MATERYAL VE METOD

Çalışmada, 2007-2013 yılları arasında kliniğimizde uzun kemik kırığı nedeniyle plak ile biyolojik tespit yapılmış 16 yaşından küçük 59 hastanın 61 kırığının sonuçları retrospektif olarak değerlendirildi. Açık kırıklı hastalar değerlendirme dışı bırakılmamış olup; sistemik veya metabolik hastalık, konjenital anomali ve bir yıldan az takip süresi durumunda, ilgili hastalar çalışma kapsamına alınmadı. Diğer hastaların kayıtları yaralanma şekli, ameliyat öncesi ve sonrası muayene bulguları, ameliyat notları, eşlik eden yaralanmalar, enfeksiyon takibi, immobilizasyon süresi, tam yük verme zamanının belirlenmesi açısından incelendi. Ayrıca, hastaların ameliyat öncesi ve sonrası radyolojik görüntüleri kırık şeklinin, kaynama zamanının (üç kortekste de kaynama görülmesi) ve son halinin belirlenmesi için değerlendirildi.

Hastaların; 25’i araç dışı trafik kazası (3’ü açık kırık), 7’si yüksekten düşme (1’i açık kırık), 6’sı motosiklet kazası (3’ü açık kırık), 6’sı basit düşme (1’i açık kırık), 6’sı spor yaralanması 5’i ateşli silah yaralanması (5’i açık kırık), 4’ünün ise üzerine yük düşmesi sonrası başvurmuştu. Hastaların 13’ünde eşlik eden ek ortopedik yaralanma mevcuttu.

8.20% 40.98% 9.84% 13.11% 6.56% 11.48% 9.84% TRAVMA ATEŞLİ SİLAH YARALANMASI ARAÇ DIŞI TRAFİK KAZASI ARAÇİÇİ TRAFİK KAZASI SPOR

MOTOSİKLET YÜK DÜŞMESİ YÜKSEKTEN DÜŞME BASİT DÜŞME

İlk müdahalesi acil serviste yapılan hastalar tetanoz profilaksisi açısından da değerlendirildi. Gustilo–Anderson rejimine göre kırık tipine uygun antibiyotik verildi. Bu rejime göre tip 1 kırıklı hastalara sefazolin, tip 2 kırıklı hastalara sefazolin ile birlikte gentamisin, tip 3 kırıklı hastalara ise sefazolin, gentamisin ve penisilin verildi. Yara temizlendikten sonra steril gazlı bezle kapatıldı ve uygun pozisyonda uzun bacak atel yapıldı. Hastalar açlık durumları, ek yaralanma varlığı, ameliyathane şartlarının uygunluğuna göre en kısa sürede operasyona alındı.

Tüm hastalarda insizyon gerçekleştirilmeden 60 dakika önce birinci kuşak sefalosporin ile enfeksiyon profilaksisi başlandı ve cerrahi saha rutin olarak povidone iodine ile yıkandı. Açık kırıklı hastalara girişim öncesinde acil servisteki uygulamanın dışında ameliyathanede ikinci kez debridman ve yıkama uygulandı.

Cerrahi girişimlerin tümü radyolusen masada, skopi altında gerçekleştirildi. Turnike kullanılmadı. İnsizyon gerçekleştirilmeden önce skopi ile düzgün görüntü alabilmek için ilgili ekstremite lateral planda yükseltildi. Redüksiyon manuel traksiyon ile redüksiyon sağlandı.

Tibia uygulamalarında proksimal ya da distal plak yerleştirimi 3–4 cm’lik cilt insizyonları kullanılarak, krurisin proksimal ve distalinden anteromedial-anterolateral planda gerçekleştirildi. Fibula kırığı olan iki olguda (AO’ya göre 43-A3 ve 43-A1) stabiliteye katkıda bulunmak ve bacak uzunluğunu sağlamak amacıyla, fibulaya osteosentez uygulandı. Femur kırıklarında ise uyluk lateralinden, 4-5 cm’lik proksimal ve distal cilt insizyonları aracılığıyla plak yerleştirildi. Eklem içi uzanımı olan bir olguda (AO’ya göre 33-C2) insizyon parapatellar bölgeye uzatılarak plak yerleştirimi öncesinde eklem içi kırık fragmanlarının anatomik redüksiyonu ve tespiti sağlandı. Eklem içi uzanımı olan fakat intraoperatif redüksiyonu uygun görülen 2 hastada (AO’ya göre 33-C3 ve 33-C1) standart insizyonlar uygulandı.

Kırığa uygun cilt insizyonlarının ardından bir periost elevatörü yardımıyla cilt altı doku ekstraperiosteal olarak sıyrılarak submüsküler bir tünel açıldı. Kırık redüksiyonundan ve alt ekstremitenin rotasyonel ve aksiyel diziliminden emin olunduktan sonra uygun boy plak açılan tünele subkutan olarak yerleştirildi ve plak pozisyonu skopi ile kontrol edildi.(Şekil 6 ve 7)

Tüm uygulamalarda titanyum kilitli plakları ve kilitli-kilitsiz titanyum vidaları kullanıldı. Skopi kontrolü sonrası Plak pozisyonundan emin olunduktan sonra vidalama işlemine geçildi. Kilitli ve kilitsiz vidalar gönderildi. Vida tespit işlemi bittikten sonra skopi kontrolü yapıldı ve cilt kapatıldı. Primer greftleme uygulanmadı.

Şekil 6:A-B-C-D;Femur kırıklı hastanın cilt insizyou

ve plağın yerleştirilmesi. E; Ameliyat sonundaki cilt

A B

C

D E

Bütün hastalarda cerrahi sonrası ağrı kontrolü amaçlı olarak atel uygulandı. Onbeş gün atelde takip sonrası hastaların açık kırıklı olması, ailenin sosyokültürel durumu ve yara iyileşmesi gibi hususlar göz önüne alınarak atel uygulaması gerektiğinde 15 gün daha uzatıldı. Ameliyat sonrası birinci gün yatak içerisinde kalça, diz ve ayak bileği aktif ve pasif eklem hareket egzersizleri başlanan hastalar cerrahi uygulanan ekstremiteye yük vermeksizin koltuk

B

C

Şekil 7:A-B; Tibia kırıklı hastanın cilt insizyou ve

değnekleri ile mobilize edildiler. Sadece bilateral femur kırık nedeniyle ameliyat edilen hastalar dört hafta yatak içi egzersizleri ile takip edildi.

Hastalar ameliyat sonrası ev egzersiz programı öğretilerek hastaneden taburcu edildiler. Tüm hastalar üçüncü, altıncı, dokuzuncu ve 12. haftalarla; dördüncü, altıncı ve 12. aylarda poliklinik kontrolüne çağrıldı. Kontrollerde hastalar yüzeyel ve derin cilt enfeksiyonu, cilt nekrozu, vida ya da plağa bağlı cilt irritasyonu, implant yetmezliği, kaynama gecikmesi, kaynamama, hatalı kaynama, osteomiyelit açısından değerlendirildi.

Hastalara 3. haftadan itibaren kısmi yük verdirilmeye başlandı. Yüklenme ile ağrı hissettiğini ifade eden ve bunu tolere edemeyen hastalarda kısmi yük verme süresi geciktirildi. Tam yüklenmeye ise, radyografilerde kaynama dokusunun görülmeye başlandığı ve/veya kısmi yük ile hiç ağrı ifade etmeyen hastalarda izin verildi.

Son

takiplerde hastalar radyolojik ve klinik açıdan değerlendirildi. Radyolojikdeğerlendirmede AP ve lateral direk grafiler çektirildi. En az üç kortekste kemik köprünün görülmesi kaynama bulgusu olarak kabul edildi. Ayrıca angulasyon dereceleri, kaynama süreleri, eklem hareket açıklıkları, kalan şikâyetleri ve kısalık farkları not edildi.

Klinik değerlendirme de ise, fonksiyonel değerlendirme kriterleri (Tablo 2)

kullanıldı(38)_{. Kalça, diz ve ayak bileği eklem hareket genişliği muayenesi yapıldı. Rotasyonel}

deformiteler klinik muayene ile çoğunlukla anlaşılabilmekte, fakat muayene ile rotasyon belirleyen tekniklerin subjektif olması sebebi ile sadece varlığı veya yokluğuna karar verilebilmektedir. Bilgisayarlı tomografi ile değerlendirme metodları olsada hastalarımızın çocuk olması ve alınacak yüksek miktarda radyasyon nedeniyle çalışmamızda klinik değerlendirme baz alınmıştır.

Tablo 3. Fonksiyonel değerlendirme kriterleri

Tablo 2. Fonksiyonel değerlendirme kriterleri

Kısalık Klinik Angulasyon Rotasyon

Çok iyi <1,5cm Yürürken aksama yok <5 yok

Tatminkar <1,5cm Yürürken aksama yok <15 yok

İstatistik yöntem olarak, tanımlayıcı kriterler(standart sapma, sıklık, ortalama, değişim aralığı vs) ile SPSS 21.0 ile değerlendirildi. Sürekli ölçüm değişkenlerinde iki grup Ortalamaları karşılaştırmaları Student’s t testi ile yapıldı. Kategorik değişkenlerde ise Ki-Kare testi kullanıldı. Anlamlılık düzeyi α=0.05 kabul edildi.

4. BULGULAR

FEMUR

Hasta Kırık tipi Yaş AP Lateral Kısalık farkı P-V yoğunluğu Yaralanma şekli Cinsiyet Açık Fonksiyonelsonuç

1 32-A1 12 1 4 0 0,66 ADTK E 0 1 2 33-C1 15 3 7 0 0,66 BD E 0 2 3 33-A3 14 3 9 0 0,5 ASY E 3A 2 4 32-A1 8 0 3 0 0,5 ADTK E 0 1 5 33-A1 8 6 2 (+)1 CM 0,7 ADTK B 0 2 6 33-C3 14 6 13 0 0,38 MTK E 2 2 7 32-B1 11 2 1 0 0,63 BD E 0 1 8 32-A1 11 2 3 0 0,72 YD E 0 1 9 32-B1 16 8 2 0 0,52 MTK E 0 2 10 32-A2.1 14 2 1 0 0,5 YD B 0 1 11 32-C1.1 9 1 3 0 0,5 YD B 0 1 12 32-C1 7 7 2 0 0,5 ADTK E 0 2 13 32-A1 8 3 4 0 0,5 SY E 0 1 14 32-B1 10 2 13 0 0,66 ADTK E 0 2 15 32-C1.1 14 2 2 0 0,46 MTK E 0 1 16 32-A2 13 1 3 0 0,54 SY E 0 1 17 32-B1.1 10 0 0 (-) 0.5 CM 0,6 ADTK B 0 1 18 32-A1 14 2 1 0 0,5 ADTK E 0 1 19 32-C1.1 6 0 0 0 0,58 ADTK E 0 1 20 32-B2 6 10 2 0 0,57 ÜYD E 0 2 21 32-C3 15 8 6 0 0,58 ADTK E 0 2 22 32-B2 6 9 10 0 0,4 ÜYD E 0 2 23 32-A1 13 0 2 0 0,6 ÜYD E 0 1 24 32-A1 14 8 2 0 0,54 MTK E 0 2 25 32-B2.1 6 0 0 0 0,33 MTK E 0 1 26 32-A3 10 0 0 0 0,6 ADTK E 0 1 27 32-A1 15 0 6 0 0,5 ADTK E 0 2 28 32-A2 10 0 0 0 0,77 ÜYD E 0 1

29 32-B2 12 0 0 0 0,66 ADTK E 0 1 30 32-A1.1 10 0 0 0 0,6 YD E 0 1 31 32-A1 6 5 15 0 0,21 BD E 0 2 32 32-B1 16 4 1 0 0,42 BD E 0 1 33 32-B1.1 9 1 1 0 0,54 ADTK E 0 1 34 32-C3.1 9 1 6 0 0,47 ASY E 3A 2 35 32-C3 16 1 2 0 0,37 ASY E 3 1 36 32-C3 15 1 2 0 0,5 ASY B 3 1 37 33-C2 16 12 0 0 0,68 MTK E 2 2 38 32-A3.1 9 0 0 0 0,61 ADTK E 0 1 39 32-B2 11 0 0 0 0,75 ADTK E 2 1

TİBİA

40 42-B1 14 1 3 0 0,4 SY B 0 1 41 42-A1 16 2 1 0 0,66 SY E 0 1 42 42-B1 14 10 3 0 0,58 SY B 0 2 43 42-A3 16 6 15 0 0,66 YD B 0 2 44 42-B1 13 1 4 0 0,54 ADTK E 0 1 45 43-A1 16 5 1 0 0,5 ADTK E 1 1 46 42-A2 15 2 2 0 0,6 SY E 0 1 47 42-A2 14 5 5 0 0,6 BD E 0 1 48 43-A1 16 2 5 0 0,38 ADTK E 0 1 49 42-A2 12 3 6 (+) 0.5 CM 0,63 ADTK E 0 2 50 43-A2 13 0 0 0 0,41 YD E 0 1 51 43-A2 8 2 0 (+) 0.5 CM 0,5 ADTK E 0 1 24 42-C2 14 3 4 0 0,5 MTK E 0 1 52 42-B2 14 9 0 0 0,72 ADTK E 0 2 53 42-B2 16 4 5 (+) 0.5 CM 0,6 ASY E 3A 1 54 42-B2 14 1 0 0 0,6 ADTK E 2 1 55 42-A3 16 0 0 0 0,6 BD E 3 1 37 43-A3 16 2 0 0 0,61 MTK E 2 1 56 42-B2 15 4 1 0 0,5 ADTK E 0 1 57 42-B2 15 0 0 0 0,68 YD E 1 1 58 42-C3 14 1 3 0 0,42 ADTK E 0 1 59 42-B2 9 10 10 0 0,6 ADTK E 0 2

Tablo 3: Çalışmamızda yer alan hastalar. (ADTK: Araç dışı trafik kazası, AİTK: Araç içi trafik

kazası, MTK: Motorlu taşıt kazası, YD: Yüksekten düşme, BD: Basit düşme, ASY: Ateşli silah yaralanması, SY: Spor yaralanması, ÜYD: Üzerine yük düşmesi, E: Erkek, B: Bayan, P-V yoğunluğu: Plak vida yoğunluğu. Hem tibia hem femur kırıklarına müdahale edilen hastalara aynı numaralar verilmiştir.)

Hastaların 51’i erkek 8’i kadın olup ortalama yaşları 12,26 (6-16), ortalama takip süresi 22,68 aydı (dağılım 9-67 ay). Hastaların 39 femur, 22 tibia kırığı incelendi. Değerlendirilen 59 hastanın 51’i erkek 8’i kadındı(Grafik 2). Hasta grubumuzdaki erkeklerin yaş ortalaması 12,22 bayanların ise 12,5’ti. Kırıkların 24’ü sol, 37’si sağ taraftaydı. 39 femur kırıklı hastamızın 6’sı bayan iken 22 tibia kırıklı hastamızın 2’si bayandı.

Grafik 2: Çalışmamızdaki hastaların cinsiyet ve taraf oranları

86.44% 13.56%

CİNSİYET

Gustilo–Anderson sınıflamasına göre kırıkların 2’sinde tip 1(% 3), 5‘inde tip 2 (% 8) ve 6’sında ise tip 3(% 10) açık kırık mevcuttu. Hastaların hiçbirinde nörolojik yaralanma mevcut değildi.(Tablo3)

Hastalar AO’nun kırık sınıflamasına göre değerlendirildi. Kırık tipine göre sayıları Tablo 4’de verilmiştir. Femur kırıkları kendi içerisinde değerlendirildiğinde 10’u (%25) subtrochanterik kırıktı.

Grafik 3: Çalışmamızdaki açık kırıklı hastaların Gustilo Anderson sınıflamasına göre yoğunlukları

78.69% 3.28%

8.20% 9.84%

Belgede Çocuk yaş grubu alt ekstremite büyük kemik kırıklarında plak ile biyolojik tespit sonuçlarımız (sayfa 32-40)