AÇIK KIRIK
5. ÖRNEK VAKALAR
Vaka 1
12 Yaşında erkek hasta (AÖ) araç dışı trafik kazası sonrası sağ femur orta-distal diafiz spiral kırığı 32-A1 (32-D/5.1) ile hastanemize başvurdu. Operasyon tarihine kadar atelde takip edildi(1gün). Hospitalizasyondan 1 gün sonra opere edildi. Toplam 3 gün klinikte takip edildi.
Şekil 1. Pre op grafileri Şekil 2. Erken post op grafileri
Vaka 2
8 Yaşında bayan hasta (BA) araç dışı trafik kazası sonrası sağ femur distal diafiz spiral-oblik kırığı 33-A1(32-D/5.1) ile hastanemize başvurdu. Operasyon tarihine kadar atelde takip edildi(5gün). Hastanın başvuru anında occipital çökme kırığı, Splenic kontüzyon, karaciğerde kontüzyon, batında serbest mayi, akciğerlerde pnömotorax’ı mevcuttu. Hospitalizasyondan 5 gün sonra opere edildi. Hasta kliniğimizde 5 gün takip edilip taburcu edildi (hastanede toplam 10 gün). Takiplerinde +1 cm uzunluk farkı mevcut idi.
Şekil 4. Klinik görüntüleri(6.ay) Şekil 3. Geç post op grafileri(6.ay)
Şekil 2. Erken post op grafileri Şekil 1. Preop grafileri
Vaka 3
14 Yaşında erkek hasta (BA) motosiklet kazası sonrası sağ femur tip 2 açık distal eklem uzanımlı parçalı kırığı 33-C3 (33-E/4.2) ile hastanemize başvurdu. Hastanın başvuru anında tip 2 açık mandibula kırığı mevcuttu. Operasyon tarihine kadar atelde takip edildi(1gün). Hospitalizasyondan 1 gün sonra opere edildi. Toplam 6 gün klinikte takip edildi.
Şekil 1. Preop grafileri
Şekil 2. Erken post op grafileri
Şekil 3. Geç post op grafileri(22.ay) Şekil 4. Klinik görüntüleri(22.ay) 1000 fleksiyona geliyor. Fizik
Vaka 4
10 Yaşında erkek hasta (HB) araç dışı trafik kazası sonrası sağ femur orta diafiz wedge parça olan spiral kırığı 32-B1(32-D/5.2) ile hastanemize başvurdu. Hastanın başvuru anında frontal kontüzyon, ayak bileği medialde defektif yara, tibia parçalı defektif kırıkları mevcuttu. Hasta aynı gün operasyona alındı. Kliniğimizde diğer yaralanmalarından ötürü 15 gün kadar takip edildi (hastanede toplam 34 gün).
Şekil 1. Preop grafisi
Şekil 3. Geç post op grafileri(18.ay)
Şekil 4. Klinik görüntüleri(18.ay) Şekil 2. Erken post op grafileri
Vaka 5
6 Yaşında erkek hasta (MŞK) motosiklet kazası sonrası sağ femur proximal wedge parça olan oblik kırık 32-B2.1 (32-D/4.2) ile hastanemize başvurdu. Hastanın başvuru anında tip 2 açık tibia kırığı (yüzen diz) mevcut idi. Operasyon tarihine kadar atelde takip edildi(1gün). Aynı seansta tibiaya TEN ile osteosentez yapıldı. Hospitalizasyondan 1 gün sonra opere edildi. Toplam 3 gün klinikte takip edildi. Takipleri esnasında 6. Ayda basit düşme sonrası tibia da refraktür gelişti. İmplantlar stabil olduğu için takip edildi.
Şekil 1. Preop grafisi
Şekil 3. Geç post op grafileri(12.ay)
Şekil 4. Klinik görüntüleri(12.ay) Şekil 2. Erken post op grafileri
Vaka 6
14 Yaşında erkek hasta (MG) araç dışı trafik kazası sonrası sağ tibia orta diafiz wedge parça olan uzun spiral kırık 42-B2 (42-D/5.2) ile hastanemize başvurdu. Hastanın başvuru anında sağ pecten pubis ve servikal 5 vertebrada spinöz proces kırığı mevcuttu. Operasyon tarihine kadar atelde takip edildi(4gün). Hospitalizasyondan 4 gün sonra opere edildi. Toplam 5 gün klinikte takip edildi.
Şekil 1. Preop grafisi Şekil 2. Erken post op grafileri
Şekil 3. Geç post op grafileri(8.ay)
Vaka 7
14 Yaşında erkek hasta (MG) motorlu taşıt kazası sonrası sağ tibia tip 2 açık orta diafiz parçalı kırık 42-C2 (42-D/5.2), sağ femur tip 2 açık basit transver kırık 32-A1 (32- D/4.1) ile hastanemize başvurdu. Operasyon tarihine kadar atelde takip edildi(3gün). Hospitalizasyondan 3 gün sonra opere edildi. Toplam 5 gün klinikte takip edildi. Diz bağ yaralanması düşünülmedi.
Şekil 1. Preop grafisi Şekil 2. Erken post op grafileri
6.TARTIŞMA
Çalışmamızda alt ekstremite uzun kemik kırığına plak ile biyolojik fiksasyon yaptığımız çocuk yaş grubu hastaları inceledik ve literatür verileri ile kıyaslayarak avantaj ve dezavantajlarını ortaya koymayı hedefledik.
Çocuk femur kırıkları, pediatrik ortopedi hasta grubunda en sık görülen travmatik yaralanmalar arasındadır. Çocuklardaki tüm kemik yaralanmalarının yaklaşık %1,6'sını oluşturmaktadır ve erkek çocuklarında kız çocuklarından yaklaşık 2,5 kat sık görülmektedir.
Erken çocukluk ve orta adölesan dönemler olmak üzere iki dönemde sıklık göstermektedir(13).
Erişkinlerden farklı olarak ailenin tamamını sosyal, psikolojik ve ekonomik olarak etkilemesinin yanı sıra hastaneye yatış nedenleri arasında da önemli bir yere sahiptir. Düşme
ya da motorlu taşıt kazaları gibi yüksek enerjili travmalar ile oluşurlar(13). Özellikle 1 yaş ve
öncesinde çocuk suistimali de nedenler arasında olabileceği akıldan çıkarılmamalıdır(14).
Düşük enerjili travmalar ile oluşan kırıklar söz konusu olduğunda nörolojik hastalıklar,
neoplazmlar ve osteogenezis imperfekta ekarte edilmelidir(15).
Tüm olgularda çocuğun tam bir fizik muayenesi yapılmalı, femur kırıklarına abdomen ya da toraks yaralanması ile kafa yaralanması ile hipotansiyonun eşlik ettiği 'Waddell'in üçlüsü' olarak bilinen çoklu yaralanma açısından dikkatli olunmalıdır. Direkt radyografi genellikle tanı için yeterli olmaktadır. Tüm femur ile beraber kalça ve diz eklemi de mutlaka görüntülenmelidir(40).
Çocuk femur kırıkları: anatomik bölgesine, kırık şekline, parçalı olmasına, kırığın açık olup olmamasına göre sınıflandırılırlar. En uygun tedavinin seçimini çocuğun yaşı, yaralanma mekanizması, kırık tipi, eşlik eden yaralanmalar, ailenin sosyal durumu ve tedavi maliyetleri gibi birçok etmen etkilemektedir. Konservatif tedavi çocuk kırıklarında oldukça sık kullanılmaktadır. Konservatif ya da cerrahi tedavi seçiminde en belirleyici etmen çocuğun yaşıdır. Kuzey Amerika Pediatrik Ortopedi Topluluğunun, aralarında Türkiye'den cerrahların da bulunduğu üyeleri arasında 1998 yılında yapılan araştırmada, cerrahların çoğunluğunun 6 yaş öncesi konservatif yöntemleri, 6 yaş sonrası ise cerrahi yöntemleri seçtikleri ortaya çıkmıştır(40).
Çocuk femur kırıkları farklı yöntemlerle tedavi edilebilirler. 0-6 yaş arası çocuklarda kapalı redüksiyon ve alçı tespiti ile çok iyi sonuçlar alınmaktadır. Ancak 6-10 yaş arası çocuklarda cerrahi tedavi ile konservatif tedavi konusunda halen tartışmalar mevcuttur. Çocuğun alçı içerisindeki bakımı, eğitiminin aksaması, mobilize olmaması konservatif tedavinin başlıca dezavantajlarıdır. Beş yaşından büyük çocuklarda eksternal fiksatör, plak- vida, rijit veya elastik intramedüller çiviler gibi materyallerle cerrahi tespit yapılabilmektedir. Rijit intramedüller çivilerin giriş yerinden dolayı gelişebilen femur başı avasküler nekrozu ve
trokanter büyüme plağında erken kapanma riski sebebiyle nadiren kullanılmaktadır(41).
Geleneksel plak vida tespiti özellikle politravmalı çocuklarda hasta bakımını kolaylaştırması ve erken rehabilitasyonun sağlanması amacı ile tercih edilmektedir. Ancak plak yerleştirilmesi ve çıkarılması sırasında aşırı yumuşak doku, periost sıyrılmasına gibi
dezavantajları sebebi ile popülaritesini yitirmektedir(42). Titanyum elastik çiviler son on yılda
popülarite kazanmış ve okul çağı yaşındaki çocuklardaki orta diyafiz femur kırıklarının
tedavisinde yaygın olarak kullanılmıştır(40). Bununla birlikte çocuklardaki uygulamada
komplikasyonlar gelişebilmektedir(43.44). Gelişen komplikasyonlarla birlikte endikasyonları da
daha iyi anlaşılmaya başlanmıştır.
Çocuk femur kırıklarında eksternal fiksatör; genellikle kırık proksimal ve distalinde iki adet çivi ile birlikte unilateral bir fiksatör kullanılır. Anestezi süresini kısaltması, kanamayı azaltması, yara bakımını kolaylaştırması ve ameliyat sonrası dönemde bazı redüksiyon ayarlamalarına izin vermesi gibi avantajları söz konusudur(45). Krettek ve arkadaşları(46)
ortalama yaşın 10.3 olduğu 16 çocuğu eksternal fiksatör ile tedavi etmişler ve takip edebildikleri 15 olguda ortalama 28.2 ay sonunda klinik olarak belirgin dizilim bozukluğuna rastlamamışlardır. Ancak 6 olguda 2 santimetreye kadar ekstremite eşitsizliği ile karşılaşılmıştır. Kapukaya ve arkadaşları(47) 57 kapalı femur kırığını eksternal fiksatör ile
tedavi ettikleri serilerinde kaynamama, kötü kaynama ya da ekstremite eşitsizliği ile karşılaşmamışlardır. Çocuk femur kırıklarında eksternal fiksatör kullanımı ile ilgili en önemli
dezavantajlar yeniden kırık oluşması ve çivi yolu enfeksiyonudur(48) . Tedavide kullanılan
unilateral cihazlar oldukça rijit cihazlardır ve çocuklarda bile stresten korunmaya neden olabilirler. Bu durum oluşan kallusun olgunlaşmasını önleyerek yeniden kırıkların oluşmasına
ortam hazırlayabilir(48) . Gregory ve arkadaşları(49) 27 olguda 4 yeniden kırık (2'si eski kırık
bölgesinden, 2'si çivi yollarından) ve 15 çivi yolu enfeksiyonu bildirmişlerdir. Bu çalışmada 5
hastada %54.5 çivi yolu enfeksiyonu, %9.1 redüksiyon kaybı, 54.5 çivi yolu absesi ve %4.5 yeniden kırık bildirmişlerdir. Yeniden kırık oluşması ile ilgili faktörleri açık kırık, bilateral kırık ve fiksatör süresinin uzaması olarak saptamışlardır. Yeniden kırık oluşumu ile kesin olmasa da ilişkili olan etmenler ise kırık şekli, dinamizasyon, fiksatör tipi, pin çapı ve sayısı olarak gözlenmiştir.
Titanyum elastik çiviler, çocuk femur kırıkları için tercih edilebilecek uygun bir yöntemdir. Basit, mikroharekete izin veren kaynamayı kolaylaştırıcı bir yöntemdir. 5-11 yaş arası 49 kilograma kadar olan hastalar için tercih edilebilirken; spiral, parçalı ve 1/3 distal ve
proximal kırıklar için komplikasyonlarından ötürü tercih edilmez(51). Ying li ve ark (51) 52
subtrochanterik kırıklı çocuk hastayı değerlendirdikleri çalışmada; 25 hastaya elastik çivi, 14 hastaya klasik plaklama, 15 hastaya ise submusküler köprü plaklama uygulamışlardır. Hasta grupları arasında yaş ve kilo açısından fark yokken kaynama süreleri, hastanede kalış süreleri açısından fark olmadığını belirtmiştir. Sonuçta elastik çivi yapılan 13 hastada mükemmel, 10 hastada iyi 2 hastada kötü sonuç alınmıştır. Plak yapılan grupta ise 25 mükemmel, 3 iyi, 1 kötü sonuç aldığını belirtmiştir. Elastik çivi kullanılan hastalarda kısalık, malunion riskleri
nedeniyle unstabil kırık konfigürasyonlarında önerilmemektedir(52). Bir operasyonda alınacak
skopi sayısı değişken olmakla beraber literatüre baktığımız zaman ortalama 70-180 arası
skopi çekilebilmektedir. Bu oran mini açık teknikle 35.5 çekime kadar düşürülebilmektedir(53).
Bizim serimizde çekilen skopi sayısı ortalama 7,36 (dağılım 2-42) idi.
Femur kırıklı çocuklarda cerrahi tedaviye yönlenildiği zaman transvers ve kısa oblik kırıklar için titanyum elastik çiviler tercih edilirken; spiral ve parçalı kırıklarda eksternal fiksatör tercih edilirdi. Gerek elastik çivilerdeki rotasyonel stabilitenin yeterli görülmeyişi, endikasyonlarının kısıtlılığı; gerekse eksternal fiksatördeki refraktür, enfeksiyon, hasta uyumunun azlığı gibi sorunlar alternatif bir yöntem aranmasına yol açmıştır. Gelişen plak ile biyolojik tespit çocuk femur kırıklarında uygun ve iyi sonuçlar veren bir alternatiftir. Biyolojik internal tespit yöntemi gelişmekte olan bir kavramdır. Temel olarak kemik ve çevre yumuşak dokulara mümkün olan en az biyolojik zararı vermeyi hedefler. Ara parçaların
redüksiyonunu hedeflemez(54). İndirekt redüksiyonun amacı sadece ana parçaların uygun
dizilimini sağlamaktır. Böylece kırık iyileşmesi için uygun biyolojik ortam oluşturulmaya çalışılır.
Femur kırıklı hastalarda enfeksiyon ve refraktür oranlarına baktığımız zaman serimizde refraktürlü hasta yok idi. 7’si açık kırıklı(4 tanesi ateşli silahlı yaralanma) olmasının
yanında 39 hastada sadece 1 hastada ateşli silah yaralanmasına bağlı yarasında antibioterapi ile kontrol altına alınabilen yüzeyel yara yeri enfeksiyonu gelişti.
Operasyon süresi açısından değerlendirildiği zaman Agus ve arkadaşları(55) ortalama
73,92 dakikada operasyonlarını sonlandırmışken, Abbott ve arkadaşları(56) klasik plaklama
yapılan 58 hastaları ile biyolojik fiksasyon yapılan 22 hastaları arasında operasyon süresi ve kullanılan plağın tipi açısından fark olmadığını göstermiştir. Bizim verilerimize göre de 39 hastanın kullanılan plaklara göre sonuçları arasında anlamlı fark olmayıp ortalama operasyon süremiz 95,38 dakikadır ve literatür ile uyumludur.
Kaynama süresi ve kırığın yerleşimi açısından değerlendirdiğimiz zaman Ağus ve arkadaşları(55) ortalama yaşları 11,3 olan 14 çocuktaki kapalı ancak parçalı femur cisim
kırıklarını biyolojik internal tespit ile tedavi etmişlerdir. Ortalama 12,4 haftada tüm hastalarda kaynama elde edilmiştir. 10 derece üzerinde dizilim bozukluğu 1 hastada görülmüştür. Yazarlar proksimal ve distal 1/3 kırıklar ve parçalı kırıklar için etkin bir yöntem olduğu
sonucuna varmışlardır. Sink ve arkadaşları (57) esnek intramedüller çivilemenin kontrendike
olduğu 27 hastada yöntemi uygulamışlar, ameliyat sırasında ve sonrasında komplikasyon ile karşılaşmamışlardır. Erken kallus 6-8 haftada izlenmiş, tüm hastalarda ortalama 12 haftada stabil kemik kaynaması elde edilmiştir. Elgohary serisinde 28 hasta ortalama yaş 11,2 ortalama kaynama süresi 11,9 hafta idi. 19 u parçalı kırık olarak değerlendirmiştir. 4’ü proximal, 6’sını distal olarak değerlendirmiştir. Kanlıç ve arkadaşları(58) 51 hastayı aynı
yöntemle tedavi etmişlerdir. Bu seride %67 kırık yüksek enerji ile oluşmuş ve % 55 kırık da stabil olmayan kırık tiplerinden oluşmaktadır. Yazarlara göre teknik erken işlevsel tedavi için gerekli olan yeterli stabiliteyi sağlamakta ve tüm kırıklar için uygun uzunluk ve dizilimde kırık iyileşmesi oluşturabilmektedir. Bizim femur serimizde 39 hasta olup ortalama yaş 11,4 iken ortalama 9,23 haftada kaynama elde edildi. Bunların 10’u subtrochanterik 5’i distal 1/3lük kısma aitti. AO sınıflamasına göre 11’i C grubu, 11’i de B grubu idi. Hastalarımızdan hiçbirinde implant yetmezliği ve kaynama gecikmesi olmadı. Fonksiyonel değerlendirme kriterlerine göre hastaların 24’ünde mükemmel 15’inde iyi sonuç alındı.
Tibia; çocuklarda açık kırığın en sık görüldüğü kemiktir(29). Çoklu travmalı çocuklarda
en sık kırılan 3. kemiktir(59). Büyük çocuklarda spor yaralanmaları ve trafik kazaları ile
oluşurken küçük çocuklarda düşme ve torsiyonel yaralanmalarla oluşabilmektedir. Çoğunda kapalı redüksiyon ve alçı ile tespit yeterli olmaktadır(60). Ortalama 8 yaş dolayında ve
erkeklerde daha sık görülür(29). Toddler kırığı gibi bir durumda çocuklar aksayarak yürüme,
ayaklarının üzerine basamama veya hareket kısıtlılıkları ile başvurabilirler.
Tibia kırıkları en sık travmatik kırıklar olarak karşımıza çıkarlar. Aynı taraf femur kırığı ile birlikte görülen tibia kırığı olarak tanımlanan yüzen diz, çocuklarda nadir olarak görülür. Minör travmalar sonucunda nöromüsküler hastalığından dolayı yürüyemeyen hastalarda ve osteogenezis imperfekta hastalarında yetmezlik kırıkları sıklıkla görülürken, travma hikayesi olmadan, 10 yaşından büyük ve aktif çocuklarda, aktiviteyle artan ağrı ile karakterize, özellikle tibianın proksimal 1/3’ünü tutan stres kırıkları görülebilir.
Çocuk tibia kırıkları; cerrahi endikasyona genelde ihtiyaç duymayan ve konservatif yöntemlerle, sonradan düzelecek eğriliklerle beraber çok güzel bir şekilde tedavi edilebilmektedir. Fakat çocuk tibia kırıkları açık kırıklarda, nörovasküler yaralanmalarda, multitravma hastalarda, ciddi yumuşak doku travmalarında, kabul edilemeyecek açılanmalarda ve rotasyonel deformitelerde kaçınılmaz olarak cerrahi uygulanmak durumunda kalabilmektedir(30,61). Plak ve vida, eksternal fiksatör, rijit ve elastik çiviler cerrahi tedavi için
kullanılabilecek alternatiflerdir.
Erişkin tibia kırıklarında gold standart olan intramedüller rigid çivileme, çocuklarda
fiz yaralanma riskinden dolayı endikasyonu sınırlı bir tedavi yöntemidir(62). 1995’li yıllardan
itibaren cerrahi endikasyonu olan kırıklarda elastik çiviler ile intramedüller tespit popülarite
kazanmıştır(63). Elastik stabil intramedüller çivileme olarak adlandırılan bu teknikte, 2 esnek
intramedüller çivi antegrad veya retrograd olarak kırık hattını geçecek şekilde yerleştirilir. Yeterli stabilite kazanılmadığı durumlarda fibula kırığı için retrograd bir çivi daha gönderilir. Tespit sonrasında hemen diz ve ayak bileği hareketlerine başlanır, kısmi ağırlıkla basmaya 2. veya 3. hafta içinde başlanabilir. Çocuklarda bacakta kompartman sendromu görülme sıklığı bilinmemekle beraber titanyum elastik çivi uygulanan tibia kırıklı çocuklarda kompartman
sendromu %2-32’lere varan sıklıkta görülebilmektedir(61,64). Komplikasyonları; çivinin
migrasyonu, ciltte irritasyon, kısalık, kaynamama, geç kaynama ve enfeksiyondur. Özellikle
yaş ilerledikçe kaynamanın gecikebileceği de unutulmamalıdır(61). Kaynama oranlarının
yüksek, dizilim bozukluğunun ve komplikasyonun çok az olduğu bildirilmiştir(65). Özkul ve
arkadaşları(66) titantum elastik çivi uyguladıkları 30 hastalık serilerinde (yaş ortalaması 9,8;
takip süresi ortalama18 ay) ortalama 9,4 haftada kaynama, 23 hastada mükemmel 7 hastada ise iyi sonuç elde ederken; 7 hastada müdahale gerektirmeyen cilt basısı, 1 hastada ise yüzeyel
kırık üzerinde çalışmışlardır. Ortalama 10 haftada kaynama elde ederken 1 hastada geç kaynama 2 hastada malunion ve 3 hastada 1 tanesi yüzeyel 2 tanesi derin enfeksiyon bildirmişlerdir. Bizim serimizde ortalama kaynama süresi 10,18 haftaydı. Gordon ve
arkadaşları(61) 29’u açık 51 hastalık (60 kırık) serilerinde 1 hastada müdahale gerektirecek açılı
kaynama, 1 hastada osteomyelit bildirmişlerdir. 5 hastada geç kaynama olduğunu 2’sinin ek cerrahi girişime ihtiyaç duyduğunu, 2 hastada müdahale gerektirecek migrasyon geliştiğini ve
geç kaynama olanların yaş ortalamasının 14 olduğunu belirtmiştir. Sankar ve arkadaşları(68) 19
hastalık serilerinde ortalama kaynama süresini 19 hafta olarak belirtmişlerdir. En sık problemin cilt irritasyonu olduğunu 2 hastada redüksiyon kaybından dolayı tekrarlayan manipülasyonların gerektiğinden, 4 hastada 5 derece rotasyonel deformitesinin bulunduğundan bahsetmişlerdir. Lee ve arkadaşları alt ekstremite kırıklarında titanyum elastik çivi yapılan 27 hastalık serilerinde 11 hastada 1 cm’den fazla uzunluk, 4 hastada kısalık
olduğunu belirtmişlerdir. farkı bildirmişlerdir. Pandya ve arkadaşları(69) 15’i açık 31 hastalık
serilerinde 6 kompartman sendromu (4’ü kapalı, 2’si açık kırık) geliştiğini bildirmişlerdir. Açık veya kapalı tibia kırıklarında titanyum elastik çivilerin kompartman sendromu ile ilişkili olabileceğini, özellikle 50 kg üzerindeki hastalarda görüldüğünü belirtmiştir.
Tibia kırıklarında eksternal fiksatör ile tespitlerde başarılı sonuçlar bildirilmiş olmakla birlikte pin dibi enfeksiyonu, nonunion ve refracture gibi komplikasyonlar az değildir(45).
Buckley ve arkadaşları 4 pin dibi enfeksiyonu, 2 derin enfeksiyon ve 4 osteomyelit bildirmiştir. Myers ve arkadaşları(70) yüksek enerjili pediatrik tibia kırıkları ile ilgili serilerinde
yaş ortalaması 11,9 olan 19’u açık 31 hastaya eksternal fiksatör yapmışlar ve 3 hastada uzunluk farkı, 4 hastada gecikmiş kaynama, 2 hastada kaynamama, 9 hastada pin dibi enfeksiyonu, 2 hastada osteomyelit bildirmişlerdir. Komplikasyon gelişen hasta oranlarını yüzde 42 olarak belirtmişlerdir. Tip 1 açık kırıkların daha hızlı iyileştiğini, 11 yaş altındaki
hastalarda iyileşmenin daha hızlı olduğunu belirtmişlerdir. Al-sayyad(71) 5’i açık 10 hastalık
serisinde hastaların hepsine Taylor spatial frame tipi eksternal fiksatör uygulamış. Ortalama operasyon süresini 122 dk olarak belirtilmiş. Ortalama 18 haftada kaynama, 5 hastada pin dibi enfeksiyonu bildirmiştir. Özellikle açık kırıklarda güncelliğini koruyan fiksatör tedavisi olası komplikasyonlarından dolayı, aligmanın devam ettirilmesi ve erken mobilizasyon açısından uygun zamanda diğer tespit yöntemleri ile değişebilir.
Klasik plaklama, geniş diseksiyon, enfeksiyon ve gecikmiş kaynama gibi risklerinden ötürü tercih edilmez. Plak ile biyolojik tespit ile femur kadar tibiada da başarılı sonuçlar
almak mümkündür. Bu yöntem ile kallus oluşumu için gereken ortam aktive edilmekte ve erken mobilizasyon ile günlük hayata dönüş hızlandırılmaktadır. Biyolojik tespit ile elde
edilen sonuçlara bakıldığı zaman enfeksiyon oranlarının düşük olduğu görülür. Masquijo(72)
11 hastalık serisinde ortalama yaşı, ortalama 9,4 haftada kaynama, 1 hastada yüzeyel enfeksiyon bildirmiştir. Geç kaynama, uzunluk farkı ve 5 derece üzerinde malunion olmadığını bildirmiştir. Bizim çalışmamızda da 2 hastada yüzeyel enfeksiyon gelişmiş antibioterapi ile kontrol altına alınmıştır. Ortalama kaynama süresi 10,18 hafta iken, fonksiyonel sonuçlara baktığımız zaman 21 tibia kırığının 16’sında mükemmel, 5’inde iyi sonuç alınmıştır. 3 hastada 0,5 cm kadar uzunluk farkı görülmüştür. Coronal planda ortalama 3,31, sagital planda 3,09 derece açılanma mevcuttu. Kaynama süresi, açılanmaların literatür bilgisi ile uyuştuğunu gördük. Çocuk tibia kırıkları ile beraber görülen overgrowth’un kapalı tibia kırıklarında 0,5 cm’yi geçmezken; 1 cm’yi geçen farkların açık kırıklarda görülebildiği
bildirilmiştir(27). Bizim serimizde 3 hastada 0,5 cm kadar uzunluk farkı görülmüştür. Ortalama
operasyon süresi 93,57 dk iken ortalama 6,68 skopi ile operasyon sonlandırılmaktadır.
7.SONUÇ
Çocuk alt ekstremite kırıkları büyük bir kısmı konservatif yöntemlerle başarılı bir şekilde tedavi edilebilir. Femur ve tibia kırıklarının cerrahi tedavisinde çok sayıda seçenek olup her yöntemin avantajlı ve dezvantajlı yönleri mevcuttur. Çocuk alt ekstremite kırıklarının tedavisinde MIPO tekniği plaklama ekstremite dizliminin daha rahat sağlanabilmesi, rijit fiksasyon nedeniyle erken eklem hareketine izin vermesi ve düşük komplikasyon oranı nedeniyle başarı ile kullanılabilecek alternatif bir yöntemdir.
8.KAYNAKLAR
1. Standring S. Gray's Anatomy-The Anatomical Basis of Clinical Practice. 40. edition, Elsevier, 2008: 1360-1444. 2. Noble PC, Alexander JW, Lindahl LJ, Yew DT, Granberry WM, Tullos HS. The anatomic basis of femoral
component design. Clin Orthop1988; 235: 148 -65.