Girifl
Suçiçe¤i vakalar›n›n %90'dan fazlas› 15 yafl›n alt›nda, bunlar›n da yaklafl›k yar›s› 5-9 yafllar› aras›nda ortaya ç›k-maktad›r. Genellikle iyi seyirli bir çocukluk ça¤› infeksiyo-nu olmakla birlikte, özellikle eriflkin ve immün sistem bo-zuklu¤u olan bireylerde çok ciddi komplikasyonlarla seyre-debilmektedir. Antibiyotik öncesi y›llarda çocukluk döne-minde infeksiyonun önde gelen komplikasyonlar› sekonder bakteriyel infeksiyonlar iken, antibiyotiklerin kullan›ma girmesiyle ensefalit ve Reye sendromu birincil komplikas-yonlar haline gelmifltir (1). Primer suçiçe¤i pnömonisi ise prematüre bebekler ile yenido¤anlarda, immün sistem bo-zuklu¤u olan çocuklarda, kortikoterapi görmüfl bireylerde, gebeli¤in ikinci ve üçüncü trimestri ile pospartum periyod-daki kad›nlarda, 20 yafl üzerindeki eriflkinlerde gözlenen ve yüksek ölüm oranlar› ile hayat› tehdit eden bir komplikas-yondur (1-4). Erken dönemde bafllanacak intravenöz asiklo-vir tedavisinin mortaliteyi azalt›c› etkisi bildirilmektedir (1-3,5).
Olgu
34 yafl›nda erkek hasta, öksürük, nefes darl›¤›, atefl, vü-cutta yayg›n döküntü yak›nmalar› ile yat›r›ld›. Üç gün önce halsizlik ve atefl, bundan bir gün sonra vücutta döküntü, ök-sürük, ve nefes darl›¤› yak›nmalar› bafllam›flt›. 15 gün kadar önce çocu¤unun suçiçe¤i geçirdi¤i ö¤renildi. Özgeçmifl ve soygeçmiflinde bir özellik tan›mlamayan hastan›n, al›flkan-l›klar› aras›nda günde 2 paket sigara kullan›m› vard›.
Fizik muayenesinde, atefl 38.5 οC, nab›z 96/dakika ve ritmik, TA 100/60 mmHg, solunum say›s› 60/dakika olan hastan›n bilinci aç›k ve koopere idi. Vücutta yayg›n vezikü-ler döküntüvezikü-ler saptand›. Solunum sistemi muayenesinde bi-lateral akci¤er orta ve alt zonlarda krepitan raller mevcuttu. Di¤er sistem muayeneleri do¤al idi.
Laboratuvar incelemelerinde lökosit say›s› 10
800/mm3, hemoglobin 17.5 gr/dl, hematokrit % 48, trombo-sit say›s› 75 000/mm3, eritrosit sedimantasyon h›z› 8 mm/saat, glikoz 119 mg/dl, BUN, 18 mg/dl, kreatinin 1.05 mg/dl, AST 85 ‹Ü/lt, ALT 89 ‹Ü/lt, alkalen fosfataz 147 ‹Ü/lt, GGT 66 ‹Ü/lt, LDH 955 ‹Ü/lt, total bilirübin 0.8 mg/dl, direkt bilirübin 0.2 mg/dl, protrombin zaman› 13.4 saniye, protrombin aktivitesi % 73.1, PTT 35.7 saniye, fib-rinojen 430 mg/dl, CRP (+++) pozitif olarak saptand›. ‹drar kültürü ve al›nan iki adet kan kültüründe üreme saptanma-d›. Bo¤az kültüründe normal bo¤az floras› elemanlar› üre-di. Balgam kültüründe patojen bakteri üremeüre-di. Akci¤er grafisinde, bilateral yayg›n interstisyel paternde mikrono-düler, retiküler infiltrasyon görüldü.
Hastaya anamnez, fizik muayene ve klinik bulgular ile suçiçe¤i pnömonisi tan›s› konuldu. ‹ntravenöz olarak 8 saat ara ile 10 mg/kg asiklovir ve ampisilin-sulbaktam tedavisi baflland›. Tedavinin ikinci gününde solunum yetersizli¤i artt›; kan gaz› analizlerinde PCO229.4 mm Hg, PO243 mm Hg, HCO3- 21.2 mmol/lt, pH 7.46, TCO222.1 mmol/lt, ABE-0.9 mmol/lt, SBE -2.1 mmol/lt, SBC 23.2 mmol/lt, SAT % 82.1, O2CT % 19.4 bulunmas› üzerine yo¤un bak›m birimine nakledildi. 6 gün boyunca mekanik ventilasyon deste¤i sa¤lanan hastan›n, genel durumunun düzelmesi üze-rine 16. günde taburcu edildi.
‹rdeleme
Varisella-zoster virusu infeksiyonlar›, suçiçe¤i veya herpes zoster olarak ortaya ç›kar. Suçiçe¤i, çocukluk yafl grubu infeksiyonu olup ço¤unlukla kendini s›n›rlay›c› ola-rak bilinmektedir. Literatürde, suçiçe¤ine ba¤l› fatal komp-likasyonlar da bildirilmektedir. Suçiçe¤inin komplikasyon-lar› aras›nda serebellar ataksi, ensefalit, myokardit, nefrit, kanama diyatezi, hepatit, Reye sendromu, bakteriyel süpe-rinfeksiyonlar say›labilir. 15 yafl alt›ndaki çocuklarda sere-bellar ataksi s›kl›¤› 1/4 000 oran›ndad›r ve 2-4 haftada geri-leyen bir komplikasyondur. %0.1-0.2 oran›nda görülen en-sefalit, infeksiyonun ciddi komplikasyonlar›ndan biridir ve
Klimik Dergisi●Cilt 11, Say›:2 ●1998, s:65-66 65
Akut Solunum Yetersizli¤i ile Seyreden Suçiçe¤i
Pnömonisi Olgusu
Pafla Göktafl, Serpil Ertem, Zerdi Da¤, Nurgül Ceran, Berna Göçer
Özet: Suçiçe¤i, çocukluk ça¤›n›n genellikle iyi seyirli bir infeksiyon hastal›¤›d›r. Pnömoni, suçiçe¤ini eriflkin ça¤-da geçirenlerde karfl›lafl›labilecek en ciddi komplikasyonlarça¤-dan biridir. Bu yaz›ça¤-da yo¤un sigara kullan›m› bulunan bir erkek hastada mekanik ventilasyon gerektiren a¤›r solunum yetersizli¤i ile ortaya ç›kan bir suçiçe¤i pnömonisi olgusu sunulmaktad›r.
Anahtar Sözcükler: Suçiçe¤i, pnömoni.
Summary: A case of chickenpox pneumonia presenting with severe respiratory failure. Primary varicella-zoster vi-rus (VZV) infection is usually seen in childhood with a benign course. Pneumonia is one of the most serious complications of chickenpox contracted in adulthood. In this report, we presented a case of severe VZV pneumonia requiring mechanic ventilation encountered in a heavy smoker adult male.
Key Words: Chickenpox, pneumonia.
Haydarpafla Numune Hastanesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Servisi, Haydarpafla-‹stanbul
eriflkinlerde hayat› tehdit edici olmaktad›r. Mortalite h›z›n›n % 5-20 aras›nda de¤iflti¤i ve % 15 oran›nda nörolojik sekel kalabilece¤i bildirilmifltir. S›kl›kla eriflkinler ve immün sis-tem defekti bulunanlarda ortaya ç›kan ve hayat› tehdit eden bir komplikasyon da suçiçe¤i pnömonisidir. De¤iflik çal›fl-malarda eriflkinlerde suçiçe¤i pnömonisi geliflme s›kl›¤›n›n %0.25-1.8 aras›nda de¤iflti¤i bildirilmifltir (1,2,4-6). Yap›-lan prospektif bir çal›flmada, suçiçe¤i geçirmekte oYap›-lan 140 askerde radyolojik incelemede % 16 oran›nda pnömoni bulgular› gözlenmekle birlikte, bu olgular›n yaln›zca 1/4'nde öksürük yak›nmas› saptanm›flt›r. Bu durum da asemptomatik pnömoni olgular›n›n tahmin edilenden daha s›k oldu¤unu düflündürmektedir (7). Suçiçe¤i pnömonisi için en riskli gruplar› kemik ili¤i transplant al›c›lar› ve kan-serli çocuklar oluflturmaktad›r (4).
1942'den sonra suçiçe¤ine ba¤l› ciddi komplikasyon-lar›n art›fl göstermesinin nedenleri aras›nda, kanser kemo-terapötikleri ve kortikosteroid gibi immünosüpresif ajan-lar›n kullan›ma girmesi bulunmaktad›r (2,4). Pnömoni için risk faktörleri aras›nda sigara kullan›m› ve özellikle gebeli¤in ikinci ve üçüncü trimestri say›lmaktad›r (2,4,5,8). Ellis ve arkadafllar› (8) taraf›ndan yap›lan çal›fl-mada, sigara içen suçiçe¤i infeksiyonlu 19 hastan›n 7'sin-de pnömoni geliflirken, sigara içmeyen hastalar›n hiçbirin-de pnömoni tespit edilmemifltir. Yine Feldman (4)'›n arafl-t›rmas›nda sa¤l›kl› eriflkinler aras›nda suçiçe¤i pnömonisi insidans›, sigara içmeyenlerde % 3 iken, içenlerde 15 kat fazla olarak % 50 oran›nda bildirilmifltir. Bizim hasta-m›zda da günde iki paket sigara kullan›m› söz konusudur.
Suçiçe¤i pnömonisi, sa¤l›kl› bireylerde döküntülerin bafllang›c›ndan itibaren 3-5 gün içerisinde ortaya ç›kmak-tad›r. Ancak immün sistem defekti bulunan bireylerde bu süre 7 güne kadar uzayabilmektedir. Takipne, atefl, öksü-rük ve dispne en s›k rastlanan semptomlard›r (4). Hasta-m›zda da pnömoni bu belirtilerle döküntüden 2 gün sonra ortaya ç›km›flt›r. Radyolojik olarak viral pnömoniyi des-tekleyen görünümler elde edilmifltir.
Sa¤l›kl› eriflkinlerde % 10-30 aras›nda olan mortalite, immünosüpresyon alt›ndaki bireylerde, gebelerde ve postpartum periyodda daha da yüksektir (4,9). Suçiçe¤i-nin bu ciddi komplikasyonu için erken dönemde bafllana-cak asiklovir tedavisinin hayat kurtar›c› olabilece¤i
de¤i-flik çal›flmalarda dile getirilmifltir (5). Erken tedavi için bafllang›ç zaman›, radyolojik pnömoni ile hospitalize edil-mifl 18 yafl üzerindeki immünokompetan bireylerde, ilk 36 saatlik süredir. Tedavi dozu 8 saatte bir 10 mg/kg olarak önerilmektedir. Haake ve arkadafllar› (5) taraf›ndan yap›-lan çal›flmada, erken tedaviye al›nan hastalarda ateflin düfl-me süresi, takipnenin azalma h›z› ve oksijenasyonda dü-zelme parametrelerinde kontrol grubuna göre belirgin farkl›l›k saptanm›flt›r Hastam›zda asiklovir tedavisi erken bafllanm›fl olmakla birlikte, akci¤er oksijenasyonu yeterli olmay›p mekanik ventilasyona da gereksinim duyulmufl-tur. Sonuç olarak, mortalite h›zlar› da göz önüne al›narak, özellikle risk gruplar›nda bulunanan bireylerdeki suçiçe-¤inin seyrinde semptomatik olarak pnömoni geliflmeden önce antiviral tedavinin bafllat›lmas›n›n yararl› olaca¤› ka-n›s›na var›lm›flt›r.
Kaynaklar
1. Zaia JA, Grose C. Varicella and herpes zoster. In: Gorbach SL,Bartlett JG, Blacklow NR, eds. Infectious Diseases. Phila-delphia: Saunders, 1992: 1101-12
2. Whitley RJ. Varicella-zoster virus. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. Fourth ed. New York: Churc-hill Livingstone, 1995: 1345-51
3. Gershon AA, LaRussa P. Varicella-zoster virus infections. In: Krugman S, Katz SL, Gershon AA, Wilfert CM, eds. Infecti-ous Diseases of Children. St. Louis: Mosby, 1992: 587-614 4. Feldman S. Varicella-zoster virus pneumonitis. Chest 1994;
106(Suppl 1): 225-75
5. Haake DA, Zakowski PC, Haake DL, Bryson YJ. Early treat-ment with acyclovir for varicella pneumonia in otherwise he-althy adults. Retrospective controlled study and review. Rev Infect Dis 1990; 12: 788-98
6. Anderson DR, Schwartz J, Hunter MJ, Cottrill C, Bisaccia E, Klanier AS. Varicella hepatitis: a fatal case in a previously he-althy, immunocompetent adult. Arch Intern Med 1994; 154: 2101-5
7. Weber DM, Pellechia JA. Varicella pneumonia: study of prevalence in adult men. JAMA 1965; 192: 572-3
8. Ellis ME, Neal KR, Webb AK. Is smoking a risk factor for pneumonia in adult with chickenpox. Br Med J 1987; 294: 1002
9. Schlossberg D, Littman M. Varicella pneumonia. Arch Intern Med 1988; 148: 1630-2
