T.C.
DİCLE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ ANABİLİM DALI
ÇOCUK YAŞ GRUBU ALT EKSTREMİTE BÜYÜK KEMİK
KIRIKLARINDA PLAK İLE BİYOLOJİK TESPİT
SONUÇLARIMIZ
DR. YILMAZ TUTAK UZMANLIK TEZİ
TEZ DANIŞMANI YRD DOC DR EMİN ÖZKUL
DİYARBAKIR 2015
ÖNSÖZ
Sonsuz sabrı ve sıcaklığı ile bugünlere gelmemi sağlayan sevgili annem Şaya Tutak’a; haysiyetli ve üretken bir birey olarak yetişmem için her türlü emeği üzerimde sarf eden babam Koç Ali Tutak’a sonsuz şükranlarımı sunarım. Varlığıyla bana güç ve güven veren dostum Kadir Tutak’a; nezaket ve inceliği ile hayatıma renk kattığı için kız kardeşim Gül Tutak’a teşekkür ederim. Zorlu uzmanlık eğitimim boyunca bana hep destek olan eşim İzlifet Tutak’a; kendisinden çaldığım zamanı tahsilime ayırdığım biricik oğlum Serhat Tutak’a teşekkür ederim.
Uzmanlık eğitimim süresince bilimsel yöntem, etik ve insani değerlere bağlılıklarıyla her zaman örnek aldığım; onlarla beraber çalışmayı büyük bir şans olarak gördüğüm; cerrahi tecrübe ve becerileri ile yetişmemde emeği geçen değerli hocalarım Prof. Dr. N. Serdar Necmioğlu’na, Prof. Dr. Ahmet Kapukaya’ya ve Prof. Dr. Hüseyin Arslan’a sonsuz saygı ve şükranlarımı sunarım.
Uzmanlık eğitimim sırasında bana her konuda destek olan, tezimi seçme ve hazırlama aşamasında en büyük desteği sağlayan ve cerrahide farklı bir bakış açısı kazandıran tez danışmanım Yard. Doç. Dr. Emin Özkul’a minnet ve şükranlarımı sunarım.
Kendileri ile çalışma fırsatı bulduğum ve yetişmemde katkıları olan hocalarım; Doc. Dr. B. Yavuz Uçar’a, Doç. Dr. Mehmet Bulut’a, Yrd. Doç. Dr. Abdullah Demirtaş’a, Yard. Doç. Dr. Mehmet Gem’ e, ve Yrd. Doç. Dr. Ramazan Atiç’e sonsuz teşekkür ederim.
Asistanlığım boyunca tahsil ve eğitimim için özel bir çaba sarf eden hocalarım Doç. Dr. İbrahim Azboy’a, Yard. Doç. Dr. Celil Alemdar’a; şeflerim Dr. Adnan Akcan’a ve Dr. Velat Çelik’e minnet ve şükranlarımı sunarım.
Uzmanlık eğitimim boyunca kendilerinden çok şey öğrendiğim şeflerim Dr. F. Yücel’ e, Dr. A. Canbaz’a, Dr. E. Sucu’ya, Dr. Ş. Kıran’a, Dr. C. Ancar’a, Dr. İ. Şahin’e, Dr. Y. Mertsoy’a ve Dr. Y. Çatan’a teşekkür ederim.
Kendileriyle çalışmaktan gurur duyduğum arkadaşlarım Dr. A. Çaçan’a, Dr. K. Uzel’e, Dr. S. Yalvaç’a, Dr. O. Değnek’e, Dr. O. Ziyadanoğulları’na, Dr. F. Tantekin’e, Dr.
S. Demir’e, Dr. H. Çetin’e, Dr. K. Demirulus’a, Dr. T. Bektaş’a ve diğer bütün asistan arkadaşlarıma teşekkür ederim.
Ayrıca kendileriyle çalıştığım kliniğimizin ve ameliyathanemizin; tüm değerli hemşire, personel, radyoloji teknisyeni, pansumancı ve sekreterlerine teşekkür ederim.
ÖZET
Amaç: Bu çalışmada, çocuk alt ekstremite uzun kemik kırıklarına plak ile biyolojik tespit
yapılan hastaların klinik ve radyolojik sonuçlarını değerlendirdik.
Gereç ve yöntem: Hastanemizde 2007-2014 yılları arasında tedavi görmüş olan 6-16 yaş
arası femur ve tibia kırığı olan 59 hastanın 61 kırığı incelenmiştir. Hastaların 39 femur, 22 tibia kırığı incelendi. Hastaların 51’i erkek 8’i kadın olup ortalama yaşları 12,26 (6-16) idi. 7 femur, 6 tibia kırığı açık kırıktı. Hastaların; 25’i araç dışı trafik kazası, 7’si yüksekten düşme, 6’sı motosiklet kazası, 6’sı basit düşme, 6’sı spor yaralanması 5’i ateşli silah yaralanması, 4’ünün ise üzerine yük düşmesi sonrası başvurmuştu. Hastaların 13’ünde eşlik eden ek ortopedik yaralanma mevcuttu. Hastaların kontrol grafileri ve klinik muayeneleri fonksiyonel değerlendirme skalasına (FDS) göre değerlendirildi.
Bulgular: Hastaların ortalama takip süreleri 22,68 ay (dağılım 9-67 ay) idi. Kliniğimizde
yatış süreleri ortalama 7,77(dağılım 3-26) gündü. Uzunluk farkları ortalama 0,32 mm (dağılım 0-10mm)idi. Kaynama sürelerini değerlendirdiğimizde ortalama radyolojik kaynama süresi
femur için 9,23 hafta(dağılım 4-16); tibia için 10,18 haftaydı (dağılım 4-16). Ortalama 3,010
AP’de 3,210 lateralde açılanma mevcuttu (dağılım AP için 0-12, lateral için 0-15 idi). Çekilen
skopi sayısı ortalama 7,11 (dağılım 2-42) idi. 1 femur, 2 tibia kırığında antibioterapi ile kontrol altına alınabilen yüzeyel enfeksiyon gelişti. Derin enfeksiyon ve osteomyelit gelişmedi. Fonksiyonel değerlendirme skalasına göre femur kırıklarının 24’ü mükemmel 15’i iyi; tibia kırıklarının 17’si mükemmel 5’i iyi sonuç elde edildi.
Sonuç: Çocuk alt ekstremite kırıklarında plak-vida ile biyolojik tespit özellikle eklem içi,
parçalı ve metafize uzanan kırıklar gibi komplikasyon oranı fazla olan kırıklarda; komplikasyon oranı az ve operasyon süresi kısa alternatif bir tespit yöntemidir.
ABSTRACT
Aim: In this study, we evaluated the clinical and radiological outcomes in children who
underwent biological plate fixation due to lower limb long bone fractures.
Materials and Methods: The retrospective study included a total of 61 tibial and femoral
fractures in 59 children aged between 6-16 years who were treated in our hospital between 2007 and 2014. The fractures included 39 (63.9%) femoral and 22 (36.1%) tibial fractures. The patients comprised 51 (86.4%) boys and 8 (13.6%) girls with a mean age of 12.26 (range, 6-16) years. Open fractures included 7 femoral and 6 tibial fractures. Mechanisms of injury included non-motor vehicle accident (n=25; 42.4%), fall from height (n=7; 11.9%), motorcycle accident (n=6; 10.2%), simple fall (n=6; 10.2%), sport injury (n=6; 10.2%), shotgun injury (n=5; 8.5%), and load-related fall injuries (n=4; 6.8%). Thirteen (22%) patients had additional orthopedic injury. Control X-Ray images and clinical examinations were evaluated according to the Functional Evaluation Scale (FES).
Results: Mean follow-up was 22.68 (range, 9-67) months and mean hospital stay was 7.77
(range, 3-26) days. Mean difference in body height was 0.32 (range, 0-10) mm. The analysis on bone healing times revealed that the mean healing time was 9.23 (range, 4-16) weeks for femoral fractures as opposed to 10.18 (range, 4-16) months for tibial fractures. Mean AP angulation and mean lateral angulation were 3.01° (range 0-12°) and 3.21° (range, 0-15°), respectively. Mean number of fluoroscopy images was 7.11 (range, 2-42). In 1 femoral and 2 tibial fractures, surface infection developed and was controlled with antibiotic therapy. No deep infection or osteomyelitis was observed. According to FES scores, following results were obtained: femoral; excellent – 24, good – 15; tibial; excellent – 17, good – 5.
Conclusion: Biological plate fixation is an alternative method with low complication rate and
short operative time which can be used in the fractures with high rates of complication such as intra-articular, fragmented, and metaphyseal fractures.
İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ ÖZET ABSTRACT İÇİNDEKİLER 1.GİRİŞ VE AMAÇ 2.GENEL BİLGİLER 3.MATERYAL VE METOD 4.BULGULAR 5.VAKA ÖRNEKLERİMİZ 6.TARTIŞMA 7.SONUÇLAR 8.KAYNAKLAR
i
iii
iv
vi
1
2
26
31
36
43
49
50
1. GİRİŞ VE AMAÇ
Çocuklarda önkol kırıklarından sonra en sık femur ve tibia kırıkları görülmektedir. Çocuklarda tüm kırıklarda olduğu gibi femur ve tibia kırıkları için de konservatif tedavi en
çok kullanılan yöntemdir. Çocuk kırıklarında pek çok açısal deformite ve ekstremite eşitsizliği
çocuk kemiğinin eşsiz remodelizasyon yeteneği ile kendiliğinden düzelmektedir. Fakat açık kırıklar, nörovasküler yaralanmanın eşlik ettiği kırıklar, kompartman sendromu ile birlikte olan kırıklar, multitravmalı ve ciddi yumuşak doku yaralanmasının eşlik ettiği kırıklar, kapalı yöntemlerle redüksiyonun devam ettirilemediği kırıklar ve rotasyonel deformiteler ile birlikte olan kırıkların cerrahi yöntemlerle tedavisi gerekebilir.
Cerrahi tedavide kilitli veya kilitsiz plaklar, eksternal fiksatörler, rijit intramedüller çiviler ve TEN (Titanyum Elastik Nail) kullanılabilir. Özellikle yumuşak doku yaralanmasının fazla olduğu kırıklarda ve büyük yaştaki çocuklarda açık kırıkların tedavisinde cerrahi yöntemlerin kullanılması önerilmektedir. Bu kırıkların tedavisi daha çok eksternal fiksatörler ve son yıllarda popülaritesi artan TEN ile yapılmaktadır. Fakat eksternal fiksatörlerin kaynama süresinin uzun olması ve pin trakt enfeksiyonlara yol açması; TEN ile tedavide ise büyük çocuklarda, parçalı kırıklarda ve distal veya proksimal kırıklarda yeterince stabilite sağlayamaması bu iki yöntemin eksik yönleridir. Plak ile biyolojik fiksasyon kırık hattının açılmaması nedeniyle kırık biyolojisini bozmaması, minimal yumuşak doku diseksiyonu gerektirmesi, distal ve proksimal kırıklarda kullanılabilmesi ve ameliyat sonrası erken dönemde eklem hareketlerine izin vermesi nedeniyle bu kırıklar da kullanılabilecek alternatif yöntemlerden biridir.
Biz bu çalışmada çocuk femur ve tibia kırıkları nedeniyle plak ile biyolojik fiksasyon yaptığımız hastaların sonuçlarını araştırdık.
2. GENEL BİLGİLER
A.KEMİK ANATOMİSİ
Femur, insan vücudunun en uzun ve kuvvetli kemiğidir. Genellikle insan boyunun dörtte biri uzunluğundadır. Gestasyonun 14. haftasında mezankimal doku kondensasyonu şeklinde ortaya çıkar.Enkondral kemikleşme 8. haftada başlar ve büyüme hızlanır. Primer kemikleşme merkezi, femur cismi olmakla birlikte sekonder merkezlerin kemikleşmesi 6. ayda üst epifizde, sonradan femur başı ve trokanter majora dönüşen tek bir kemikleşme merkezi olarak başlar. Sonra 7. fetal ayda distal sekonder kemikleşme merkezi gelişir. Doğumdan sonra 4. ile 5. ayında femur başı kemikleşir; trokanter majör yaklaşık 4 yaşında ve trokanter minör yaklaşık 10 yaşında iken kemikleşir (Şekil 1).
Femur boynu, baş kısmından inferolaterale doğru yaklaşık olarak 125°-135° açı ile ilerleyerek şaft ile birleşir. Bu açı yaş, boy, pelvis genişliği ile değişir. Kısa boylularda, yetişkinlerde ve kadınlarda daha azdır. Açı 135°’den büyükse koksa valga; 120°’den küçükse koksa vara olarak isimlendirilir. Femur boynu frontal plana veya femur planına paralel
değildir(1). Femur başı femur şaftı orta çizgisinin önünde lokalizedir, bundan dolayı femur
boynu antevertdir. Fonksiyonel olarak bu durum femur şaftında internal rotasyona yol açar. Yetişkinde femur anteversiyonu yaklaşık 5°-15° arasındadır. Açı 15°’den fazla ise artmış femoral anteversiyon söz konusudur. Eğer açı 5°’den düşük ise bu durum femoral retroversiyon olarak adlandırılır(2).
Gelişme boyunca femurdaki büyüme ve vasküler değişiklikler sonrası yapısal değişiklikler meydana gelir. Büyüme ile hem kollodiafizer açı hem de boynun anteversiyon açısı azalır. Erken çocuklukta kollodiafizer açı 150° ve boynun anteversiyon açısı 40° kadardır. Femoral anteversiyon bebeklerde femurun normal bir pozisyonudur. Doğumda 40° ile 60° arasında başlar ve sonra büyüme ile 8 yaşında 10° ile 20° arasındaki normal anteversiyona ulaşıncaya dek yavaşyavaşgeriler. Kollodiafizer açı ise 10 yaş civarında pik yapar ve erişkinliğe kadar giderek azalır.
Femur cismi silindirik yapıda olup uzun ekseni öne doğru hafif eğiktir. Posteriorda linea aspera olarak isimlendirilen bölge korteksin en kalın olduğu yerdir. Bu kenar cismin orta kısmında labium mediale ve labium laterale olmak üzere iki kenara ayrılır. Linea aspera fasya bağlantı bölgesi olarak işlev görmektedir (Şekil 2).
Şekil 1. A. Femur ossikasyon merkezleri B. Genç bir eriskinde Femur epifizyal çizgilerin önden görünümü.(Mavi çizgiler eklem kapsül yapışma yerlerini göstermektedir. (Henry Gray. Anatomy of the Human Body. II. Osteology s.45)
Diz eklemi normalde yere paraleldir. Femur diafizinin ortası ile femur interkondiler oluk orta noktasını birleştiren hat femur anatomik aksıdır. Femur başı orta noktasından femur interkondiler çentiğe çekilen hat ise femurun mekanik aksıdır. Femur ve tibia anatomik akslarının birleşmesiyle alt ekstremitenin anatomik aksı ortaya çıkar. Femur başı orta noktasından ayak bileği orta noktasına çekilen çizgi ise alt ekstremite mekanik aksıdır.
Femurun anatomik aksının valgus açılanması yaklaşık olarak 6°-7°’dir(3).
Tibia bacağın iki kemiğinden, medialde yer alanı ve daha sağlam olanıdır. Proksimalde femur ile eklemleşerek dizi, distalde fibula ve talus ile eklemleşerek ayak bileği
eklemini oluşturur ve bu şekilde vücut ağırlığı femurdan ayağa iletilmiş olur(1).
Tibianın üst ucunun ön yüzünde delikli üçgen bir saha ve bunun da alt köşesinde patellar ligamanın tutunduğu tuberositas tibia bulunur (Şekil 3). Tibia cisminin; anterior, medial ve interosseöz olmak üzere üç kenarı; posterior, lateral ve medial olmak üzere de üç
yüzü vardır. Anterior kenar en belirgin kenarı olup, tibianın 2/3 üst kısmında daha belirgindir. Medial kenar düz seyreden künt bir kenardır. Medial yüz biraz konvekstir ve herhangi bir kas grubu yapışmadığı için düzdür. Sadece deri ile örtülü olduğundan elle yoklanabilir ve darbelerden kolayca etkilenir. Dış yüz, iç yüzden daha dardır. Kaslarla örtülü olan bu yüz, deri altından iç yüz gibi kontrol edilemez. Arka yüz de kaslarla örtülüdür. Bu yüze soleus kası yapışır.
Tibianın distal ucu korpusuna oranla daha geniştir, fakat üst ucundan daha küçüktür. Alt ucun iç tarafındaki distale doğru olan çıkıntıya medial malleol denir. Medial malleolun iç yüzü hafif konkav olup talusla eklem yapar. Alt ucun dış yüzünde ise fibula ile eklemleşen küçük bir eklem yüzeyi bulunur (Şekil 3). Fibula, tibianın lateralinde bulunan ince uzun bir kemiktir. Vücut ağırlığının taşınmasında önemi yoktur. Ancak distalde ayak bileğinin lateral kolonunu oluşturarak destek görevi görür.
Tibianın distal ucu korpusuna oranla daha geniştir, fakat üst ucundan daha küçüktür. Alt ucun iç tarafındaki distale doğru olan çıkıntıya medial malleol denir. Medial malleolun iç yüzü hafif konkav olup talusla eklem yapar. Alt ucun dış yüzünde ise fibula ile eklemleşen küçük bir eklem yüzeyi bulunur (Şekil 3). Fibula, tibianın lateralinde bulunan ince uzun bir kemiktir. Vücut ağırlığının taşınmasında önemi yoktur. Ancak distalde ayak bileğinin lateral kolonunu oluşturarak destek görevi görür.
B.KEMİĞİN HİSTOLOJİSİ
Kemik son derece iyi organize olmuş heterojen bir dokudur. Vücut şeklini destekler. Matriksi organik ve inorganik yapılardan oluşan hücreler arası madde, hücreler ve kanaliküllerden oluşur. Mikroskopik olarak kemik, örgülü ve lameller olmak üzere iki farklı yapıda olabilir. Örgülü kemik immatür, primitif kemiktir. Embriyoda, yeni doğanda, kırık kaynama dokusunda ve büyüme sürecinde kemiğin metafizer bölgesinde bulunur. Bu durumların dışında kemikte normalde bulunmayan tümör dokusunda, osteogenesis imperfekta ve paget hastalığı gibi patolojilerde de tespit edilebilir. Örgülü kemikte kollajen lifleri düzensiz bir şekilde bulunur. Lameller kemiğe göre aynı hacimde daha fazla hücre içerir. Mineral içeriği değişkendir. Nispeten düzensiz kollajen dizilimi izotropik mekanik karakter sağlar ve test edildiğinde örgülü kemiğin mekanik davranışı maruz kaldığı strese bağlı olarak değişmez. Lameller kemik doğumdan bir ay sonra oluşmaya başlar. Bir yaş civarı aktif olarak örgümsü kemiğin yerini alır. Yaklaşık dört yaşında tüm normal kemikler lameller kemik yapısındadır. Strese bağlı olarak yüksek oranda organize olmuş kollajen, lameller kemiğe anizotrop özellik kazandırır. Mekanik cevabı, etki eden güce ve yöne göre farklılık göstererek şekillenir.
Örgülü ve lameller kemik yapısal olarak trabeküler (spongioz) ve kortikal (dens veya kompakt) olabilir. Kortikal kemik, eklem yüzeyleri dışında uzun kemiklerde örtü gibi bulunur ve uzun kemik cisimlerini oluşturur. Kortikal kemik bükülme, dönme ve kompresif güçlere maruz kalır. Kortikal kemik dokusu içinde kemiğin uzun ekseni boyunca ve birbirine paralel olarak uzanan kanallar mevcuttur. Bu kanallara Havers kanalları denir. Havers kanalları içinde bağ dokusu ile çevrili nörovasküler yapılar bulunur. Bu yapı lameller kemik tarafından
çepeçevre sarılmış durumdadır. Kemiğin damarsal kanal çevresindeki bu karmaşık düzenine osteon denir. Periost altından başlayarak kompakt dokuyu enlemesine geçen diğer bir kanal yapısı daha mevcuttur. Bu kanallara da Volkmann kanalları denir. Osteonlar genelde kemiğin uzun aksı doğrultusundadır ve kortikal kemiğin ana yapı ünitesidir. Kortikal kemik sonuç olarak birçok komşu osteon ve onları çevreleyen kanallardan oluşan bir komplekstir.
Kemiğin dış yüzeyi periosteum, iç yüzeyi de endosteum olarak isimlendirilen ve kemik oluşturan hücreler ve bağ dokusundan oluşan zarlarla döşenmiştir. Periosteumun dış katmanı kollajen lifler ve fibroblast içerir. Periosteal kollajen lifler kemik matriksine doğru penetre olup periosteum ile kemiği birbirine bağlarlar. Bu bağlantılara sharpey lifleri adı verilir.
Kemiğin ana hücreleri osteoblast, osteosit ve osteoklastlardır. Osteoid matriks
sentezinden sorumlu hücreler osteoblast ve osteositlerdir(4). Embriyoda kemik yapan
osteoblastlar; sklerotom veya baş bölgesindeki nöral krestten (ektomezenkim) köken almış olan mezenkimal hücrelerden farklılaşır.
Osteoblastlar ile osteositler arasındaki temel ayrım yerleşim yerleridir. Osteoblastlar kemiğin yüzeyinde yerleşir. Osteoblastlara yapıca benzer olan ancak kemiğin yüzeyinden uzakta olan hücreler bazen preosteoblast olarak adlandırılır. Kemiğin organik intersellüler maddesini (matriks) sentezleyerek salgılarlar. Kalsifiye olmamış bu dokuya osteoid doku denir. Bu dokulara daha sonra inorganik tuzların çökmesine ise kalsifikasyon denir. Periosteumun kambiyum tabakasında bulunan osteoblastlar kemiğin enine büyümesini sağlarlar(5).
Çeşitli büyüklük ve sayıda çekirdeklere sahip ve kemik yıkımından sorumlu hücrelere osteoklast denir. Hematopoetik sistemdeki monositlerden köken alırlar. Osteoklastlar hem hücreler arası matriksi hem de mineralleri abzorbe ederler.
Matür kemikteki akımın yönü yüksek basınçtan alçak basınca doğrudur (santrifugal – içten dışa doğru). Endosteal sistemin bozulduğu tamamen deplase bir kırıktaki basınç gradienti ise tersine döner; periosteal sistem basıncı aktif hale gelir ve kan akımı santripedal hal alır (dıştan içe doğru). Dolayısıyla kırık hattına yapılacak müdahelelerde periosta saygı gösterilmesi kırık iyileşmesine olumlu katkıda bulunacaktır. Gelişmekte olan immatür
kemikte arteryel akım santripedaldir. Çünkü periost yüksek oranda vaskülerizedir ve kemik
kan akımının ana bileşenidir. Matür kemikte ise venöz akım santripedaldir(5).
C.ÇOCUK KIRIKLARININ ÖZELLiKLERİ
Kuvvete karşı artmış esneklik, kalın periost, yüksek yeniden şekillenme potansiyeli, kısa iyileşme zamanı ve fizin varlığı çocuk kırıklarının tedavisini farklı kılan özelliklerdir. immatür kemik üzerine uygulanan deforme edici kuvvetlere karşı erişkinden farklı olarak yanıt verir. Bu nedenle erişkinlerde görülmeyen bazı kırık çeşitleri çocuklarda görülür.
a. Biyomekanik Farklılıklar: Çocuk kemiği daha az mineralize ve daha vaskülerizedir.
Biyomekanik açıdan belirgin bir şekilde erişkin kemiklerinden farklı olmasının yanında,
çocuk hastalarda değişik yaş gruplarının biyomekanik özellikleri farklıdır(4). Bükülme kuvveti,
esneklik modülü ve enerji absorbsiyonu en sık değerlendirilen biyomekanik parametrelerdir. Çocuk kemiklerinde, yaş ile ters orantılı olarak; bükülme kuvveti ve esneklik modülü düşük, buna karşılık enerji absorbsiyon yeteneği yüksektir(4). Bu biyomekanik özellikler sonucu
olarak, çocuklarda erişkine göre daha zor kırık oluşur ve plastik deformasyon, yaş ağaç kırığı gibi özel kırıklar görülür.
b. Anatomik Farklılıklar: Çocukları yetişkinlerden ayıran en önemli anatomik fark epifiz
plağı ve etrafında epifiz çekirdeklerinin bulunması ve periostun farklı yapıda olmasıdır. I. Epifiz Plağı: Fizis, fizis plağı veya büyüme plağı olarakta adlandırılır. Kemiğin uzunlamasına
büyümesini sağlar ve yaralanmaları önemli büyüme kusurları yaratabilir (6).
II. Epifiz: Eklem yüzeyinin şeklini ve hacmini belirler. Yaralanmalarında önemli büyüme bozuklukları olabilmektedir (6).
III. Periost: Kalın, vasküler ve osteojenik yapıda olması önemli farklılıklardır. Kalın olması nedeni ile kırıklarda korunur ve korunma nedeni ile kırık deplasmanını azaltır, redüksiyonu
kolaylaştırır ve elde edilen redüksiyonun korunmasına yardımcı olur(6). Osteojenik olması
nedeni ile kallus dokusunun daha hızlı oluşmasını sağlayarak kırık iyileşmesini hızlandırır ve kolaylaştırır (7).
c. Fizyolojik Farklılıklar: En önemli fizyolojik farklılıklar; kolay iyileşme, yeniden
şekillenme yeteneğinin yüksekliği ve büyümenin uyarılmasıdır.
I. Kolay İyileşme: Çocuklarda bulunan kalın periost, içeriği bol aktif osteoprogenitör hücreler ve farklılaşan mezanşimal hücreler hızlı enkondral kemikleşme oluşturarak iyileşmeye katkıda bulunur. Çocuklarda kırık oluşumu sırasında kalın ve sağlam periost zarar görmeden sıyrılır ve altına hematomun genişbir şekilde yayılmasına izin verir, bu durum daha genişbir
alanda yeni kemik oluşumunu uyarır ve kaynama daha hızlı olur (7).
II. Remodeling (Yeniden Şekillenme): Yeniden şekillenme miktarını etkileyen faktörlerin başında iskelet yaşı gelir. Kırığın fize yakınlığı ve fizin büyüme potansiyeli diğer önemli faktörlerdir. Wolf, eklemin hareket planında oluşan deformitelerin diğer plandaki
deformitelerden daha fazla yeniden şekillenmeye uğradığını saptamıştır(8). Yeniden
şekillenme, deformitenin eklemle aynı planda ve kemiğin ucuna yakın olduğu durumda iskelet gelişiminin tamamlanmasına iki yıl kalıncaya kadar görülme şansı vardır. Yeniden şekillenme; ayrışmışeklem içi kırıkları, orta şaft kırıkları (özellikle kısalma, rotasyon ve açılanma deformitelerinde), deplasmanın aksının eklemin hareket aksı ile açılandığı durumlarda ve büyüme plağını geçen deplase kırıklarda etkili değildir. Diafiz bölgesinde yeniden şekillenme, çoğunlukla açısal deformitenin yuvarlaklaşması şeklinde gerçekleşir. Her zaman uzunlamasına dizilimde gerçek bir düzelme olması gerekmez. Şaft kırıklarında sıklıkla periost en azından bir korteksi hala örtmektedir. Bu subperiosteal bölge giderek dolar. Periostun soyulduğu diğer tarafta bir miktar rezorbsiyon gerçekleşir. Bu iyileşmişkırığın daha az belirgin görülmesini sağlar. Gerçekte toplam dizilimde minimal iyileşme sağlanmıştır. Epifizin yakınında, büyüme plağı normal dizilimini sağlayabilir. Bu ikincil dizilim metafizer bölgede daha fazla yeniden şekillenme sağlayabilir.
III. Büyümenin Uyarılması: Çocuklarda diyafiz kırıkları sonrası ilgili alt ekstremitede kan
akımının arttığı ve tüm alt ekstremitede büyümenin uyarıldığı kabul edilmektedir(9). Shapiro
yaptığı klinik çalısmada, büyümenin uyarılması hastaların %78’inde 15 ayda tamamlandığını, ancak hastaların %9’unda iskelet maturitesi kazanılana kadar bu uyarımın devam ettiğini gözlemiştir. Büyümenin uyarılmasına bağlı alt ekstremite eşitsizliği ortalamaları 9-12 mm olarak bildirilmiştir. Çok az hastada eşitsizlik 20 mm ve üstünde, seyrek olarakta 60-65 mm gibi yüksek olabilmektedir(9).
d. Plastik Deformasyon: Plastik deformasyon, kollajen yığınlarının ve Haversian kanal
mikrofraktürler önce deformitenin iç bükey tarafında oluşur ve uzun eksene 30 derecelik açı yapacak şekilde yönelirler(8).
e. Torus Kırığı: Çocukluk çağında görülen, primer olarak gelişmekte olan metafizer kemiği
etkileyen impaksiyon yaralanmasıdır. Metafizer kemiğin sıkıştırıcı yüklenmeye karşı cevabının farklılığı nedeni ile kemikte tamamlanmış kırık oluşmadan bükülme meydana gelir. İskelet olgunlaşması ile artan bu sertlik torus kırığının insidansını azaltır (10).
f. Yeşil Ağaç Kırığı: Yeşil ağaç kırığında gerilimi karşılayan korteks tam olarak kırılırken,
kompresyon tarafındaki korteks ve periost sağlam kalır. Sağlam korteks sıklıkla plastik deformasyona uğradığından açısal deformite gelişir. Deformitenin düzeltilmesi için plastik
deformasyon tam kırığa dönüştürülebilir(10).
g. Fiz Yaralanmaları: Fiz yaralanmaları tüm çocuk kırıklarının %15–30’unu oluşturur.
İnsidansı yaşla birlikte değişmekle beraber en sık adölesanlarda görülür ve %1–10 oranında gelişim deformitesine neden olur(10).
D.KIRIK İYİLEŞMESİ
Kemiğin kırılması esnasında hücreler, kemik matriksi ve periost da travmanın şiddeti ile doğru orantılı olarak hasar görür. Kırık sonrası kemik iliğinde, kortekste, periostta ve çevre yumuşak dokuda; kırık bölgesine, kırığın tipine ve uygulanan tedavi metoduna bağlı olarak değişebilen bir kırık iyileşme süreci başlar(11).
Yaralanan dokunun yerini fibröz skar dokusunun aldığı yumuşak doku iyileşmesinin tersine, kemik dokusundaki iyileşme yeni kemik dokusu oluşumu ile sonlanır. Eğer kemik dokusunun iyileşmesi sonucunda fibröz doku oluşmuşsa, bu olay kırığın iyileşmemiş olduğunu gösterir.
Kırık iyileşmesi kırığın olduğu anda başlar ve olgun organize kemik dokusu ile kemik uçları bütünleşinceye kadar devam eder. Bu dönem klasik olarak üç ana aşama altında incelenmektedir. Kemiğin kırılması; enflamasyon, tamir (reperasyon) ve yeniden şekillenme (remodeling) aşamalarının sıra ile oluşmasını tetikler. Bu üç dönem birbirinin içine girmiş
şekildedir ve en uzun dönem yeniden şekillenme dönemidir. Enflamasyon,travmayı takiben hemen başlar ve tamir aşaması bu olayı takip eder. Tamir aşaması ile hasar görmüş olan hücreler ve matriks yerine yenileri yapıldıktan sonra uzamış bir yeniden şekillenme fazı başlar.
Enflamatuar dönemde kemikteki kan damarları, kemik iliği, periost ve yumuşak doku hasarı sonucu kırık bölgesinde kanama ve hematom oluşur. Bu hematom sağlam yumuşak dokular tarafından çepeçevre kolluk şeklinde sarılır. Bu dönem ilk 3-4 günlük süreyi kapsar. Hematomun organizasyonu kırık tamirinin ilk aşaması olarak kabul edilir. Kırık hematomunun kaybı kemik iyileşmesini kötü yönde etkilemektedir.Kırık hematomu intramembranöz olarak sağladığı gerginlikle kırık uçlarını birarada tutma görevini kısmen üstlenir. Kırık uçlarda 1-5 mm arasında nekroz gelişir. Nekrotik kemik uçlarından ve kırık hematomunda bulunan ölü hücrelerden salınan enflamatuar mediatörler kapiller membran geçirgenliğini artırarak enflamatuar hücrelerin (polimorf çekirdekli lökositler, makrofaj ve lenfositler) kırık bölgesine gelmesini sağlarlar. Kırık hematomu fibrin bir çatı oluşturarak tamir hücrelerinin migrasyonunu kolaylaştırır. Buna ek olarak büyüme faktörlerinin, trombosit ve kırık hematomu bölgesindeki hücrelerden salınan diğer proteinlerin, kırık iyileşmesinde hücre migrasyonuna, proliferasyonuna ve matriks sentezine öncülük ettiği düşünülmektedir.
Kırık sonrası etkilenen ekstremitenin kanlanması vazodilatasyona bağlı olarak kısa bir dönem artmaktadır. Bu bölgede vasküler proliferasyon da olmaktadır. Normal şartlarda kemik iyileşmesinin erken safhasında periostal damarlar bölgeyi besleyen kanın büyük miktarını alırken, sürecin sonraki aşamalarında besleyici medüller arter daha büyük önem kazanır. Kırık bölgesinde kırık uçları nekroza gider ve sonrasında rezorbe olur. Pluripotent mezenkimal hücreler muhtemelen ortak orijinle; kırık bölgesindeki fibröz doku, kıkırdak ve kemiğin oluşmasını sağlar. Periost kambiyum tabakasındaki hücreler öncül kemiği oluşturur. Periosteal hücreler özellikle çocuk kırıklarında önemli rol oynar. Çünkü periost kalın ve hücresel olarak zengin bir yapıya sahiptir. Yaş ilerledikçe periost incelir ve kemik iyileşmesine katılımı azalır. Endosteal yüzeyden gelişen osteoblastlar kemik formasyonunda yer alırlar, ancak osteositler tamir dokusu oluşturmazlar. Osteogenezden sorumlu çoğu hücre kırık iyileşmesi sırasında hematomun yerine geçen granülasyon dokusu ile birlikte bölgede tespit edilir. Kırık sahasında mezenkimal hücreler prolifere olur, farklılaşır ve fibröz doku, kıkırdak ve örgülü kemikten oluşan kırık kaynama dokusunu oluşturur.
Enflamatuar hücreler nekrotik dokuları rezorbe ederken fibroblastlar bölgeye gelerek tamir dönemini başlatırlar. Tamir döneminde ilk 48 saat içinde periosteum, endosteum ve kırığa yakın yerlerdeki havers kanallarının tabakalarından hücre proliferasyonu başlar; kırık hattı boyunca rezorbsiyon devam eder. Hücre proliferasyonu sonucu kırık uçlardaki boşluklar hücrelerle dolar. Kırık hattına dolan hücreler kemiğin hücresel devamlılığının onarımına yardım ederler. Proliferasyonla birlikte kondroblastlar ve osteoblastlar gelişerek kıkırdak ve kemik dokuyu oluştururlar. Osteoblastların intramembranöz veya enkondral kemikleşmesiyle kemik devamlılık sağlanır. Nekrotik kemik rezorbe olur ve yerini yeni kemik dokusu alır. Özetleyecek olursak tamir döneminde hematom içine yayılan makrofajlar ve osteoklastlar ölü kemiğin ortadan kaldırılmasını sağlarlar. Ardından osteoblastlar yeni kemik oluşumunu gerçekleştirirler. 2-6 hafta arasında kırık uçlar arasında ve çevresinde sert osteoid doku gelişir. Kaynama dokusu oluşumu hem subperiosteal, hem de endeosteal gelişim gösterir. Kırık kaynama dokusu kırık bölgesini doldurur ve çevreler. İyileşmenin erken evresi; yumuşak (fibröz) kaynama dokusu ve sert (kemik) kaynama dokusu olmak üzere ikiye ayrılır. Kaynama dokusunun periferinde erken dönemde intramembranöz kemikleşme ile oluşturulan kemik sert kaynama dokusudur. Yumuşak kaynama dokusu merkezde düşük oksijenli bölgededir ve primer olarak kıkırdak ve fibröz doku içerir. Zaman içinde kıkırdak, tedrici olarak enkondral ossifikasyon süreci ile kemiğe dönüşür. Sert kaynama dokusu genişler ve kırığın stabilitesi artar. Bu süreç, yeni kemik kırık sahasını köprüleyene kadar devam eder. Kallus matriksinin biyokimyasal içeriği tamir süreci ile değişir. Hücreler fibrin pıhtıyı glikozaminoglikan (GAG), proteoglikan ve Tip 1 ve Tip 3 kollajen içeren dağınık fibröz matrikse dönüştürür. Çoğu bölgede bu doku, daha sert fibrokartilaj veya hyalin benzeri kıkırdağa çevrilir. Hyalin benzeri kıkırdağın oluşması ile Tip 2 kollajen, kıkırdak spesifik proteoglikanlar ve bağlayıcı protein içeriği artar. Enkondral ossifikasyon ve intramembranöz kemik oluşumu sırasında Tip 1 kollajen, alkalen fosfataz (ALP) ve kemik spesifik protein miktarları matriksin mineralizasyonuna kadar artar. Yeni oluşan örgülü kemik lameller kemiğe dönüşür. Bu olay 6-12 haftada gerçekleşir ve fragmanlar arasında mekanik zorlamalara oldukça dayanıklı sert bir köprü oluşur. 12-26 haftada kaynama dokusu olgunlaşır. 6-12 ayda fragmanlararası kortikal kaynama tamamlanır.
Radyolojik kaynama, trabeküler yapının görülmeye başlanmasını veya kortikal kemiğin kırık sahasını köprülemesini ifade eder. Genelde klinik kaynama radyolojik kaynamadan daha önce gerçekleşir. Ancak radyolojik kaynama sağlandığında bile iyileşme süreci tamamlanmamıştır. İmmatür kırık kallusu normal kemiğe göre güçsüzdür. Kemik tam
gücünü yeniden şekillenme aşamasında kazanır. Onarım evresinden sonra ortalama 1-7 yıl içinde tamamlanacak olan yeniden şekillenme evresine geçilir. Kırık çevresindeki fazla kemik dokusu rezorbe olur, medüller kanallar açılır ve normal kemik yapısı kazanılır. Yeniden şekillenme Wolf kanunlarına göre olur. Kaynama sırasında normalin dışında bir konveksite ve konkavite oluşmuşsa konveks tarafta gerilme ve kemik rezorbsiyonu, konkav tarafta sıkışma ve yeni kemik yapımı meydana gelir. Burada oluşan elektriksel aktiviteye göre rezorbsiyonun ve kemik yapımının meydana geldiği ifade edilmektedir. Konveks tarafta elektropozitivite ve osteoklastik aktivite, konkav tarafta ise elektronegativite ve osteoblastik aktivite hakimdir. Yeniden şekillenme ile çocuk kırıklarında frontal ve sagittal planda 15°-20○’ye kadar
açılanmalar düzelebilir. Fakat rotasyonel plandaki deformiteler düzelmez. Erişkinlerde, ekleme yakın kırıklarda ve eklemin yaptığı major hareketlerin istikametine aykırı kırıklarda düzelme daha zordur.
Primer ve sekonder kırık iyileşmesi
İnternal tespitle tam anatomik redüksiyon yapılan kırıklarda veya fissür gibi ayrılmamış kırıklarda kaynama dokusu oluşumu gelişmeksizin doğrudan kortikal uçların birbirine kaynaması ile iyileşme sağlanır. Buna direkt veya primer kemik iyileşmesi denir. Bu kırık iyileşme tipinde hem spongioz, hem de kortikal kemikte kırık iyileşmesi kaynama dokusu gelişmeden gerçekleşir. Bunun için kırık yüzeyleri sıkı bir temas halinde olmalıdır. Kaynama dokusu oluşumu ile gerçekleşen kemikleşmeye ise indirekt veya sekonder kırık iyileşmesi adı verilir. Sekonder kırık iyileşmesinde kırık hattında belli sınırlarda oluşan hareket altında kırık kaynama dokusu progresif olarak oluşur ve kırığı stabilize eder. Ekleme uzanan kırıklarda istenen kırık iyileşmesi primer kırık iyileşmesi iken, diafiz ile ilgili kırıklarda sekonder kırık iyileşmesi istenir.
F.ALT EKSTREMİTE UZUN KEMİK KIRIKLARINDA EPİDEMİYOLOJİ, SINIFLANDIRMA VE TEDAVİ YÖNTEMLERİ
a. Epidemiyoloji
Femur kırıkları, pediatrik ortopedi hasta grubunda en sık görülen travmatik yaralanmalar arasındadır. Yurtdışında yapılan bir çalışmada bu yaralanmanın her 100.000 çocuktan 20 sinde görüldüğü bildirilmiştir(12). Çocuklardaki tüm kemik yaralanmalarının
yaklaşık %1,6’sını oluşturmaktadır ve erkek çocuklarında kız çocuklarından yaklaşık 2.5 kat sık görülmektedir. Erken çocukluk ve orta adölosan dönemler olmak üzere iki dönemde sıklık
göstermektedir(13). Ülkemizde de pediatrik travma sonucu hastaneye yatış nedenleri arasında
önemli yer tutmaktadır.
Yetişkinlerden farklı olarak ailenin tamamını psikolojik, sosyal ve mali olarak etkilemesi de bu kırıkları özel kılmaktadır. Genellikle düşme ya da motorlu taşıt kazaları ile ortaya çıkan yüksek enerjili travmalar ile oluşurlar. Ancak özellikle 1 yaş ve öncesinde çocuk
suistimali de nedenler arasında oldukça yüksek bir insidansa sahiptir(14). İnfant ya da küçük
çocuklarda düşük enerjili travmalar ile oluşan kırıklar söz konusu olduğunda nörolojik
hastalıklar, neoplazmlar ve osteogenezis imperfekta ekarte edilmelidir(15).
Tibia kırıkları, çocuklar da sık görülen yaralanmalardandır. Kapalı kırıklar arasında, femur ve önkol kırıklarından sonra görülürken, açık kırıklar arasında ilk sırada yer almaktadır. Çoklu travmalı çocuklarda en sık görülen üçüncü uzun kemik kırığıdır. Yaralanma mekanizması, küçük çocuklarda düşme ve torsiyonel yaralanmalar, daha büyük çocuklarda spor yaralanmaları ve trafik kazaları olarak sayılabilir. Erişkinlerden farklı olarak çoğunda kapalı redüksiyon (KR) ve alçı ile tespit yeterli olmaktadır. Cerrahi tedavi seçenekleri arasında, eksternal fiksatör, plak ve elastik stabil intramedüller çivileme (ESİÇ) sayılabilir.
Fakat cerrahi tedaviye bazı özel durumlar dışında gerek kalmamaktadır(16).
Çocuk tibia kırıkları, genellikle ortalama 8 yaş dolayında ve kızlara göre erkeklerde daha sık görülür. Hasta akut bir travma sonrasında genellikle acil servis kliniklerine baldırda ağrı, şişlik, şekil bozukluğu veya açık yara ile başvurur. Daha küçük çocuklar belirgin bir travma hikayesi tariflemeden, aksayarak yürüme, ayaklarının üzerine basamama veya hareket kısıtlılıkları ile kliniğe gelebilirler. Bu durum özellikle Todler kırıklarında karşımıza çıkabilir. Todler kırığı, 9 aylık ile 6 yaş arasındaki çocuklarda, ayağın torsiyonuna bağlı fibulada kırık
olmaksızın tibianın distal diafizinde görülen az deplase, spiral veya oblik kırığıdır(16).
Ek olarak yüksek enerjili travmalarda yüzen diz, aşırı kullanıma bağlı olarak yetmezlik ve stres kırıklarıda bu klinik tabloyu oluşturabilir. Aynı taraf femur kırığı ile birlikte görülen tibia kırığı olarak tanımlanan yüzen diz, çocuklarda nadir olarak görülür. Tibianın yetmezlik kırıkları, minör travmalar sonucunda nöromüsküler hastalığından dolayı yürüyemeyen hastalarda ve osteogenezis imperfekta hastalarında sıklıkla görülürler. Travma hikayesi olmadan, 10 yaşından büyük ve aktif çocuklarda, aktiviteyle artan ağrı ile karakterize,
özellikle tibianın proksimal1/3’ünü tutan stres kırıkları görülebilir. Ancak en sık olarak travmatik tibia kırıkları görülmektedir ve ayırıcı tanıda yukarıdaki klinik durumlar akılda tutulmalıdır(16).
b. Kırıkların AO sınıflaması
AO sınıflamasına göre uzun kemikler önce gruplandırılırlar. Humerus 1; önkol 2; femur 3; tibia 4 numara ile kodlanır. Bu kodlar kırığın ilk numarasını oluşturur. Sonrasında gelecek olan kod; kırık hattının kemiğin hangi bölgesine ait olduğunu belirtir. Proksimal bölge kırıkları 1; cisim kırıkları 2; distal bölge kırıkları 3 numara ile kodlandırılır (Şekil 4). Kemiğin proksimal ve distal kısımlarında sınıflandırma ise kırık hattının eklem içine
uzanımına ve parçalı oluşuna göre alt gruplara ayrılır (Şekil 5)(17) .
Şekil 4: Uzun kemik cisim kırıklarında AO alt gruplandırması (Ruedi, T, Murhy W. Fracture
Gustilo-Anderson sınıflaması
Açık kırıklarda ise sıklıkla kullanılan sınıflama Gustilo-Anderson sınıflamasıdır.(18)
Tip I: Ciltte 1 cm’den küçük yaralanma mevcuttur. Düşük enerjili travma ile oluşan
kırıklardır. Nispeten temiz bir yaralanmadır.
Şekil 5: Eklem içi kırıkların AO’ya göre alt grup sınıflandırması (Ruedi, T,
Tip II: Ciltteki yaralanma 1 cm’nin üzerindedir, daha yüksek enerjili bir travma ile kırık
oluşmuştur. Yaygın yumuşak doku hasarı, cilt flebi ve yumuşak doku avulsiyonu tarzında yaralanma yoktur.
Tip III: Yüksek enerjili travma ile oluşan kırıklardır. Yumuşak doku hasarı yaygındır. Ağır
ezilme yaralanması ile beraberdir. Kendi içinde 3 ayrı gruba ayrılır.
Tip IIIA: Yaygın yumuşak doku laserasyonu veya flebi mevcuttur, fakat kemiğin üzeri
yumuşak doku ile kapatılabilir.
Tip IIIB: Kemik fragmanları ve periost ekspozedir. Yaygın yumuşak doku hasarı ve periostal
ayrılma mevcuttur. Masif kontaminasyon vardır. Fragmanların üstü yumuşak doku ile kapatılamaz.
Tip IIIC: Nörovasküler yaralanma kırığa eşlik eder.
c. Çocuk Kırıklarında Tedavi Yöntemleri
Femur kırıklarında tedavi yöntemleri
Kaynamama ve kaynama gecikmesi çocuklarda seyrek olarak görülür. Blount 1955’te çocuk kırıkları kitabında yeniden şekillenme potansiyelini vurgulamış ve cerrahinin gereksiz ve hatta kaçınılması gereken bir tedavi şekli olduğunu belirtmiştir. Daha sonraları Chigot, Esteve ve Rang konservatif tedavinin başarısız olduğu durumlarda cerrahi tedaviyi önermişlerdir.
0-1 yaş
Yeni doğan bebeklerde bir yaşına kadar kalın periost tabakasından dolayı femur kırıkları nispeten stabildir. Üstelik bu yaş grubunda yeniden şekillenme olasılığı çok yüksektir. Stabil kırıklarda basit atelleme, anstabil kırıklarda ise Pavlik bandajı tercih edilir. 2
cm’e kadar kısalık ve 30°’ ye kadar koronal ve sagital açılanma varlığında gövde alçısı gerekli olabilir.
1-6 yaş
Bu yaş grubu çocuklar genellikle erken pelvipedal alçılama ile tedavi edilir(19). Fakat
redükte edilemeyen veya redüksiyonun devamında sorun yaşanan iri çocukların çoğunlukla spiral ve oblik kırıklarında kal dokusu oluşana dek yani external tespitin redüksiyona olan sınırlı desteği ile redüksiyon stabil kalacak olana dek 90-90 iskelet traksiyonunda bekletilmesi ve sonrasında pelvipedal alçılama yapılması halen güncelliğini korumaktadır. Bu dönemde kaynama hızlıdır, dolayısıyla tespit süresi kısadır. Osteogenesis imperfekta gibi metabolik hatalığa sekonder kırık varlığında ise esnek çivilerle kanal içi tespit tercih edilmelidir.
6-10 yaş
Bu yaş grubundaki hastaların kırıkları kırığın şekli ve sosyal şartlara bağlı olarak değişik yöntemlerle tedavi edilebilir. Stabil kırıklar için erken alçılama uygun bir tedavi
yöntemi olabilir(20). Ancak bu yaş grubunda kaynama süresi daha uzundur. Bu yaş grubunda
bu tedavi yöntemi sosyal sorun teşkil ettiği için cerrahi seçenekler ilk tedavi yöntemi olarak
tercih edilmelidir(21). Bu yaş grubundaki kırıklarda yüksek enerjili yaralanmalar sebebi ile
yoğun yumuşak doku ve periost hasarı oluşması sonrası erken kapalı redüksiyonun sağlanıp korunması zordur. Alçı ile tedavi edilecek olan hastalarda istirahat konumunda iken 3 cm’den
fazla kısalık varsa alçı 2-3 haftalık iskelet traksiyonu sonrası uygulanmalıdır(22). Kanal içi
çivilemeye uygun olamayan metafiz veya çok parçalı diafiz kırıkları için plakla tespit ve eksternal fiksatör yöntemlerinden biri tercih edilebilir.
10 yaş üzeri
Bu dönemde çocuklar okul ve sosyal yaşama kısa zamanda dönmesine olanak sağlayacak cerrahi yöntemlerle tedavi edilmelidir. Bu yaş döneminde azalmış yeniden şekilenme potansiyelinden dolayı tüm eksenlerdeki dizilimin en iyi şekilde sağlanması gerekir. Bu dönemde piriformis fossadan uygulanacak kanal içi çivileme femur başını
1. Traksiyon ve alçılama
90-90 iskelet traksiyonu uygulanmakta daha sonra 3-6-9-15 ve 20. Günlerde çekilen radyografilerde redüksiyon iyi ise, kallus formasyonu görülüyorsa, klinik muayenede anormal hareket saptanmıyorsa traksiyona son verilerek pelvipedal alçılama yapılmaktadır. Alçı içinde 3-6 ve 8. Haftalarda radyolojik kontroller yapılmakta ve yeterli kaynamanın görülmesinden sonra pelvipedal alçı uygulanmasına son verilerek egzersiz programına başlanmaktadır.
2. Erken alçılama
Pek çok travma ile uğraşan merkezde hemen ya da yaralanmayı takiben birkaç gün içinde erken alçılama uygulaması ilk başvurulan tedavi şekli olmuştur. Alçı içinde kabul edilebilir dizilim oranları; 10° varus/valgus veya 20° ön/arka açılanmalarıdır. Alçı içerisinde femur uzunluğunun korunması pek mümkün değildir. Kısalığa karsı en etkin unsur ise periost ve kaslardan oluşan yumuşak doku bütünlüğünden yararlanmaktır. O nedenle nötral konumda veya femurun uzun ekseni boyunca itme ve çekme ile 3 cm’den fazla kısalığın gözlenmesi yumuşak doku bütünlüğünün kaybolduğu anlamına gelir ki bu olgular hemen alçılama için uygun değildirler. Kaynama sonrası femurun aşırı uzamasından dolayı alçı içerisinde bir miktar kısalık kabul edilebilir. Genel olarak radyolojik kontroller sırasında kısalığın 2,5 cm geçmemesi tavsiye edilir. İzlem boyunca bazı hastalarda kısalık gelişebilir. Bu durumda alçı çıkarılıp, tedaviye tercihen traksiyon, eksternal fiksatör ya da diğer cerrahi yöntemlerle devam edilmelidir. Her ne kadar 1-10 yaş arası hastaların alçı ile tedavi edilebileceği bildirilmişse de tüm hastalar için alçılama uygun değildir. Diğer sistem yaralanmalarının özellikle kafa travmasının eşlik ettiği yaralanmalar sonrası spastisite gelişen çocukta kırığın alçı içinde kontrolü zordur.
Bununla birlikte özellikle 6-10 yaş arası çocuklar fizik olarak genç erişkinlere benzerler. Bu hastalarda alçı ile kırığa hakim olunması ya da alçılı çocuğun taşınması hasta ve aileler için sıkıntılı durumdur. Günümüzde ebeveynlerin çalıştığı düşünülürse 35-50 kg.dan ağır çocukların alçı ile tedavisi kabul görmemektedir.
3. Eksternal fiksatör
Çocuk femur kırıklarında uygulanacak eksternal tespit bir anlamda taşınabilir traksiyon cihazı olarak düşünülmelidir. Eksternal fiksatör uygulamasının ilk gerekliliği açık kırıklar ya da yanıklarda olduğu gibi kapalı yöntemlerin uygulanamadığı hastalar, çok parçalı
kırıklar, yoğun yumuşak doku hasarının olduğu durumlardır. Diğer geçerli bir gereklilik ise uygulamanın diğer cerrahi müdahalelere göre daha kısa olup kanama tehlikesinin az olmasından dolayı çoklu yaralanmalı hastalardır. Halkalı fiksatörlerden ziyade unipolar eksternal fiksatör genellikle yeterlidir. Proksimal veya distal metafiz-diyafiz bileskesinde ise kırığı daha iyi kontrol için ilizarov eksternal fiksatörler tercih edilebilir. Kaba görünümünden dolayı aileleri rahatsız etmesi, diz sertliği ve hipertrofik skar dokusu bu teknikte karşılaşılması olası diğer sorunlardır.
4. Rijit kilitli kanal içi çivileme
Bu tip cihazlar aşırı yük taşıma ve denge olanağı sağlarlar. Dizilim bozukluğu gelişmesi tehlikesi rijit kanal içi çivilerde daha azdır. Unstabil kırıklarda proksimal ve distalden uygulanacak kilitleme ile gerekli anatomik dizilim sağlanabilir. Genç hastalarda özellikle antegrad uygulamalarda femur başının dolaşımının bozularak avasküler femur başı nekrozu gelişmesine neden olabilir (23). Bir diğer önemli tehlike ise trokanterik apofizde
büyüme geriliği ve koksa valga gelişmesidir (23). Güncel yaklaşım ise iskelet büyümesi
tamamlanmış ya da proksimal büyüme plağının kapanmak üzere olduğu hastalarda rijit kanal içi çivilerin kullanılması, küçük çocuklarda ise tercih edilmemesi gerektiğidir.
5. Esnek kanal içi çivileme
Son 14 yıl içersinde esnek çivileme 5 yaş üzeri çocuklarda uygulanan en sık tedavi yöntemi olmuştur (23). Esnek kanal içi çiviler dizilimi sağlarken kırık hattında bir miktar
harekete izin vermelerinden dolayı içten atelleme olarak da değerlendirilebilir. Esnek kanal içi çivilerin en olumlu yanı trokanter major, femur boynu ve femur başının kanlanmasına zarar vermeden kolay uygulanabilir olmalarıdır. Esnek çiviler teknik olarak sıklıkla distal femur metafizinden retrograd olarak uygulanır. Antegrad uygulamada ise trokanter tepesinden gönderilebilirlerse de bu alanda büyüme sorunlarına yol açabilirler. Bir diğer seçenek ise trokanter apofizin hemen distalinden lateral femur korteksinden uygulamaktır. Suprakondiler bölgeden medialdan ve lateralden oymasız olarak gönderilen iki adet C şekili esnek çivi ile eğer 3 nokta teması sağlanabilirse genellikle yeterli tespit sağlanabilir. Tam yüklenmeye genellikle 4-6 hafta sonra kallusun görülmesinden sonra başlanabilir Bu teknik için en uygun kırık tipi; diyafiz orta kısmındaki transvers ve kısa oblik kırıklardır. Bu kırık tiplerinde esnek çivilerle yapılan tespitle, eksternal fiksatörlerden daha kısa zamanda kaynama elde edilir. Esnek intramedüller çivilemenin faydası; kırık etrafında bir miktar harekete izin vermesi ile
kallus oluşumunu uyarmasıdır. Gerekli şartlar sağlandığında elde edilen stabilite alçı gibi ek tespit gerektirmez. Ancak; unstabil çok parçalı kırıklarda sağlanan stabilite yeterli olmayıp
dizilim bozukluğu gelişebilir (23). Uzun oblik kırıklar, çok parçalı kırıklar ve metafizdiyafiz
bileşkesindeki kırıklar esnek kanal içi çivileme için uygun olmayan kırıklardır. Bu tür tespitte diz çevresinde çivi giriş yerinde bursa oluşumu sıktır. Kaynama sağlandıktan sonra tespit cihazının çıkarılması ile sorun giderilir.
6. Plaklı tespit
Geleneksel Plak Vida Tespiti
Geleneksel açık redüksiyon ve plak vida tespiti ile, çocuk femur kırıklarında anatomik açısal ve rotasyonel dizilim ve mükemmel stabilite elde edilebilmektedir. Ancak uygulanan büyük cerrahi girişim ve yumuşak dokuların kemikten sıyrılması bu yöntemin en önemli sorunu ve ortaya çıkan komplikasyonların büyük oranda sorumlusudur. Bu cerrahi yaklaşımın tetiklediği komplikasyonlar arasında kanama, enfeksiyon, kaynama gecikmesi ve bazen
kaynama yokluğu ve implant yetmezliği sayılabilir(24). Ayrıca ameliyat sonrası
immobilizasyon gereksinimi, implant çıkarımı için yapılan cerrahinin büyüklüğü ve geride kalan uzun skar bu yöntemin diğer dezavantajlarıdır. Plak vida tespitinin yukarıda sayılan dezavantajlarına rağmen literatürde bu yöntem ile oldukça başarılı sonuçlar bildiren
çalışmalar da bulunmaktadır. Eren ve arkadaşları(25) da 4-10 yaş arası 40 çocuk femur kırığını
açık redüksiyon ve plak tespiti ile tedavi etmişler ve ortalama 6.3 yıl takip sonunda tüm hastalarda kaynama elde etmişlerdir. Bu çalışmada 1 olguda osteomyelit, 1 olguda da yeniden kırık ile karşılaşılmıştır. Açık redüksiyon ve plak tespiti çoklu travmaya eşlik eden pediatrik femur cisim kırıklarında başarı ile kullanılmıştır. Ciddi kafa travmalı hastalarda, erken dönemde ortaya çıkabilecek hipotansiyonun sonuçlar üzerine olumsuz etkisi gösterilmiştir. Ünal ve arkadaşlarının (26) yaptığı çalışmada çocuk femur cisim kırığına eşlik eden ek
travmaların varlığında, hemoglobin konsantrasyonu ve hematokrit seviyelerinde belirgin bir düşüşün olduğu gözlenmiştir.
Plak Vida ile Biyolojik Tespit
Biyolojik internal tespit yöntemi gelişmekte olan bir kavramdır ve temel olarak kemik ve çevre yumuşak dokulara mümkün olan en az biyolojik zararı vermeyi hedefler. İndirekt redüksiyon tekniği kullanılır ve ara parçaların redüksiyonunu hedeflemez(25). İndirekt
redüksiyonun amacı sadece ana parçaların uygun dizilimini sağlamaktır. Böylece kırık tespitinin mutlak stabilitesi yerine, kırık iyileşmesi için uygun biyolojik ortam oluşturulmaya çalışılır. Göreceli stabilitede; belli miktarlardaki yük altında kırık uçlarında oluşan deplasman geri dönüşlüdür. Yük ortadan kalktığı zaman kırık uçları eski halini alır. Elde edilen stabilite ile ağrısız hareket ve kemik oluşumu için uyarı sağlanmış olur. İmplantın elastik modülüsünün kemiğin elastik modülüsüne yakın olması, yani uygulanan yüke karşı elastik cevap verebilme sınırının kemiğinkine yakın olması, kemikteki implantın sıyrılmasını engelleyerek güvenli bir tespitin oluşmasını sağlar. Teknik özelliklerinden dolayı rotasyonel stabiliteyi sağlayan bu yöntem aynı zamanda kabul edilebilir bir skar ile iyileşmeyi sağlamaktadır. Görüldüğü gibi biyolojik internal tespit, özellikle esnek intramedüller çivileme ve eksternal fiksatör ile problemlerin sık görüldüğü, stabil olmayan veya çok proksimal ya da distal kırıklar için avantajlar sunan bir yöntemdir.
Tibia kırıklarından tedavi yöntemleri
Çocuk tibia kırıklarında konservatif ve cerrahi tedavi yöntemleri bulunmaktadır. Fakat çocuklarda tibia diafiz kırıklarının standart tedavi yöntemi, kapalı redüksiyon ve uzun bacak alçı ile tespit olarak kabul edilmektedir(27). Yüzen dizin tedavisinde 10 yaşın altındaki
çocuklar için dahi femur kırığının konservatif tedavisi komplikasyonla sonuçlanmakta iken
tibia için konservatif tedavi tercih edilebilmektedir(28). Redüksiyon sonrası yapılan alçı içinde
kabul edilebilir redüksiyon kriterleri gösterilmiştir (Tablo 1). Çocuk tibia kırıkları, büyük
açılanmaların bile alçı ile tolere edilebildiği kırıklar olmasına rağmen açık kırıklar, nörovasküler
yaralanmanın eşlik ettiği kırıklar, kompartman sendromu ile birlikte olan kırıklar, multitravmalı ve ciddi yumuşak doku yaralanmasının eşlik ettiği kırıklar, kapalı yöntemlerle redüksiyonun devam ettirilemediği kırıklar ve rotasyonel deformiteler ile birlikte olan kırıkların cerrahi yöntemlerle tedavisi gerekebilir (29).
Cerrahi tedavide kilitli veya kilitsiz plaklar, eksternal fiksatörler, rijit intramedüller çiviler ve TEN (Titanyum Elastik Nail) kullanılabilir (30). Özellikle yumuşak doku
yaralanmasının fazla olduğu kırıklarda ve büyük yaştaki çocuklarda açık kırıkların
tedavisinde cerrahi yöntemlerin kullanılması önerilmektedir(31). Bu kırıkların tedavisi daha çok
eksternal fiksatörler ve son yıllarda popülaritesi artan TEN ile yapılmaktadır(31). Fakat
eksternal fiksatörlerin kaynama süresinin uzun olması ve pin trakt enfeksiyonlara yol açması, TEN ile tedavide ise büyük çocuklarda, parçalı kırıklarda ve distal veya proksimal tibia
biyolojik tespit, kırık hattının açılmaması nedeniyle kırık biyolojisini bozmaması, minimal yumuşak doku diseksiyonu gerektirmesi distal ve proksimal kırıklarda kullanılabilmesi ve ameliyat sonrası erken dönemde eklem hareketlerine izin vermesi nedeniyle bu kırıklar da kullanılabilecek alternatif yöntemlerden biridir(32).
d. Çocuk Kırıklarının Komplikasyonları
Kırık komplikasyonlarını oluş zamanına veya oluşum yerine göre sınıflandırmak mümkündür. Oluş zamanına göre;
1- Akut komplikasyonlar: ilk birkaç saat içerisinde 2- Erken komplikasyonlar: ilk günler içerisinde 3- Geç komplikasyonlar: Aylar ve yıllar içerisinde
1. Akut Komplikasyonlar
Vasküler yaralanmalar: Çocuklarda vasküler yaralanmaların çoğu penetran yaralanmalara
bağlıdır. Daha az kısmı ise trafik kazalarına ve yüksekten düşmelere bağlı olmaktadır. Damar yaralanması ile birlikte beraber olan kırıkların çoğu, ezilme tarzı ya da segmental kırıklardır. Suprakondiler femur kırıklarında femoral, distal femur kırıklarında popliteal, proksimal tibia epifiz yaralanmalarında ya da diz çıkıklarında popliteal ya da tibialis anterior ve posterior arter yaralanmaları görülebilir(25).
Tablo 1. Çocuk tibia kırıklarında kabul edilebilir redüksiyon
kriterleri(TOTBİD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliği Derneği) Dergisi 2008 · Cilt: 7 Sayı: 3-4 P. 121-126)
Periferik sinir yaralanmaları: Distal femur kırıklarında ve fibula başı kırığı ve künt
travmalarında peroneal sinir yaralanması görülebilir.
Kompartman sendromu: Kompartman sendromu, ekstremitelerde kapalı kas fasyalarının
içinde artmış perfüzyon basıncı nedeni ile sinir ve kas dokularında meydana gelen, iskemi
sonucu gelişen fonksiyon kaybı ile karakterize bir tablodur(25). Kompartman hacminde azalma
yapan faktörlerden en önemlisi sıkı bandaj ve sıkı alçı sarılmasıdır. Ayrıca fasiyal defektin sıkı kapatılması, yanıklar ve donma gibi nedenler de kompartman hacminde azalmaya neden olmaktadır. Kompartman içeriğinde artış ise, kırıklarda yumuşak doku yaralanmasına, osteotomilere, iskemi sonrası ödeme, aşırı hareket gibi birçok faktöre bağlı olabilir. Acil tedavi yapılmadığı takdirde, kompartman içi anatomik yapılarda iskemiye bağlı ölüm ve
Volkmann iskemik kontraktürü gelişir(25).
2. Erken komplikasyonlar
Yağ embolisi: Solunumla ilgili problemlere ve ölüme neden olabilen yağembolisi,
yetişkinlere göre 10 kat daha az görülmektedir(25) . Pelvis ve femur kırıkları sonrası görülme
oranı % 0.5 olarak bildirilmektedir. Klinik olarak çocuk huzursuz ve konfüzedir. Göğüste, aksillada ve boyunda peteşiler görülür. En önemli laboratuar bulgusu oksijen saturasyonundaki düşüklüktür. Akciğer grafisinde interstinal ödem ve periferik vasküler artış dikkati çeker(33).
Tespite bağlı hiperkalsemi:Kırık immobilizasyonu sonucu ortaya çıkan hiperkalsemi,
normal onarım sürecinin bir sonucu olarak kabul edilir. Kırık tespitinin 4. haftasında idrarda pik yapacak şekilde kalsiyum atılımı artar. Ancak aktiviteye dönüldüğü zaman normal
seviyesine iner. Hastalar mümkün olan en kısa sürede mobilize edilmelidir(34).
Derin ven trombozu: Çocuklarda çok seyrek görülen bu komplikasyon, olgu sunumları
şeklinde bildirilmiştir. Klinik olarak yetişkinlerde de görülen ekstremitede şişlik, lokal hassasiyet, ısı artışı gibi bulgular vardır. Tedavide yetişkinlerde uygulanan heparin ve takip
eden dönemde warfarin uygulanarak tedavi edilirler(35).
Alçı sendromu: Önceleri pelvipedal alçı ve gövde alçısı uygulanan olgularda sık görüldüğü
için bu isimle anılmaktadır. Ancak alçı olmadan da uzun süreli traksiyonda da görülebilmektedir. Duodenumun ikinci kısmının basıya uğraması ve süperior mesenterik arter
3. Geç komplikasyonlar
Femur cisim kırıklarında aşırı büyüme: Çocuk femur kırıklarından sonra aynı ekstremitede
hem femur hem de tibiada aşırı büyüme olabilir. Büyüme iyileşme sonrasında aşırı
vaskülaritenin artması sonucudur(37).
Yeniden kırık (Refracture): Erkek çocuklarda daha sık görülür. Eski kırık yerinde orijinal
travmaya benzeyen bir travma ile, ilk travmadan bir yıl sonrada tekrar kırık olabilir. Bu olgularda konservatif tedavinin zorluğu nedeni ile internal fiksasyon yapılarak erken hareketin başlanması önerilmektedir. Osteogenezis imperfecta, myelodisplazi, parapleji ve osteopenik
hastalıklarda tekrar kırık oluşma riski daha yüksektir(37).
Kötü kaynama (Malunion): Kırığın istenmeyen pozisyonda kaynamasıdır. Yanlış kaynama
her zaman işlevsel bozukluk yapmayabilir. Alt ekstremite malunionlarını daha çok kafa travması olan olgularda görmekteyiz. Baslangıç Glasgow Skalası 5’in üzerinde, 5 yaşından büyük olgularda ve 3 gün içerisinde genel durumunda düzelme olmayan hastalarda kırık fikse
edilmelidir(38). Bu hastalarda yapılacak olan konservatif tedavi, kaslardaki spastisite nedeniyle
kısalık, açılanma ve yanlışkaynama gibi komplikasyonları artırır.
Kaynamama (Nonunion): Çocuklarda kaynamama seyrek görülmektedir. Yumuşak doku
yaralanması ve infeksiyonun eşlik ettiği, parçalı, kemik kayıplı kırıklar ve cerrahi tedavi yapılan olgularda kaynamama sık görülmektedir.
3. MATERYAL VE METOD
Çalışmada, 2007-2013 yılları arasında kliniğimizde uzun kemik kırığı nedeniyle plak ile biyolojik tespit yapılmış 16 yaşından küçük 59 hastanın 61 kırığının sonuçları retrospektif olarak değerlendirildi. Açık kırıklı hastalar değerlendirme dışı bırakılmamış olup; sistemik veya metabolik hastalık, konjenital anomali ve bir yıldan az takip süresi durumunda, ilgili hastalar çalışma kapsamına alınmadı. Diğer hastaların kayıtları yaralanma şekli, ameliyat öncesi ve sonrası muayene bulguları, ameliyat notları, eşlik eden yaralanmalar, enfeksiyon takibi, immobilizasyon süresi, tam yük verme zamanının belirlenmesi açısından incelendi. Ayrıca, hastaların ameliyat öncesi ve sonrası radyolojik görüntüleri kırık şeklinin, kaynama zamanının (üç kortekste de kaynama görülmesi) ve son halinin belirlenmesi için değerlendirildi.
Hastaların; 25’i araç dışı trafik kazası (3’ü açık kırık), 7’si yüksekten düşme (1’i açık kırık), 6’sı motosiklet kazası (3’ü açık kırık), 6’sı basit düşme (1’i açık kırık), 6’sı spor yaralanması 5’i ateşli silah yaralanması (5’i açık kırık), 4’ünün ise üzerine yük düşmesi sonrası başvurmuştu. Hastaların 13’ünde eşlik eden ek ortopedik yaralanma mevcuttu.
8.20% 40.98% 9.84% 13.11% 6.56% 11.48% 9.84% TRAVMA ATEŞLİ SİLAH YARALANMASI ARAÇ DIŞI TRAFİK KAZASI ARAÇİÇİ TRAFİK KAZASI SPOR
MOTOSİKLET YÜK DÜŞMESİ YÜKSEKTEN DÜŞME BASİT DÜŞME
İlk müdahalesi acil serviste yapılan hastalar tetanoz profilaksisi açısından da değerlendirildi. Gustilo–Anderson rejimine göre kırık tipine uygun antibiyotik verildi. Bu rejime göre tip 1 kırıklı hastalara sefazolin, tip 2 kırıklı hastalara sefazolin ile birlikte gentamisin, tip 3 kırıklı hastalara ise sefazolin, gentamisin ve penisilin verildi. Yara temizlendikten sonra steril gazlı bezle kapatıldı ve uygun pozisyonda uzun bacak atel yapıldı. Hastalar açlık durumları, ek yaralanma varlığı, ameliyathane şartlarının uygunluğuna göre en kısa sürede operasyona alındı.
Tüm hastalarda insizyon gerçekleştirilmeden 60 dakika önce birinci kuşak sefalosporin ile enfeksiyon profilaksisi başlandı ve cerrahi saha rutin olarak povidone iodine ile yıkandı. Açık kırıklı hastalara girişim öncesinde acil servisteki uygulamanın dışında ameliyathanede ikinci kez debridman ve yıkama uygulandı.
Cerrahi girişimlerin tümü radyolusen masada, skopi altında gerçekleştirildi. Turnike kullanılmadı. İnsizyon gerçekleştirilmeden önce skopi ile düzgün görüntü alabilmek için ilgili ekstremite lateral planda yükseltildi. Redüksiyon manuel traksiyon ile redüksiyon sağlandı.
Tibia uygulamalarında proksimal ya da distal plak yerleştirimi 3–4 cm’lik cilt insizyonları kullanılarak, krurisin proksimal ve distalinden anteromedial-anterolateral planda gerçekleştirildi. Fibula kırığı olan iki olguda (AO’ya göre 43-A3 ve 43-A1) stabiliteye katkıda bulunmak ve bacak uzunluğunu sağlamak amacıyla, fibulaya osteosentez uygulandı. Femur kırıklarında ise uyluk lateralinden, 4-5 cm’lik proksimal ve distal cilt insizyonları aracılığıyla plak yerleştirildi. Eklem içi uzanımı olan bir olguda (AO’ya göre 33-C2) insizyon parapatellar bölgeye uzatılarak plak yerleştirimi öncesinde eklem içi kırık fragmanlarının anatomik redüksiyonu ve tespiti sağlandı. Eklem içi uzanımı olan fakat intraoperatif redüksiyonu uygun görülen 2 hastada (AO’ya göre 33-C3 ve 33-C1) standart insizyonlar uygulandı.
Kırığa uygun cilt insizyonlarının ardından bir periost elevatörü yardımıyla cilt altı doku ekstraperiosteal olarak sıyrılarak submüsküler bir tünel açıldı. Kırık redüksiyonundan ve alt ekstremitenin rotasyonel ve aksiyel diziliminden emin olunduktan sonra uygun boy plak açılan tünele subkutan olarak yerleştirildi ve plak pozisyonu skopi ile kontrol edildi.(Şekil 6 ve 7)
Tüm uygulamalarda titanyum kilitli plakları ve kilitli-kilitsiz titanyum vidaları kullanıldı. Skopi kontrolü sonrası Plak pozisyonundan emin olunduktan sonra vidalama işlemine geçildi. Kilitli ve kilitsiz vidalar gönderildi. Vida tespit işlemi bittikten sonra skopi kontrolü yapıldı ve cilt kapatıldı. Primer greftleme uygulanmadı.
Şekil 6:A-B-C-D;Femur kırıklı hastanın cilt insizyou
ve plağın yerleştirilmesi. E; Ameliyat sonundaki cilt
A B
C
D E
Bütün hastalarda cerrahi sonrası ağrı kontrolü amaçlı olarak atel uygulandı. Onbeş gün atelde takip sonrası hastaların açık kırıklı olması, ailenin sosyokültürel durumu ve yara iyileşmesi gibi hususlar göz önüne alınarak atel uygulaması gerektiğinde 15 gün daha uzatıldı. Ameliyat sonrası birinci gün yatak içerisinde kalça, diz ve ayak bileği aktif ve pasif eklem hareket egzersizleri başlanan hastalar cerrahi uygulanan ekstremiteye yük vermeksizin koltuk
B
C
Şekil 7:A-B; Tibia kırıklı hastanın cilt insizyou ve
değnekleri ile mobilize edildiler. Sadece bilateral femur kırık nedeniyle ameliyat edilen hastalar dört hafta yatak içi egzersizleri ile takip edildi.
Hastalar ameliyat sonrası ev egzersiz programı öğretilerek hastaneden taburcu edildiler. Tüm hastalar üçüncü, altıncı, dokuzuncu ve 12. haftalarla; dördüncü, altıncı ve 12. aylarda poliklinik kontrolüne çağrıldı. Kontrollerde hastalar yüzeyel ve derin cilt enfeksiyonu, cilt nekrozu, vida ya da plağa bağlı cilt irritasyonu, implant yetmezliği, kaynama gecikmesi, kaynamama, hatalı kaynama, osteomiyelit açısından değerlendirildi.
Hastalara 3. haftadan itibaren kısmi yük verdirilmeye başlandı. Yüklenme ile ağrı hissettiğini ifade eden ve bunu tolere edemeyen hastalarda kısmi yük verme süresi geciktirildi. Tam yüklenmeye ise, radyografilerde kaynama dokusunun görülmeye başlandığı ve/veya kısmi yük ile hiç ağrı ifade etmeyen hastalarda izin verildi.
Son
takiplerde hastalar radyolojik ve klinik açıdan değerlendirildi. Radyolojikdeğerlendirmede AP ve lateral direk grafiler çektirildi. En az üç kortekste kemik köprünün görülmesi kaynama bulgusu olarak kabul edildi. Ayrıca angulasyon dereceleri, kaynama süreleri, eklem hareket açıklıkları, kalan şikâyetleri ve kısalık farkları not edildi.
Klinik değerlendirme de ise, fonksiyonel değerlendirme kriterleri (Tablo 2)
kullanıldı(38). Kalça, diz ve ayak bileği eklem hareket genişliği muayenesi yapıldı. Rotasyonel
deformiteler klinik muayene ile çoğunlukla anlaşılabilmekte, fakat muayene ile rotasyon belirleyen tekniklerin subjektif olması sebebi ile sadece varlığı veya yokluğuna karar verilebilmektedir. Bilgisayarlı tomografi ile değerlendirme metodları olsada hastalarımızın çocuk olması ve alınacak yüksek miktarda radyasyon nedeniyle çalışmamızda klinik değerlendirme baz alınmıştır.
Tablo 3. Fonksiyonel değerlendirme kriterleri
Tablo 2. Fonksiyonel değerlendirme kriterleri
Kısalık Klinik Angulasyon Rotasyon
Çok iyi <1,5cm Yürürken aksama yok <5 yok
Tatminkar <1,5cm Yürürken aksama yok <15 yok
İstatistik yöntem olarak, tanımlayıcı kriterler(standart sapma, sıklık, ortalama, değişim aralığı vs) ile SPSS 21.0 ile değerlendirildi. Sürekli ölçüm değişkenlerinde iki grup Ortalamaları karşılaştırmaları Student’s t testi ile yapıldı. Kategorik değişkenlerde ise Ki-Kare testi kullanıldı. Anlamlılık düzeyi α=0.05 kabul edildi.
4. BULGULAR
FEMUR
Hasta Kırık tipi Yaş AP Lateral Kısalık farkı P-V yoğunluğu Yaralanma şekli Cinsiyet Açık Fonksiyonelsonuç
1 32-A1 12 1 4 0 0,66 ADTK E 0 1 2 33-C1 15 3 7 0 0,66 BD E 0 2 3 33-A3 14 3 9 0 0,5 ASY E 3A 2 4 32-A1 8 0 3 0 0,5 ADTK E 0 1 5 33-A1 8 6 2 (+)1 CM 0,7 ADTK B 0 2 6 33-C3 14 6 13 0 0,38 MTK E 2 2 7 32-B1 11 2 1 0 0,63 BD E 0 1 8 32-A1 11 2 3 0 0,72 YD E 0 1 9 32-B1 16 8 2 0 0,52 MTK E 0 2 10 32-A2.1 14 2 1 0 0,5 YD B 0 1 11 32-C1.1 9 1 3 0 0,5 YD B 0 1 12 32-C1 7 7 2 0 0,5 ADTK E 0 2 13 32-A1 8 3 4 0 0,5 SY E 0 1 14 32-B1 10 2 13 0 0,66 ADTK E 0 2 15 32-C1.1 14 2 2 0 0,46 MTK E 0 1 16 32-A2 13 1 3 0 0,54 SY E 0 1 17 32-B1.1 10 0 0 (-) 0.5 CM 0,6 ADTK B 0 1 18 32-A1 14 2 1 0 0,5 ADTK E 0 1 19 32-C1.1 6 0 0 0 0,58 ADTK E 0 1 20 32-B2 6 10 2 0 0,57 ÜYD E 0 2 21 32-C3 15 8 6 0 0,58 ADTK E 0 2 22 32-B2 6 9 10 0 0,4 ÜYD E 0 2 23 32-A1 13 0 2 0 0,6 ÜYD E 0 1 24 32-A1 14 8 2 0 0,54 MTK E 0 2 25 32-B2.1 6 0 0 0 0,33 MTK E 0 1 26 32-A3 10 0 0 0 0,6 ADTK E 0 1 27 32-A1 15 0 6 0 0,5 ADTK E 0 2 28 32-A2 10 0 0 0 0,77 ÜYD E 0 1
