doi: 10.5505/1304.8503.2011.96168
Kronik Bel Ağrılı Hastalarda
Bel Okulunun Etkinliğinin Araştırılması
Assessment of the Effect of Back School Therapy in Patients with Low Back Pain
Özgür SUYABATMAZ, Nil SAYINER ÇAĞLAR,
Şule TÜTÜN, Levent ÖZGÖNENEL, Özer BURNAZ, Ebru AYTEKİN
ÖZET
Amaç: Kronik bel ağrılı hastaların tedavisinde bel oku- lu eğitim programı kolay uygulanabilir bir yöntem olarak, elde edilen sonuçlar açısından tedavide önemli bir yere sa- hip olmuştur. Bu çalışmanın amacı, kronik mekanik bel ağ- rılı hastalarda bel okulunun ağrı, mobilite ve yaşam kalite- sine olan etkinliğini araştırmaktır.
Gereç ve Yöntem: Çalışmaya 83 hasta dahil edildi. Hasta- ların demografik özellikleri kaydedildi. Ağrı düzeyleri vi- züel analog skala (VAS) ile sorgulandı. Spinal mobilitele- ri (lomber Schober, el-parmak zemin mesafesi) ölçülerek fonksiyonel yetersizlik ölçeği (Oswestry bel ağrısı özürlü- lük formu) dolduruldu. Çalışma grubu hastalarına bel oku- lu eğitim ve tedavi programı uygulandı. Kontrol grubu ev egzersiz programı ile takip edildi.
Bulgular: Her iki grupta başlangıç verileri açısından fark- lılık yoktu. Bir ay ve üçüncü ayın sonunda yapılan değer- lendirmede çalışma grubunda ağrı, mobilite ve Oswestry bel ağrısı skorlarında istatistiksel olarak anlamlı düzelme saptandı.
Sonuç: Çalışmamız bel okulu programının kronik bel ağ- rılı hastalarda tedavinin bir parçası olması gerektiğini gös- termiştir.
Anahtar sözcükler: Bel okulu; kronik mekanik bel ağrısı.
SUMMARY
Objectives: Back school therapy is a simply applicable method in patients with chronic low back pain and also has an important role in treatment outcomes. The aim of this study was to assess the effect of the back school therapy on pain, mobility and quality of life in patients with chronic mechanical low back pain.
Methods: Eighty-three patients were enrolled in the study.
Demographic properties of the patients were recorded.
Pain levels of the patients were investigated by Visual Ana- log Scale (VAS). The spinal mobilities (lumbar Schober, hand-finger-foot distance) were measured, and functional impairment scale (Oswestry back pain impairment scale) was determined. While the back school therapy program was applied in the study group, only home exercise therapy was given to the control group.
Results: No difference was present between groups at the beginning of the study. At the follow-up visits in the 1st and 3rd months, statistically significant progress was deter- mined in the study group with respect to mobility, pain and Oswestry scores.
Conclusion: This study showed that the back school ther- apy program should be a part of treatment in patients with low back pain.
Key words: Back school therapy; chronic mechanical back pain.
Geliş tarihi (Submitted): 22.11.2010 Kabul tarihi (Accepted): 05.01.2011
İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Kliniği, İstanbul İletişim (Correspondence): Dr. Özgür Suyabatmaz. e-posta (e-mail): nilcag@yahoo.com
GİRİŞ
Bel ağrısı, yaygın olarak görülen bir sağlık prob- lemidir. Dünya nüfusunun %65-80’i yaşamlarının herhangi bir döneminde bel ağrısı ile karşılaşmakta- dır.[1,2] Her ne kadar bel ağrılarında prognoz iyi ola- rak değerlendirilse de bel ağrısına bağlı sakatlık te- davisi güç olan bir durumdur. Akut bel ağrılı hastala- rın %80’i 6 hafta içinde iyileşmekte, %7-10 kadarı- nın şikayetleri 3 aydan uzun sürüp, kronikleşerek bü- yük iş gücü ve ekonomik kayba yol açmaktadır.[3,4]
Bel ağrılarında spesifik etyolojiyi belirlemek ko- lay değildir. Hekimin bel ağrılı hastayı değerlendi- rirken ‘kırmızı bayraklar’ olarak adlandırılan ve alt- ta yatan ciddi patolojiye işaret eden semptom ve bul- guların varlığını araştırması bel ağrısının sınıflandı- rılmasında büyük kolaylıklar sağlayacaktır. Bel ağrı- larının büyük çoğunluğu (%97) mekanik kaynaklıdır.
Mekanik bel ağrısı (MBA) omurgayı oluşturan yapı- ların aşırı kullanılması, zorlanması ya da travmatize veya deforme olması sonucu gelişen klinik tablo ola- rak tarif edilebilir. Bel ağrısını mekanik olarak tanım- layabilmek için enflamatuvar, enfeksiyöz, tümöral, metabolik nedenler, kırık ve iç organlardan yansıyan ağrılar gibi tüm organik nedenler dışlanmalıdır.[5-7]
Toplumda oldukça sık rastlanan ve gerek işgücü kaybı gerekse tedavi maliyeti bakımından en paha- lı hastalıklardan biri olan bel ağrılarının tedavisinde çoğu zaman multidisipliner bir yaklaşım gerekmek- tedir. Bu yaklaşım içinde bel okulu olarak adlandırı- lan, bel koruma eğitimi, etkin ve ekonomik bir yön- tem olarak kabul edilmektedir.[3]
Bel okullarının yöntemi, endikasyon ve içerikle- rinde farklılıklar olmasına rağmen temel prensiple- ri eğitimdir. Eğitimle hastaya bel sorunuyla baş ede- bilme yolları, ağrının tekrarını önlemek için korun- ma yöntemleri ve sıklıkla bir dizi egzersizin öğretil- mesi amaçlanır.
Çalışmamızda, polikliniğimize başvuran MBA’lı hastalarda bel okulunun etkinliğini değerlendirmeyi amaçladık.
GEREÇ VE YÖNTEM
Çalışmaya 2007-2008 tarihleri arasında hastane- miz polikliniğine kronik bel ağrısı şikayeti ile baş-
vuran, yapılan laboratuvar, radyolojik tetkikler sonu- cu kronik MBA tanılı 83 hasta alındı. Akut bel ağ- rısı, nörolojik bulgu veren akut disk hernisi, meka- nik instabilite, her türlü enflamatuvar, enfeksiyöz, tümoral ve metabolik hastalıklar, kırığa bağlı ağrı, abdominal ve pelvik organlardan yayılan ağrı, spi- nal cerrahi anamnezi, efor kapasitesini kısıtlayan kardiyo-pulmoner hastalık varlığı, kontrol edileme- yen hipertansiyonu olan olgular okur yazar olmayan- lar ve gebeler çalışma dışı bırakıldı.
Değerlendirme öncesi hastalar çalışmaya alınma sıralarına göre randomize edilerek 2 gruba ayrıldı.
Birinci grupta hastalar 10-12 kişilik gruplar halinde bel okulu programına alındı. İkinci gruba ise ev eg- zersiz programı verildi.
Bel okuluna alınan hastalara slaytlar eşliğinde eğitim verilerek maketler üzerinde anatomik yapılar gösterildi. Ayrıca programın içeriğinin bulunduğu re- simlerle anlatımlı bel okulu eğitim kitapçığı verildi.
Bel okulunda 2 hafta süre ile 4 seans uygulandı.
Birinci hafta ilk 2 seansta, bel anatomisi, bel ağrı- sının nedenleri, bel ağrısından korunmada uyulma- sı gereken kurallar ve egzersizler teorik olarak anla- tıldı. İkinci hafta son 2 seansta, hastaların bel ağrı- sından korunma yöntemlerini, dikkat edilmesi gere- ken kuralları tam öğrenip öğrenmedikleri, egzersiz- lerin uygun yapılıp yapılmadığı her hastaya ayrı ayrı tekrar ettirilerek kontrol edildi.
Çalışma süreci içinde gerekli olduğu zaman sade- ce parasetamol almalarına izin verildi. İzlem dönemi bitene kadar bunun dışında bir tedavi verilmedi. Has- talar bel okulu öncesi, takip eden 1. ay (1. kontrol) ve 3. ayda (2. kontrol) olmak üzere 3 kez değerlendirildi.
Hastaların ağrısı vizüel analog skala (VAS) ile de- ğerlendirildi. Hastalara 10 cm’lik yatay VAS üzerin- de rakamların ne anlama geldiği anlatıldı. 0 ağrı yok, 10 hayatta karşılaşılan en şiddetli ağrı, 5 ise orta şid- detli ağrı olarak belirtildi. Ölçek üzerinde ağrılarının şiddetini tanımlamaları istendi.
Fonksiyonel yetersizlik ölçümü için modifiye Os- westry yetersizlik formu kullanıldı.
Mobilite değerlendirmesi, lomber Schober tes- ti ve el parmak zemin (EPZ) ölçümleri ile yapıldı.
Lomber Schober krista iliakaları birleştiren hat ana- tomik olarak L4-5 vertebraya tekabül etmektedir. Bu hattın 10 cm yukarısı işaretlenerek hastadan dizleri- ni kırmadan öne eğilmesi istenir. Mesafedeki açılma Schober değerini verir.
EPZ, yatay düz çizgi üzerinde her iki medial mal- leol arası 30 cm olacak şekilde ayakta dik postürde duran hastadan dizlerini kırmadan ellerini yere değ- dirmesi istendi, orta parmak zemin arası mesafe öl- çüldü.
Doktor Global VAS, çalışma öncesi ve süresince hastaların genel durumları, tedaviye cevapları dikka- te alınarak doktor tarafından değerlendirilme yapıldı.
Verilerin istatistiksel değerlendirilmesinde “SPSS for Windows 10.0” istatistik paket programı kulla- nıldı. Karşılaştırmalarda Student’s t, Mann-Whitney U, t testi, Wilcoxon rank test ve ki-kare testleri kul- lanıldı.
BULGULAR
Çalışmaya kronik mekanik bel ağrısı şikayeti olan 83 hasta dahil edildi. Hastalar randomizasyonla teda-
vi (n=44, %53) ve kontrol grubu (n=39, %47) olarak ikiye ayrıldı.
Birinci gruptaki olguların yaş ortalamaları 37,66±11,33 yıl, ikinci gruptakilerin 38,84±11,37 yıldı. Birinci gruptaki hastaların vücut kitle indek- si ortalaması 27,10±4,6 kg/m² ikinci gruptakilerin 27,09±4,24 kg/m² idi. Ağrı süresi ortalaması birinci grupta 42,89±43,50 ay ve ikinci grupta 43,13±38,31 ay idi. Her iki grup arasındaki cinsiyet dağılımı, bi- rinci grupta 28 (%33,6) kadın, 16 (%36,4) erkek, ikinci grupta 28 (%71,8) kadın, 11 (%28,2) erkek- di. Sigara içimi açısından iki grup karşılaştırıldığında birinci grupta 18 (%40,9), ikinci grupta 10 (25,6) kişi kronik sigara içicisiydi. Yukarıdaki demografik özel- likleri yönünden iki grup arasında istatistiksel yön- den fark yoktu (Tablo 1).
Gruplar arasında tedavi öncesi ve tedavi sonrası 1. ay VAS değerleri bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktu (p>0,05). Kontrol grubu- nun tedavi sonrası 3. ay VAS değerleri bel okulu gru- buna göre anlamlı derecede artış gösterdi (p<0,01) (Tablo 2).
Tablo 1. Grupların yaş, VKİ, ağrı süresi, cinsiyet ve sigara içimi durumlarının karşılaştırılması Tedavi gubu
Yaş (yıl) VKİ (kg/m²) Ağrı süresi (ay) Cinsiyet
Kadın Erkek Sigara içimi
Var Yok
Bel okulu Ortalama SS 37,66 11,33 27,10 4,61 42,89 43,50
28 63,6
16 36,4
18 40,9
26 59,1
Kontrol Ortalama SS 38,84 11,37 27,09 4,24 43,13 38,31
28 71,8
11 28,2
10 25,6
29 74,4
p
0,637 0,991 0,979
0,62 0,428
2,15 0,142
Tablo 2. Grupların tedavi öncesi, tedavi sonrası 1. ay, tedavi sonrası 3. ay VAS değerlerinin karşılaştırılması
Tedavi gubu VAS Tedavi öncesi Tedavi sonrası 1. ay Tedavi sonrası 3. ay
Bel okulu Ortalama SS
6,02 2,62
5,02 2,51
4,23 2,60
Kontrol Ortalama SS
5,87 2,34
5,87 2,23
5,64 2,32
p
0,974 0,53 0,005
Bel okulu grubunda, tedavi sonrası 1. ay ve tedavi sonrası 3. ay EPZ değerleri tedavi öncesi değerlerine gore anlamlı derecede düşmüştü (p<0,05) (p<0,001).
Kontrol grubunda ise dönemler arasında anlamlı bir değişme olmamıştı (p>0,05) (Tablo 3).
Bel okulu grubunda, tedavi sonrası 1. ay ve teda- vi sonrası 3. ay Oswestry değerleri, tedavi öncesi de- ğerlerine göre, tedavi sonrası 3. ay Oswestry değer- leri, tedavi sonrası 1. ay değerlerine göre anlamlı de- recede düşmüştü (p<0,001).
Kontrol grubunun tedavi dsonrası 3. ay Oswestry skorları bel okulu guruba göre anlamlı derecede faz- la olarak saptandı (p<0,05) (Tablo 4).
TARTIŞMA
Kronik bel ağrısının tedavisinde pasif yöntemler yerine hastanın tedaviye aktif olarak katıldığı bel ha- reketliliğinin yeniden sağlandığı ve beli koruma tek- nikleri ile ergonomik olarak belini kullanabilme yön- temlerinin hastaya öğretildiği eğitim programları daha çok tercih edilir hale gelmiştir.[8-10]
Toplumumuzda bel sağlığını koruma teknikle- ri konusunda bilinçli eğitim ve egzersiz alışkanlığı yoktur. Çoğu kronik bel ağnlı hasta, başlangıçta bel ağrısını önemsememekte, ancak bel patolojisine bağ- lı semptomlar şiddetlendiğinde sağlık merkezlerine başvurmaktadır.[11]
Yapılan birçok çalışmada bel ve karın kaslarının
güçlü olmasının ve fiziksel kondüsyonun iyi olması- nın, bel travmalarında kas iskelet sistemi hasarlarını azalttığı gösterilmiştir. Çoğu araştırma asemptoma- tik kişilerle karşılaştırıldığında bel ağrılı hastalarda sırt ekstansör ve fleksörlerinin düşük güçte olduğunu göstermektedir.[12,13]
Lee ve ark.’nın[14] 3000 erkek işçi üzerinde yap- tıkları çalışmada egzersiz alışkanlığı olanlarda bel ağrısının daha düşük oranda olduğu bulunmuştur.
Çalışmamızda hastalarımızda egzersiz alışkanlı- ğı olanların oranı %10,8 olarak bulundu. Howell ve ark.’nın[15] çalışmasında da düzenli egzersiz yapma ile bel ağrısı arasında negatif korelasyon olduğu bil- dirilmiştir.
Üç aylık gözlemin sonunda, spinal mobiliteye pa- ralel olarak lomber Schober ölçümünde her iki grup- ta da başlangıca göre anlamlı iyileşme saptandı. EPZ mesafesi ölçümlerinde, her iki grubu karşılaştırdığı- mızda, bel okulu olgularında başlangıç ölçümlerine göre 1. ay, 3. ay sonunda daha fazla artış saptanırken kontrol grubu ölçümlerinde dönemler arası anlamlı değişiklik saptanmadı.
Vizüel analog skala ölçümleri bel okulu grubun- da anlamlı olarak azalmış tespit edildi. Her iki gru- bun karşılaştırmasında 3. ay sonunda yapılan VAS ölçümleri ortalaması, bel okulu olgularında kontrol grubuna oranla daha düşük olarak tespit edildi. Os- westry fonksiyonel yetersizlik skoru, bel okulu ol- gularında bütün takip dönemlerinde anlamlı olarak Tablo 3. Grupların dönemler arası EPZ değerlerinin karşılaştırılması
El parmak zemin mesafesi (EPZ) Bel okulu Kontrol
Tedavi öncesi Tedavi sonrası 1. ay 0,12 0,383
Tedavi sonrası 3. ay 0,000 0,241
Tedavi sonrası 1. ay Tedavi sonrası 3. ay 0,000 0,548
Tablo 4. Grupların tedavi öncesi tedavi sonrası 1. ay tedavi sonrası 3. ay Oswestry skorları Tedavi gubu
Oswestry Tedavi öncesi Tedavi sonrası 1. ay Tedavi sonrası 3. ay
Bel okulu Ortalama SS 24,80 9,41 22,00 9,42 19,91 9,56
Kontrol Ortalama SS 24,92 9,52
24,4 9,11
24,95 9,59
p
0,628 0,173 0,016
azalmıştı ve özellikle 3. ay bel okulu lehine anlam- lı fark tespit edildi. Kontrol grubu olgularında ise dö- nemler arası değişiklik olmadığı tespit edildi.
Bel okullarının kronik bel ağrısının tedavisine yönelik olarak kullanıldığı birçok çalışma mevcut- tur. Ancak bel okullarının etkinliği konusunda kanı- ta dayalı literatür gözden geçirme ile karar verme- nin mümkün olmadığı bildirilmiştir. Van Tulder ve ark. literatürü sistematik olarak gözden geçirme yön- temi ile randomize kontrollü çalışmaların sonuçlarını değerlendirmişler, kronik bel ağrılı hastaların teda- visinde en çok kullanılan yöntemleri incelemişler ve bel okulları ve egzersizlerin kısa dönem etkinliği ko- nusunda güçlü kanıtlar bulurken, diğerinde bel okul- larının etkinliğinin orta derecede olduğunu belirtmiş- lerdir. Van Tulder ve ark.’nın her iki çalışmasında da kronik bel ağrısının tedavisinde tek bir tedavi yönte- minin etkin olmadığı sonucuna varılmıştır.[16-18]
Moffet ve ark., 92 hastayı randomize olarak bel okulu ve sadece egzersiz grubu şeklinde iki gruba ayırarak yaptıkları çalışmada 16 haftalık gözlem sü- resince ilk 6 hafta sonunda ağrı seviyesi, fonksiyonel sakatlık ve spinal hareket açıklığı yönünden iki grup arasında anlamlı fark olmadığını, 16 hafta sonunda ise ağrı ve fonksiyonel sakatlık bakımından bel oku- lu lehine anlamlı iyileşme olduğunu bildirmişlerdir.
[10,19]
Hall ve Iceton[20] Kanada Bel Eğitim Ünitesi prog- ramına dahil edilen 6418 bel ağrılı hastayı gözden geçirdikleri çalışmalarında, tüm hastaların %64’ünde iyileşme olduğunu ve bel ağrısı süresi 6 aydan kısa olanlarda başarı oranının %80’lere ulaştığını belirt- mişlerdir.
Toplam 3584 hastayı içeren, 6’sı yüksek meto- dolojik kalitede olan 19 randomize kontrollü çalış- manın değerlendirildiği bir meta-analizde, nükse- den veya kronik bel ağrısında bel okulunun etkinliği egzersiz, manüplasyon, miyofasyal tedavi, öneri ve plasebo ile karşılaştırılmış, ağrı azalması, işe dönüş, foksiyonel kapasite değerlendirilerek kısa ve orta va- dede bel okulunun daha etkin olduğuna dair orta de- receli kanıt bulunmuştur.[21]
Maul ve ark.’nın[22] randomize-kontrollü çalışma- sında, kronik bel ağrılı 183 hastanın, sadece bel oku-
lu ve bel okulu ile kombine egzersiz tedavisi ile uzun dönem sonuçları izlenmiştir. Egzersiz ile kombine bel okulu tedavisi ile hastaların fonksiyonel kapasi- teleri ve gövde kas güçlerinde anlamlı artış ile bel ağ- rısında belirgin azalma sağlandığı bildirilmiştir.
Kronik bel ağrısı, tedavinin güçlüğü ve tedavi gi- derlerinin yüksekliği açısından incelendiği zaman bel okulu programının oldukça uygun olduğunu söy- leyebiliriz.
Yöntemin, hastanın katılımının sağlanarak grup tedavisi şeklinde düzenlenmiş olması ve maliyet açısından pahalı enstrümantasyon gerektirmemesi önemli bir avantaj teşkil eder.
Bel okulu programı ile hedeflenen temel amaçlar- dan biri ise hastanın ergonomik olarak belini kullana- bilmesi ve günlük aktivitelerini daha konforlu bir şe- kilde yapabilmesidir.
Bizim çalışmamızın sonunda bel okulu grubun- daki hastaların program süresince bel hareketliliği- ni kazandıklarını ve yaşamsal aktivitelerini rahatlık- la yapabildiklerini saptadık. Tedavinin başlangıcında orta ve ağır derecede Oswestry sakatlık skoruna sa- hip olan olgular 3 aylık gözlem sonunda daha düşük Oswestry skoruna ulaştılar.
Sonuç olarak, kronik bel ağrılı hastaların teda- visinde bel okulu eğitim ve tedavi programının ge- rek elde edilen sonuçlar açısından, gerekse sağladığı önemli avantajlar yönünden oldukça değerli bir yön- tem olduğunu söyleyebiliriz.
KAYNAKLAR
1. Felson DT. Epidemiology of the rheumatic diseases.
In: Koopman WJ, McCarty DJ, editors. Arthritis and allied conditions. Baltimore: Williams&Wilkins;
1997. p. 3-34.
2. Borenstein DG. Low-back pain. In: Klippel JH, Dieppe PA, editors. Rheumatology. London: Mosby- Year Book Limited; Section 5, 5. 1994. p. 1-26.
3. Müslümanoğlu L, Soy D, Ketenci A ve ark. Kro- nik bel ağrılı hastalarda bel okulunun uzun dönem sonuçları. Romatoloji ve Tıbbi Rehabilitasyon Dergisi 1994;5:95-9.
4. Fast A. Low back disorders: conservative manage- ment. Arch Phys Med Rehabil 1988;69:880-91.
5. Kinkade S. Evaluation and treatment of acute low back pain. Am Fam Physician 2007;75:1181-8.
6. Borenstein DG. Law back pain. In: Klippel JH, Dieppe P, editors. Rheumatology. London: Mosby Ltd.; 1994.
p. 41.
7. Ketenci A. Bel ağrılarında fonksiyonel değerlendirme.
İçinde: Özcan E, editör. Bel ağrısı tanı ve tedavisi’nde.
İstanbul: Nobel Kitabevi; 2002. s. 73-83.
8. Melnik MS. Industrial back school. Rehabilitation of the spine science and practice. In: Hochschuler SH, Cotler HB, Guyer RD, editors. London, Boston. Mos- by; 1993. p. 703-9.
9. Kramer J. General rehabilitation and prophylaxis, Back school, intervertebral disk diseases. In: Kramer J, editor. 2nd ed. New York: Thieme Medical Publish- ers, Inc.; 1990. p. 269-82.
10. Linton SJ, Kamwendo K. Low back schools. A critical review. Phys Ther 1987;67:1375-83.
11. Cakmak A, Yücel B, Ozyalçn SN, et al. The frequen- cy and associated factors of low back pain among a younger population in Turkey. Spine (Phila Pa 1976) 2004;29:1567-72.
12. Eryavuz M, Akkan A. Fabrika çalışanlarında bel ağrısı risk faktörlerinin değerlendirilmesi. Türkiye Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Dergisi 2003;49:1-8.
13. Eryavuz Sarıdoğan M. Bel ağrısı nedenleri ve epi- demiyolojisi. İçinde: Kutsal YG, editör. Modern Tıp Seminerleri 11, Bel ağrısı. 2000. s. 19-29.
14. Lee P, Goldsmith CH, Ontario HA. Low back pain industry prevalence risk factors. J Rheumatol 2001;28:346-51.
15. Howell DW. Musculoskeletal profile and incidence of musculoskeletal injuries in lightweight women row-
ers. Am J Sports Med 1984;12:278-82.
16. Van Tulder MW, Goossens M, Waddell G, et al. Con- servative treatment of choronic low back pain. In:
Nachemson AL, Jonsson E, editors. Neck and back pain: The scientific evidence of causes, diagnosis and treatment. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins; 2000. p. 271-304.
17. van Tulder MW, Koes BW, Bouter LM. Conservative treatment of acute and chronic nonspecific low back pain. A systematic review of randomized controlled trials of the most common interventions. Spine (Phila Pa 1976) 1997;22:2128-56.
18. van Tulder MW, Koes BW, Assendelft WJ, et al.
Chronic low back pain: exercise therapy, multidis- ciplinary programs, NSAID’s, back schools and be- havioral therapy effective; traction not effective; re- sults of systematic reviews. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144:1489-94. [Abstract]
19. Klaber Moffett JA, Chase SM, Portek I, et al. A con- trolled, prospective study to evaluate the effectiveness of a back school in the relief of chronic low back pain.
Spine (Phila Pa 1976) 1986;11:120-2.
20. Hall H, Iceton JA. Back school. An overview with specific reference to the Canadian Back Education Units. Clin Orthop Relat Res 1983;179:10-7.
21. Heymans MW, van Tulder M, Esmail R, et al. Back schools for non-specific low back pain. Cochrane Da- tabase Syst Rev 2004;18(4).
22. Maul I, Läubli T, Oliveri M, et al. Long-term effects of supervised physical training in secondary prevention of low back pain. Eur Spine J 2005;14:599-611.
