ÖZET
Sanrýlý bozukluk sebebi bilinmeyen bozukluklar içinde sýnýflandýrýlan ve temel özelliðinin sanrýlar olduðu bir bozukluk-tur. Sanrýlý bozukluða sýk rastlanmamakla birlikte önceden düþünüldüðü kadar da az deðildir. Somatik tip sanrýlý bozukluk monosemptomatik hipokonriyak psikoz olarak da adlandýrýlmak-tadýr. Hipokondriyak semptomlarla seyreden diðer bozukluklar-dan gerçeði deðerlendirmedeki azalma ile ayrýlýr. Aþaðýda ken-disinde sinir spazmý olduðu þeklinde somatik sanrýsý olan, bel ve diþ aðrýlarýný buna baðlayarak bir kez bel fýtýðý operasyonu geçiren ve on altý diþini çektiren bir olgu sunulmuþtur. Olgu sanrý içeriði ve sonuçlarý ilginç bulunarak sunulmuþtur.
Anahtar Sözcükler: Sanrýsal bozukluk, kronik aðrý, monosemp-tomatik hipokondriazis.
KLÝNÝK PSÝKÝYATRÝ 2003;6:240-243
SUMMARY
Monosymptomatic Hypochondriasis: A Case Report Delusional disorder is the current classification for a group of dis-orders of unknown cause, which is primary feature is the delu-sions. Delusional disorders are uncommon, but probably not as rare as previously thought. Somatic type delusional disorder with hypochondriac delusions has been called monosymptomatic hypochondriacal psychosis. The condition differs from others with hypocondriacal symptoms in degree of reality impairment. We reported here a case who had a surgery for disc hernia and
had sixteen of his teeth pulled out as a result of his somatic of having a nervous spasm. This case is presented because of extra-ordinary context and its consequences.
Key Words: Delusional disorder, chronic pain, monosymptomatic hypochondriasis.
GÝRÝÞ
Sanrýlý bozukluk, sadece sanrý ya da onunla iliþkili varsanýlarýn eþlik ettiði genelde süreklilik gösteren bir bozukluktur (Kýrpýnar 1997, Öztürk 1994). Sanrýlar içerikleri açýsýndan oldukça çeþitlidir. Sýklýkla grandiyöz, erotomanik, kýskançlýk, somatik veya karýþýk tipte sanrýlara rastlanýr (Köroðlu 1994, Öztürk ve Uluð 1993). Karakteristik olarak baþka bir psikopa-toloji yoktur ancak zaman zaman depresif semptom-lar ve bazý vakasemptom-larda sanrý içeriðiyle iliþkili koku ve taktil varsanýlar bulunabilir (Oðuz 1997, Rudden ve ark. 1990). Genellikle orta yaþlarda baþlar. Sanrý içe-riðine uygun davranýþlar dýþýnda duygulaným, konuþ-ma ve davranýþlar norkonuþ-maldir. Bu bozuklukta sanrýlar sistematiktir. Tedavi edilmezse prognozu iyi deðildir (Munro 1988, Kaplan ve Sadock 2000, Winokur 1985). Her iki cinste eþit görülmektedir (Kendler 1982, Opjordsmoen 1989). Ailede psikotik bozukluk öyküsü sýk deðildir. Genç hastalarda madde kullanýmý ya da kafa travmasý öyküsü sýktýr (Ünsal 1997, Verimli ve Karadað 1997).
Somatik tip sanrýlý bozukluðun temel içeriði vücut görünümü ya da iþlevi ile ilgilidir. Bu tip
Monosemptomatik Hipokondriazis:
Bir Olgu Sunumu
#Þükrü UÐUZ*, Hüner AYDIN**, Ebru YURDAGÜL**
* Yrd.Doç.Dr., **Dr., Çukurova Üniversitesi Týp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalý, ADANA
# Bu olgu 2002 Ulusal Psikiyatri kongresinde poster bildiri olarak sunulmuþtur.
Olgu Sunumu
KLÝNÝK PSÝKÝYATRÝ 2003;6:240-243
MONOSEMPTOMATÝK HÝPOKONDRÝAZÝS: BÝR OLGU SUNUMU
241
"Monosemptomatik Hipokondriyak Psikoz" olarak adlandýrýlmaktadýr. Sanrý sabit ve tartýþmayla deðiþti-rilemez. Hastalar sýklýkla dermatoloji, plastik cerrahi ve enfeksiyon hastalýklarýna baþvurmakta ve bu nedenle kolayca gözden kaçabilmektedir.
Tedavide kullanýlan baþlýca ilaçlar antipsikotiklerdir. Ayrýca antidepresanlar, lityum, karbamezepin ya da valproat gibi ilaçlar da kullanýlabilmektedir.
Aþaðýda uzun süre bel aðrýsý olan ve bu aðrýyý sinir spazmýna baðlayan, bu nedenle bir kez bel fýtýðý operasyonu geçiren, sonraki dönemde diþ aðrýsý baþlayan ve diþ aðrýsý nedeniyle yaklaþýk on altý diþi-ni çektiren bir olgu sunulmuþtur.
OLGU
C.Ö, 40 yaþýnda, yüksek okul çýkýþlý, bekar, erkek hasta. 1988 yýlýnda aðýr bir yük kaldýrdýktan sonra þiddetli bel aðrýsý ve sol bacaðýnda güçsüzlük baþlamýþ. Sürekli doktorlara gidiyor, onlarýn söyledik-leriyle ikna olmuyor, belinde sinir spazmý olduðunu düþünüyormuþ. Defalarca Manyetik Rezonans Görüntüleme ve Bilgisayarlý Tomografi incelemeleri yaptýrmýþ. Ýncelemeleri sonucunda aðrýlarýný açýklaya-cak organik bir neden bulunamamýþ. Belindeki aðrýnýn sinir spazmýna baðlý olduðunu düþünüyor-muþ. Kendi ýsrarý ile özel bir klinikte belinden ameli-yat olmuþ. Ameliameli-yattan sonra belinde herhangi bir sorun olmadýðý söylenmiþ. Ancak aðrýlarý daha da art-mýþ. Aðrýlara dayanamadýðý için iþini býrakart-mýþ. Yürürken koltuk deðneði kullanmaya baþlamýþ. Ailesinin isteði üzerine psikiyatriste baþvurmuþ. Haloperidol ve amiptriptilin kullanmýþ. Aldýðý ilaçlarýn sinirlerindeki spazmý ortadan kaldýrdýðýný bu nedenle kendisine iyi geldiðini düþünüyormuþ. Birkaç ay son-ra bel aðrýsýnýn geçmesinin ardýndan çene ve diþ aðrýsý baþlayýnca sinirlerindeki spazmýn devam ettiðini dü-þünmeye baþlamýþ. Diþleri aðrýyor, yemek yemede ve konuþmada zorluk çekiyormuþ. Diþ hekimlerinin yap-týðý incelemelerde bir patoloji saptanmamasýna rað-men þiddetli aðrýlarý nedeniyle diþlerini çektirmeye baþlamýþ. Bir diþini çektirdikten bazen bir hafta, ba-zen bir kaç ay sonra baþka bir diþinde aðrý baþlýyor ve o diþini çektiriyormuþ. Toplam on altý diþini çektirmiþ. Bu süre içinde sürekli olarak ilaçlarýný kullanýyormuþ. Zaman zaman ilaç dozunu azaltma bazen de tama-men býrakma giriþiminde bulunmuþ. Ancak dozu azalttýktan sonra aðrýlarý tekrar baþlýyormuþ. Ýlaçlarý kullanýrken aþýrý halsizlik ve bitkinlik olduðunu söy-leyip öðle saatlerine kadar uyuyor, öðleden sonra
arkadaþlarýný ziyaret ediyor, varsa günlük iþlerini yapýp hemen dönüyormuþ.
Bir kaç ay önce gözlerinde aðrý ve çift görme baþlamýþ. Ancak göz aðrýsýný açýklayacak bir þey bulunamamýþ. Göz sinirlerinin de spazmdan etkilenmeye baþladýðýný düþünüyormuþ. Bu yakýnmalarla Ç.Ü.T.F algoloji polikliniðine baþvuran hasta konsültasyonda görülerek iki ay süreyle kliniðimizde gündüz hastasý olarak takibe alýndý.
Özgeçmiþ: 17 yaþýnda hepatit geçirmiþ.
Soygeçmiþ: Babasýnda bel fýtýðý, prostat hipertrofisi varmýþ. 1999 yýlýnda anaflaktik reaksiyon nedeniyle ölmüþ.
Laboratuvar: Rutin biokimya, tam kan sayýmý, tam idrar tahlili, Akciðer grafisi, troid fonksiyon testleri ve EEG'si normal sýnýrlarda idi. Ortopantomografisinde, aðýz boþluðu ile sinüsler arasýndaki kemik kalýnlýðýn-da incelme vardý. Toplam 16 diþi eksikti.
Ruhsal muayene: Ýlgi ve bakýmý yerindeydi, kendinden emin bir tavrý vardý, göz temasý kurmakta güçlük çek-miyor, görüþmelere baþlamadan önce ve ayrýlýrken selamlaþmaya özen gösteriyordu.
Çaðrýþýmlarý düzenliydi. Düþünce içeriðinde sanrýsý dýþýnda belirgin bir patolojisi yoktu. Belinden baþla-yan, çene ve sonra da göz sinilerine yayýlan bir spazm olduðunu bunun aðrýlara neden olduðunu, kullandýðý antipsikotik ilacýn bu aðrýlarý biraz dindirdiðini söy-lüyordu. Tedavi olup çalýþmak istediðini söysöy-lüyordu. Son birkaç aydýr ümitsizlik duygularýna kapýldýðýný söylüyordu. Duygulanýmý anlattýklarýyla uyumluydu. Algý, bellek ve yönelim kusuru yoktu. Dýþa vuran davranýþlarýnda belirgin bir patoloji saptanamadý.
TARTIÞMA
Sanrýlý bozukluðun tipik baþlangýç zamaný orta ve geç yetiþkinlik çaðlarýdýr. Hastalýðýn baþlangýcýnda taným-lanabilir psikososyal stres etkenleri olabilmektedir. Örneðin yakýn zamanda göç, aile içi çatýþmalar, sosyal izolasyon gibi. Bu kiþilerin premorbid kiþiliklerinin dýþa dönük, baskýn ve duyarlý olduðunu belirtmekte-dir (Kaplan ve Sadock 2000, Winokur 1985). Olgumuzun hastalýk baþlangýç yaþý yirmi altýydý. Hastalýk ani olarak baþlamýþtý ancak belirgin bir stres etkeni tanýmlanmýyordu. Premorbid kiþiliði canlý, kolay arkadaþlýk kurabilen, çevresinde sevilen birisi olarak tanýmlanýyordu. Askerliðini herhangi bir sorunu olmadan tamamlamýþtý. Bir çokuluslu firmada
KLÝNÝK PSÝKÝYATRÝ 2003;6:240-243 UÐUZ Þ, AYDIN H, YURDAGÜL E.
242
pazarlama elemaný olarak çalýþýrken hastalýk baþladýktan sonra iþini kaybetmiþti.
Olguda, 14 yýldýr devam eden bel, diþ, damak gibi çeþitli vücut bölgelerinde yoðun aðrýlarý vardý. Bu aðrýlarý "sinir spazmý"na baðlýyordu. Bu nedenle yapýlan incelemeler, ameliyatlar ve doktorlarýn açýkla-malarý aðrýlarýn organik bir kökeni olmadýðýna ikna edemiyordu. Aðrýsýnýn bedensel kökenli olduðunu düþünmesine karþýn psikiyatrik ilaç kullanmasýný ise ilaçlarýn bilinmeyen bir spazm çözücü etkisinin olmasýyla açýklýyordu. Ön diþler dýþýndaki tüm diþleri-ni çektirmiþti. Belirtiler bacak, diþ, göz gibi farklý yer-lerde ortaya çýkmasýna karþýn hasta için hepsi sinir spazmýný ifade ediyordu.
Gün içinde aðrýlarý olduðu için sadece gerekli olduðu durumlarda (gazete dergi almak, faturalarý yatýrmak gibi) evden dýþarý çýkýyor, belinin aðrýdýðýný söyleyerek hemen geri dönüyormuþ. Bu kýsa süreli çýkýþlarda arkadaþlarýný ziyarete gidiyor ve onlarla iliþkilerini canlý tutmaya çalýþýyormuþ.
Son zamanlarda ortaya çýkan ümitsizlik karamsarlýk kullandýðý ilaçlardan sonra geliþmiþti ve ilaç dozlarý azaltýldýðý dönemlerde ya hafifliyor ya da tamamen ortadan kalkýyordu.
Olgunun sanrýsý sinir spazmý olarak tanýmladýðý aðrý-larýydý. Bu aðrýlar hastanýn yaþamýný kýsýtlýyordu. Að-rýlarý nedeniyle evden çýkmakta zorlansa da telefonla arkadaþlarý ile iliþkisini devam ettiriyordu. Hiçbir zaman kendine olan ilgi ve bakýmýný kaybetmemiþti. Sanrýsal bozukluk klinik olarak þizofrenik bozuklukla sýklýkla karýþabilmektedir (Munro 1992, Oðuz 1997, Çetin ve ark. 1999). Olguda sanrýlarý dýþýnda þizofrenide gördüðümüz diðer belirtiler yoktu. Sosyal geri çekilmesi aðrýlarýna baðlýydý. Aðrýlarý olmadýðý zaman arkadaþlarýný ziyarete gidiyor, evde olduðu sürede telefonla görüþmelerine devam ediyordu. Sanrýsý þizofrenide gördüðümüz bizar sanrýlardan deðildi. Paranoid þizofrenideki gibi sýk sýk içeriði deðiþen paranoid tipte bir sanrýsý yoktu. Soyutlama yetisinde herhangi bir sorun yoktu. Klinikte saðlýk personeli ve diðer hastalarla oldukça iyi iliþkiler kura-biliyordu. Kliniðe gelemediði günler telefonla arayýp durumdan haberdar ediyordu.
Sanrýlar birçok týbbi ve nörolojik duruma eþlik
ede-bilmektedir. En çok bazal gangliyon ve limbik sistem lezyonlarýnda (kalsifikasyonlar, Parkinson hastalýðý, Huntington hastalýðý, tümörler, serebrovasküler hasta-lýklar, epilepsi) görülmektedir (Jibiki ve ark. 1994). Yapý-lan organik incelemelerinde ve nörolojik muayenesinde patoloji yoktu. EEG'si normal olarak deðerlendirildi. Hastanýn sosyal güvencesi olmadýðý için beyin gö-rüntüleme tetkikleri uygulanamadý. Yapýlan nörolojik muayene ve incelemelerle organik etiyoloji dýþlandý. Somatoform bozukluklarda, hastanýn hastalýðýna iliþkin inancý sanrýsal nitelikte deðildir (Remington ve Jeffries 1994, Fallon ve ark. 1996). Oysa ki olguda hastalýðýna karþý hiç iç görü yoktu ve sinir spazmý düþüncesi sanrýsal boyuttaydý.
Deliryum, demans ve madde kullaným bozukluklarýn-da (alkol, amfetamin, kokain) bozukluklarýn-da sanrýlar ortaya çýka-bilir; ancak bu durumlardan biliþsel yetiler, bilinç, yönelim, dikkat ve algýlamadaki deðiþikliklerle bulun-maktadýr (Weintraub ve Robinson 2000). Olgumuzda öyküden bu tabloyu açýklayabilecek madde ve ilaç kullanýmý yoktu. Bilinç, yönelim, dikkat gibi biliþsel alanlarda herhangi bozukluk yoktu.
Uzun süreli klasik antipsikotik kullanýmýna baðlý dep-resif semptomlarý bulunmaktaydý. Ancak bu tablo ilaçlarýna baðlý ve doz azaltýlmasýyla ortadan kalký-yordu.
Sanrýlý bozukluðun somatik alt tipinde yoðun somatik yakýnmalar bulunmasý nedeniyle hastalarýn çoðu psi-kiyatri dýþý hekimlere baþvurmaktadýr. Sýklýkla gerek-siz incelemeler, yanlýþ taný ve tedavi almaktadýrlar (Jibiki ve ark. 1994). Olgu da baþlangýçta psikiyatri dýþý hekimlere baþvurmuþ ve ilaç tedavisinin yaný sýra cerrahi giriþimlere (bir kez bel fýtýðý ameliyatý ve 16 saðlam diþ çekimi) maruz kalmýþtýr.
Sonuç olarak sanrýlý bozukluk somatik alt tip düþü-nülmediði zaman çok kolay atlanabilen bir tanýdýr. Tanýnmadýðý durumlarda gereksiz giriþimlere, hasta-larýn zarar görmesine, hastalýðýn kronikleþmesine ve bunlara baðlý olarak yaþam kalitesinin belirgin þekilde bozulmasýna yol açmaktadýr. Özellikle ilk baþvuru-larýn psikiyatri dýþý hekimlere olduðu göz önüne alýndýðýnda konsültasyon ve liyezonun önemi bir kez daha ortaya çýkmaktadýr.
Cetin M, Ebrinc S, Agargun MY ve ark. (1999) Risperidone for the treatment of monosymptomatic hypochondriacal psy-chosis. J Clin Psychiatry, 60:554.
Fallon BA, Schneier FR, Marshall R ve ark. (1996) The phar-macotherapy of hypochondriasis. Psyharmacol Bull, 32:607-611.
KLÝNÝK PSÝKÝYATRÝ 2003;6:240-243
MONOSEMPTOMATÝK HÝPOKONDRÝAZÝS: BÝR OLGU SUNUMU
243
Jibiki I, Kagara Y, Kishizawa S ve ark. (1994) Case study of monosymptomatic of unpleasant body odor with structural frontal abnormality. Neuropsychobiology, 30:7-10.
Kaplan H, Sadock BJ (2000) Comprehensive Textbook of psy-chiatry, 7. Baský, Phiedelphia, Lippnicott, Williams and Wilkins.
Kendler K S (1982) Demography of paranoid psychosis a review and comparison with schizophrenia and affective ill-ness. Arch Gen Psychiatry, 39:890-902.
Kýrpýnar Ý (1997) Sanrýsal (paranoid) bozukluk. Temel Psikiyatri Kitabý, C Güleç, E Köroðlu (Ed), 1. Baský, Cilt 1. Ankara, Hekimler Yayýn Birliði, s.355-359.
Köroðlu E (1994) Amerikan Psikiyatri Birliði: Psikiyatrik Bozukluklarýn tanýsal ve Sayýmsal El Kitabý, Dördüncü Basým (DSM-IV), Amerikan Psikiyatri Birliði, Washington DC, Ankara, Hekimler Yayýn Birliði, Çeviri.
Munro A (1988) Monosymptomatic hypochondriacal psy-chosis. Br J Psychiatry, 153:37-40.
Munro A (1992) Psychiatric disorders characterized by delu-sions: treatment in relation to spesific types. Psychiatry Ann, 22:232.
Oðuz A (1997) Paylaþýlmýþ psikotik bozukluk. Psikiyatri Temel Kitabý, Güleç C, Köroðlu E (Ed), 1. Baský, 1. Cilt, Ankara, Hekimler Yayýn Birliði, s.385-388.
Opjordsmoen S (1989) Delusional disorders. Comparative long-term outcome. Acta Psychiatr Scand, 80:603-612. Öztürk O, Uluð B (1993) ICD-10 Ruhsal ve Davranýþsal Bozukluklar Sýnýflandýrmasý: Klinik Tanýmlamalar ve Taný Klavuzlarý, Dünya Saðlýk Örgütü, Cenevre, 1992, Türkiye Sinir ve Ruh Saðlýðý ve Derneði, 1993.
Öztürk O (2001) Ruh Saðlýðý ve Bozukluklarý, 8. Baský, Ankara, Nobel Týp Kitapevleri Yayýnlarý, s.281-290.
Remington GJ, Jeffries JJ (1994) Erotomanic delusions and electroconvulsive therapy: a case series. J Clin Psychiatry, 55:306-308.
Rudden M, Sweeney J, Frances A (1990) Diagnosis and clinical course of erotomanic and other delusional patients. Am J Psychiatry, 147:625-628.
Ünsal S (1997) Kýsa psikotik bozukluk. Psikiyatri Temel Kitabý, C Güleç, E Köroðlu (Ed), 1. Baský, Cilt 1, Ankara, Hekimler Yayýn Birliði, s.381-384.
Verimli A, Karadað F (1997) Þizoaffektif bozukluk. Psikiyatri Temel Kitabý, C Güleç, E Köroðlu (Ed), 1. Baský, Cilt 1, Ankara, Hekimler Yayýn Birliði, s.361-365.
Weintraub E, Robinson CA (2000) Case of monosymptomatic hypochondriacal psychosis treated with olanzapine. Ann Psychiatry, 12:247-249.
Winokur G (1985) Familial psychopathology in delusional dis-order. Compr Psychiatry, 26:241-248.
40. Ulusal Psikiyatri Kongresi
28 Eylül - 3 Ekim 2004
Hotel Sürmeli Efes - Kuþadasý
Kongre Sekreterliði:
Ege Üniversitesi Týp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalý, Bornova - ÝZMÝR Tel: 0232 388 10 28 Faks: 0232 388 10 28
e-mail: [email protected]
Organizasyon:
Flap Tour
Cinnah Cad. No:42 06690 Çankaya - ANKARA Tel: 0312 442 07 00 Faks: 0312 440 77 99 e-mail: [email protected] www.flaptour.com.tr
