konuda klinik ve bilimsel tav›r günümüzde iyi saptanm›flt›r. Farkl› co¤rafi bölgeler için uygun olan farkl› formulasyonlar olup olmad›¤› veya tüm dünyada kullan›lacak tek bir solüsyon önerilip önerilemeyece¤i ve hidrasyonun sürmesi için modifiye solusyonlar›n kullan›lmas› konusunda görüfl birli¤i yoktur. ORS, dehidratasyon için tedavinin anabilefleni olmay› sürdürmektedir, ancak kompozisyonunu optimize etme çabalar› da sürdürülmekte, böylelikle etkinlik ve daha önemlisi dünyada, özellikle ishalli hastal›k prevalans›n›n yüksek oldu¤u ülkelerde, ORS uygulamas› için yeni kaynaklar sa¤lanmaya çal›fl›lmaktad›r.. Oral rehydration solutions are used primarily for the prevention and therapy of dehyration.A significant development in recent years has been the discovery that dehyration from acute diarrheas of all etiologies and all age groups can be safely and effectively treated by using a simple oral fluid. Glucose, sodium chloride, trisodium citrate dihydrate and potasyum chlorid e- in a mixture known as oral rehydration salts (ORS) - are dissolved in water to form ORS solution. Given orally, ORS solution is absorbed in the small intestine during copious diarrhoea, thus replacing the water and electrolytes lost in the faeces. The clinical and scientific rationale is now well established, as are many of the practical issues with respect to its administration and distribution worldwide. Controversy continues , however, as to the ideal composition of these solutions and , in particular as to whether one solution should be recommended for worldwide use or different geographical locations. ORS will continue to be the mainstay of therapy for acute dehydrating diarrhea but work continues to optimize composition and thus efficacy and more importantly, to ensure adequate resources for its continued implementation worldwide, particulary in those parts of the world where the prevalence of diarrheal disease remains high.. Anahtar sözcükler: Oral rehidratasyon solüsyonlar›, diyare, dehidratasyon. Key words: Oral rehydration solutions, diarrhoea, dehydration. Girifl ve Amaç u ve tuzun oral uygulanan solüsyonlar› fizyolojik mekanizmalar› bilinmeden çok daha uzun süre önce baflar›yla uygulanm›flt›r.1 ‹shalli hastal›klara ba¤l› dehidratasyonu tedavi etme çabalar› ilk olarak 1830'larda kolera epidemileri s›ras›nda olmufltur. Diyare dehidratasyonunda intravenöz (IV) s›v› replasman›n› 1831'de O'Shaugnessy önermifltir.2. S 1). Latta 1832 y›l›nda IV tedaviyi dehidrate hastalarda kullanm›flt›r.2-5 Sonraki y›llarda geliflmifl IV s›v›lar›n etkili kullan›m›na ra¤men maliyet ve ulafl›labilirlik zorluklar› nedeniyle etkili oral rehidratasyon solüsyonlar› (ORS) 1940'l› y›llardan sonra araflt›r›lmaya bafllanm›flt›r. Harrison'un önerdi¤i oral rehidratasyon solüsyonu 1 litrede 62 mmol sodyum, 20 mmol potasyum, 52 mmol klor, 30 mmol. Edirne AÇSAP Merkezi, Aile Hekimli¤i Uzman›. 2000 © Yay›n haklar› Türkiye Aile Hekimli¤i Uzmanl›k Derne¤i (TAHUD)'a aittir. Her hakk› sakl›d›r. Deomed Medikal Medya taraf›ndan yay›mlanmaktad›r. Copyright © 2005 Turkish Society of Family Practice. All rights reserved. Published by Deomed Medical Publishing, a division of Deomed Medical Media, Istanbul..

(2) laktat ve 183 mmol glukoz bileflimindeydi. ‹shalli infantlarda ilk çal›flmalardan biri 1948’de Chang6,7 taraf›ndan gerçeklefltirildi. Chang ba¤›rsa¤›n farkl› düzeylerinde yiyeceklerin emiliminde oral beslenmenin etkisini tan›mlad›. 1950'lerde rehidratasyonu sa¤layabilecek bir solüsyon gelifltirmek için önemli çabalar gösterilmifltir. Bafllang›çta varolan oral solüsyonlar›n etkisizli¤i, t›bbi donan›mlardaki geliflmeler (steril solüsyonlar, ince i¤neler) ve t›bbi personeldeki geliflmeler nedeniyle IV yol seçilmifltir.5,8,9 Amerika'da 1950'lerin bafl›nda Baltimore'da bir grup araflt›rmac›;5 gaitada iyon kayb›n› replase etmek için modern oral rehidratasyonu 1 lt’de 60 mmol sodyum, 20 mmol potasyum, 54 mmol klor ve 33 mmol laktat olarak hesaplad›lar ve 3.3 gr glukozu her desilitreye eklediler. Bunun üzerine ilk ticari glukoz elektrolit solusyonu haz›r hale geldi. 1960'lara kadar fizyolojik olarak güçlü bir ORS gelifltirilemedi. En önemli bilimsel ilerleme sodyum ve glukozun beraber transportunun keflfiyle 1960’l› y›llar›n bafllar›nda etkili oral rehidratasyon tedavisi (ORT) gelifltirilmesi olmufltur.2,3,10 Bu keflif çocuk ve yetiflkinler ile bir dizi klinik çal›flma yap›lmas›n› da bafllatm›flt›r. 10 y›ldan daha uzun bir süre önce, UNICEF ve WHO oral rehidratasyonu çocuk yaflam›n› uzatma çabalar›n›n köfletafl› olarak kabul edip, infantlarda fliddetli enterit nedeniyle oluflan dehidratasyon için etkili, basit ve ucuz bir yöntem olarak yayg›n kullan›m›n› önerdiler. Bunu izleyerek dünyada neredeyse her ülkede oral rehidratasyon için çeflitli rejim ve solüsyonlar› içeren kontrollü deneyler yap›ld›.6,11-13 1960’lar›n sonuna do¤ru G-ORSnin (glukoz) etkisi gösterildi¤i zaman, bu solüsyon, özellikle hastan›n ilk görüldü¤ü yer olan temel sa¤l›k hizmetleri birimlerinde ayaktan hasta tedavisini mümkün k›ld›¤› için hemen benimsenmifltir.6,14 1970'lerde fliddetli koleral› hastalarda kullan›labilinecek bir ORS gelifltirildi. ORS'nin etkileri en iyi 1971'de Bangladefl Ba¤›ms›zl›k Savafl› s›ras›nda s›¤›nmac› kamplar›ndaki kolera epidemileri s›ras›nda gözlendi. ORS kullan›m›n›n mortaliteyi %50’den % 5’e düflürdü¤ü bildirildi.2,3,8 1980'ler boyunca ORT, geliflmekte olan ülkelerde infant mortalitesinin önemli bir nedeni olan ishalli hastal›klardan ölümü önlemek için en dikkat çeken yöntemlerden biri olmufltur.4 1985’te Amerikan Pediyatri Akademisi Beslenme Komisyonu’nun oral s›v› tedavisinin kullan›m›n› onaylamas›yla y›llar içinde ORS’n›n kullan›m› artt›.15-18 ORS'n›n Kompozisyonu Fizyolojik çal›flmalar ince ba¤›rsa¤›n lümen ve kan aras›ndaki epitelin osmotik gradiente karfl› su ve elektrolitler; absorbe edemeyecek kadar zay›f oldu¤unu göster28. mifltir. ‹ntestinal absorbsiyonu s›f›ra indirecek osmolaritenin üst s›n›r› lümende yaklafl›k 400 mosmol/lt, kanda 300 mosmol/1t’dir. Bundan dolay› ORS’de substrat konsantrasyon seçimi final osmolarite 300 mosmol/lt olacak flekilde düzenlenir.19,20 WHO ve UNICEF taraf›ndan önerilip en yayg›n kullan›lan ORS solüsyonlar› 20 g glukoz, 3.5 g sodyum klorid, 2.9 g trisodyum sitrat dihidrat, 1.5 g potasyum kloridin 1 lt suda kar›fl›m›yla oluflur. Bu solüsyonun osmolaritesi 311 mosmol/kg’d›r (Tablo 1). Bu formülasyon herhangi bir nedenle oluflan akut ishale ba¤l› dehidratasyonlu hastan›n rehidratasyonu için uygundur. Tablo 1 De¤iflik oral rehidratasyon solüsyonlar›n›n kompozisyonu Kompozisyon mmol/L. WHO. AAP. ESPGAN. Sodyum. 90. 75-90. 60. Potasyum. 20. 20. 20. Sitrat. 30. 20-30. 10. Klorid. 80. 70-80. 70. Glukoz. 110. 110-140. 74-111. WHO: Dünya Sa¤l›k Örgütü AAP: Amerikan Pediyatri Akademisi, ESPGAN: Avrupa Pediyatrik Gastroenteroloji ve Beslenme Derne¤i. WHO-ORS kompozisyonunun esas› kolerada fekal sodyum kayb› üzerinedir (Tablo 2). Oysa geliflmifl ülkelerde enfeksiyöz diyarenin bafll›ca sebebi rotavirüsdür ve bunda fekal sodyum kayb› çok daha azd›r. Ayr›ca geliflmekte olan ülkelerdeki çocuklarda da iyi beslenenlerle beslenmeyenler aras›nda ORT'ye yan›t farkl›d›r. IV tedaviden kaç›nma baflar› kriteri olarak ele al›nd›¤›nda ORT için tam baflar› oran› %80-90 d›r. Tablo 2 Diyare d›flk›s›ndaki elektrolit kompozisyonlar› MEq/1. Normal Çocuk Kolera Kolera ETEC ETEC Rotavirüs yetiflkin d›flk›s› yetiflkin çocuk yetiflkin çocuk çocuk. Sodyum. 31. 46. 133. 88. 97. 53. 53. Potasyum. 75. 91. 20. 30. 30. 37. 37. Klor. 16. 100. 66. 66. 24. 24. Bikarbonat. 40. 41. 37. 37. 18. 18. Kolera d›fl› ishallerde, WHO-G-ORS’ye göre daha az glükoz (75-90 mmol/l) ve daha az sodyum (60-75 mmol/l) içeren ve osmolariteleri 225-260 mosmol/lt aras›nda de¤iflen hipotonik G-ORS’lerle yap›lan de¤iflik çal›flmalarda toplam 734 çocu¤un 362’sine standart WHOG-ORS, 372’sine ise hipotonik ORS verilmifltir. Hipotonik ORS alan çocuklarda d›flk› ile at›lan s›v› kayb›nda %25’lik bir azalma oldu¤u ve bu çocuklar›n standart WHO-G-ORS alan çocuklara göre IV tedaviye %30 daha az ihtiyaç duyduklar› gösterilmifltir.13 Çakmur H. Oral Rehidratasyon Solüsyonlar›n›n Kullan›m›nda Yenilikler.

(3) Super ORT kavram› 10 y›ldan fazla bir süredir vard›r. Amaç sodyum ve su emilimini daha çok art›rmak ve ayn› zamanda ORS'nin besin içeri¤ini gelifltirmektir. ORS’de baz (bikarbonat) ve baz prekürsörleri (sitrat) olmas›n›n gerekip gerekmedi¤i konusunda da tart›flmalar vard›r. Özellikle diabetik ketoasidozda oldu¤u gibi metabolik asidozun di¤er formlar›nda da baz içermeyen s›v›lar›n kullan›lmas›yla baflar›l› tedavi uygulan›r. ORS’nun etkisi tah›l ve tan›mlanm›fl glukoz polimerleri gibi kompleks maddeler kullan›larak art›r›labilir.Oral rehidratasyon için ticari olarak var olan çeflitli içecekler önerilmekteyse de onlar›n düflük sodyum ve yüksek osmolariteleri rehidratasyon ve sürdürme tedavisi için uygun de¤ildir (Tablo 3).6,9,21,22 Tablo 3 Baz› içeceklerin elektrolit kompozisyonlar› ‹çecek. pH. Osmolarite Mosmol/kg. Sodyum Mmol/L. Coca Cola. 90. 469. 3. 0.1. Pepsi Cola. 20. 576. 1. 0.1. Seven Up. 30. 388. 4. 0. Portakal suyu. 80. 587. 1. 46. 110. 694. 0. 27.4. Elma suyu. Potasyum Mmol/L. ORS genellikle toz haz›rlan›r. Santosham ve ark.23 yapt›klar› bir çal›flmada toz olarak haz›rlanan ORS paketlerinin uygun olmayan miktarda su ile kar›flt›r›lmalar›n›n s›v›n›n çok dilüe veya çok konsantre olmas›na yol açt›¤›n› göstermifllerdir. ORS uygun miktarda temiz su ile haz›rlanmal›d›r. Optimal s›v› emilimini sa¤layacak rehidratasyon s›v›s›; • Mutlaka karbonhidrat (glükoz, glükoz polimerleri, niflasta gibi) ve sodyum içermelidir.Yaln›z sodyum veya yaln›z karbonhidrat içeren hiçbir s›v›, su emilimini sa¤lamamaktad›r. • Karbonhidrat glükoz ise 50-111 mmol/l, glükoz polimerleri veya niflasta ise 50 gr/l olmal›d›r. Glükozun daha yüksek konsantrasyonda olmas› osmolaritenin artmas›na ve ishalin fliddetlenmesine yol açar. • Rehidratasyon tedavisi için kullan›lacaksa içerdi¤i sodyum miktar› 60-70 mmol/l, idame tedavisi için ise 40-60 mmol/l olmal›d›r. Na miktar› 30 mmol/l’nin alt›nda olanlar ise su emilimini sa¤layamamakta ve lümene su çekilmesine yol açmaktad›r. • Optimal su ve sodyum emilimi için glükozun sodyuma oran›n›n 1:1 olmas› veya en az›ndan 2:1’in üzerinde olmamas› gerekir. • D›flk›yla at›lan K miktar› dikkate al›nmaks›z›n olas› bir hipokaleminin önlenmesi için 20 mmol/l K eklenmesi , asidozun tedavisi veya önlenmesi için de 30. mmol/l bikarbonat ya da 10 mmol/l sitrat eklenmesi yeterli olmaktad›r.13. ORS’ndaki Elektrolit Kompozisyonlar› Sodyum: Non-koleral ishalde rehidratasyon s›ras›nda oluflmas› muhtemel hipernatreminin tesbiti amac›yla 90 mmol/l sodyum içeren referans solüsyon, 40-50-60 ve 75 mmol/l sodyum içeren farkl› solüsyonlarla karfl›laflt›r›lm›flt›r. Genelde rehidratasyon etkisinde klinik farkl›l›k bildirilmemifltir.9 90 mmol/l sodyum içeren solüsyon alanlar›n küçük bir k›sm›nda hipernatremi meydana gelmifltir. Bununla beraber büyük bölümünde mineral da¤›l›m›n›n hiçbir klinik belirtisi görülmemifltir.6,21 60-90 mmol /l’lik ORS'nin plasma sodyum konsantrasyonu tam olan çocuklar›n tedavisinde baflar›l› oldu¤u saptanm›flt›r. Koleraya ba¤l› bakteriyel gastroenteritin s›k görüldü¤ü geliflmekte olan ülkelerde 90 mmol/l WHO-ORS'nin kullan›m› etkisi ve güvenirli¤i için önerilmektedir. Ama düflük sodyum kayb›yla beraber olan rotavirüs diyaresinin artan önemi nedeniyle düflük sodyum (50-60 mmol/L) ORS endüstriyel ülkelerdeki kullan›m için çok daha uygundur.9 Glükoz: Glükoz, ORT için etkili oldu¤u gösterilen ilk substratt›r ve hala yayg›n olarak kullan›lmaktad›r. ORS'deki glükoz konsantrasyonu WHO-ORS (111 mmol/l) ve endüstriyel ülkelerde kullan›lan eski ORS'lerde (200-300 mmol/l) farkl›l›k gösterir . Bu yüksek glükoz konsantrasyonlar›n›n niçin kullan›ld›¤› bütünüyle aç›k de¤ildir. Çünkü baz› araflt›rmac›lar›n9 intestinal perfüzyon incelemeleri maksimum s›v› absorbsiyonunun 80-140 mmol/l glukoz konsantrasyonu ile jejunumda meydana geldi¤ini aç›kça göstermifltir. Glükoz sodyum klorid absorbsiyonunu artt›rmak için ilave edilir. Bu da s›v› emilimini stimule eder. Sonuç olarak G-ORS nin, sodyum klorür ve glükozun intestinal emilimini engelleyen herhangi bir durumda rehidratasyonu aktif olarak indüklemesi beklenir. Günümüzde optimal glükoz konsantrasyonunun 70100 mmol/l aras›nda oldu¤u kan›tlanm›flt›r (ESPGAN çal›flma grubu 1992).9 Sükroz: Sükroz glükoza alternatif olarak kullan›lmaktad›r.2,3 Daha kolay elde edilir ve daha ucuzdur. Sükrozun kolay elde edilebilirli¤i basit ev yap›m› ORS'nin geliflmesini artt›rm›flt›r. ‹lk klinik çal›flmalar sükroz içeren ORS' lerin kolerada daha az etkili oldu¤unu göstermekteydi. Ama. Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi Turkish Journal of Family Practice Cilt 4 Say› 1-4 2000. 29.

(4) son y›llarda yap›lan çal›flmalar sükrozun koleraya ba¤l› dehidratasyonun tedavisinde en az glükoz kadar etkili oldu¤unu göstermifltir. Sükroz içeren ORS'ler ‹ngiltere'de hastane d›fl› tedavide de baflar›yla kullan›lmaktad›r. Glükoz Polimerleri: Ba¤›rsakta karbonhidrat bulunmas›n›n alternatif bir yolu glükoz polimerlerinin kullan›lmas›yla sa¤lan›r. ‹nsan perfüzyon çal›flmalar› disakkaritler, oligosakkaritler ve glükoz moleküllerinin monomerik glükoz emiliminde kinetik bir avantaj sundu¤unu göstermifltir.9,24 Saunders-Sillery ve Thillainayagam9 taraf›ndan yap›lan son çal›flmalar, glükoz polimeri içeren ORS ile beraber suyun emilimini art›rmada kinetik avantaj›n önemini do¤rulamakta yetersiz kalmakta ve as›l yarar›n bu solüsyonlar›n düflük osmolaritesinden kaynakland›¤›n› düflündürmektedir. ORS'de glisin inklüzyonlar›n›n koleral› hastalarda yararl› olabilece¤ini düflündüren deliller olmas›na ra¤men kolera d›fl› ishalde kullan›m› pek tercih edilmez. Glisin rölatif olarak pahal›d›r ve daha az yayg›nd›r. ORS'de yayg›n kullan›m için uygun de¤ildir.21,22,24-26 G-ORS’ye glükoz ilave edilmesi intestinal absorbsiyonu art›rmayaca¤› gibi osmotik diyareye neden olur. Absorbsiyonu artt›rma amac›yla glükoz yerine sükroz, glisin, alanin ve glutamin denenmifltir. Bangladefl’te bir çal›flmada alanin ORS’nin G-ORS’ye üstünlü¤ü gösterilmifltir. Ama bu solüsyon kolera d›fl› ishalde denenmemifltir.2,26 Osmolarite: Befl y›l öncesine kadar WHO-ORS ve ticari olarak var olan ORS'lerin ço¤unlu¤u izo veya orta derecede hipertonikti. Optimal absorbsiyonu oluflturmak için yeterli substrat, sodyum ve klor iyonlar› vard›r. Ama onlar›n konsantrasyonlar›n›n artmas›n›n klinik etkiyi güçlendirdi¤ine dair delil yoktur. Gerçekte yüksek glükozlu ORS, monosakkarit intolerans› nedeniyle gaita hacmini art›rabilir ve yüksek sodyumlu ORS, e¤er sürdürme faz›nda ilave su olmaks›z›n uygulan›rsa hipernatremi oluflturulabilir. Hem hayvan modelleri hem de sübklinik bir insan kolera perfüzyon modeli çal›flmas›, basit glükoz içeren ORS’nin osmolaritesinin 240 mosmol/kg’a düflürülmesinin etkiyi güçlendirdi¤ini göstermifltir.9 Son klinik çal›flmalar basit hipotonik ORS nin geleneksel ORS ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda gaita hacmini azaltt›¤›n› do¤rulam›flt›r. Osmolarite, tah›l bazl› ORS veya tan›mlanm›fl polimer ORS (osmolaritesi 160 mosmol/kg dan daha az) kullan›larak çok daha azalt›labilir. Tah›l bazl› ORS'lerin klinik çal›flmalarda geleneksel glükoz bazl› ORS'lere üstün oldu¤u gösterilmifltir.27-29 Tah›llar: Tah›l bazl› ve di¤er kompleks karbonhidratl› ORS'lerin gaita hacminde, ORS'nin total hacminde ve hastal›k 30. süresinde azalma gibi potansiyel olarak önemli yararlar› gözard› edilemez.8 Son 10 y›lda pirinç tozlar› içerenler gibi tah›l bazl› ORS'lerin ORT için oldukça etkili oldu¤unu düflündüren kan›tlar ortaya ç›km›flt›r. Kontrollü klinik çal›flmalar pirinç ve di¤er tah›l bazl› ORS'lerin gaita hacminde, ishal süresinde ve dehidratasyonun düzelmesi için gereken ORS hacminde azalma yapt›¤›n› göstermifltir.27,29 Paradoksal olarak geleneksel glukoz bazl› ORS, rehidratasyon düzeldikçe bafllang›çta gaita hacmini artt›rabilir. Bu tah›l bazl› ORS’de etkin glükoz eflde¤erlerinin artm›fl miktarlar›na ba¤l›d›r. Osmotik yükü belirgin olarak artt›rmaks›z›n uygulanabilirler.9,12,15,27 Pirinç ORS’ler: Pirinç dahil tah›l bazl› ORS’ler çeflitli araflt›rmac›lar taraf›ndan araflt›r›lm›fllard›r.27,30-32 Pirinç ORS’nin içinde bulunan niflasta, s›v›n›n osmolaritesini düflürmektedir. Osmolaritesi düflük olan s›v›larda net su emilimi daha fazla olmaktad›r.Tah›l ORS ler özellikle kolerada ishal süresini ve gaita at›m›n› azalt›rlar. Kolera d›fl› ishalde bu etki daha az belirgindir. Yurdakök ve ark.,33 orta dereceli dehidratasyonlu 79 çocukta pirinç ve glukoz ORS’nin etkisini karfl›laflt›rd›klar› çal›flmada, rehidratasyon süresinin pirinç ORS verilen grupta daha k›sa oldu¤unu göstermifllerdir. Pirinç ORS ile yap›lan 13 klinik çal›flman›n metaanalizine göre çocuk ve yetiflkin kolera vakalar›nda at›lan d›flk› miktar› P-ORS tedavisini izleyen ilk 24 saatte WHO-ORS ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda ortalama 55 g/kg azalmaktad›r.15 Baz ve Baz Prekürsörleri: Bikarbonat veya bir baz prekürsörünün (sitrat, asetat) ORS'ye ilave edilmesinin dehidratasyon oluflturan ishalli hastal›klarda yayg›n olarak görülen asidozu düzeltmede uygunlu¤u kan›tlanm›flt›r.6,9 Kontrollü klinik bir çal›flmada dehidratasyon ve asidozu düzeltme aç›s›ndan sitrat ve asetat içeren ORS’nun en az bikarbonat içeren WHO-ORS kadar etkili oldu¤u görülmüfltür.33,34 Bununla beraber baz veya baz prekürsorlerinin her zaman gerekli olup olmad›¤› tart›flmal›d›r. Koleraya ba¤l› fliddetli dehidratasyonlarda bikarbonat kayb› 48 mmol/l’dir. Baz› hastalarda 48 mmol/ bikarbonat›n ORS'ye ilavesi hipokalsemi ve tetaniye neden olmufltur. Bikarbonat ilavesi tropikal iklimlerde rehidratasyon solüsyonunun kahverengine dönmesine neden oldu¤u için sitrat alternatif olarak kullan›lm›flt›r ve eflit etkili oldu¤u gösterilmifltir. Sitrat ve bikarbonats›z solusyonlar metabolik asidozu 24 saatten daha uzun sürede ve daha yavafl olarak düzeltmektedir. Baz› serilerde daha az sitrat içeren solüsyonlarla (10 mmol/l) asidoz daha geç düzelmifltir.6,14,21 Çakmur H. Oral Rehidratasyon Solüsyonlar›n›n Kullan›m›nda Yenilikler.

(5) Potasyum: Potasyum kayb› gaitada önemli oldu¤u için akut ishalli hastal›klarda ORS’nin son derece önemli bir komponenti oldu¤u konusunda flüphe yoktur. 20 mmol/l potasyum içeren ORS daha yayg›n olarak kullan›l›r (WHOORS de kullan›lan konsantrasyondur). Bununla beraber 20 mmol/l potasyum ile hipokalemi geliflece¤i ve yetersiz tedavi edilece¤ini düflündüren deliller vard›r. 35 mmol/l potasyumun, potasyum eksikli¤ini düzeltmede daha etkili oldu¤u gösterilmifltir.6 20 mmol/l den daha düflük olan potasyum düzeylerinin akut diyareli çocuklarda potasyum hemostaz›n› sürdürmek için hemen kesinlikle yetersiz oldu¤u bildirilmifltir.9 Ancak iyi beslenmifl, malnütrisyonu olmayan bütün hastalarda 20 mmol/l potasyum içeren ORS’lerin yeterli oldu¤unu ve ORS’ye potasyum ilavesinin gereksiz oldu¤unu gösterilmifltir.36 Farkl› çal›flmalarda hipokalemi, dehidrate hastalar›n %12-30'unda gözlenmifltir. Potasyum ORS'ye ilave edilmedi¤i zaman bafllang›çta varolan hipokalemi dirençli hale gelir. 20 mmol/l potasyum ile çeflitli çal›flmalarda rehidratasyon boyunca hastalar›n %30 kadar›nda hipokalemi gözlenmifltir. Bununla beraber 30-35 mmol/ potasyum ORS'ye ilave edildi¤i zaman hipokalemi hiç oluflmam›flt›r.6 Klor: Klor iyonlar› optimal sodyum-glukoz ko-transportu için esast›r. WHO-ORS deki klor konsantrasyonu sodyum, potasyum ve di¤er anyonlar›n total miktarlar›na ba¤l› olarak 30-90 mmol/l aras›ndad›r. Klor iyonlar›n›n tamamen sitrat iyonlar›yla replase edildi¤i ticari bir ORS optimal su ve sodyum absorbsiyonunu sa¤lamayabilir. Genel öneri klor iyonlar›n›n ORS’de bulunmas› gerekti¤idir.9. baflgösteren kolera patlamas› s›ras›nda bildirilmifltir. Onlar mortalitede %30’dan %1'e varan bir düflüfl göstermifllerdir. Bu da ORS'nin dünyada yayg›n olarak kullan›lmas› için güç oluflturmufltur. ‹shalli hastalarda ba¤›rsaklarda villüs kayb› meydana gelir. Bu hücreler gastrointestinal traktusta s›v› emiliminden sorumludur. Villöz hücrelerin yoklu¤unda kripta hücreleri sekretuar yola etki eder ve önemli s›v› elektrolit kayb› meydana gelir. Yeterli intralüminal beslenme bu hücrelerin tekrar büyümesini h›zland›rmak için gereklidir. ‹shale ba¤l› olarak geliflen dehidratasyon, sodyum klorid, potasyum , su ve bikarbonattan oluflan ekstraselüler s›v›n›n net kayb›n›n bir sonucudur. Bundan dolay› replasman s›v›s› ekstraselüler s›v›ya benzer olmal›d›r.39 G-ORS dehidratasyonu tedavi eder ama hastal›k süresi ve gaita at›m hacminde de¤ifliklik yapmaz. Gaita at›m hacmi ve hastal›k süresi intestinal s›v› emilimine ba¤l›d›r. ‹ntestinal lümenden su emilimi sodyumun transmükozal hareketiyle oluflur. Sodyum aktif ve pasif proseslerle hareket eder. Ayr›ca aminoasit ve glükoz gibi küçük organik moleküllerle beraber tafl›n›r. Bu nedenle kotransport sistemindeki sübstratlar› art›rmak teorik olarak su emilimini art›r›p ishal süresini ve gaita hacmini azaltacakt›r.17,23 Dehidratasyon gaita at›m›nda art›fla ba¤l›d›r. Ama ORS gaita at›m›n› azaltarak rehidratasyon oluflturmaz. Rehidratasyon daha ziyade su ve elektrolit al›m ve absorbsiyonunun art›fl›yla sa¤lan›r. Al›nan ORS bütünüyle emilmez. Emilen ORS, emilmeyen ORS hala intestinal lümendeyken, sulu diyare hacmini art›r›r. Emilim efli¤i, uygun sübstratlar›n kullan›m›yla yükseltilebilir. Örne¤in glükoza alanin ilavesi sodyum absorbsiyonunu daha çok art›r›r.6. ORT 'nin klinik etkinli¤ine iliflkin deneysel veriler geliflmekte olan ülkelerden elde edilmektedir.9,37 Geliflmekte olan ülkelerde, ORT'nin baflar›l› olmas›na iliflkin deliller olmas›na karfl›n geliflmifl ülkelerde bu tedavi nispeten daha az uygulan›r.38. Maltodekstrin, ORS’n›n osmolaritesini azaltmak için glükozla yer de¤ifltirebilir.6,12 Bununla beraber klinik sonuçlar böyle bir ilave veya yer de¤ifltirmenin gaita hacmini aç›kça azaltmad›¤›n› göstermifltir.27,40 ORS’deki bir organik substrat varl›¤›n›n ishal süresine etkisini tam olarak yorumlamak için hastan›n rehidrate olur olmaz beslenmesi gerekti¤ini unutmamak gerekir (rehidratasyon bafllad›ktan 4-8 saat sonra veya e¤er dehidrate de¤illerse hemen).6. WHO-ORS'nin kullan›lmas›, geliflmekte olan ülkelerde akut ishalli hastal›klar›n morbidite ve mortalitesinde azalmaya ba¤l› olarak artm›flt›r. Tüm yafltaki hastalar ORT ile baflar›l› bir flekilde tedavi edilebilirler. ORT'nin genelde etkili oldu¤u gösterilmifltir ama dehidratasyonun daha fliddetli derecelerinde hipernatremi veya hiponatremili hastalar› da etkili biçimde tedavi edebildi¤i gösterilmifltir.17,23. WHO/UNICEF ORS formülü sodyum/glükoz oran›n› 2/1 olarak belirlemifltir. Potasyum klorür, gaitada potasyum kayb›n› replase etmek için ilave edilir. Trisodyum sitrat dihidrat, bikarbonat›n fekal kayb›yla oluflan metabolik asidozu düzeltir. Hipokalemi ve asidoz yenido¤an ve infantlarda bile düzeltilebilir.9 ORS'lerin hemen kullan›m› 1 yafl›n alt›ndaki ishalli çocuklarda vaka fatalite oran›n› ve diyare mortalitesini azaltmaktad›r.40. ORT'nin klinik de¤er ve fizibilitesi Mahalanatis ve ark.21 taraf›ndan 1971'de Bangladefl s›¤›nmac›lar›nda. Santosham ve arkadafllar›23 3 ay-2 yafl aras› a¤›r malnütrisyonu olmayan çoçuklar ve infantlar›n dehidratas-. ORT'nin Klinik Etkisi. Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi Turkish Journal of Family Practice Cilt 4 Say› 1-4 2000. 31.

(6) yon tedavisinde oral rehidrasyon solüsyonlar›n›n kullan›m›n› de¤erlendirdiler. Farkl› nedenleri olan 146 ishal vakas›na rastgele ya IV s›v› ya da 50 veya 90 mmol/lt sodyum içeren ORS verdiler. Her iki grupta da bu hastalar›n %90 '›n›n baflar›l› flekilde tedavi edildi¤ini gösterdiler. ORS kullan›m›yla ilgili hiçbir komplikasyon bildirilmedi. Hipernatremili 6 çoçuk ORS ile baflar›l› flekilde tedavi edildi. Araflt›rmac›lar; ORS'nin akut diyare tedavisinde etkili ve güvenli oldu¤u, çocuklar›n ço¤unda IV tedavinin yerini alabilece¤i sonucuna vard›lar. ORT’nin Rölatif Kontrendikasyonlar›: • fiiddetli dehidratasyon • Abdominal ileus • Kusma • Afl›r› gaita ç›kar›lmas› • Karbonhidrat malabsorbsiyonu: ORS verilen hastalarda gaitada substrat azalmas› yayg›n bir bulgu olmas›na ra¤men bu tek bafl›na glükoz malabsorbsiyonu için yeterli de¤ildir.Laktoz, sükroz, maltoz gibi disakkaritler primer enzim defekti olan hastalarda, beslenememe ve enterik enfeksiyonlarla beraber olan ince ba¤›rsak mukozal hasarl› hastalarda malabsorbsiyona yolaçabilir.41 ORS Kullan›m›nda S›n›rlamalar: G-ORS'nin ço¤u ülkede giderek artan kullan›m› onun akut dehidratasyonlu hastalar› rehidrate etmekte etkili oldu¤unu do¤rulamaktad›r. Buna ra¤men kullan›m›nda çeflitli k›s›tlamalar da vard›r.6,9,14 G-ORS kullan›m›n›n 4 temel s›n›rlamas› vard›r; Birincisi; akut ishal, kendi içinde paradoks gösterir. ‹shalin hayat› tehdit eden bir hastal›k oldu¤u mesajlar› ve evde ailenin kendini s›n›rlayan bir hastal›k olarak gözlemleri aras›nda bir tezat vard›r. Çünkü hem selim bir hastal›kt›r, hem de küçük çocuklar da bafll›ca mortalite sebeplerinden biridir. Gerçekte diyare çoçuklar aras›nda o kadar yayg›nd›r ki anneler ve s›kl›kla hekimler de onu spesifik bir t›bbi tedavi gerektiren bir hastal›k olarak görmezler. Ço¤u vaka da tedavisiz düzelir. Dehidratasyonun klinik belirtileriyle beraber olan ishal epizodlar›n›n hesaplanan yüzdesi yaklafl›k %5dir ve ölümle sonuçlanan oran› yaklafl›k %0.5dir. G-ORS kullan›m› bundan dolay› dehidratasyonu önlemeye yöneliktir. Böylece temel sa¤l›k hizmeti merkezlerinde ve hatta ev s›v› tedavisi olarak bilindi¤i için evde kullan›m için önerilir. ‹kincisi; G-ORS rehidratasyon için etkili bir tedavi olmas›na ra¤men ishal semptomlar›n› azaltmayacakt›r. Hatta fazla miktarda verildi¤i zaman sulu gaita hacmini artt›racakt›r. Bu nedenle G-ORS ailenin ishalin semptomatik tedavi beklentilerini karfl›layamamaktad›r (dehidratasyonun klinik belirtileri olmaks›z›n ishali olan çoçuklar için bu s›k karfl›lafl›lan bir durumdur). Üçüncüsü; G-ORS paketlerine evlerde ve hatta temel sa¤l›k hizmeti birimlerinde bile hemen kolay ulafl›lama32. mas›d›r. Böylece glükozun gerekli oldu¤u yerde fizyolojik olarak eflit özellikleri olan alternatif substratlar bulunabilir. Son olarak; beslenme üzerine G-ORS’nin yararl› etkileri araflt›r›lmaktad›r. 1 lt ORS’de 20 g glükoz önemli bir enerji kayna¤› oluflturmamaktad›r. Bu nedenle WHO ishalin ters nutrisyonel sonuçlar›n› minimize etmek için erken beslenmeyle beraber hidrasyonun sürdürülmesi ve G-ORS kullan›m›n› önermifltir. Kaynaklar 1.. Haider R, Islam A, Hamadani J ve ark. Breasth- feeding counselling in a diarrheal disease hospital. Bull World Health Organ 1996; 74: 173-9.. 2.. Isseman RM, Leung A. Oral and IV rehydration of children. Pediatrics. 1993; 39: 2129-36.. 3.. Bern C, Martines J , Zoysa I ve ark. The magnitude of the global problem of diarrheal disease. Bull World Health Organ 1992; 70: 705-14.. 4.. Phonboon K, Kunasol P, Chayaniyayodhin T ve ark. Survelliance of diarrheal disaese in Thailand. Bull World Health Organ 1986; 64: 715-20.. 5.. Barros F, Victora C, Forsberg B ve ark. Management of Chidrood diarrhea at the household level. Bull World Health Organ1991; 69: 59-65.. 6.. Harold P, Maughan R, Gisolfi C. Intestinal absorbtion during rest and exercise. Medicine and Science in Sports and Exercise 1993; 94: 267-80.. 7.. The infant and young child during periods of acute infection . WHO Bulletin OMS Suppl 1989; 67: 85-93.. 8.. Farting MJG. Oral rehydration therapy. Pharmacology and Therapeutics 1994; 64: 477-92.. 9.. Mcdivitt JA. Quality of home use of oral rehydration solutions. Soc Sci Med 1994; 9: 1221-34.. 10. Lewy J. Disorders caused by a variety of infectious agents. Nelson Textbook of Pediatrics’de. Ed. Behrman R, Kleigman R, 1990. 554-5. 11. Kanra G, Yurdakök M. ‹shalde a¤›zdan s›v› tedavisi. Çocuk Sa¤l›¤›’nda. Ed. Tunçbilek T, Coflkun T. Ankara, SSYB matbaas›, 1988, 13963. 12. Lee L, Dogore R, Redd S ve ark. Severe illness in Afrcan children with diarrhea. Bull World Health Organ 1995; 73: 779-85. 13. Ceyhan M, Kanra G. Viral gastroenteritler. Katk› Pediatri Dergisi 1994; 4: 249-329. 14. WHO: Programme for the Control of Diarrhoeal Diseases / Ser /80 1990; 2: 1-46. 15. Yurdakök K. Yeni ORS formülleriyle yap›lan klinik çal›flmalar. Katk› Pediatri Dergisi 1995; 4: 651-7. 16. Beaugerie L, Cosnes J, Verwarde F ve ark. Isotonic high - sodium oral rehydration solution for increasing sodium absorbtion in patients with short- bowel syndrome. Am Soc Clin Nutr 1991; 53: 769-72. 17. Grant J. The state of the world’s children. Unicef 1995; 25-9. 18. Fordtran J. Stimulation of active and passive sodium absorbtion by sugars in the human jejunum. J Clin Invest 1975; 55: 728-37. 19. Cheney CP, Wong RK. Acute infectious disease. Med Clin North Am 1993; 77: 1169-96. 20. Desjeux J, Nath S, Taminiau J: Organic substrate and electrolyte solutions for oral rehydration in diarrhea. Annu Rev Nutr 1994; 14: 321-42. 21. Rhan M, Mahalanabis D Fontaine O et al. Clinical trials of improved oral rehydration salt formulations. Bull World Health Organ 1984; 72: 945-55. 22. Yurdakök K. ORS tedavisinde yenilikler. Ed. Yurdakök M, Coflkun T. Pediyatri yenilikler,- düflünceler’de. Günefl Kitabevi 1995: 779-89. 23. Santosham B. Rehydration and nutritional management. Bailleres Clin Gastroenterol 1993; 7: 451-76. 24. Finch R. Enteric infections include travellers diarrhea. Current Opinion in Infectious Diseases 1996; 9: 287-93. 25. The International Study Group on Improved ORS. Impact of glycine containing ORS solution on stool output and duration of diarrhea. Bull World Health Organ 1991; 69: 541-8.. Çakmur H. Oral Rehidratasyon Solüsyonlar›n›n Kullan›m›nda Yenilikler.

(7) 26. Ferreira C, Elliot EJ, Watson A ve ark. Dominant role for osmolality in the efficacy of glucose and glycine-containing oral rehydration solutions. Acta Pediatr 1992; 81: 46-50.. 34. Islam R. Citrate can effectively replace bicarbonate in oral rehydratation salts for cholera and infantile diarrhea. Bull World Health Organ 1986; 64: 145-50.. 27. Altuntafl B, Teziç T, Kükner fi ve ark. Oral rehydration of infants with hypernatremic dehydration due to acute gastroenteritis. Turk J Pediatr 1993; 35: 99-103.. 35. Rautanen T, Salo E, Verkasalo M ve ark. Randomized double blind trial of hypotonic oral rehydratation solutions with and without citrate. Arch Dis Child 1994; 70: 44-6.. 28. Çakmur H, Acunafl B. Standart ve hipotonik oral rehidratasyon solüsyonlar›n›n rehidratasyon tedavisinde etkinli¤i. Göztepe T›p Dergisi 1998; 13: 93-7.. 36. Marin L, Zetterström R, Sökücü S ve ark. Oral rehydratation therapy : studies on potassium balance. Acta Pediatr 1991; 80: 42-4.. 29. Thillainayagam A, Carnaby S, Dias J ve ark. Evidence of a dominant role for low osmolality in the efficacy of cereal based oral rehydration solutions. Gut 1993; 34: 920-5. 30. Elliot E, Watson J, Walker- Smith J, Farting M. Search for the ideal oral rehydration solution. Gut 1991; 32: 1314-20. 31. Muhuri P, Anker M, Bryce J. Treatment patterns for childhood diarrhea. Bulletin of the World Health Organization 1996; 74: 135-46. 32. Ashkenazi S, Pickering LK. Pathogenesis and diagnosis of bacterial diarrhea. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1989; 3: 203-4. 33. Yurdakök K, Yalç›n S. Comparative efficacy of rice-ORS and glucoseORS in moderataly dehydrated Turkish children with diarrhea. Turk J Pediatr 1995; 37: 315-21.. 37. Banwell J. Patophysiology of diarrheal disorders. Rev Infect Dis 1990; 12: 30-5. 38. Lifshitz F, Wapnir A. Oral rehydration solution: Experimental Optimizing of water and sodium absorbtion. J Pediatr 1985; 106: 383-9. 39. Cohen M, Mezoff A, Laney W ve ark. Use of single solution for oral rehydration and maintenance therapy of infants with diarrhea and mild to moderate dehydration. Pediatrics 1995; 95: 639-44. 40. Touchette P, Douglass E, Graeff J ve ark. An analysis of home-based oral rehydration therapy in the Kingdom of Lesotho. Soc Sci Med 1994; 39: 425-32. 41. Richards L, Mariam C, Pierce N. Management of acute diarrhea in children. Pediatr Infect Dis 1993; 12: 5-9.. Gelifl tarihi: 01. 06. 1998 Kabul tarihi: 15. 08. 1998 ‹letiflim adresi: Dr. Hülya Çakmur Denge Sitesi D Blok D. 8 ED‹RNE Tel: (0284) 235 46 81. Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi Turkish Journal of Family Practice Cilt 4 Say› 1-4 2000. 33.

(8)